CENCAS

MUJER Y HIV

ASPECTOS GÍNECO-OBSTÉTRICOS

DR. FRANCISCO VARGAS BOCANEGRA

MÉDICO GÍNECO-OBSTETRA
HNERM-ESSALUD
 Indicadores Demograficos 2000
(Instituto Nacional de Estadistica e Informática)
Población total (en miles) …………………………. 25,662
Mujeres en edad fértil (en miles)…..……….……… 6,875
Tasa de crecimiento de la población (porcentaje) … 1.7
Años que se requiere para que se duplique la
población…………………………………………………… 41
Tasa de natalidad (por 1000 habitantes)………………23.7
Tasa de mortalidad (por 1000 habitantes) ………….. 6.3
Esperanza de vida al nacer (años)..…………………... 69.1
 ENCUESTA DEMOGRAFICA Y DE SALUD FAMILIAR

Matrimonio y otros determinantes de la fecundidad

Porcentaje de mujeres actualmente unidas………......….. 56.1
Porcentaje que han estado unidas alguna vez ………….. 64.1
Para mujeres 25-49 años
Edad mediana a la primera unión ………………... 21.4
Edad mediana al primer nacimiento …………….. 21.9

Fecundidad
Tasa global de fecundidad ……………….. 2.9
 Mujeres de acuerdo con razones especificas para rehusar
relaciones sexuales con el esposo. Perú 2000

Razones que justifican que esposa se niegue a tener

relaciones sexuales
Ella Dio Esposo Sabe Esta de No está de
Cansada A luz Tiene Que Acuerdo Acuerdo
No esta Recién- Relaciones Esposo Con Con
dispuesta temente Con otras Tiene Todas Ninguna
mujeres ETS Las razones Razón

Cajamarca 68.7 74.4 73.2 67.5 57.3 18.9

Cusco 73.0 89.2 92.1 81.5 61.0 2.8
Huanuco 80.6 91.9 91.7 71.7 60.8 4.0
Ica 87.4 95.6 95.8 96.4 82.9 1.1
Lima 84.0 95.3 96.2 95.9 78.8 1.0
Pasco 79.8 94.6 94.2 86.7 68.1 1.4
Piura 85.9 94.1 92.5 93.6 76.9 1.1
Puno 82.3 91.6 94.0 79.4 67.8 2.9
Tumbes 84.9 96.1 90.5 97.0 77.9 1.0
Ucayali 80.2 97.4 90.9 93.8 73.9 1.1
TOTAL 81.7 92.4 92.0 89.7 73.7 3.3
 Impacto del VIH/SIDA en el
mundo
Total
Gente nueva
infectada en 2003 5.0 mill. 3.0 mill. 2.0 mill 800,000
Gente viviendo
con el VIH/SIDA 42.0 mill 19.6 mill. 19.2 mill 3.2 mill
Muertes por SIDA
en el 2003 3.1 mill 1.3 mill 1.2 mill 500,000
Muertes desde
inicio de epidemia 21.8 mill 8.5 mill 9 mill 4.3mill

1,600 RECIEN NACIDOS INFECTADOS / DIA

 VIRUS HIV

Retrovirus –lentivirus
Genoma 9700 pb
3 genes estructurales
Env: superficie
Pol: enzimas
Gag: cápside
Enzimas
Transcriptasa reversa
Proteasa
Integrasa
 CICLO VITAL
Unión de proteínas de
superficie del virus a
receptores CD4
Fusión mb. celular
Transcriptasa
reversa, integra el
virus al DNA celular
(provirus)
Replicación viral
 Mujer HIV
Introducción

Las mujeres infectadas son un grupo en aumento

El 80% está en edad fértil
Mujeres HIV (+): menores tasas de embarazo y
mayor tasa de aborto (Gray 1998)
Consejería: método anticonceptivo
Con los avances en la terapia pueden optar a
embarazarse
Se requiere un adecuado control ginecologico
 ECOSISTEMA VAGINAL Y VIH
H2O2 PRODUCIDO POR LACTOBACILOS ES
PROTECTOR CONTRA VIH.

