Vigencia y renovación

de la Atención Primaria
de Salud
Bogotá, 26 Mayo 2005
Unidad de Provisión de Servicios
 May 2005

Vigencia y renovación de la
Atención Primaria de Salud
I – ¿Por qué renovar?
II – Salud de la población: estrategias, manifestaciones
e intervenciones
III – Equidad en salud: Un nuevo imperativo
IV – Tendencias observadas en los últimos 25 años de
APS
V – Revisión de la evidencia
VI – Lecciones aprendidas de las reformas del sector
salud
VII – Sistemas Liderados por la APS: Construyendo una
estrategia renovada para la APS basada en el
legado de Alma Ata
VIII –American
Pan Elementos de un Plan de Acción
Health
Organization
 May 2005

Renovando
la APS
en las Américas
I – ¿Por qué renovar?

Pan American
Health
Organization
 May 2005

¿Por qué renovar la APS?

• El mundo ha cambiado ostensiblemente desde
que la OMS impulsó la APS como factor esencial
para alcanzar la Salud Para Todos en 1978

• Cada día hay más consenso respecto a que la

APS sigue siendo un medio válido para la
promoción de la salud y mejorar el desarrollo
humano

• Necesidad de revisar 25 años de experiencia en

APS

Pan American
Health
Organization
 May 2005

Nuevo contexto: Demografía

1978 2004

• Población joven • Envejecimiento de la

• Alta fertilidad población
• Reducción de la fertilidad
• Elevada migración
• Intensa urbanización

Pan American
Health
Organization
 May 2005

Nuevo contexto: Epidemiología

1978 2004
• Predominancia de • VIH / SIDA
enfermedades
infecciosas • Enfermedades
• Malnutrición cardiovasculares
• Morbilidad materna • Cáncer
e infantil • Diabetes
• Salud mental
• Drogadicción
Pan American
Health
• Violencia
Organization
 May 2005

Nuevo contexto: Globalización

1978 2004

• Flujo limitado de • Fuertes influencias

personas, transnacionales
negocios,
tecnología y
capital

Pan American
Health
Organization
 May 2005

Nuevo contexto: Economía

1978 2004

• Limitado • Crecimiento económico

lento e inestable
crecimiento
económico • Crisis económica y
financiera
• Elevada deuda
• Creciente desigualdad
externa
de ingresos
• Elevada inflación
• Elevado desempleo
• Deuda externa
Pan American
Health
Organization invariable
 May 2005

Nuevo contexto: Medio ambiente

1978 2004

• Grandes áreas • Progresiva

inexploradas degradación medio-
ambiental

Pan American
Health
Organization
 May 2005

Nuevo contexto: Tecnología

1978 2004

• Tecnología de • Internet
• Registros e imágenes electrónicos
información y en atención a la salud
comunicaciones • Terapia y mapeo genéticos
rudimentaria • Transplante de órganos
• Terapia de rehidratación oral

Pan American
Health
Organization
 May 2005

Nuevo contexto: Desarrollo

1978 2004
• Escasa • Mejor comprensión de la
comprensión de la relación salud-desarrollo
relación entre • La salud ocupa un lugar
desarrollo y salud en la agenda de
• Pocos actores en el desarrollo internacional
ámbito del • Concepto de salud
desarrollo publica global
• Foco sobre equidad
Pan American
Health
Organization
 May 2005

Vigencia de la APS

• “Los valores que 25 años atrás sirvieron como

fundamentos para la meta de Salud para todos y la
propia estrategia de APS son todavía validos, y
muchos de los problemas (…) que llevaron a su
desarrollo están todavia presentes”
-OPS, 2002
• “Los países todavía consideran la APS como una
piedra angular en políticas de salud”
- Asamblea Mundial de la Salud, 2003

Pan American
Health
Organization
 May 2005

Renovando
la APS
en las Américas
II – Salud de la población:
estrategias, manifestaciones e
intervenciones
Pan American
Health
Organization
 May 2005

Pasos en la planificación de las

necesidades en salud

• Identificación de la carga de
enfermedad
• Identificación de los factores de riesgo
• Identificación de las poblaciones
vulnerables
• Priorizar los recursos
• Tener en cuenta las expectativas de
los individuos, la equidad, y costo-
efectividad
Pan American
Health
Organization
 May 2005

