DERIVACIÓN PACIENTE CON CERTIFICACIÓN

EMERGENCIA EN RED PÚBLICA A PRESTADOR PRIVADO

FONDO NACIONAL DE SALUD

PROTOCOLO PARA LA DERIVACIÓN DE

PACIENTE CON CERTIFICACIÓN DE
EMERGENCIA EN ESTABLECIMIENTO PÚBLICO
DE LA RED QUE REQUIERE GESTIÓN DE
DERIVACIÓN A PRESTADOR PRIVADO

FONDO NACIONAL DE SALUD

0
 DERIVACIÓN PACIENTE CON CERTIFICACIÓN DE EMERGENCIA EN
RED PÚBLICA A PRESTADOR PRIVADO
FONDO NACIONAL DE SALUD

CONTROL DE VERSIONES
Versión Fecha Detalle Responsable

1.0 25-09-2023 Creación del documento Departamento de Regulación

NOTA DE CONFIDENCIALIDAD
La información contenida en este documento es de propiedad del Fondo Nacional de Salud (FONASA) y
podría contener información reservada y confidencial que ha sido preparada con el propósito de ser
utilizada internamente en la Institución, por lo que no puede ser divulgada, difundida, ni aprovechada en
forma alguna por terceros sin la autorización expresa del FONASA. El uso no autorizado de la información
contenida en este documento podrá ser sancionado de conformidad con la ley chilena.

1
 DERIVACIÓN PACIENTE CON CERTIFICACIÓN DE EMERGENCIA EN
RED PÚBLICA A PRESTADOR PRIVADO
FONDO NACIONAL DE SALUD

TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................................................3
NORMATIVA VIGENTE ........................................................................................................................................3
ALCANCE ...............................................................................................................................................................3
OBJETIVOS............................................................................................................................................................3
CONSIDERACIONES CLÍNICAS........................................................................................................................4
CONSIDERACIONES ADMINISTRATIVAS ......................................................................................................5
CONSIDERACIONES FINANCIERAS PARA EL BENEFICIARIO/A ............................................................7
CONSIDERACIONES DE CONTRALORÍA ......................................................................................................8
CONSIDERACIONES INFORMÁTICAS ............................................................................................................9
ANEXOS .............................................................................................................................................................. 10

2
 DERIVACIÓN PACIENTE CON CERTIFICACIÓN
EMERGENCIA EN RED PÚBLICA A PRESTADOR PRIVADO

FONDO NACIONAL DE SALUD

INTRODUCCIÓN

El presente documento se genera en el marco de lo establecido en Oficio Ordinario N°15523, del 01 de

septiembre de 2023, mediante el cual el FONASA, remite directrices relacionadas con las derivaciones
que realiza la Unidad de Gestión Centralizada de Casos (UGCC), para los beneficiarios/as del Fondo
Nacional de Salud (en adelante FONASA o Fondo).

En ese contexto, surge la necesidad de disponer de un documento que entregue los lineamientos
técnicos y administrativos relacionados con la derivación de paciente con certificación de estado de
emergencia, en período de pre-estabilización, toda vez que se encuentre recibiendo atenciones en su
Red y que, por capacidad resolutiva, de acuerdo con las orientaciones destinadas a la gestión de
búsqueda, deba ser derivado a prestador privado sin convenio con el Fondo.

NORMATIVA VIGENTE

1. Libro II del Decreto con Fuerza de Ley Nº1 del 2005, del Ministerio de Salud: Fija texto
refundido, coordinado y sistematizado del Decreto Ley N°2763 de 1979 y las Leyes N°18.933
y Nº18.469, que crea el Régimen de Prestaciones de Salud
2. Ley 19.650: Perfecciona Normas del Área de Salud.
3. Ley 20.394 del 20/11/2009, Ministerio de Salud, que prohíbe condicionar la atención de
salud al otorgamiento de cheque o dinero en efectivo.
4. Decreto Supremo N°37 del 2009, del Ministerio de Salud: Modifica Decreto Supremo Nº369
del 1985 de reglamentación de las prestaciones de salud otorgadas en situaciones de
emergencia o urgencia.
5. Decreto N°34 del 2022, que Aprueba Reglamento sobre Condiciones Clínicas Generales y
Circunstancias para Certificar Estado de Emergencia o Urgencia en Paciente Adulto, Recién
Nacido y Pediátrico.

