Intoxicaciones en Pediatra

DR. LINO AGUIRRE R.-2009 MEDICO PEDIATRA-H2M Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn

Conceptos generales
w 7%

de Urgencias y 100% Prevenibles w 92% en casa y 50% son recurrentes. w Factores predisponentes: stress familiar,nio con personalidad especial,cambios en hbitos y falta vigilancia.

Epidemiologa
w Frecuencia

: 2-5 aos y adolescentes. w Edad infantil: sexo masculino 56%, femenino 44% w En adolescencia: sexo femenino78%, masculino 22 %

Caractersticas intoxicacin
w Tipo

intoxicacin: Accidentales y voluntarias. w Tipo sustancia: ms vendidas y con mayor presencia en hogar. w Formas de exposicin: ingestin 75%,inhalacin 7.5%,cutnea 6.6%,ocular 6. 2%,picadura 3.5% otros 1.2%

Intoxicaciones ms frecuentes
w Productos

domsticos e industriales: hidrocarburos,carbamatos,organofosf., custicos w Medicamentos: paracetamol, benzodiazepnicos, antihistamnicos, ac.acetilsaliclico, barbitricos y antidepresivos.

Sugiere intoxicacin
w Inicio

brusco en nio previamente sano. w Edad : 1 a 5 aos w Antecedente de Pica o ingestin accidental w Conflictos emocionales w Compromiso multiorgnico w Alteracin de conciencia w Cuadro clnico atpico

Identificacin del txico

w Anamnesis w Ex.fsico

completo.Toxidromes w Ex.laboratorio : screening toxicolgico,hemograma,AGA,perfil coagulacin,pruebas hepticas y renales w Radiologa w Pba.Dx. : antdotos.

Identificacin txico.-Anamnesis
w Sustancia

: nombre e ingredientes. w Cantidad ingerida. w Tiempo desde ingesta. w Dnde y porqu. w Sntomas y tratamientos instalados. w Descartar maltrato infantil.

Dx. Diferencial intoxicaciones

w Infecciones

SNC w Traumatismo encfalo craneano w Enf.metablicas congnitas y adq. w Procesos obstructivos intestinales w Cardiopatas descompensadas w Cuadros psicticos

Sndromes Txicos. Toxidromes

w Simpaticomimtico.- Agitado,

psicosis, midriasis, temblor, sudoracin, arritmias, convulsiones. w Anticolinrgicos.- Delirio, alucinaciones, midriasis, rubor, piel y mucosas secas, retencin urinaria, RHA disminudos.

Toxidromes
w Colinrgicos.-

Sedacin coma, miosis, sialorrea, lagrimeo, incontinencia urinaria y fecal, broncorrea, diaforesis calambres. w Opiceos.- Euforia, coma, miosis, respiracin superficial. w Sedantes: sedacin, coma, miosis, respiracin superficial, ataxia, nistagmo.

Toxidromes
w Fenotiacinas.-

sedacin o coma, miosis, distona, ataxia, rigidez muscular. w Tricclicos.- Agitacin, coma, midriasis, fiebre, convulsiones, QT largo, arritmias. w Salicilatos.- desorientado, letrgico. Respiracin profunda, vmitos, tinnitus, acidosis metablica.

TOXIDROMES
Estimulantes Agitacin , euforia, delirio de grandeza, taquicardia, fiebre, clicos, alucinaciones, midriasis , coma, convulsiones, depresin respiratoria. w Sndrome serotoninrgico Ansiedad, hipomana,alucinacin, temblores, mioclonus, fiebre, vmitos, diarrea, convulsin, rabdiomiolisis (ISRS: sertralina, fluoxetina)
w

SCREENING TOXICOLOGICO
w ORINA:

*Barbitricos,benzodiaz.,marihuana, anfetamina,codena, cocana, herona

w SANGRE:

*Antidepresivos, paracetamol, salicilatos, teofilina, hierro, etanol

CICOTOX
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Medidas urgentes

Mantener con vida al paciente Tratar al paciente,no al txico Valoracin ABCD de reanimacin : Va Area permeable Comprobar Respiracin Constatar Circulacin Evaluacin Neurolgica.

ABCD tratamiento intoxicaciones

w Evitar

la absorcin del txico w Favorecer la adsorcin del txico w Favorecer eliminacin del txico w Antagonizar el txico w ( Grupo de Trabajo de intoxicaciones: w http://www.seup.org )

Para evitar absorcin

w Descontaminacin

piel y faneras. w Descontaminacin de ojos LAVADO GASTRICO: ( Evid. C) - No rutinario, beneficio no confirmado. - Txicos amenazantes, y antes de 1 hora.

Jarabe Ipecacuana (Evid.D)

w Segn A.A.P:

no recomendado w Efectos adversos : letargia,vmitos diarrea y retraso en tratamiento. w Puede reducir efectividad del carbn activado, antidotos orales e irrigaciones.

