Ateneo

bibliográfico
Paola Mejia
Residente de fisiatría
IREP
Uso de cannabis para la espasticidad
Introducción
La espasticidad y el dolor neuropático y son
consecuencias comunes de las enfermedades del
sistema nervioso central con un importante impacto en la
calidad de vida

La lesión de la médula espinal

La esclerosis múltiple
Introducción
El 65 - 80% de los lesionados medulares y se estima que
entre el 40 - 84% en el caso de la esclerosis múltiple tienen
síntomas de espasticidad, pero no todos requieren tratamiento,
debido a que una espasticidad moderada puede favorecer, aumenta
la estabilidad en sedestación y de bipedestacion, facilita las
actividades de la vida diaria transferencias y favorece al retorno
venoso.

La espasticidad es mas prevalente en los paciente con lesión

medular completa, pero se describen como con mayor
interferencia en AVD, niveles mas altos de dolor y mas problemas
funcionales en las lesiones incompletas
Introducción
El dolor es una de las complicaciones más frecuentes
en el lesionado medular crónico, entre un 46% - 90% y
un 25% en los pacientes con esclerosis múltiple.

El dolor impacta negativamente en la percepción de

bienestar psicológico de los individuos; estas personas
tienen una mala percepción de la salud, la vitalidad y el
bienestar así como un humor más depresivo.
Introducción
Tratamiento
Dolor Neuropático Espasticidad

• Gabapentina • Baclofeno
• Pregabalina • Tizanidina
• IRSN • Benzodiacepinas
• ATC • Toxina botulínica
• Fenol
Los analgésicos y antiespásticos tradicionales suelen tener un
CANNABIS
efecto insuficiente sobre dolor neuropático y la espasticidad

En los últimos años, se ha sugerido el cannabis y los medicamentos a base de cannabis con fines
medicinales para una amplia gama de síntomas, incluidos la dolor neuropático y la espasticidad.

Los pacientes solicitan CBM y, a veces, tienen la impresión de que es más segura que la medicina
convencional.
CANNABIS
CANNABIS
Cannabinoides/
Fitocannabinoides
Endocannabinoides Sinteticos
●Planta: 120 compuestos ● Derivados de ácidos grasos ● Laboratorio
(acido araquidónico)
●THC (psicotropicos) ● Anandamida ● Efectos similares a
●CBD (efectos farmacologicos) ● 2-araquidonil-glicerol endocannabinoides
● Eter del 2 araquidonil, O-
●Cannabigerol, cannabicromero, canabinol. araquidonil-etanolamida, N-
●Varia segun la variedad de cannabis araquidonil-dopamida
● neuromoduladores que
●Agonistas de los endocannabinoides
inhiben la liberación de
otros
neurotransmisores

2 TIPOS RECEPTORES CONOCIDOS

CB1 CB2
SISTEMA
ENDOCANNABINOIDE CANNABIS
CANNABIS
ENDOCANNABINOIDE
SISTEMA

GP-CR
Sugieren como
posibles mediadores
de los efectos de los
Fitocannabinoides
Dependiendo del cannabinoide específico, de la dosis y de la
fisiopatología/ estimulo, el sistema endocannabinoide tiene efectos
inmunodepresores o inmunoestimuladores, a menudo conocidos
.
como "inmunomoduladores" para incluir todos los efectos

El sistema endocannabinoide interactúa con múltiples neurotransmisores, tales como

la acetilcolina, la dopamina, el GABA, la histamina, la serotonina, el glutamato, la
norepinefrina, las prostaglandinas y los péptidos opioides.

La interacción con estos neurotransmisores es la responsable de la mayoría de los

efectos farmacológicos de los cannabinoides.