ALCANCE

El presente documento va dirigido a la Unidad de Gestión Centralizada de Casos (UGCC), a los

Establecimientos de la Red del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) y a los
Establecimientos de Salud privados.

Para efectos del presente documento se entenderá como establecimiento derivador, el Hospital de la
Red del SNSS y como establecimiento receptor los establecimientos de salud privados, considerando
tanto los que cuenten con convenio MAI FONASA-GRD y los prestadores sin convenio MAI FONASA.
Lo anterior, considerando la figura de una segunda certificación de emergencia y, para lo cual el
establecimiento derivador es el que realiza la primera certificación de emergencia en la correspondiente
ficha clínica del paciente de acuerdo con las condiciones de certificación de emergencia que se explican
en el presente protocolo.

OBJETIVOS

3
 DERIVACIÓN PACIENTE CON CERTIFICACIÓN DE EMERGENCIA EN
RED PÚBLICA A PRESTADOR PRIVADO
FONDO NACIONAL DE SALUD

1. Entregar lineamientos para la gestión de pacientes que requieran ser derivados desde Unidades
de Emergencia Hospitalaria de Establecimientos de la Red del Sistema Nacional de Servicios
de Salud (SNSS) a prestadores privados sin convenio MAI FONASA.
2. Informar sobre proceso de fiscalización y contraloría de casos efectivamente derivados a
prestadores privados con y sin convenio FONASA-GRD1, como medida de auditoría del
presente documento.

CONSIDERACIONES CLÍNICAS

En el contexto de las consideraciones clínicas para la derivación de pacientes a un prestador privado,

los establecimientos de la Red Asistencial deberán certificar el estado de emergencia según el Decreto
N°34 (artículo 4°, punto N°7), el cual, deberá ser consignado en el Dato de Atención de Urgencia (DAU),
informado o timbrado con el sello de Certificación de Estado Emergencia, o con documento de
certificación de estado de emergencia. Las responsabilidades de cada parte se explican a continuación:

1. RESPONSABILIDAD DEL CENTRO DERIVADOR DE LA RED DEL SNSS:

• Certificar, de acuerdo con lo establecido en el DS N°34, e informar a la UGCC del caso en un

período menor a las 6 horas sobre el requerimiento del beneficiario/a. La comunicación puede
ser realizada por vía telefónica por el médico tratante, profesional de salud tratante, gestor de
camas u otro profesional que tenga conocimiento del caso. Este período podrá extenderse a un
máximo de 12 horas, en el entendido de que existen procedimientos administrativos asociados
a la atención.
• Informar a la UGCC, en caso de requerimiento de derivación por falta de resolutividad del
establecimiento.
• Remitir a la UGCC el DAU con la identificación de la certificación de estado de emergencia o el
certificado de estado de emergencia, de acuerdo con lo establecido por la UGCC.
• Enviar informe médico que dé cuenta de las condiciones clínicas del paciente que sustenten su
estado de pre-estabilización, basado en el Decreto N°34 en sus títulos V y VI. En caso de
pacientes tiempo dependientes, contar con la información que solicite el gestor UGCC
telefónicamente.
• En el marco de la Ley 20.584, que regula los derechos y deberes que tienen las personas en
relación con acciones vinculadas a su atención en salud, gestionar la firma del consentimiento
informado para la derivación, el cual, deberá ser firmado por el paciente (si su condición lo
permite) o su representante, tutor/a legal o acompañante.

En el caso que el/la paciente ingrese sin acompañante, el consentimiento se asume como parte de las
acciones medicas para proteger su salud. El documento de consentimiento informado deberá ser
institucional, cumplir con los requisitos de calidad y estar validado por la institución, su aplicación será
según lo defina la respectiva institución.