1-COHEN et al. (Tailandia)

144 Trabajadoras Sexuales con Vaginosis bacteriana y
lactobacilos vaginales disminuidos incrementan el
riesgo de VIH

2- Kenya
Trabajadoras sexuales con vagina colonizada por
lactobacilos tienen tendencia a disminuir la incidencia
de gonorrea e infección por VIH
 ECOSISTEMA VAGINAL Y VIH

3- Zimbabwe
Estrecha relación entre ausencia de lactobacilos y
seropositividad VIH (OR=2.0 p<0.05)
4- Malawi
Con Flora vaginal normal = incremento de prevalencia
del VIH 12%
Con Vaginosis bacteriana= incremento de prevalencia
del VIH 30%
 ECOSISTEMA VAGINAL Y VIH

5- Uganda
4718 mujeres: Con flora vaginal con predominio de
lactobacilos: 14% prevalencia de VIH
Con lactobacilos reducidos: 40% de incremento en
seroprevalecia de VIH
Mujeres con severa Vaginosis bacteriana:
90% de incremento de seroprevalencia VIH

MUJERES CON FLORA VAGINAL

CARACTERIZADA POR CARENCIA DE
LACTOBACILOS TIENEN 50% DE
INCREMENTO DE PREVALENCIA EN VIH
Comportamientos de mayor riesgo (Alarcón, 1997)

 Inicio temprano de la actividad sexual

 Mayor número de parejas sexuales
 Corta duración de la relación de pareja
 Hombres que tienen sexo no protegido
con hombres
 Hombres que tienen sexo no protegido
con trabajadoras sexuales
 Consumo de drogas
 Manejo ginecologico
Evaluación en asintomáticas
Evaluación en sintomáticas
 Calificación de riesgo
 Toma de Pap
 Toma de secreción vaginal (si fuera
necesario)
 Examenes auxiliares
 Interconsultas
 Manejo ginecologico
1. Consejeria:
1. Disminuir riesgos
2. Uso de anticonceptivos
2. Tratamiento de la(s) patologia(s)
ginecológica(s)
3. Manejo de acuerdo al resultado de Pap
4. Control periódico
 ESTUDIOS DE SEROPREVALENCIA DE VIH
POBLACIONES DE ALTA PREVALENCIA
Vigilancia Centinela de Trabajadoras Sexuales en el Perù
Seroprevalencia de Infecciòn VIH
1.8
1.6
1.6
VIH TS 98 1.4
1.4 1.3
VIH TS 2000
1.2
1.2
Serorevalencia

1.0

0.8 0.7

0.5 0.6
0.6
0.4
0.4
0.3
0.2
0.0
0.0
LIMA CALLAO COSTA SIERRA SELVA PERU
 Clasificación del nivel
Epidemico del VIH
Epidemia de Bajo Nivel:
Prevalencia en GEPETS: < 5%
Prevalencia en Gestantes: < 1%

Epidemia Concentrada:
Prevalencia en GEPETS: > 5%
Prevalencia en Gestantes: < 1%

Epidemia Generalizada:
Prevalencia en GEPETS: > 5%
Prevalencia en Gestantes: > 1%
 Vías de transmisión. Perú
2003
Vía de transmisión del VIH/SIDA. 2002
Vertical
Vía Parenteral (Madre-hijo)
1.43% 2.87%

Categoría de
Exposición:
Heterosexual
53.28%

Via Sexual
Categoría de
95.71%
exposición: HSH
(Hom o-bi sexual)
42.43%
 RAZON HOMBRE / MUJER

2003
1987
 % de 32 30
tamizajes 25
0.2
VIH en
62 10
gestantes 83
según 40
DISAS 2002 8 61
14
20
50 - 100 14
63 50 7
30 - 50 23 7
< 30
43 50 6 39
46
Fuente: PROCETSS 8
84
 Momentos de la
transmisión vertical del
VIH
1. Transmisión Intrauterina

2. Transmisión intraparto

3. Transmisión Postnatal
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO DE
TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH
Transmisión intrauterina (10-15%)
• Alta Carga viral en sangre materna:
transmisión a través de la placenta
• Carencias nutricionales (vitamina A):
inadecuada respuesta del aparato
inmune
Mecanismos
Infección placentaria
Transfusión materno fetal
 PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO DE
TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH

Transmisión intraparto (65-75%)

• Alta carga viral en sangre y secreciones
materna:
• intercambio de sangre madre niño en el
momento del trabajo de parto
• contacto del niño por mucho tiempo con
secreciones y sangre materna: lesiones
en el bebe, ingreso por intestino
• Rotura prematura o prolongada de membrana
• Parto Prematuro
• Infecciones Genitales, ITS
• Corioamnionitis
• Intervenciones invasivas
• Primer gemelar
Mecanismos
Transfusión materno fetal
Infección ascendente (RPM)
Infecciòn en canal
 PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO DE
TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH

Transmisión postnatal (10 a15%):

• Alta carga viral en sangre y
secreciones maternas
• Lactancia materna
• Lesiones en el seno materno y en boca
del bebe
Mecanismos
Lactancia
Ingestión de sangre materna
 Prevención de la
transmisión vertical del
VIH
1. T. Intrautero 1. Antirretrovirales

2. T. Intraparto 2. Antirretrovirales +
cesárea
3. T. postnatal 3. Suspender la
lactancia materna
 Bangkok: Tasas de transmisión según
la carga viral en plasma durante el parto
Tasa de transmisión

50% 42.9%
40% 31.6%
30% 27.3%

20% 14.3%
10% 5.4%

0%
6,573-
13,177 13,178-
33,759 33,760-
93,126
<6,573 >93,126

Carga viral materna durante el parto (copias/mL)

Shaffer et al, J Infect Dis. 1999;179:590-9.