Favorece adsorcin .- Carbn activado (Evid.C)

w No

rutinario, solo en casos severos y en la primera hora. w Dosis: 1-3 gr/K en 100-200 ml agua w Usar en dosis nica o mltiple ( evidencias?) w Contraind: alteracin de conciencia, hidrocarburos, riesgo de perforacin o hemorragias, etc.

CARBON ACTIVADO USOS

w Carbamazepina w Dapsona w Fenobarbital w Quinina w Teofilina w Salicilatos

Fenitona Valproato

Aumenta eliminacin txico

A) RENAL: En intoxicaciones graves, cuando no exista antdotos: Diuresis forzada Diuresis osmtica y alcalina B) EXTRARRENAL: Dilisis peritoneal y hemodilisis: coma prolongado, litio, teofilina, fenobarbital, falla renal, metanol, anfetaminas, calcio, valproato, etc. C) Irrigacin total intestinal (metales pesados, sustancias de liberacin prolongada) D) Catrticos (no recomendados)

USOS DE LA DIURESIS ALCALINA

*Salicilatos *Antidepresivos tricclicos *Fenobarbital *Metrotexate *Clorpropamida *Clorofenoxi (herbicida)

Antdotos
w Son

antagonistas que revierten o impiden la accin de un txico y aunque representan una opcin tentadora,el tratamiento con medidas de apoyo es mucho ms importante w Se usan en pacientes estables w Muchos tienen efectos secundarios

ANTIDOTOS FRECUENTES
w w w w w w

OPIACEOS .. NALOXONA BENZODIAZEPINAFLUMACENILO PARACETAMOLN.A.C. ORGANOFOSFOR..ATROPINA PRALIDOXIMA FENOTIAZINA .BIPERIDENO DIFENHIDRAMINA CARBAMATOS.. ATROPINA

ANTIDOTOS
w ANTICOLINERGFISOSTIGMINA w METANOL......ETANOL w MONOXIDO

DE C.OXIGENO w HIERRO..DESFEROXAMINA w METAHEMOGLOBAZUL METILENO w WARFARINA..VIT.K

Intoxicacin Paracetamol.consideraciones generales

w Dao:

imbalance glutation/NAPQ I (Nacetilparabenzoquinonimina) w Dosis txica : 150 mg /K. w Mxima concentracin: 4 -10 h. w Lesin rara : menores de 7 aos y dosis menos 200mg/Kg.

I.Paracetamol.- Clnica
w Fase

I : 7-12h ingestin : malestar general, nuseas, vmitos, decaimiento. w Fase II : 24-48h ingestin : fase silente Lab.: afectacin heptica (aumento transaminasas, TP y bilirrubina). w Fase III : 72-96h ingestin : insuficiencia heptica(muerte 7-9d),insuficiencia renal y pancreatitis.

I.Paracetamol.-Tratamiento
w Menos

4 h ingestin : L.G y Carbn activado. A 4h,nivel paracetamol. Rango txico:NAC 140mg/K y 17 dosis 40 m/K w 4 y 24 h ingestin : Carbn A. Dosis carga NAC.Determinar nivel paracetamol w Mas 24 h ingestin o varios das: Determinar nivel. NAC si es ms 10ug/ml o si recibi mas 150 mg/K 1 2 d. Hemodilisis, casos graves

Tratamiento si no se conoce nivel srico

NAC Bucal: *140 mg. por kilo en dilucin al 5 % con jugos *Luego 70 mg. por kilo cada 4 horas por 3 dias

Intoxicacin Antihistamnicos
w Dosis

txica= 4 veces D.teraputica w Sntomas : 30 minutos Leves:depresor,ataxia,sueo w. Grave:hiperexcitab.,temblor,fiebre,convulsin, bochornos. Sntomas anticolinrgicos w Trat.: soporte cardio-resp.,L.G.,Carbn A.,irrigacin intest. Si est asintomtico por ingesta 3 DT slo observacin

Intoxicacin Hierro.consideraciones generales

w Nivel

mximo 4 h. Si 6 h,asintomtico significa poca ingesta w Dosis txica: ms 60 mg/K. w Hospitalizar: ms de 30 mg/Kg. w Ex.: Hm,sideremia,glucosa,AGA,pruebas hepticas,renales y coagulacin. w Rx.abdomen: comprimidos de hierro

I.Hierro..-Clnica
w Fase

I.- Menos 6 h ingestin: Vmitos, sangrado, perforacin, Ac.metablica. w Fase II.- 6-24h: silente, oligosintomtica. w Fase III.- 24-48h: toxic. sistmica, fallo heptico, IRA, coagulop., conv., y coma. w Fase IV.- 7-10d: fracaso hepat., y renal. w Fase V.- 3-6sem: secuela intest., y anemia.