1
Establecimientos que cuentan con Unidades de mediana o alta complejidad que efectúan derivación a través de UGCC.
4
 DERIVACIÓN PACIENTE CON CERTIFICACIÓN DE EMERGENCIA EN
RED PÚBLICA A PRESTADOR PRIVADO
FONDO NACIONAL DE SALUD

• Emitir Carta de Resguardo, este documento será solicitado en todos los casos en que se
solicite derivación a un prestador privado sin convenio MAI FONASA2 [Anexo N°1], su utilización
se hará o no efectiva toda vez que FONASA verifique y determine que las prestaciones
otorgadas efectivamente hayan correspondido a una atención de emergencia o urgencia.

2. RESPONSABILIDADES DE LA UGCC:

• Los beneficiarios/as que sean derivados a un prestador sin convenio MAI FONASA, deberán
registrarse en el sistema informático de la UGCC, dejando constancia de su calidad de
“DERIVADO DESDE PUBLICO”, antecedente que servirá de fundamento para acceder a la
cobertura financiera prevista para la Modalidad de Atención Institucional y que se traduce en
Copago Cero por las atenciones de salud recibidas.
• Asegurar y registrar que el período de 6 a 12 horas desde el ingreso al establecimiento
hospitalario, desde la primera atención médica, hasta la certificación de emergencia como
parámetro excluyente de búsqueda.
• Orientar y apoyar a la Red Asistencial en materia de derivación de casos, de acuerdo con lo
establecido en Oficio Ordinario 15523/2023 y el presente documento.

3. RESPONSABILIDAD DEL FONDO FRENTE AL PRESENTE DOCUMENTO:

• Vigilar que se dé cumplimiento al presente protocolo de acuerdo con lo establecido en el artículo

N°9 del DS N°34, en el entendido de que FONASA orientará la búsqueda de una segunda
unidad de emergencia con capacidad resolutiva, de acuerdo con la condición clínica del
paciente y cuya autorización para determinar el prestador que realiza la segunda certificación
de emergencia recae en la UGCC.
• Realizar actividades de contraloría de los establecimientos hospitalarios públicos y la correcta
aplicación del Decreto N°34 en la certificación de estado de emergencia.
• Revisar y validar para pago, si procede, los casos certificados al amparo de la Ley de Urgencia
que sean derivados a prestadores sin convenio MAI FONASA.
• Fiscalizar a prestadores con convenio FONASA MAI GRD, en los casos de rechazo por vía de
ingreso, informados por la UGCC.

CONSIDERACIONES ADMINISTRATIVAS

Las vías de gestión administrativa de la derivación considerarán los mismos estados de prelación de
cualquier derivación al extrasistema. La consideración particular en los casos que cursan en estado de
emergencia, en el marco de brindar protección financiera, es que no existirá copago alguno del
beneficiario/a, en atención a que éste/a recurrió a su Red de Atención Pública y esta última no puedo

2
Dictamen N°025095N03 de la Contraloría General de la Republica: El Fondo Nacional de Salud, en ejercicio de sus
atribuciones y en cumplimiento de sus deberes legales, y considerando los términos de la regulación aplicable en la especie,
en casos calificados verifique y determine fundadamente que las prestaciones otorgadas efectivamente hayan correspondido
a una atención de emergencia o urgencia, y que una atención que no ha sido considerada como emergencia o urgencia deba
ser calificada como tal, para los efectos de proceder a su pago.
5
 DERIVACIÓN PACIENTE CON CERTIFICACIÓN DE EMERGENCIA EN
RED PÚBLICA A PRESTADOR PRIVADO
FONDO NACIONAL DE SALUD

pudo resolver su condición médica, razón por la cual se requiere derivar a otro prestador, siendo la
UGCC la entidad responsable en la búsqueda, según los siguientes criterios:

1. Establecimiento Público que cuente con cartera de servicio requerida por el beneficiario/a: Se
tomará como plazo de respuesta de 30-45 minutos. En caso de negativa, se dejará consignado
el motivo del rechazo, o ausencia de respuesta por parte de la Red.

