Trombocitopenia inmune-

mediadas neonatales
Héctor Octavio Maquera Calderón EM4-Pedro Luis Maquera Calderón
EM4
Introducción: Trombocitopenia aloinmune
neonatal
Es la principal causa de trombocitopenia severa en los recién nacidos
• Los procesos inmunomediados se encuentran entre las causas más
comunes de trombocitopenia en los recién nacidos.
• Los autoanticuerpos, los anticuerpos dependientes de fármacos o los
anticuerpos maternos intervienen en la destrucción plaquetaria a
través de la interacción con los antígenos de la membrana plaquetaria
o mediante la formación de complejos inmunitarios, que pueden
unirse a los receptores Fc de las células reticuloendoteliales, lo que
conduce a la eliminación de las plaquetas de la circulación.
Definiciones
• La trombocitopenia neonatal se define como un recuento de
plaquetas <150.000/microL. La gravedad de la trombocitopenia se
define por lo siguiente:

• Leve: recuento de plaquetas de 100 000 a 150 000/microL.

• Moderado: recuento de plaquetas de 50 000 a 99 000/microL.

• Grave: recuento de plaquetas <50 000/microL. La trombocitopenia grave se

asocia con un mayor riesgo de hemorragia que provoca morbilidad o muerte.
Trombocitopenia aloinmune neonatal

Kollen, I. Development of new tissue culture protocols for

enrichment of CD4 T cells associated with neonatal alloimmune
thrombocytopenia. Master Thesis, University of Tromsø 2010.
Patogenia
La NAIT ocurre cuando las plaquetas fetales contienen un antígeno
heredado del padre (más comúnmente, antígeno plaquetario humano
[HPA]-1a) del que carece la madre. La madre forma anticuerpos
antiplaquetarios de clase inmunoglobulina G (IgG) contra el antígeno
"extraño", que atraviesan la placenta y destruyen las plaquetas fetales y
neonatales que expresan el antígeno paterno.
Incidencia
Se ha estimado en 1 en 1000 a 10 000 nacimientos. Una revisión
sistemática de estudios prospectivos de 2014 informó que la incidencia
de trombocitopenia grave (recuento de plaquetas <50 000/microL) fue
del 0,15 % en la población general de recién nacidos, y se diagnosticó
NAIT en una cuarta parte de estos pacientes . En este análisis, una
cuarta parte de los bebés con NAIT tenían evidencia de hemorragia
intracraneal.
Incidencia
• Los factores de riesgo que afectan la severidad de la trombocitopenia
neonatal para bebés con NAIT incluyen.
• Embarazo tardío en comparación con el primer embarazo
• Nivel de anticuerpo HPA-1a materno alto y en aumento
• Hemorragia intracraneal fetal/neonatal en embarazo anterior
• HPA-1a es el antígeno asociado con la enfermedad más grave
Características clínicas
• Historia materna: La madre del recién nacido con NAIT es
asintomática; sin embargo, ella o su hermana pueden tener una
historia de embarazos previamente afectados
Características clínicas
• Hallazgos neonatales: Los hallazgos clínicos en los recién nacidos
afectados, que por lo demás se ven bien, dependen de la gravedad
de la trombocitopenia. En recién nacidos con trombocitopenia
moderada (recuento de plaquetas de 50 000 a 99 000/microL) a
grave (recuento de plaquetas <50 000/microL), se pueden observar
petequias, hematomas y sangrado. La complicación más grave es la
hemorragia intracraneal.
Características clínicas (123 RN vivos con
NAIT)
• Sin sangrado − 34 por ciento
• Sangrado cutáneo solamente - 47 por ciento
• Hemorragia intracraneal − 14 por ciento
• Otras hemorragias de órganos importantes
(gastrointestinales, pulmonares, retina) − 2 por ciento
Características clínicas (Hallazgos
neonatales)
• Hemorragia Intracraneal: La complicación más grave de NAIT es la hemorragia
intracraneal. Las tasas informadas de hemorragia intracraneal entre los recién
nacidos con NAIT oscilan entre el 10 y el 25 por ciento; aproximadamente del 25
al 50 por ciento de estos ocurren en el útero .Los factores de riesgo de
hemorragia intracraneal en este entorno incluyen :