Carga de enfermedad en las

Américas
Categorías de países, según niveles de mortalidad*
Orden Muy baja mortalidad Baja mortalidad Elevada mortalidad

1 Enfermedades infecciosas y
Trastornos Trastornos parasitarias
neuropsiquiátricos neuropsiquiátricos
2 Enfermedades Enfermedades Trastornos
cardiovasculares cardiovasculares neuropsiquiátricos
3 Neoplasias malignas Lesiones accidentales Lesiones accidentales
4 Enfermedades respiratorias Violencia VIH/SIDA
5 Lesiones accidentales Enfermedades infecciosas y Infecciones respiratorias
parasitarias
6 Trastornos sensoriales Condiciones perinatales Condiciones perinatales
7 Enfermedades músculo- Neoplasias malignas Enfermedades
Leading Burden of Disease Estimates in the
Enfermedadesesqueléticas cardiovasculares
Enfermedades
Americas, by Cause and Mortality Stratum, 2002
8 crónicas
Enfermedades digestivas Enfermedades respiratorias Neoplasias infecciosas
malignas
9 Pan American
Diabetes mellitus Trastornos sensoriales Enfermedades respiratorias
Health Adaptado de OMS, 2003
10 Organization Violencia Enfermedades digestivas Enfermedades digestivas
 May 2005

Principales factores de riesgo

Bajo peso (Malnutrición Presión arterial elevada
infantil)
Hábito tabáquico Cifras elevadas de
colesterol en sangre
Humos (de cocina y Abuso de alcohol
calefacción)
Sexo sin protección Anemia por deficiencia
de hierro
Condiciones de agua y Obesidad
saneamiento
Factores de riesgo en países en desarrollo, 2002
Los principales factores de riesgo son
Pan American
manejables en la APS
Health Adapted from WHO, 2003
Organization
 May 2005

Renovando
la Atención Primaria de
Salud
en las Américas
III – Equidad en salud: Un
nuevo imperativo

Pan American
Health
Organization
 May 2005

Salud Equidad

Equidad Equidad
Vertical Horizontal

• Ofreciendo mas • Asegurando igual

intervenciones a tratamiento para
aquellos que necesidades en
tienen mayor salud
necesidad equivalentes

Pan American
Health
Organization
 May 2005

Salud Equidad

Valor Valor
intrínseco instrumental

• Debería ser • Pre-requisito para

perseguido como libertad y
un valor social capacidad
humana

Pan American
Health
Organization
 May 2005

Inequidades y desigualdades en
salud
Brecha en salud
Normativa Empírica
Salud óptima Estado de salud
• Medida mediante • Mortalidad Análisis de la
benchmarking con • Morbilidad brecha
Si
otros grupos o • Funcionamiento Inequidad
países • Salud percibida Es la brecha
• Socialmente • Calidad de vida sistemática,
determinado • Bien-estar prevenible, o
• Otros criterios injusta? Desigualdad
(p.e. definición de No
salud de la OMS)

Pan American
Health
Organization Chang, 2002
 May 2005

Enfoques para mejorar la equidad

• Mejorar la provisión de servicios de salud para los
más necesitados

• Establecer mecanismos para financiar la salud que Todavía no hay suficiente

ayuden a los más vulnerables evidencia sobre que estrategia
es la más efectiva

• Desarrollar programas que ayuden a los pobres a obtener

bienes esenciales

• Cambiar las estructuras sociales y económicas

para influenciar los determinantes de las
desigualdades en salud

Pan American
Health
Organization
 May 2005

Renovando la Atención
Primaria de Salud en las
Américas
IV – Tendencias observadas en
los últimos 25 años de APS

Pan American
Health
Organization
 May 2005

Casi todos los indicadores de salud

han mejorado

• Las tasas de mortalidad han disminuido un 25%

• La esperanza de vida ha aumentado en 6 años

• La inmunización ha superado el 80%

• Las muertes perinatales han disminuido un 35%

• La Polio ha sido eliminada

Pan American
Health
Organization
 May 2005

… pero algunos obstáculos

todavía persisten
• La distribución de ingresos es la más inequitativa
del mundo

• 22.000 muertes anuales a causa del embarazo,

nacimiento complicaciones del posparto

• 35.000 muertes anuales por cáncer cervical (prevenibles)