2. Establecimientos Privados con convenio MAI FONASA-GRD vigente: En este caso, también se
priorizará a los establecimientos que cuenten con cartera de servicios y capacidad resolutiva del
centro. La búsqueda tendrá por finalidad el resolver la solicitud clínica del beneficiario/a, que se
encuentra en estado de emergencia, los que en su mayoría cursan con patología tiempo
dependiente, en estos casos no será necesaria la certificación en el módulo de Ley de
Urgencia de la UGCC del certificado de emergencia y estabilización, ya que es un
prestador en convenio GRD3 y, por tanto, sigue su atención integral de acuerdo con las normas
del convenio. Empero lo anterior, si el médico tratante requiere hacer la segunda certificación de
emergencia, en cumplimiento de lo establecido en la Ley, la podrá realizar en forma manual y
dejarla en la ficha clínica del paciente correspondiente. En virtud de lo anterior, no procede
realizarla en el módulo de la Ley de urgencia del sistema UGCC.

3. Establecimientos Privados sin Convenio MAI: Será el último orden de prelación, es decir,
aplicable en los casos donde el establecimiento sin convenio MAI, sea el único con la cartera de
servicios que requiere el paciente en atención a las condiciones clínicas que este presenta en
consideración a la calidad de atención y el acceso a salud que requiere el beneficiario/a. En
estos casos, la solicitud de la Carta de Resguardo será solicitada para todos los pacientes como
resguardo administrativo de la derivación, esto en razón del ejercicio de las atribuciones del
Fondo y en cumplimiento de sus deberes legales, para lo cual se encuentra facultado para
verificar y determinar fundadamente que las prestaciones otorgadas efectivamente hayan
correspondido a una atención de emergencia o urgencia en aquellos casos calificados, para los
efectos de proceder a su pago.

Una vez ingresado el paciente en el prestador privado se deberá realizar por el médico/a
cirujano la certificación de emergencia en el módulo de la Ley de urgencia de la UGCC, la cual
se entenderá como “Segunda certificación de Emergencia”, siendo ésta la que otorga la
continuidad de la atención. La condición clínica para la certificación debe cumplir con lo
expresamente señalado en el Título V, del Decreto N°34 (De las condiciones clínicas generales
para la certificación de estado de emergencia del paciente adulto), del Título VI (De las
condiciones clínicas generales para la certificación de estado de emergencia del paciente recién
nacido y pediátrico).

En consideración al pago, la carta de resguardo será considerada nula cuando el proceso de revisión
de la certificación del estado de emergencia sea validado por FONASA. En los casos que sean
rechazados por FONASA se hará uso de la garantía emitida por el Hospital, en consideración que dicha
certificación de estado de emergencia y derivación no dio cumplimiento a las condiciones clínicas y
circunstancias administrativas establecidas en el DS N°34. En aquellos casos revisados y validados
por FONASA, dicho proceso y posterior pago será efectuado mediante sistema Oracle RightNow.

3
Esta medida se realiza para evitar dobles pagos por un mismo caso, ya que existirá un ID de la derivación GRD y no debe
existir un ID de certificación de emergencia.
6
 DERIVACIÓN PACIENTE CON CERTIFICACIÓN DE EMERGENCIA EN
RED PÚBLICA A PRESTADOR PRIVADO
FONDO NACIONAL DE SALUD

Toda vez que el beneficiario/a se encuentre estabilizado/a y que cumpla con los Criterios de
Estabilización definidos por el FONASA [Anexo N°2], los prestadores privados procederán a realizar:

1. Certificación de Estabilización: Documento emitido por un médico cirujano que da cuenta del
término del estado de emergencia y de la condición de Paciente Estabilizado y autoriza su
traslado a otro centro asistencial, siempre que ello no importe un riesgo a su vida o a la evolución
de su enfermedad (Decreto 34. Artículo 4, Punto N°14)

2. Documento de Opción de Modalidad de Atención (DOMA): Documento que declara la opción

del paciente estabilizado respecto de la Modalidad de Atención Institucional. Este documento
debe ser firmado por el paciente o quien lo represente, una vez emitido el certificado de
estabilización.