Los cannabinoides sintéticos y fitocannabinoides ejercen su acción por la interacción

con los receptores cannabinoides
En los pacientes con espasticidad por
lesión medular es efectivo el uso de
cannabis.
 SE BUSCO EN LAS
Pacientes con espasticidad por
P lesión medular. •
PLATAFORMAS:
PUBMED 1/5
• COCHRANE 0/4

I Cannabis
TÉRMINOS MESH
• SPASTICITY
• SPINAL CORD INJURY
• CANNABIS

OTROS TÉRMINOS : NO

O Manejo de la espasticidad LÍMITE DE TIEMPO: 2018-2023

LÍMITE DE IDIOMA:NO
 Dinamarca

Aarhus

Copenhague
Odensey
 CASPe total
¿Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida? 1
¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes a los tratamientos? 1
¿Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio 1
todos los pacientes que entraron en él?
¿Se mantuvo el cegamiento? 1 CASPe : 9/11
¿Fueron similares los grupos al comienzo del ensayo? 1 Nivel de Evidencia: 1+
¿Al margen de la intervención en estudio los grupos fueron tratados 0
de igual modo?
¿Es muy grande el efecto del tratamiento? 0 Grado de
¿Cuál es la precisión de este efecto? 1
Recomendación:
B
¿Puede aplicarse estos resultados en tu medio o población local? 1
¿Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clínica? 1
¿Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes? 1
Objetivo

El presente estudio tuvo como objetivo investigar el efecto de la CBM sobre el

dolor neuropático y la espasticidad en pacientes con esclerosis múltiple o en
pacientes con lesión medular.

Calidad de vida, impacto en sueño, ansiedad y depresión.

Método

Fue diseñado como un estudio nacional multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado
con placebo, coordinado por un comité directivo, con investigadores de diez clínicas
ambulatorias de esclerosis múltiple y dos de lesión medular en Dinamarca durante 7 semanas.
Selección de pacientes

Criterios de inclusión Criterios de exclusión

• Mayor 18 años • Enfermedades dolorosas

• Dolor neuropático >3 meses • Tratamiento con opioides
con intensidad > 3 y<9 • Uso activo de cannabis en
(NRS-10) los 3 últimos meses
• Espasticidad >3 meses con • Comorbilidades graves
intensidad > 3 y <9 (NRS- • Riesgo de suicidio
10) • Enfermedad psiquiátrica en
• Enfermedad estable pacientes o familiares de
primer grado
• Embarazo, lactancia
• Cirugías planificadas
• Viajes al extranjero
Población de estudio
Intervención

El medicamento del estudio fue aprobado por la Agencia Danesa de Medicamentos y

producido en la farmacia Glostrup, Dinamarca, certificada por “Buenas prá cticas de
fabricació n”

• Dronabinol (THC natural) 2,5 mg,

• Cannabidiol (CBD sintético) 5 mg,
• Dronabinol (THC natural) 2,5 mg y cannabidiol (CBD sintético) 5 mg
• Placebo (grasa dura y sin componentes activos).

La dosis má xima diaria fue de nueve cá psulas (divididas en tres dosis diarias, dosis
má xima de THC = 22,5 mg, dosis má xima de CBD = 45 mg).

La dosis diaria se ajustó durante tres semanas utilizando un programa de aumento

está ndar.
Intervención
Visitas del estudio
2
4

Criterios de valoracion/
visita 4 4 semanas
3 semanas Luego de la ultima dosis-
llamadas

Aleatorizacion Fase Eliminacion Consulta

Inclusion Titulacion
estable gradual telefónica

1 semana
3 semanas
7 dias 3 consultas
telefonicas/vista 3

1 3 5
Parámetros demográficos y de referencia
Parámetros demográficos y de referencia