• Gravedad de la trombocitopenia (el riesgo es mayor para aquellos con un recuento de

plaquetas <50 000/microL)

• Multigravida (es decir, bebés nacidos de madres con embarazos anteriores)

• Tener un hermano mayor afectado con hemorragia intracraneal

Características clínicas (Hallazgos
neonatales)
• Recuento de plaquetas: al nacer, los recuentos de plaquetas
neonatales suelen ser <100 000/microL. El recuento de plaquetas
generalmente cae en los primeros días después del nacimiento,
luego aumenta durante las siguientes una a cuatro semanas a
medida que disminuye el nivel de anticuerpos
Diagnóstico
• ¿Cuándo Sospechar de un NAIT? : el diagnóstico debe considerarse
en cualquier recién nacido a término que, por lo demás, parezca estar
bien y presente trombocitopenia inexplicable en las primeras 24 a
48 horas de vida o si hay evidencia de hemorragia intracraneal fetal.
NAIT también debe considerarse en lactantes con aspecto enfermo,
especialmente si hay trombocitopenia grave, la trombocitopenia
parece estar fuera de proporción con la enfermedad clínica o persiste
cuando la enfermedad clínica mejora.
Copyrights apply
Diagnóstico
• Confirmación de laboratorio: el diagnóstico de NAIT se realiza
mediante pruebas serológicas que demuestran la presencia de un
anticuerpo materno que se une a las plaquetas paternas, pero no
maternas, y se dirige contra un antígeno plaquetario humano
específico incompatible entre la madre y el padre. Se realiza la
tipificación del antígeno de las plaquetas de la madre y el padre, y se
analiza el suero de la madre para detectar aloanticuerpos
antiplaquetarios y, si los hay, se confirma el diagnóstico de NAIT
Diagnóstico
• Pruebas adicionales: Ultrasonido craneal : Debido a la alta tasa de
hemorragia intracraneal en recién nacidos con NAIT, se debe realizar un
examen de ultrasonido craneal en cualquier bebé afectado con un
recuento de plaquetas <50 000/microL. La imagen debe obtenerse lo antes
posible después del parto (idealmente dentro de las primeras 24 horas). Si
hay una hemorragia intracraneal, las imágenes posnatales tempranas
pueden ayudar a determinar si el sangrado ocurrió en el útero o después
del nacimiento. La evidencia de hemorragia intracraneal fetal es un
criterio para la sospecha de NAIT. La presencia de hemorragia intracraneal
tiene implicaciones significativas para el manejo del embarazo posterior, ya
que aumenta el riesgo de sangrado en la futura descendencia.
Manejo
• Monitoreo del recuento de plaquetas: durante los primeros días de vida, el
conteo de plaquetas se monitorea de cerca en previsión de la disminución
esperada. En nuestra práctica, si se sospecha o anticipa una
trombocitopenia inmunomediada, los recuentos de plaquetas se obtienen
como mínimo una vez al día y con mayor frecuencia (cada seis a ocho
horas) si existen preocupaciones clínicas por hemorragia o si el recuento de
plaquetas es <50 000/microL. Una vez que se observa una tendencia que
muestra un aumento en el recuento de plaquetas, se aumenta el intervalo
entre las pruebas hasta que el recuento sea estable. El lactante puede ser
dado de alta, con un seguimiento ambulatorio apropiado, si el lactante
está asintomático una vez que los recuentos de plaquetas estén estables,