El documento deberá dejar constancia de la decisión del paciente -beneficiario/a Fonasa de optar por
continuar su atención en la Modalidad Atención Institucional o en la Modalidad Libre Elección. Si
el beneficiario/a opta por esta última continuará su atención en el prestador bajo la Modalidad de Libre
Elección (Decreto 34. Artículo 4, Punto N°16) asumiendo el Copago del resto de la hospitalización.

En el caso que el beneficiario/a o su representante elija la Modalidad de Atención Institucional se

deberán llevar a cabo las gestiones de rescate, según lo establecido en el Decreto 34 ( Decreto 34.
Artículo 4, Punto N°16). El seguimiento del caso, y procesos de gestión para su rescate desde el Servicio
de Salud y del Hospital correspondiente se realizará en todos estos casos.

CONSIDERACIONES FINANCIERAS PARA EL BENEFICIARIO/A

A diferencia de la certificación de Estado de Emergencia realizada a los beneficiarios que ingresan por
Modalidad Libre Elección a una unidad de emergencia o urgencia un prestador privado, en la cual,
existe un copago de atención en consideración al artículo 141 del DFL N°1 de 2005 y para la cual la
División de Gestión Financiera y Presupuestaria del FONASA emite automáticamente (si al cabo de 30
días el beneficiario/a no concurre a realizar el pago) un préstamo médico que descuenta hasta el 5%
de su remuneración o pensión, es necesario aclarar que estos casos diferirán de esta figura y serán
considerados como pacientes de la Modalidad de Atención Institucional y, por ende, aplica la cobertura
de Copago Cero hasta el momento de la certificación de estabilización. El Copago Cero, se extiende si
el beneficiario/a o su representante opta por la Modalidad Atención Institucional, lo cual significa que,
debe regresar a su Red de atención.

En consideración a lo anterior, el equipo de salud deberá informar de esta particularidad, asegurando

tranquilidad tanto a beneficiario/a como a su familia en materia del copago y cobertura financiera. A
disposición del equipo, se deja un informativo de distribución para los casos en los que aplique el
presente documento [Anexo N°3].

7
 DERIVACIÓN PACIENTE CON CERTIFICACIÓN DE EMERGENCIA EN
RED PÚBLICA A PRESTADOR PRIVADO
FONDO NACIONAL DE SALUD

CONSIDERACIONES DE CONTRALORÍA

Como parte de las atribuciones que tiene el Fondo en materia de fiscalización, contraloría y del correcto
uso de los recursos, prestaciones y coberturas en Salud la División de Fiscalización y Contraloría
iniciará un proceso de acciones de contraloría y fiscalización a todos los prestadores tanto públicos
como privados que participan en la gestión de derivación a prestadores con y sin convenio MAI
FONASA-GRD mediante la UGCC.

CONTRALORÍA

Las acciones de contraloría se realizarán en el 100% de los casos derivados de establecimientos

públicos que soliciten la derivación de los beneficiarios/as. La revisión se efectuará de manera manual,
previo a la validación para el pago. El proceso consistirá en la revisión de los antecedentes de la
condición clínica relativa a la primera certificación del estado de emergencia del beneficiario/a para el/la
cual se ha solicitado su derivación. Estos antecedentes, serán requeridos vía Oficio Ordinario desde la
jefatura de la División hacia la Dirección del Establecimiento, toda vez que se requiera de ellos, los
cuales deberán ser remitidos a la casilla electrónica contraloria@fonasa.gov.cl, dentro del plazo que
dicho Oficio establezca. En caso de no enviar los antecedentes solicitados en el plazo establecido por
el FONASA, se hará efectiva la correspondiente carta de resguardo.