/
Características basales (cuestionarios y pruebas).
Placebo THC CDB THC y CBD
Total n 40 32 31 31
Impacto en el sueño (NRS0-10)
Valor inicial, media (DE) 4,7 (2,2) 4,8 (2,4) 4,9 (2,0) 3,9 (2,3)
NPSI (n = 101 *) ( n = 31) ( n = 20) ( n = 26) ( n = 24)
La suma total, mediana (RIC) 2,6 (1,6–3,9) 2,5 (1,7–4,8) 3,5 (2,2–4,7) 2,7 (2,0–4,9)
Dolor ardiente, mediana (RIC) 5,0 (2,0–6,0) 5,0 (0,5–7,5) 5,0 (0,0–6,0) 5,0 (0,0–7,0)
Dolor presivo, mediana (RIC) 3,0 (0,0–5,0) 3,5 (1,5–7,0) 4,3 (2,0–7,0) 3,8 (1,8–5,5)
Hormigueo/hormigueo, mediana (RIC) 2,5 (0,0–5,0) 2,5 (0,0–4,0) 3,0 (2,0–6,5) 2,5 (0,0–5,8)
Dolor provocado, mediana (RIC) 1,7 (0,0–3,0) 1,8 (0,0–3,2) 3,0 (0,0–5,0) 2,2 (0,0–4,8)
Parestesia/disestesia, mediana (RIC) 2,5 (0,0–5,0) 2,5 (0,0–6,3) 3,5 (2,0–5,0) 2,5 (0,5–5,5)
§
La expectativa de alivio NRS0-10
Dolor * ( n = 111), mediana (RIC) 8,0 (7,0–10,0) 8,0 (5,5–9,0) 8,0 (5,0–10,0) 8,0 (7,0–10,0)
Espasticidad **( n = 99), mediana (RIC) 8,0 (6,0–10,0)/ 8,0 (6,0–8,0) 8,0 (6,0–10,0) 8,0 (7,0–9,0)
Calidad de vida 5Q-5L-5D
Índice, media (DE) 0,6 (0,2) 0,6 (0,2) 0,5 (0,2) 0,6 (0,2)
Prueba(s) de clavijas de 9 orificios ( n = 36/34) ( n = 28/29) ( n = 29/28) ( n = 29/27)
Mano dominante, mediana (RIC) 23,5 (20,0–29,1) 25,3 (20,8–30,8) 24,0 (21,0–29,0) 23,1 (19,0–27,8)
Mano no dominante, mediana (RIC) 24,6 (20,9–31,0) 28,6 (23,1–42,0) 23,9 (22,1–29,7) 21,9 (18,8–28,8)
 Características
Características basales
basales (cuestionarios
(cuestionarios y pruebas).
y pruebas).
Placebo THC CDB THC y CBD
Total n 40 32 31 31
ImpactoPASAT
en el sueño (NRS0-10)
(0-60) ( n = 32) ( n = 28) ( n = 28) ( n = 27)
Valor inicial, media (DE) 39,3 (9,0) 38,6 (14,9) 38,2 (14,8) 40,4 (15,3)
TMT A(s) ( n = 36) ( n = 31) ( n = 31) ( n = 31)
Media inicial (DE) 45,8 (37,3) 45,3 (33,3) 46,4 (26,1) 42,9 (31,4)
TMT B (s) ( n = 36) ( n = 31) ( n = 31) ( n = 29)
Valor inicial, media (DE) 116,1 (83,6) 122,1 (84,8) 107,8 (62) 104,4 (62,5)
SDMT ( n = 38) ( n = 32) ( n = 31) ( n = 31)
media (DE) 47,6 (13,1) 40,4 (14,3) 39,1 (12,7) 44,2 (21,5)
cMAS (0–48) ** ( n = 19) ( n = 18) ( n = 21) (n = 11)
mediana, (RIC) 5,0 (1,0–12,0) 7,5 (3,0–14,0) 11 (5,0–18,0) 12 (3,0–13,0)
PROMIS Dormir ( n = 37) ( n = 31) ( n = 29) ( n = 30)
media (DE) 54,6 (6,0) 56,3 (6,4) 55,8 (6,1) 53,9 (7,2)
PROMIS Ansiedad ( n = 38) ( n = 31) ( n = 29) ( n = 30)
media (DE) 50,3 (8,9) 48,1 (7,3) 52,0 (8,4) 50,9 (8,8)
PROMIS Depresión ( n = 37) ( n = 31) ( n = 26) ( n= 30)
media (DE) 49,6 (9,2) 48,9 (9,2) 53,7 (8,6) 50,2 (9,6)
Mediciones y evaluaciones

NRS 0-10 (escala de rango numérico)

● Impacto del sueño
● Expectativa de alivio para el dolor/ espasticidad
Mediciones y evaluaciones

NPSI
Mediciones y evaluaciones

LIFE
5Q-5L-5D
QUALITY OF
 Mediciones y evaluaciones
PRUEBA DE LA CLAVIJA DE 9 AGUJEROS – [The Nine-Hole Peg Test (9HPT)]

Objetivo medir la destreza/ coordinación de manos en pacientes

Puntuación:
•El número de segundos que le toma al paciente completar la prueba.
•Puntuación alternativa: se puede registrar el número de clavijas colocadas en 50 o
100 segundos. En este caso, los resultados se expresan como el número de clavijas
colocadas por segundo.
Mediciones y evaluaciones

