Quemaduras

MEDICA INTERNA DE PREGRADO

CASTELLANOS TÉLLEZ ÚRSULA
 Índice de
Introducción
¿Qué son? Contenido
01 Estadísticas y fisiopatología

Clasificación
Según: Mecanismo,
02 profundidad, extensión y gravedad

Manejo Integral
03 Valoración en Urgencias
Tratamiento y manejo
 Quemadura:
Lesión que causa destrucción de alguna(s)
capa(s) de la piel y tejidos subyacentes
originada por transferencia aguda de energía
física, química, mecánica, térmica, eléctrica,
radiactiva o sus combinaciones.
 Epidemiología

Las quemaduras más

frecuentes son las
❖ Causan 180,000 muertes al año. ocasionadas por fuego
❖ + frecuente en países de ingreso bajo directo o por líquidos
y mediano, 2/3 en África y Asia calientes.
Sudoriental.
❖ Cada año mueren 265 mil personas
por incendios.
❖ Quinta causa más frecuente de lesión
no fatal durante la infancia.
Etiología

Térmica

Calor: A los 70° C, se produce

destrucción de la epidermis y si se
prolonga el tiempo llega a capas más
profundas.

Pueden ser causadas por llamas, sólidos,

líquidos, gases.

Frío: disminuye microcirculación y se produce

enrojecimiento, ampollas, necrosis en la piel y del tejido
subcutáneo.
Eléctrica
Se genera por la resistencia del organismo al paso de corriente
eléctrica que puede afectar tanto piel, como tejidos profundos. También dependen de:
❖ Voltaje
❖ Resistencia
❖ Amperaje
Corriente directa Corriente alterna ❖ Tiempo de exposición
❖ Recorrido de la
electricidad
Los electrones siguen la misma Los electrones cambian a la
dirección dirección opuesta
constantemente.
Voltaje:
>1000 V mayor extensión
incluyendo tejidos profundos

<1000 V lesión localizada

t exclusivamente al área circundante.

Amperaje:
t 3-10 mAmp sensación dolorosa
50-250 mAmp fibrilación ventricular
200-250 mAmp si pasa por tórax, fatal

Baja tensión (<1000 V)
<200 V tiende a fibrilación auricular
200-1000 V afecta centro respiratorio y
ritmo cardíaco
Sigue línea de menor resistencia
Si es corriente alterna, el paciente se
queda unida al emisor de electricidad “se
quedan pegados”
Muy dolorosa
Resistencia de tejidos a la corriente
Alta tensión (>1000 V)
Produce parálisis de centro respiratorio y
vasoplejia
Mayor resistencia 900,000 ohms:
No afecta corazón a nivel de conducción, Hueso, grasa, tendones
sí a nivel de disfunción ventricular
La corriente busca camino más “rápido”
para propagarse a tierra
Intermedia:
El paciente es repelido por el emisor de Piel seca 5,000 ohms
electricidad Piel húmeda 1,000 ohms
Dolor relativo o escaso
Menor resistencia: 1,500
ohms músculo, nervios,
vasos sanguíneos
Riesgo de lesión interna grave, son quemaduras profundas.

Secuelas además de cicatriz: arritmias, tetania muscular,

edema por destrucción tisular, o fallo renal por rabdomiólisis.
Química

Ácidos:
Dañan los tejidos por necrosis de coagulación y precipitación de proteínas,
generalmente son quemaduras más superficiales.

Álcalis:
Dañan los tejidos por necrosis y desnaturalización de proteínas, por ello son
más profundas.
Radiación
 Fisiopatología
Respuesta local:

Zonas de la quemadura:
● Zona Central o Coagulativa.
○ Daño inmediato e irreversible.
● Zona de Estasis.
○ Evolución negativa o positiva.
● Zona de Hiperemia.
○ Fácil recuperación.
○ Vasodilatación.

Pérdidas:
● Termorregulación.
● Barrera protectora.
 Respuesta sistémica:
Quemadura extensa

Activación de inmunidad
innata
TNF a, IL - 1 y 6, Tbx, leucotrienos, histamina,
serotonina, catecolaminas, radicales libres.

Activación de coagulación, hipoperfusión Grave respuesta

microcirculatoria y síndrome de fuga Órgano de choque: inflamatoria
capilar. endotelio vascular

Inmunodepresión
Sobreproducción de NO
 Afección: Causas:

● Disfunción endotelial, fuga capilar, desequilibrio de fuerzas de Starling, vasodilatación.