Estos casos serán controlados por los flujos establecidos en el contexto de validación, para los
prestadores privados convenio MAI FONASA-GRD, de acuerdo con las reglas del convenio y/o
licitación establecidas y para los prestadores sin convenio MAI, de acuerdo con el proceso de revisión
aplicable a los casos certificados como emergencia al amparo de la Ley de urgencia, según los
protocolos internos del Fondo.

Como instrumento evaluador, para establecer si la derivación a un prestador privado sin convenio MAI
con FONASA se realizó en el período de pre-estabilización y no el de post-estabilización, se utilizará el
documento “Criterios de estabilización clínica de pacientes certificados en el contexto de la Ley
19.650” [Anexo N°2] y el Decreto N°34 para determinar la presencia de criterios de emergencia durante
la solicitud de derivación. Toda vez que se rechace la pertinencia de la Ley de urgencia, el prestador
derivador (hospital) deberá asumir el pago de la atención a través de la carta de resguardo remitida.

FISCALIZACIÓN

El proceso de fiscalización se realizará a prestadores privados con convenio MAI y trato directo
FONASA-GRD: Esta fiscalización se realizará a los prestadores que incurran en rechazo de casos que
requerían traslado por convenio MAI FONASA-GRD y que, quedan condicionados a ser recibidos por
el prestador en el marco de ser certificados como emergencia al amparo de la Ley de Urgencia y que,
por aquel motivo, debieron ser trasladados al Prestador GRD o a prestadores sin convenio. Estos casos
deberán ser informados desde la UGCC y serán fiscalizados posteriormente, en el marco del convenio
por licitación pública para compra de servicios de salud de resolución de patologías agudas o
reagudizadas a través de mecanismo de pago por grupos relacionados por el diagnostico (GRD) y trato
directo suscrito entre el FONASA y el prestador.
El informe de la División de Fiscalización y Contraloría será remitido a la Unidad de Gestión
Centralizada de Casos y a la Dirección del Establecimiento Público para el análisis y conocimiento de
los equipos, ambos en pro de la mejora continua en la gestión interna de las instituciones.
8
 DERIVACIÓN PACIENTE CON CERTIFICACIÓN DE EMERGENCIA EN
RED PÚBLICA A PRESTADOR PRIVADO
FONDO NACIONAL DE SALUD

Los informes de fiscalización se remitirán a las autoridades del FONASA como medida de control y
auditoría interna.

CONSIDERACIONES INFORMÁTICAS

Para la correcta aplicación del presente documento se deberán realizar actividades en el sistema
informático de la UGCC con los casos vinculados a la derivación de prestadores públicos del SNSS
hacia privados.

1. Los casos derivados desde establecimientos públicos a privados con convenio MAI FONASA-
GRD, serán gestionados de manera convencional, es decir, mediante el módulo “Derivación”,
por el equipo correspondiente. En caso de que el prestador privado lo certifique como
emergencia en el módulo Ley de Urgencia y se genere un ID (Número Identificador único), se
deberá marcar el caso como “erróneo”, para evitar su doble pago, esto en los casos en que
ocurra lo descrito precedentemente.
2. Los casos derivados desde establecimientos públicos a privados sin convenio MAI FONASA-
GRD, posterior al ingreso al establecimiento, deberán ser certificados en el módulo de la Ley de
Urgencia, donde deberá existir la identificación de “DERIVADO DESDE PÚBLICO” en
consideración del copago cero de la atención recibida. Asimismo, deberán marcar el caso en
alerta “otro financiamiento”.
3. Otras consideraciones que sean evaluadas por la UGCC serán informadas al equipo Ley de
Urgencia del Fondo como parte del trabajo conjunto.

9
 DERIVACIÓN PACIENTE CON CERTIFICACIÓN DE EMERGENCIA EN
RED PÚBLICA A PRESTADOR PRIVADO
FONDO NACIONAL DE SALUD

ANEXOS

ANEXO N°1
Formato Carta de resguardo.

ANEXO N°2
Criterios de Estabilización Clínica de Pacientes Certificados en el contexto de la Ley 19.650.

ANEXO N°3
Informativo para pacientes / familia / acompañantes sobre traslado a establecimientos privados.

10