PASAT: PRUEBA AUDITIVA DE SUMA EN SERIES

PRUEBAS COGNITIVAS

PRUEBAS VERBAL DE MODALIDADES DE DÍGITOS

SDMT: Y SÍMBOLOS, USADA COMO PRUEBAS DE
VELOCIDAD DE PROCESAMIENTO

PRUEBA A • FUNCIÓN VISOMOTORA

(TMT A):

PRUEBA B FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO

(TMT B):
 Mediciones y evaluaciones
EDSS: ESCALA AMPLIADA DE DISCPACIDAD (EM)
ASIA: ASOCIACION AMERICANA DE LESION ESPINAL (LM)
Mediciones y evaluaciones
Resultados primarios

Para los pacientes que cumplían los

criterios de dolor, el resultado
primario fue un cambio en la
intensidad del dolor.
Resultados primarios

Para los pacientes que cumplían los criterios

de espasticidad, el resultado primario fue un
cambio en la intensidad de la espasticidad
Resultados

Resultados secundarios
No se observaron diferencias significativas en
impresión global del cambio del del paciente
(PGIC) y calidad de vida entre los cuatro grupos de
asignació n evaluados mediante el cuestionario
EuroQol Group 5Q-5D-5L.
Resultados terciarios
Para el dolor se tomaron en cuenta el numero de
respondedores con una reducció n de dolor del 50%, alivio del
dolor y el NPSI

Resultados terciarios
Para la espasticidad se tomaron en cuenta los valores de
Escala Ashworth modificada combinada, el numero de
respondedores con una reducció n del 50% y el alivio del
espasticidad.
Resultados terciarios
No se encontraron diferencias significativas
entre los cuatro grupos de asignación para
ninguno de los resultados terciarios de dolor o
espasticidad.
Otros Resultados
Efectos
adversos
 Discusión

Este estudio no se encontró ningún efecto sobre la NP, la espasticidad o el sueño. Nuestros
hallazgos están en concordancia con la reciente recomendación del grupo de trabajo presidencial
de la IASP y los resultados de una revisión sistemática realizada por Fisher et al. que encontró
evidencia limitada para el uso de cannabinoides en el manejo del dolor y una tasa más alta de
EA en los grupos de tratamiento con THC (o que contienen THC)

Utilizamos CBD sintético para asegurarnos de que el cannabinoide aislado fuera investigado y
porque no había CBD de origen vegetal de grado médico disponible en el momento de la
aprobación del ensayo

Las dosis de cannabinoides elegidas para este estudio reflejaron los cannabinoides formulados
por vía oral disponibles en el plan piloto danés para el cannabis medicinal, las recomendaciones
consensuadas de los médicos que prescriben cannabis y lo que se ha observado en informes
retrospectivos.
Discusión

Hasta donde sabemos, ningú n estudio previo ha investigado los efectos del CBD aislado sobre la
espasticidad y, en este momento, el CBD (dosis altas) ha mostrado efectos solo en la epilepsia
infantil grave

La respuesta al placebo en nuestro estudio fue considerable. Dado que no incluimos un grupo de
control no tratado, no podemos decir qué parte de la respuesta al placebo se debe al efecto
placebo.

Este estudio tiene limitaciones a considerar. En primer lugar, no alcanzamos el nú mero de

pacientes previsto.
Conclusión de autor

No se encontraron diferencias entre el placebo y el tratamiento activo con cápsulas

orales de THC o CBD solos o en combinación espasticidad y el dolor neuropático
en pacientes con esclerosis múltiple o lesiones medulares No se encontraron
diferencias en los resultados secundarios y terciarios, además de más efectos
adversos en los grupos de tratamiento que contenían THC.
Conclusión propia

El articulo tuvo limitaciones con respecto al tamaño de

la muestra, falta de detalle sobre el tratamiento
habitual, la posible perdida del cegamiento en relación
con el fármaco y los efectos adversos.
Y si bien no muestra una diferencia significativa en
comparación con el placebo hay una disminución de la
espasticidad reflejada en los resultados primarios en la
escala de NRS 0-10 y Ashworth, por lo que yo no
negaría que con una mejor muestra y otras condiciones
pueda tener una diferencia significativa.
GRACIAS