I. Hierro.-Tratamiento
w Si

dosis ms 20mg/K : LG excepto en hematemesis o shock. No carbn activado w Si Rx.abd, :irrigac.intestinal w Determinar sideremia: 4 -6 h. w Txicidad :ms 350ug/ml w Tx.complicaciones. Falla hept., IRA w Desferoxamina ( en Insufic. Orgnica)

I.Tranquilizantes Mayores.Clnica
w Efectos

Dosis Dependiente : Depresin SNC,alt termorregulacin,hipotensin, extrapiramidalismo,anticolinerg., cardiacos (Alargamiento QT) Dosis independiente : reacciones distnicas,espasmo cuello,bruxismo,crisis culogiras

w Efectos

I.Tranquilizantes mayores.Tratamiento
w Lo

mejor LG y carbn activado w Hipotensin, Disrritmias, Alt.temperatura w Sx.anticolinrgicos: fisostigmina (slo en casos graves) w Reacciones distnicas: akineton o difenhidramina 1-2 mg/K/EV repetir a 15 min.,y continuar 2 3 das.

I.Antidepresivos Tricclicos
w Grave.

10-20mgxKg., + 35 mg/K ( fatal) w Vida media larga y eliminacin lenta w Clnica: menos 6h: sx. Anticolinrgicos, SNC (ataxia, conv., coma, hipertermia), cardiovasc.(hipotensin,extrasstoles,TSV, prol.PR,bloq.AV e ICC

I. Antidep.tricclicos.-Tratamiento
w ABC

reanimacin. w Carbn A., lavado gstrico hasta 12 h. w Alcalinizar : bicarbonato 2 - 4 mEq/K/EV bolo o continua, para pH 7.4 - 7.5 w Monitoreo cardiaco continuo. w UCI : 2 - 4 das. Puede fallecer incluso 72h post - ingesta.

Intoxicacin Hidrocarburos
w Kerosene

y gasolina w No se absorbe va digestiva w La gravedad ocurre por aspiracin (por volatilidad) w No emesis, ni lavado gstrico w Quitar ropas y lavar w Si a 2h hay tos : observar 6h,luego Rx.trax, si es anormal, hospitalizar,no ATB,ni CST.

Intoxicacin Organofosforados
w w w w w w

Insecticidas: Malathion, parathion, folidol. Signos colinrgicos: vmito, diarrea, sudoracin, salivacin, broncorrea, miosis Signos nicotnicos: debilidad, fasciculacin Efectos centrales: Depresin SNC.agitacin confusin, coma, convulsiones Sndrome intermedio (12-72 h ): falla respiratoria aguda, paresia, compromiso de pares craneales Neuropata retardada (1-3 sem.) *Inhibicin de enzima axonal (NTE)

I. Organofosforados. Tratamiento
w Lavado

gstrico w En cutnea: eliminar ropa y lavado con agua y jabn. w Atropina: 0.05mg/K/EV repetir c/5 min. w Manejo H-E.Apoyo ventilatorio si es necesario Pralidoxima en primeras 24 h.

Intoxicacin Carbamatos
w Rodenticidas:

Campen, Racumin. w Efectos cumarnicos. w Similar a organofosforados,pero de duracin menor y carecen de sntomas del SNC

I.Carbamatos.-tratamiento
w Lavado

gstrico. w Atropina. w Si tiene efectos cumarnicos: Vit.K1(1-5mg) w T.Protrombina : repetir c/6-12h w Primer signo hemorragia puede aparecer 14 semanas despus.

Intoxicacin Custicos
w Productos

limpieza. w Acidos: ac.muritico,clorhdrico,sulfrico (automviles,limpiadores de autos),limpia metales,quitamanchas

w Alcalis:

leja,limpiadores,detergentes,removedor de pinturas,tintes para cabello w Mortalidad baja,morbilidad alta

I.Custicos.-Fisiopatologa
w 1-3

d: necrosis con saponificacin, trombosis vascular y reacc.inflamatoria w 3-5 d: definida ulceracin w 5-12 d : procesos reparadores, edema y tejido granulacin.Etapa debilidad de pared w 3-4 sem: cicatrizacin,estenosis

I.Custicos.-Tratamiento
w Emesis

y LG contraindicados w Contacto ocular: lavar con agua w Contacto cutneo: lavar con agua w Corticoides: discutibles w Endoscopa: dentro de 24h primeras w Si hay lesiones: hospit.,NPO,lquidos EV, endoscopa y analgesia

PREVENCION
w

w w w w w

Guardar fuera del alcance y vista del nio (bajo llave), artculos para la limpieza, medicinas, productos para vehculos, insecticidas. Guardar medicinas en recipientes hermticos. Evitar tomar medicinas en presencia de nios Leer etiquetas de productos y observar advertencias y precauciones. SABER lo que el nio puede hacer fsicamente. Nmero de telfono del doctor, Cicotox, hospital, polica, bomberos.