sin disminuir y por encima de 30.000/microL.
Manejo
• Transfusión de plaquetas: las decisiones con respecto a las transfusiones
de plaquetas se basan en gran medida en la experiencia clínica, ya que se
carece de datos de alta calidad para guiar estas decisiones. En nuestra
práctica, utilizamos los siguientes umbrales para la transfusión de
plaquetas en lactantes con NAIT :
• RN a términos sanos (Se sugiere transfundir a partir de plaquetas
<30000/microL)
• Hemorragia intracraneal y otras hemorragias graves(GI, pulmonar, rectal, que
requiera terapia de fluidos o transfusión) se sugiere transfundir en RN con
sangrado importante y recuento de plaquetas <100000/microL
• Bebés con apariencia enferma (mala perfusión, letargo, dificultad respiratoria o
apnea) transfundir si el recuento es de <50000/microL
Copyrights apply
Manejo
• Como se analiza a continuación, generalmente administramos inmunoglobulina
intravenosa (IVIG) inmediatamente después de la transfusión de plaquetas en
pacientes con NAIT, aunque los datos que respaldan esta práctica son limitados.
• Los recuentos de plaquetas deben mantenerse por encima de estos umbrales
durante las primeras 72 a 96 horas porque el riesgo de hemorragia intracraneal
es mayor durante este período. En general, mantenemos un umbral de
plaquetas >30 000/microL (o más alto como se indicó anteriormente si hay
evidencia de sangrado intracraneal, otro sangrado importante o factores de
riesgo adicionales) hasta que haya evidencia de que el recuento de plaquetas
está comenzando a aumentar. Después de que el lactante haya alcanzado las 96
horas de vida, la decisión de transfundir plaquetas depende de las circunstancias
clínicas.
Manejo
• Procedimiento: en los bebés con NAIT que requieren una transfusión de plaquetas
urgente (p. ej., aquellos con hemorragia activa), se deben usar inicialmente plaquetas
de donantes aleatorios, ya que es una forma eficaz de aumentar de forma aguda el
recuento de plaquetas. Sin embargo, las plaquetas transfundidas no sobrevivirán
mucho tiempo debido a la presencia de anticuerpos antiplaquetarios maternos.
• Mientras tanto, se pueden hacer arreglos para adquirir plaquetas maternas para
futuras transfusiones, que son las preferidas porque no reaccionarán con los
anticuerpos antiplaquetarios maternos. El uso de plaquetas maternas concentradas
(reduce la cantidad de suero que contiene anticuerpos antiplaquetarios) puede
retrasar el proceso de transfusión, ya que puede tomar de 12 a 24 horas recolectar y
procesar adecuadamente las células. Se prefiere la concentración de plaquetas al
lavado de plaquetas, ya que el lavado daña las plaquetas del donante. Las plaquetas
deben irradiarse para evitar la enfermedad de injerto contra huésped.
Manejo
• Alternativamente, se pueden usar plaquetas de donantes que se tipifican y se
emparejan con las células de la madre para excluir el antígeno plaquetario
infractor. Sin embargo, es poco probable que las plaquetas compatibles estén
disponibles en un entorno de emergencia, a menos que el bebé tenga un
hermano que haya tenido NAIT y esto se anticipó. Si es necesario transfundir
plaquetas ABO incompatibles, el componente de plasma debe reducirse para
evitar una posible hemólisis.