 USO DE
ANTIRRETROVIRALES
 FDA categoría embarazadas
A Segura para embarazadas Ninguno

B Segura para animales ddI, SQV, RTV, NFV

embarazadas
C Balance riesgo/beneficio ZDV, ddC, d4T, 3TC,
NVP, DLV, IDV

D Posibilidad aceptable Ninguno

riesgo fetal humano

X Inaceptable EFV
riesgo fetal humano
 Terapia ARV para prevenir la
transmisión madre - niño

Régimen 076
Tasa de
transmisión
ZDV Eficacia
(no lact. Mat.)
antenatal (14-35 sem) 8.3 %
intraparto
neonatal (6 sem) 67%
Placebo 25.0 %
MANEJO INTEGRAL DE LA
GESTANTE PARA LA
PREVENCION DE LA
TRANSMISIÓN VERTICAL
 Atención integral de la gestante
infectada por el VIH/SIDA
GINECOOBSTETRA

Grupos de ayuda mutua

Laboratorista Infectólogo
FAMILIA

Enfermera Odontólogo

Asistenta Psicólogo
Social
Obstetriz

Nutricionista Neurólogo
 Protocolo de Prevención de
la
Transmisión Vertical del VIH

AZT: 600 mg al día desde las 36 semanas de

gestación
300 mg cada 3 horas durante el parto
Suspensión de la leche materna
AZT en el recién nacido: 2mg/Kg. cada 6 horas
hasta las 6 semanas
En mujeres sin CPN: NVP 200mg en el momento
del parto en una sola dosis y NVP 2mg/Kg. por
una sola vez
ESCENARIOS PARA SELECCIÓN
DE TRATAMIENTO ARV
Escenario 1 Gestante diagnosticada por primera
vez durante el primer control prenatal
y que no cumple los criterios para
inicio de TARGA
Madre AZT desde las 28 semanas continuar
hasta el parto

Niño AZT por una semana

ESCENARIOS PARA SELECCIÓN DE
TRATAMIENTO ARV
Escenario 2 Gestante diagnosticada por
primera vez en control prenatal y
cumple criterios de inicio de
TARGA
Madre AZT + 3TC + NVP o
D4T + 3TC + NVP
Continuar durante el parto y
puerperio
Niño AZT por una semana
 ESCENARIOS PARA SELECCIÓN
DE TRATAMIENTO ARV

Escenario 3 Gestante que estuvo recibiendo

TARGA antes del embarazo

Madre Continuar con el tratamiento

recibido, (sustituir EFV con NVP
durante el primer trimestre)
incluso durante el parto y el
puerperio
Niño AZT por una semana
 ESCENARIOS PARA SELECCIÓN
DE TRATAMIENTO ARV

Escenario 4 Gestante que acude al servicio en

el momento del parto y que es
diagnosticada por primera vez

Madre NVP en una sola dosis

Niño NVP en una sola dosis

 ESCENARIOS PARA SELECCIÓN
DE TRATAMIENTO ARV

Escenario 5 Niño nacido de madre infectada por

el VIH que no recibió tratamiento
antirretroviral
Madre

Niño NVP en una sola dosis + AZT por

seis semanas
 DE LA FORMA DE PARTO
CARGA VIRAL (*) EDAD GESTACIONAL RECOMENDACIONES
CALCULADA
> o igual 1,000 > de 34 semanas de Cesárea electiva a
copias/ml gestación partir de las 38
semanas
< de 1,000 copias/ml Mayor de 34 semanas Parto vaginal
o indetectable de gestación

(*) exámenes realizados en el último trimestre de gestación.

 PREVENCIÓN DE LA
TRANSMISIÓN VERTICAL
DEL VIH/SIDA
Control prenatal
Consejería pre y post test
Diagnóstico precoz: Uso de pruebas
rápidas
Atención integral de la gestante VIH
Tratamiento preventivo racional de la
TMN por escenarios
Gracias por su atenciòn!!!