• Deficiencias nutritivas todavía abundantes

• Acceso limitado a agua potable y saneamiento

Pan American
Health
Organization
 May 2005

… y otras han aparecido

• Envejecimiento de la
población
• Cambios en las
conductas

Pan American
Health
Organization
 May 2005

… y otras han aparecido (2)

• Elevada prevalencia de obesidad

35

30 USA

25

Chile
20
Obesos

Uruguay
%

15
Brazil
10
Canada Peru Cuba

0
1962 1974-78 1980-81 1988-89 1992 1994-96 1997 2000

Fuente: OPS, 2002

Prevalencia de obesidad en mujeres en edad reproductiva

Pan American 1962-2000
Health
Organization
 May 2005

La reorientación de la APS
requiere…
• Enfoque de sistema integral
• Orientación hacia la
promoción de la salud
Mejora en salud
• Democratización y
compromiso Equidad
• Más recursos para una APS
universal

Pan American
Health
Organization
 May 2005

Renovando la Atención
Primaria de Salud en las
Américas
V – Revisión de la evidencia

Pan American
Health
Organization
 May 2005

Impacto de la APS sobre la salud

de la población

• 50% de la disminución de la mortalidad en los

países europeos durante los últimos 50 años
es atribuible a la atención a la salud

• Casi la mitad de esta mejora es atribuible

a la APS

Pan American Bunker, 2001

Health
Organization
 May 2005

Impacto de la APS sobre la salud

de la población(2)
• En países en desarrollo, la APS se asocia a una disminución de mortalidad en
menores de cinco años, incluso cuando se controlan las variable socio-
económicas

• La APS es predictor de la mortalidad infantil tan importante como el PIB/capita,

desigualdad de ingresos y la influencia geográfica

Pan American
Health McGuire, 2002
Organization
 May 2005

Impacto de la APS sobre la

Equidad
• La evidencia sugiere que en los países en desarrollo
el quintil más rico recibe subsidios públicos en
salud 65% mayores que aquellos que se dan al
quintil más pobre (Filmer, 2003)

• Contrariamente, los sistemas basados en la APS

conducen a resultados más equitativos

La APS es menos La APS es mas costo-

costosa para los efectiva para la sociedad
individuos
Libera recursos para los
Pan American menos favorecidos
Health
Organization
 May 2005

Impacto de la APS sobre la

calidad
• La evidencia indica que la calidad de la APS es
esencial para asegurar su impacto

México: La calidad de la APS influye sobre la mortalidad infantil

por infecciones respiratorias agudas tanto como lo hacen las
características del niño y la conducta de la madre (Reyes et al.,
1997)
Brasil: Los pobres resultados encontrados en diabéticos se
asociaron a inadecuación en la provisión de APS (Assuncao et al.,
2001)

Pan American
Health
Organization
 May 2005

Renovando la Atención
Primaria de Salud en las
Américas
VI – Lecciones aprendidas de
las reformas del sector salud

Pan American
Health
Organization
 May 2005

Resumen de las experiencias en

reforma

• El pago por acto en atención primaria

resulta en una disminución en la
utilización de servicios, especialmente si
no se han definido los mecanismos de
exención

• Las formas de prepago o aseguramiento

ofrecen potenciales vías de mejorar el
acceso y prevenir eventos catastróficos,
pero hasta el momento han sido limitados en
Health sus efectos
Pan American
Organization
 May 2005

Resumen de las experiencias en

reforma (2)

• Los pagos ligados a resultados mostraron

esperanzas para estimular algunas
conductas y mejorar resultados
(Honduras), mientras otros pueden haber
creado incentivos perversos (Brasil)

• Los aseguramientos de salud basados en

la comunidad sirven como complemento
de otras formas de financiamiento de la
salud
Pan American
Health
Organization
 May 2005