• Otra opción incluye la administración de concentrados de plaquetas

"universales" que son HPA-1a-negativos/HPA-5b-negativos. Sin embargo, estas
son intervenciones costosas y generalmente no están disponibles en el mercado
(excepto en el Reino Unido y algunos otros países)
Manejo
• Otras intervenciones: Inmunoglobulina intravenosa ( IVIG ) : en nuestra
práctica, administramos dosis altas de IVIG (400 mg/kg por día durante
tres o cuatro días o 1 g/kg por día durante uno o tres días) a pacientes con
NAIT inmediatamente después de la transfusión de plaquetas. . Se cree que
la IVIG puede prolongar la supervivencia de las plaquetas transfundidas
en este contexto; sin embargo, hay datos limitados para apoyar esta
práctica. En una revisión sistemática de 14 estudios observacionales que
incluyeron a 754 recién nacidos con NAIT, se usó IVIG en el 33 % de los que
recibieron transfusiones de plaquetas y en el 8 % de los que recibieron
tratamiento sin transfusiones de plaquetas. Los estudios no pudieron
determinar si la IVIG tuvo algún beneficio en estos pacientes.
Manejo
• Terapia con glucocorticoides : no usamos glucocorticoides de forma
rutinaria en el tratamiento de NAIT, excepto en casos raros de
trombocitopenia potencialmente mortal que persiste a pesar de las
transfusiones de plaquetas y la IVIG . En este contexto, la
metilprednisolona intravenosa se administra a una dosis de 1 mg/kg
por día en tres dosis divididas durante uno a tres días. Hay datos
limitados para apoyar esta práctica. En una revisión sistemática de
14 estudios observacionales que incluyeron 754 recién nacidos con
NAIT, los glucocorticoides se usaron solo en el 6 por ciento de los
pacientes. Los estudios no pudieron determinar si los
glucocorticoides tenían algún beneficio en estos pacientes.
Manejo del embarazo posterior
• En familias con un feto/bebé afectado, existe el riesgo de recurrencia
dependiendo de la cigosidad del padre. Si el padre es homocigoto, el
riesgo es del 100 por ciento para los embarazos posteriores; si es
heterocigoto, sólo el 50 por ciento. En este último caso, se puede
realizar el genotipado fetal (a las 18 a 20 semanas de gestación) o el
muestreo de vellosidades coriónicas (a las 8 a 10 semanas) para
determinar el riesgo para el feto. La trombocitopenia en el segundo
niño afectado siempre es tan grave o más grave que en el lactante
anterior. El umbral para la transfusión de plaquetas es más alto para
los bebés con un hermano anterior con NAIT e ICH
Trombocitopenia autoinmune neonatal
• La trombocitopenia autoinmune neonatal está mediada por
autoanticuerpos maternos que reaccionan con las plaquetas
maternas y fetales. Esto ocurre en los trastornos autoinmunitarios
maternos, como la púrpura trombocitopénica inmunitaria (PTI) y el
lupus eritematoso sistémico (LES).
Factores de Riesgo
• Factores de riesgo : los siguientes son factores de riesgo que afectan
la gravedad de la trombocitopenia autoinmune neonatal:
• Esplenectomía materna
• El recuento de plaquetas de la madre ha sido inferior a 50 000/microL en
algún momento durante el embarazo
• Un hermano mayor ha tenido trombocitopenia neonatal
Diagnóstico
• El diagnóstico de trombocitopenia autoinmune neonatal
generalmente es evidente a partir del historial médico de la madre y
la presencia de trombocitopenia materna. Sin embargo, el recuento
de plaquetas de las madres afectadas puede ser normal después de
una esplenectomía o si hay suficiente trombopoyesis
compensatoria. Las madres de niños con trombocitopenia neonatal
inexplicada deben ser investigadas por la presencia de un trastorno
autoinmune porque la trombocitopenia neonatal puede ser el signo
de presentación
Monitoreo e Intervenciones
• Manejo prenatal: Se habla del manejo de la PTI en el embarazo
• Manejo posnatal
• Monitoreo : durante los primeros días de vida, el conteo de plaquetas debe monitorearse de cerca
en previsión de la disminución esperada. En nuestra práctica, los recuentos de plaquetas se obtienen
como mínimo diariamente y con mayor frecuencia si existen preocupaciones clínicas por sangrado o
si los recuentos están por debajo de 50 000/microL. Una vez que se observa una tendencia que
muestra un aumento en el recuento de plaquetas, se aumenta el intervalo entre las pruebas. El
lactante puede ser dado de alta, con un seguimiento ambulatorio apropiado, si el lactante está
asintomático una vez que los recuentos de plaquetas estén estables, sin disminuir y por encima de
30.000/microL.

• Intervenciones : el manejo posnatal depende de la gravedad de la trombocitopenia y del estado