Estado de choque
● Depresión miocárdica.
● ↑ RVP e hipoperfusión tisular.

● ↓ Gasto cardíaco, volumen intravascular, perfusión esplácnica.

Disfunción renal
● Hipertensión intraglomerular, apoptosis de células tubulares, rabdomiólisis, hemólisis.
● Síndrome de compartimento abdominal e inversión de flujo córtico/medular.

● Efecto térmico y tóxicos (partículas de ignición).

Lesión por inhalación
● Edema, obstrucción de vía aérea, broncorrea.
● CO: ↑ Carboxihemoglobina.
● Edema e inflamación: Lesión alveolo-intersticial, alteración ventilación/perfusión.

Respuesta neuroendocrina ● ↑ Cortisol, catecolaminas, aldosterona, angiotensina II, vasopresina y resistencia a insulina.

● Similar a disfunción renal.

Hipoperfusión esplácnica
● Desarrollo de íleo, translocación bacteriana, amplificación de respuesta inflamatoria sistémica, disfunción
orgánica múltiple.
 Hiperkalemia: Lisis celular y necrosis

Alteraciones Primeras 36 horas:

Hipokalemia: ≥ 48 horas: ↑ Pérdidas
hidroeléctricas Hipernatremia e hiperkalemia

Hipomagnesemia: ≥ 3 día, con hipocalcemia

Atrofia de mucosa, alteraciones de absorción, aumento

permeabilidad intestinal:

Alteraciones Hipoperfusión por Isquemia y falta de alimentos: Proliferación bacteriana y de

gastrointestinales hipovolemia toxinas.

Íleo paralítico y úlceras gastroduodenales.

Clasificación según
profundidad

Epidérmica:
Primer grado

Dérmica Superficial:
Segundo grado superficial

Dérmica Profunda:
Segundo grado profunda

Subdérmica:
Tercer grado
 Primer Grado:

Extensión: Estrato
● No daña estrato basal. Córneo
● Respeta integridad cutánea. Corneocitos Capa Granular

Síntomas:
● Capa Espinosa
Hiperalgesia, quemazón.
Queratinocitos
Signos:
● Piel caliente, no exudados ni flictenas.
● Se blanquea a presión. Célula de Langerhans
Melanina
● Piloerección.

Evolución: Capa Basal

Melanocitos
● Curación 5-7 días.
● Sin cicatrices o secuelas.
Célula de Merkel
Capa Basal
Ejemplo:
● Quemadura solar, escaldadura.
Capas de la Epidermis
 Segundo Grado
Superficial:
Extensión:
● Estrato dérmico.
● Sólo dermis papilar.

Síntomas:
● Hipersensibilidad, dolor y alodinia.
Epidermis
Signos:
Dermis papilar ● Ampolla o flictena (inicio <24 horas), se blanquea a presión.
● Lesión exudativa.
Dermis ● Lecho: rocío hemorrágico.
● Tracción del pelo negativo.

Dermis reticular Evolución:

● Curación 7- 21 días.
● Leves secuelas: discromías.
Hipodermis
Ejemplo:
● Líquidos calientes, deflagración o llama.
● Sustancias químicas diluidas.
Capas de la Dermis
 Primer Grado o Epidérmica

Segundo Grado Superficial

o Dérmica Superficial
 Segundo Grado
Profundo:
Extensión:
● Estrato dérmico.
● Dermis papilar y reticular.

Síntomas:
● Hiperalgesia.
● Epidermis
Hipoestesia.
Dermis papilar
Signos:
● Aspecto variable:
Dermis
○ Rojo brillante.
○ Áreas blanquecinas.
○ Áreas amarronadas. Dermis reticular
● Flictena.
● Ampollas friables. Hipodermis
● Tracción de pelo positiva.
● Lecho: Rojo pálido o blanco, liso, brillante y exudativo.

Evolución:
● Curación de 15 días a 2- 3 meses. Capas de la Dermis
● Leves secuelas: discromías.
 Tercer Grado:
Extensión:
● Tejidos subdérmicos.
● Anexos cutáneos y terminaciones nerviosas.