Resumen de las experiencias en

reforma (3)
• El aseguramiento universal en salud es una
meta factible para los países en desarrollo

• Las encuestas en Colombia indicaron

que los gastos de bolsillo disminuyen
tras la reforma del sistema público
• Un estudio en Costa Rica sugiere que la
expansión del sistema nacional de salud
en 1970s fue asociado a la disminución
de la mortalidad infantil observada en el
país
Pan American
Health
Organization
 May 2005

Renovando la Atención
Primaria de Salud en las
Américas
VII – Sistemas Liderados por la APS:
Construyendo una estrategia renovada
para la APS basada en el legado de
Alma Ata
Pan American
Health
Organization
 May 2005

¿Qué es un sistema de salud?

• Un sistema de salud “incluye

todas las organizaciones,
instituciones y recursos que
producen acciones cuyo
primer propósito es mejorar la
salud”

Pan American
Health
Organization
 May 2005

¿Qué es un sistema de salud?(2)

• Un sistema de salud se caracteriza por: Actores
Gobierno / Estructura y regula el sistema
Profesionales

Población Paga por obtener salud y recibe

servicios
Agentes financieros Recolecta fondos y los dirige a los
proveedores
Comunidad / Ayudan en la organización,
Organizaciones locales financiamiento y provisión de servicios

Proveedores de
servicios
Suministra servicios

Pan American
Health
Organization
 May 2005

¿Qué es un sistema de salud?(3)

• Un sistema de salud se caracteriza por:
Funciones

• Rectoría / Supervisión

• Financiamiento

• Generación de recursos

• Provisión de servicios

Pan American
Health
Organization
Valores May 2005

Derecho a la
Derecho a la salud
salud (& (& Conducta ética)
Conducta ética)

Equidad Equidad
Solidaridad
Solidaridad

Pan American
Health
Organization
Principios May 2005

Respuesta a las
Respuesta a las necesidades de la
necesidades de la población
población
Intersectorialidad
Intersectorialidad Derecho a la
salud (&
Conducta ética)

Participación Equidad
Participación
Solidaridad
Sostenibilidad
Orientación
a la calidad
Sostenibilidad Priorización
de grupos
vulnerables
Compromiso Orientación a la
Priorizando los grupos calidad
vulnerables
Compromiso

Pan American
Health
Organization
Elementos Primer Atención integral
e integrada
May 2005

Énfasis sobre contacto

Orientación familiar y
promoción y Atención integralOrientación
comunitaria
prevención Primer
contacto
e integrada familiar y
comunitaria
Énfasis
sobre
Basada en la
Relación con las promoción y
prevención
Basada en
población
la
población
FESP Relación
Respuesta a las Relevancia
necesidades de la población Relevancia
con las
FESP

Acciones Intersectorialidad Derecho a la

Acciones
salud (& Accesibilidad Accesibilidad
intersectoriales intersectoriales
Conducta ética)

Equidad
Mecanismos deMecanismos
de
Participación
Aceptabilidad

participación activa
participación
Sostenibilidad
Solidaridad Aceptabilidad
Orientación
activa Priorizando
a la calidad Recursos
humanos
Sostenibilidad
financiera
grupos Recursos adecuados

Sostenibilidad
vulnerables
Compromiso Efectividad & humanos
financiera Programas
y políticas Prácticas
eficiencia
adecuados
Efectividad &
pro- óptimas de
Programas y equitativas universal
Recursos
Cobertura organización y
adecuados a
gestión

políticas pro-
las
necesidades Eficiencia
equitativas Recursos Cobertura Prácticas óptimas de
adecuados a lasuniversal organización y gestión
Pan American
Health
Organization
necesidades
 Representación de un Sistema
May 2005

liderado por la APS

Otros sectores de Sistema liderado por la
desarrollo APS

Desarrollo humano
sostenible Sistema de salud
• Desarrollo económico y lucha • Salud pública
contra la pobreza • Sistemas
• Educación y desarrollo social hospitalarios Servicios de
• Atención ambulatoria
• Desarrollo político y derechos salud
• Promoción &
humanos prevención orientada • Atención primaria
• Salud y calidad de vida a la población • Atención
• Protección del medio ambiente • Investigación y secundaria
y recursos desarrollo • Atención terciaria