clínico del lactante y el riesgo de sangrado. La mayoría de los pacientes afectados no requieren
ninguna intervención ya que el grado de trombocitopenia suele ser leve. (Similar a lo ya antes
mencionado)
Trombocitopenia inmunitaria inducida por
fármacos
• La trombocitopenia inmunitaria inducida por fármacos suele estar
causada por la destrucción plaquetaria de los anticuerpos maternos
dependientes de fármacos y, en raras ocasiones, por los anticuerpos
neonatales. La supresión de la médula ósea también puede provocar
trombocitopenia debido a la disminución de la producción de
plaquetas
Patogenia
• Patogenia : la trombocitopenia inmunitaria neonatal inducida por
fármacos generalmente es causada por anticuerpos maternos
dependientes de fármacos formados después de la exposición de la
madre al fármaco durante el embarazo. Los anticuerpos maternos
pueden atravesar la placenta y afectar las plaquetas fetales y
neonatales. Este mecanismo es similar al observado en madres con
púrpura trombocitopénica inmunitaria (PTI) primaria. Los fármacos
asociados con la destrucción plaquetaria mediada por fármacos
maternos incluyen quinidina y agentes antiepilépticos (p. ej.,
carbamazepina , fenitoína y ácido valproico )
Diagnóstico
• Diagnóstico : el diagnóstico de trombocitopenia inducida por
fármacos es un diagnóstico clínico que se realiza excluyendo otras
causas y documentando la resolución de la trombocitopenia después
de suspender el fármaco. Aunque las pruebas de anticuerpos
dependientes de fármacos pueden ser útiles cuando el diagnóstico no
está claro, estas pruebas generalmente no se realizan para el
diagnóstico cuando el fármaco sospechoso tiene un papel bien
establecido en la causa de la trombocitopenia inmunitaria inducida
por fármacos. Además, las pruebas de laboratorio para anticuerpos
antiplaquetarios dependientes de drogas toman varios días y no están
disponibles de forma rutinaria en los laboratorios de los hospitales.
Manejo
• Manejo : si se sospecha trombocitopenia asociada a fármacos, se
debe retirar el agente agresor. Las transfusiones deben
administrarse para recuentos bajos de plaquetas (<20 000/microL) o
hemorragia importante. La inmunoglobulina intravenosa (IGIV) se
puede usar después de la transfusión de plaquetas de manera similar
al enfoque que se usa para tratar a los bebés con trombocitopenia
aloinmune neonatal.
Corolario
• Criterios de diagnóstico : debe sospecharse trombocitopenia
aloinmune fetal y neonatal (FNAIT) cuando uno o ambos de los
siguientes criterios están presentes sin una causa alternativa
identificable