Pelo
Síntomas: Poro
sudoríparo
● Anestesia.
Epidermis
Signos:
Músculo erector
● Escara de tacto seco, acartonado. piloso
● Coloración variable: blanco nacarado a negro. Dermis
Folículo piloso

Evolución: Glándula sebácea

● No cura espontáneamente.
● Precisa tratamiento quirúrgico (no en muy pequeñas). Hipodermis
● Secuelas importantes. Raíz piloso
Receptor del
folículo Glándula sudorípara
Corpúsculo de Pacini
Ejemplo:
Tejido adiposo
Plexo vascular
● Líquidos calientes, deflagración o llama. Fibra nerviosa
cutáneo
● Contacto prolongado con sólidos calientes.
● Electricidad.
● Sustancias químicas.
Segundo Grado Profundo
o Dérmica Profunda

Tercer Grado o Subdérmica

Clasificación según 9%
extensión
Regla de los 9 o de Wallace
9%
❖ Sólo válida en adultos
4.5% 4.5%
❖ Otorga porcentajes de 9% a las distintas áreas
del organismo. 9%

❖ Se considera que una quemadura tiene

1% 1%
repercusiones importantes si afecta a más
del 15% de SC en adultos. 9% 9%

❖ Posterior:
Si área quemada supera del 15 al 30% de
Espalda 18%
SC, puede producirse un shock hipovolémico,
Cara dorsal de brazos 4.5% c/u
debido a la elevada pérdida de agua 9% 9% Cara dorsal de piernas 18% c/u
Se considera que una quemadura tiene
repercusiones importantes si afecta a
un 10% de la superficie corporal de
un niño.
Clasificación según gravedad

Criterios Leve Moderada Severa

STCQ adultos <10% 10-20% >20%

STCQ niños y <5% 5-10% >10%

ancianos Leve:
Atención primaria
STCQ + <2% 2-5% >5% valorar sin importar
quemadura de extensión*
3er grado Moderada:
Hospital general
Otras Sospecha de inhalación Quemadura por alto voltaje.
humos. Inhalación de humos. De
Severa:
Antecedentes personales localización en: cara, ojos, orejas,
que predisponen a la periné, genitales, articulaciones Unidad de
infección: diabetes, VIH, Asociadas a fracturas. quemados
tratamientos Paciente que ha precisado soporte
inmunosupresores, etc. vital. Quemaduras eléctricas y
químicas.
Medidas iniciales:

❖ Usar guantes estériles

y cubrebocas.
❖ Colocar sonda Foley
para vigilar diuresis
❖ Colocar sonda
nasogástrica (excepto
si hay quemadura
facial)
❖ Pesar al paciente
(diario)
 Valoración
Primaria
A Airway
Vía Aérea:

● Levantamiento de mentón. ● Protección de columna

cervical.

● Colocación de cánula.
● Apertura de mandíbula.

● Intubación:
Lesiones por inhalación o lesiones térmicas en cara.
Px inconsciente, insuficiencia respiratoria, quemaduras extensas.
PaO2 < 60 o PaCO2 >55 mm Hg
 B Breathing C Circulation

↓ Llenado
capilar
Movimientos
respiratorios Auscultación
de campos

↓ Pulsos
distales

↓ Sensibilidad
Ruidos
agregados Dolor severo
progresivo

Ventilación: Circulación y Control de hemorragias:

Oxígeno suplementario al 100% a flujo de 10 a 15 L/m Piel no quemada: Vía intravascular con catéter de gran calibre.
Durante al menos 6 - 12 horas. Piel 100% quemada: Vía IV en cualquier sitio adecuado.
 D Disability
Valoración del estado neurológico:
D - Responde a
● Comúnmente consciente. A - Alerta estímulo doloroso
● Estupor, desorientación, inconsciencia:
○ Monóxido de carbono.
○ Alcohol o drogas.
○ Hipoxia.
○ Condiciones médicas.

V - Responde a I - Inconsciente o
estímulo verbal no responde
E Exposure

Exposición y control ambiental:

● Retirar toda ropa y accesorios.
● Mantener temperatura del paciente.
 Valoración Secundaria

Anamnesis:
● A - Alergias.
● M - Medicamentos, drogas, alcohol.
● P - Enfermedades previas, historial médico, embarazos.
● U - Última comida o bebida.
● E - Eventos o ambiente relacionado con la quemadura.

Exploración Física:
● Exploración de pies a cabeza.

Clasificación de la Quemadura:
● Según mecanismo de acción.
● Según profundidad.
● Según extensión.
● Según gravedad.
● Valoración de vacunación antitetánica.
Circunstancia de la lesión:
Quemadura por fuego directo Quemadura por escaldadura

● ¿Cómo sucedió el evento? ● ¿Cómo sucedió el evento?