Pan American
Health
Persona, familia y comunidad
Organization
 May 2005

Corrigiendo estereotipos
negativos de la APS
Inválido Correcto
• La APS es selectiva, • Un sistema liderado por la
intervenciones de bajo
coste APS se dirige a toda la
• La APS es para los pobres población, prioriza las
• La APS es un programa de intervenciones costo-
salud efectivas para la población
• La APS es el primer nivel más vulnerable y organiza
de atención a la salud redes de atención primaria

Pan American
Health
Organization
 May 2005

Corrigiendo estereotipos
negativos de la APS(2)
Inválido Correcto
• La APS es atención • Un sistema liderado por la
básica de baja calidad APS suministra un amplio
rango de servicios y la
mejor calidad de atención,
basada en los recursos
obtenibles
• La APS es una
• Un sistema liderado por la
estrategia para el
APS es un enfoque
mundo en desarrollo efectivo tanto para países
desarrollados como en
Pan American desarrollo
Health
Organization
 May 2005

Balanceando las prioridades en un

Sistema liderado por la APS
Una meta importante de la renovación de la APS es
estimular el balance entre las distintas
interpretaciones de la “APS”
Clínicas de salud Hospitales
B
Generalistas Especialistas
A
Enfoque horizontal Enfoque vertical
L
Salud Pública Salud individual
A
Promoción & Prevención
N Tratamiento & Rehabilitación
Responsabilidad social Ética médica
C
Intereses de los usuarios
E Intereses de los proveedores
Pan American
Health
Organization
 May 2005

Relaciones entre la APS, la Promoción

de la Salud y la Salud Pública
• Promoción
Salud Promoción de la salud
Pública de la centrada en
Salud el cliente
• Ciudades • Creación de
saludables demanda
• de servicios
Bio-
preventivos
seguridad

• Recursos humanos
• Evaluación de • Preparación para
servicios de salud
APS emergencias
• Desarrollo de
• Garantía de calidad políticas saludables
• Acciones
intersectoriales e instituciones
Pan American
• Participación en salud • Promoción de la
Health
Organization equidad
• Investigación aplicada
 May 2005

Renovando la Atención
Primaria de Salud en las
Américas
VIII – Elementos de un Plan de
Acción

Pan American
Health
Organization
 May 2005

La agenda inconclusa

Completar la implementación de la APS

donde haya fallado al:
• Garantizar a todos los ciudadanos el
derecho y el acceso universal a la
salud
• Promover activamente la equidad en
salud
• Promover mejoras absolutas y mejor
distribución de indicadores de salud y
calidad de vida
Pan American
Health
Organization
 May 2005

Definir el problema
• La persistencia de morbilidad prevenible y
mortalidad evidencia una APS inadecuada
• Los sistemas de salud todavía están enfocados
sobre la atención especializada y hospitalaria –
que generan costos elevados y pueden aumentar
las inequidades
• La evaluación es necesaria para determinar qué
aspectos de la APS necesitan ser fortalecidos
• Revisar la APS será el primer paso para generar
interés y apoyo para su renovación

Pan American
Health
Organization
 May 2005

Articular alternativas Políticas

• Un sistema liderado por la APS puede ser el
conductor del sistema de salud
• Se debe conocer mejor acerca de cómo alcanzar
algunos valores, principios y elementos
• Consolidación de evidencia sobre:
– Herramientas para planificación, evaluación y gestión
– Mejores prácticas
– Comunicaciones y redes para relacionar los
promotores de la APS con los profesionales, políticos
e investigadores.

Pan American
Health
Organization
 May 2005

La ventana política de
oportunidad
• Interés creciente en APS en países desarrollados
y en desarrollo
• Reconocimiento por parte de distintos actores de
que la APS puede ayudar a mejorar el crecimiento
económico, equidad social, salud y a combatir
enfermedades como el VIH/SIDA
• Nuestra misión es convencer a esos actores de
que la APS es el lugar adecuado y lógico para la
colaboración, la inversión y la acción
Ahora es el momento para la acción!
Pan American
Health
Organization