DERIVACIÓN POR REQUERIMIENTO DE UNA

SEGUNDA CERTIFICACIÓN DE EMERGENCIA, EN

EL CONTEXTO DEL FINANCIAMIENTO
DIVISIÓN FISCALIZACIÓN Y CONTRALORÍA
DICIEMBRE 2023
 CONTENIDOS

2. ROL DE
FONASA EN LA
3. ROL SERVICIO DE 4. LEY DE URGENCIA
LEY DE
1. ROL DE FONASA SALUD EN LA LEY DE BENEFICIARIOS
URGENCIA
URGENCIA FONASA EN
PRESTADOR
PRESTADOR PRIVADO PRESTADOR PUBLICO
PRIVADO
ROL DE FONASA
• El Fondo Nacional de Salud es un organismo público encargado de recaudar,
administrar y distribuir los recursos financieros del sector salud para brindar
cobertura financiera a las distintas atenciones de salud que incluye el
Régimen de Prestaciones.

• Adicionalmente tiene la función de financiar, de acuerdo con las políticas y

prioridades de salud para el país que defina el Ministerio de Salud, las
prestaciones que se otorguen a los beneficiarios en cualquiera de sus
modalidades.
Fuente presentación Director nacional FONASA “Jornada de planificación estratégica FONASA” octubre 2023
ROL DE FONASA EN LA LEY DE URGENCIA
 CONTEXTO: LEY DE URGENCIA CERTIFICADA POR AÑO

FUENTE: FUENTE: SISTEMA INFORMATICO DE LA UGCC, corte al 30-10-2023.

 MONTOS APROBADOS LEY DE URGENCIA AÑOS 2019-2023

FUENTE: SISTEMA INFORMATICO DE LA UGCC Y SISTEMA INFORMATICO RIGHT NOW - BI

OBLIGACIONES POR LEY DE FONASA EN CONTEXTO DE LU

REVISIÓN FINANCIAMIENTO

D.F.L N° 01/2005 artículo “deberá cuidar que el

financiamiento que efectúe corresponda a las
prestaciones otorgadas Ley 19.650 artículo 2: “Fonasa pagará
directamente al prestador”

Dictamen de la CGR: 25095N03/2003 “FONASA en

ejercicio de sus atribuciones y en cumplimiento de
sus deberes legales, verifica y determina
fundadamente, que las prestaciones otorgadas
hayan correspondido a una atención de
emergencia o urgencia”

Decreto N° 34/2021 artículo 2: “beneficio consiste

Decreto N° 34/2021 artículo 3: “verificar y en el pago directo por parte de Fonasa o Isapre,
determinar que las atenciones y prestaciones según se el caso, al prestador”
otorgadas correspondan a una atención médica de
emergencia”
PROCESO DE LA LEY DE URGENCIA FONASA

La ley de urgencia no es gratis en prestadores

privados

Copago del paciente respecto del período de estabilización

tramos B, C y D entre un 20 y un 40 % respecto del total de
la cuenta de estabilización.
ROL DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN LA LEY DE URGENCIA
PRESTADOR PRIVADO
ROL SERVICIOS DE SALUD PACIENTES ESTABILIZADOS
PRESTADOR PRIVADO

PACIENTE ESTABILIZADO EN PRESTADOR

PRIVADO FIRMA MODALIDAD
INSTITUCIONAL (MAI)
Decreto N° 34/2021
Decreto N°34/2021 artículo 18:
artículo 17: Decreto N° 34 artículo
Decreto N° 34/2021 SS correspondiente 19: Servicio de Salud
artículo 17: Gestionar SS en coordinación del domicilio traslado de pacientes.
rescate de los con UGCC registrado en el Para efectos del
pacientes determinará el centro certificador rescate el SS deberá
estabilizados y asistencial de su red y previsional de disponer de un móvil
realizar su traslado gestionará el rescate FONASA al momento o ambulancia para
en el menor tiempo de la certificación de este fin.
posible. la estabilización del
paciente .
 RESCATE DE PACIENTES ESTABILIZADOS EN
ESTABLECIMIENTO PRIVADO

Fuente de Información: Sistema informático UGCC. Fecha de Extracción 04 de octubre de 2023. Periodo de análisis: Entre el 01/01/2023 y el 30/09/2023.
Nota: Aquellos centros cuyo porcentaje de rescate es superior o igual a la meta, se encuentran en verde. Los centros que no cumple la meta, pero su porcentaje de rescate es igual o superior al del
año pasado, se encuentra en amarillo y aquellos centros cuyo porcentaje de rescates es menor al % de rescate del año 2022, se encuentran en rojo.
LEY DE URGENCIA BENEFICIARIOS FONASA EN PRESTADOR
PÚBLICO
 CONSIDERACIONES FINANCIERAS

Los casos de los pacientes derivados a un segundo prestador privado sin convenio FONASA desde un establecimiento
perteneciente al SNSS, en términos de financiamiento, serán considerados como pacientes de la Modalidad de Atención
Institucional debido a que el/la beneficiaria recurrió a su Red de Atención Pública y esta no pudo resolver su condición
médica. Por lo tanto:

Aplica cobertura de
Copago Cero hasta
el momento de la
certificación de
estabilización.
El Copago Cero, se
extiende si el
beneficiario/a o su
representante opta
por la Modalidad
Atención
Institucional
El paciente debe
regresar a su Red
de atención.
El equipo de salud
deberá informar de
estas
consideraciones al
beneficiario y su
familia asegurando
tranquilidad en
materia de
financiamiento.
CONSIDERACIONES DE FONASA- CONTRALORÍA
Se revisará el 100% de los casos derivados desde
establecimientos públicos a prestadores privados
sin convenio FONASA, de forma manual y previo al
pago.
Se revisarán antecedentes del caso relativos a
condición clínica de la primera certificación del
estado de emergencia. Si se requiere antecedentes
se solicitará vía Oficio Ordinario. Si no se dispone de
ellos en los plazos establecidos por el FONASA, se
hará efectiva la carta de resguardo.
El informe de contraloría será remitido a
UGCC y la Dirección del Establecimiento
Público, en pro de la mejora continua en la
gestión interna de las instituciones.
Para establecer si la derivación a un prestador
privado sin convenio FONASA se realizó en el
periodo de pre-estabilización, se utilizará el
documento de “Criterios de estabilización clínica
de pacientes certificados en el contexto de la Ley
19.650” y Decreto N° 34/2021.
CONSIDERACIONES DE FONASA- FISCALIZACIÓN

Serán fiscalizados
prestadores privados
con convenio MAI y
trato directo FONASA- El informe se remitirá a
Estos casos deberán ser las autoridades del
GRD que incurran en
informados desde la FONASA como medida
rechazo de casos que
UGCC y serán de control y auditoría
requerían traslado por
fiscalizados a posterior interna.
convenio MAI FONASA-
GRD y que, quedan
condicionados a ser
recibidos como LU
 CONCLUSIONES

• Ustedes son nuestra red preferente, por ende la mayor parte de los recursos se
destinan para el SNSS. (Más del 80%).

• Dado lo anterior es que se deben realizar todos los esfuerzos necesarios para
aumentar la tasa de rescate.

• Artículo N°9 DS34 corresponde a FONASA orientar la búsqueda de una segunda

unidad de emergencia con capacidad resolutiva; esta actividad la realiza la UGCC
por lo que se trabajó en conjunto en el “Protocolo para la derivación de paciente
con certificación de emergencia en establecimiento público de la red que requiere
gestión de derivación a prestador privado”.
Muchas gracias