● ¿Ocurrió dentro o fuera de un edificio? ● ¿Qué tipo de líquido fue?
● ¿La ropa se incendió? ● ¿Qué tan caliente estaba?
● ¿Hubo explosión? ● ¿Tenía ropa cuando se quemó y cuánto tiempo tardó en quitarla?
● ¿Cuánto tardaron en extinguir las llamas? ● ¿Aplicaron alguna sustancia o pomada sobre la quemadura?
● ¿Se encontró al paciente en un cuarto lleno de humo?
● ¿Cómo escapó el paciente?
● ¿Existe otra lesión?

Quemadura por químicos Quemadura por electricidad

● ¿Qué agente o factor fue? ● ¿Qué tipo de electricidad se involucra?

● ¿Cómo fue expuesto a la sustancia? ● ¿Cuánto duró el contacto?
● ¿Cuánto tiempo duró el contacto? ● ¿Se cayó el paciente?
● ¿Qué tipo de tratamiento inicial emplearon? ● ¿Cuál fue el voltaje estimado?
● ¿Hubo una explosión? ● ¿Hubo pérdida del conocimiento?
● ¿Se dio RCP en la escena?
Restitución de volumen
Adultos SCTQ >20% y niños >10%, Para el cálculo del volumen necesario se emplean las
quemaduras eléctricas, de vías aéreas, siguientes fórmulas:
edades extremas, pacientes con patologías
previas pulmonares, cardiacas o renales. Fórmula de Parkland:
4 ml x kg x SCTQ en las primeras 24 horas.
La mitad en las primeras 8 horas.
Administrar
Para fluidoterapia.
evitar sobrecarga hídrica
controlar TA y diuresis:

Soluciones:
50 cc/hora, en quemaduras Fórmula de Brooke modificada:
Cristaloides
eléctricas 100 cc/hora. 2 ml x kg x SCTQ en las primeras 24 horas.
Fisiológica, Ringer. Días
La mitad en lassiguientes:
primeras 8 horas.
1 cc/kg/hora en niños a) 0 a 10 kg = 4 mL/kg/h.
b) 11 a 20 kg = 40 mL/h + 2 mL/kg/h.
c) > 20 kg = 60 mL/h + 1 mL/kg/h.
Regla de los Diez:
SCTQ (aproximándola a múltiplos de 10) x 10 =
ritmo de infusión inicial para adultos entre 40-
80 kg.
 Manejo de quemaduras

Manejo de dolor:
El enfriamiento y la cobertura de las
quemaduras pueden aliviar el dolor.
Si aumenta intensidad, se empleará
paracetamol, antiinflamatorios u
opioides mayores, si es preciso de
forma intravenosa.
Escarotomía.

Profilaxis antitetánica
❖ Gammaglobulina humana hiperinmune de 250 a 500
UI, vía intramuscular.
❖ Inmunización profiláctica activa con toxoide
● Meperidina de 1-2 mg/ Kg / dosis cada 4 a 6 horas
tetánico 0.5 cc vía intramuscular. El toxoide se ● Morfina 0.2 mg/Kg / dosis cada 4 a 6 horas
repite a las cuatro semanas y posteriormente al año. ● Nalbufine 0.4 mg /Kg/dosis cada 4 a 6 horas
Manejo local
❖ Realizar curación con asepsia de preferencia en el
quirófano.

❖ Retirar la ropa en forma cuidadosa.

❖ Realizar lavado con solución fisiológica tibia y soluciones

jabonosas suaves.

❖ Retirar las flictenas completamente y los restos epidérmicos

que se encuentren.

❖ Las zonas pilosas se rasuran con cuidado dejando un margen

de 10 cm de piel sana (cambiar guantes).

❖ Bacteriostático tópico: sulfadiazina de plata al 1%.

❖ Se determina el tipo de cura: oclusiva, cura expuesta y cura

mixta.
 Cura oclusiva
Cuando el paciente va a permanecer en una sala general de
Gasas con sulfadiazina argéntica o crema de sulfadiazina un hospital o si se deriva a otro centro.
argéntica y gasas vaselinadas. → espesor del apósito no
menos a 5 cm.

Planchas de poliuretano de 2 o más cm. de espesor

Cubrir con vendaje firme (venda de gasa o elástica).