• Hemorragia intracraneal fetal (HIC), o

• Recuento nadir de plaquetas neonatales por debajo de 100 000/microL al

nacer o dentro de los siete días posteriores al nacimiento
Corolario
• Patogenia : FNAIT es un trastorno en el que las plaquetas fetales
contienen un antígeno heredado del padre del que carece la madre.
Luego, la madre desarrolla anticuerpos contra este antígeno paterno,
y estos anticuerpos atraviesan la placenta y se unen a las plaquetas
fetales. La eliminación de las plaquetas recubiertas de anticuerpos
produce trombocitopenia fetal/neonatal. Los anticuerpos contra el
antígeno plaquetario humano (HPA) -1a son la causa más común de
FNAIT. La inhibición de la megacariopoyesis fetal por los anticuerpos
HPA-1a maternos exacerba aún más la trombocitopenia
fetal/neonatal.
Corolario
• Consecuencias clínicas : FNAIT a menudo afecta el primer embarazo
de padres en riesgo y puede ser grave. La HIC es responsable de la
mayor parte de la morbimortalidad neonatal en FNAIT, ocurre en 7 a
20 por ciento de los casos, y hasta 75 por ciento de estos casos
ocurren prenatalmente. Se asocia con recuentos de plaquetas
principalmente inferiores a 20 000/microL, particularmente inferiores
a 10 000/microL. Los fetos con mayor riesgo son aquellos en los que
se produjo una HIC fetal en un hermano afectado anteriormente:
cuanto antes se produjo la HIC en el hermano anterior, mayor es el
riesgo de HIC en el feto actualmente afectado.
Corolario
• Consecuencias clínicas : FNAIT a menudo afecta el primer embarazo
de padres en riesgo y puede ser grave. La HIC es responsable de la
mayor parte de la morbimortalidad neonatal en FNAIT, ocurre en 7 a
20 por ciento de los casos, y hasta 75 por ciento de estos casos
ocurren prenatalmente. Se asocia con recuentos de plaquetas
principalmente inferiores a 20 000/microL, particularmente inferiores
a 10 000/microL. Los fetos con mayor riesgo son aquellos en los que
se produjo una HIC fetal en un hermano afectado anteriormente:
cuanto antes se produjo la HIC en el hermano anterior, mayor es el
riesgo de HIC en el feto actualmente afectado.
Corolario
• Detección : la detección de todas las pacientes embarazadas para identificar
a aquellas que están en riesgo de FNAIT debido a la discordancia materno-
fetal HPA-1a es costosa y se desconoce el manejo óptimo de estas pacientes.
Sugerimos no evaluar de forma rutinaria a las pacientes embarazadas para
HPA-1a ( Grado 2C ).
• Realizamos tipificación de antígeno plaquetario materno y paterno, así como
evaluación de anticuerpos antiplaquetarios humanos maternos cuando la
paciente o su hermana tienen antecedentes obstétricos sugestivos de este
diagnóstico (por ejemplo, muerte fetal por hemorragia intracraneal [HIC],
trombocitopenia neonatal de origen indeterminado). etiología). Realizamos
genotipado de antígeno plaquetario paterno si el feto tiene riesgo de FNAIT.
Corolario (Manejo prenatal)
• Determinar el genotipo fetal : el feto no tiene riesgo de FNAIT si no
porta el antígeno plaquetario que causó la aloinmunización materna;
por lo tanto, se debe determinar el genotipo fetal si el padre es
heterocigoto de incompatibilidad HPA.
Corolario (Manejo prenatal)
• Estratificación del riesgo y tratamiento : la alta incidencia de
hemorragia fetal intrauterina es la base para iniciar el tratamiento
para aumentar el recuento de plaquetas prenatalmente, en lugar de
esperar hasta después del nacimiento. El tratamiento reduce
significativamente pero no elimina el riesgo de HIC. La elección de la
estrategia de prevención prenatal se basa en el riesgo de HIC
Corolario (Manejo prenatal)
• Riesgo estándar : para pacientes cuyo hijo anterior tuvo trombocitopenia sin HIC, sugerimos un
enfoque de dos pasos: a las 20 semanas de gestación, inicie la terapia con inmunoglobulina
intravenosa ( IVIG ) 2 g/kg/week o IVIG 1 g/kg/week con prednisona 0,5 mg/kg/día y, a las 32
semanas, cambiar a IVIG a 2 g/kg/semana con prednisona 0,5 mg/kg/día ( Grado 2C ).
• Realizamos un parto por cesárea a las 37+0 a 38+0 semanas.
• -Alto riesgo : para pacientes cuyo hijo anterior tuvo HIC en el tercer trimestre o período neonatal,
sugerimos comenzar IVIG 1 g/kg/semana a las 12 semanas de gestación; a las 20 semanas de
gestación, se agrega prednisona 0,5 mg/kg/día o se aumenta la dosis de IVIG a 2 g/kg/semana; a las
28 semanas, todos los pacientes reciben IVIG 2 g/kg/semana y prednisona 0,5 mg/kg/día ( Grado 2C ).
• Generalmente realizamos un parto por cesárea a las 37+0 a 38+0 semanas.
• -Riesgo extremadamente alto : para pacientes cuyo hijo anterior tuvo una HIC en el segundo
trimestre, comenzamos IVIG 2 g/kg/semana a las 12 semanas; Se agrega 1 mg/kg/día de prednisona
al régimen de IVIG a las 20 semanas de gestación ( Grado 2C
• Generalmente realizamos un parto por cesárea a las 36+0 a 37+0 semanas.
Corolario
• Monitoreo de ultrasonido : realizamos exámenes de ultrasonido para
buscar HIC en intervalos de cuatro a seis semanas, comenzando entre
las semanas 16 y 20 y continuando hasta el parto, ya que la HIC puede
ocurrir prenatalmente en embarazos con riesgo de FNAIT. Parto :
sugerimos un parto por cesárea con consideración de parto vaginal
solo si el recuento de plaquetas fetales es superior a 100,000/microL
antes del parto ( Grado 2C )
Bibliografía
• Fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia: Parental
evaluation and pregnancy management. UpToDate
• Neonatal immune-mediated thrombocytopenia. UptoDate
• Differential diagnoses of petechiae in newborns. AMBOSS.
https://next.amboss.com/us/article/i40JQT?q=neonatal+alloimmune+t
hrombocytopenia#Z67761b9e96cd27b2db22ebca886c3b88

• Section II. Inmunology. Inmunology Responses. First-Aid 2023

• Kollen, I. Development of new tissue culture protocols for enrichment
of CD4 T cells associated with neonatal alloimmune thrombocytopenia.
Master Thesis, University of Tromsø 2010.