Curación debe renovarse cada 3 a 4 días o cuando

se humedecen los apósitos.
 Aislamiento en un cuarto o carpa
Cura expuesta manteniendo un ambiente a 33º y una
humedad 40%, lo más estéril posible.
Cura mixta

❖ Consiste en dejar al paciente expuesto al aire tibio, es más

económico pero más doloroso que el oclusivo. Paciente con quemaduras en locaciones
❖ Realizar cuidadoso lavado de manos antes de realizar diversas
cualquier maniobra.
❖ Antimicrobianos tópicos al menos dos veces al día después
de lavar la zona para eliminar los restos tópicos previos.
 Leves Moderadas Severas

❖ Son de tratamiento ambulatorio, ❖ Se recomienda internar en ❖ Curaciones de tipo expuestas en

se interna solo si es necesario un servicio de cirugía para control el Centro de Alta Complejidad.
injerto o por la edad o si la general y apropiado tratamiento
quemadura asienta en local.
localizaciones especiales. ❖ Curación de tipo Oclusiva,
❖ Limpieza con solución y jabón Balneoterapia y pueden requerir
suave escarectomía.
❖ Apertura de flictenas.
❖ Aplicación de sulfadiazina
argéntica.
❖ Cubrir con platsul o furacin
❖ Vendaje cómodo no compresivo
o cura expuesta
❖ Curaciones cada 24 o 48 hrs
❖ Remitir al Hospital si no cura en
10 a 15 días.
 Monitorear función renal y mioglobinuria
Quemaduras eléctricas:

Monitorear cambios en EKG durante mínimo 1 semana:

❖ Cambios en segmento ST y onda T
❖ Contracciones prematuras
❖ Taquicardia sinusal
❖ Taquicardia supraventricular
❖ Fibrilación ventricular
❖ Bloqueos
❖ Prolongación del QT
❖ Ruptura miocárdica
❖ Asistolia
Diuresis: mantener 2
cc/kg/hora en niños y 100
cc/kg/hora en adultos.

En caso necesario →
manitol 12.5 g
Solicitar radiografía para descartar fracturas por
contracciones tetánicas.
Sepsis

Tomar cultivos de sangre, expectoración,

orina, biopsia de lesión, revalorar
heridas quirúrgicas e injertos aplicados.

Iniciar o ajustar el manejo

antibiótico.

En la primera semana el germen más frecuente es el Staphylococcus aureus y después aparecen los bacilos gram negativos, entre los
cuales es muy frecuente la Pseudomonas aeruginosa
 Manejo de quemaduras menores

¿Cuáles son las quemaduras menores? Condiciones:

● Quemadura aislada.
● Primer grado. ● No cara, manos, periné o pies.
● Segundo grado superficial: Articulaciones principales.
○ Extensión <15% superficie en adultos.
○ Extensión <10% superficie en niños.
● Segundo grado profundo:
○ Extensión <10% en superficie.
○ Sin afección de zonas vitales.
● Tercer grado:
Condiciones:
○ Menos del 1% de la superficie.
● Experiencia y conocimiento.
● Seguimiento y reevaluación.
01 1. Ropa:
● Retirar ropa dañada.

2. Enfriamiento:

02 ●
●
Enfriar a 12.22 ° C durante 10 a 30 minutos.
No en quemaduras extensas.
● No bolsas de hielo.

3. Limpieza:

03 ●
●
Jabón neutro sin alcohol.
Solución salina todos los días.
● Irrigación: materiales incrustados.
 4. Quimioprofilaxis:

04
● Inmunización contra tétanos.
● No antibióticos profilácticos sistémicos.
● Agente antimicrobiano tópico: sulfadiazina de plata,
bacitracina.

05 5. Cubrimiento:
● Segundo y tercer grado: apósito estéril.

06
6. Comodidad:
● AINES.
● Rescate: apósitos y actividad física.
 Complicaciones sistémicas

Infecciosas
Pulmonares
Infección de las lesiones cutáneas,
Insuficiencia respiratoria, pulmón de
sepsis; la infección no cutánea más
shock, síndrome por inhalación de humo.
frecuente en los pacientes quemados es
la neumonía

Cutáneas
Digestivas
Úlcera de Marjolin: carcinoma escamoso
Hemorragia digestiva alta,úlcera de
sobre cicatriz residual de una quemadura
Curling, ileo paralítico, colecistitis
de espesor total; contracturas
alitiásica
 BIBLIOGRA
1. Cabanela J, Carrera M, López M. (2019) Fisterra: Quemaduras. Elsevier Digital. Última actualización:
FÍA
10/09/2019. [Fecha de consulta: 25 de septiembre, 2021]. Disponible en: https://www-clinicalkey-
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