Dra.

Giannina Escalante Gutiérrez

CMP 43569 – RN E 19900
Patología de la gestación temprana
 Ninguna pérdida hemorrágica durante el
primer trimestre de la gestación puede ser
considerada como fisiológica, por lo que
todas las hemorragias que acontecen durante
este período, requieren un estudio diagnóstico completo
que incluye la ecografía, para descartar
fundamentalmente un proceso de aborto, un
embarazo ectópico o un embarazo molar.

 En segundo lugar ha de tenerse en cuenta que por

definición, cualquier hemorragia del primer
trimestre es una amenaza de aborto mientras
no se demuestre lo contrario.
EMBARAZO HETEROTÓPICO
•Es extremadamente raro en la
población general
(1 por 3,889 a 30,000
embarazos)
•En las clínicas de reproducción
asistida puede ocurrir hasta en 1% de
los embarazos.
•Pacientes con inducción de la
ovulación y fertilización asistida están
en riesgo de Embarazo heterotópico
(gemelos dicigóticos, 1 intrauterino y
1 extrauterino)
SACO GESTACIONAL VS.
PSEUDOSACO
•El estado hormonal en embarazo
ectópico puede producir una colección
de fluido intrauterino que simula un SG y
es un pseudosaco gestacional.
•Un saco sólo (sin corion frondoso ni
vesícula vitelina) no pueden confirmar
una gestación intrauterina.
Amnios
 Visible a partir de las 6 semanas
 Detección del amnios siempre a
partir de LCC 5mm
 Crecimiento 1mm por cada mm
del embrión
 Aposición con el corion entre las
12-16 semanas (pérdida del
espacio extracelómico)
Vesícula vitelina
Es la primera evidencia de presencia embrionaria,
dentro del SG.
Signo confirmatorio de embarazo intrauterino
Demuestra el número de embriones presentes.
9

Vesícula vitelina vs.

Edad Gestacional y LCN

11 sem
 VESICULA VITELINA
Observable x ecoEndovaginal si el SG> 6-10mm
La V.V.= 4.0-5.0mm hasta las 7-8 semanas y alcanza
6.0-6.5mm a finales de la 9a.semana
La V.V. Hipoplásica =3mm (aborto en sem.8 )
La V.V.quística > 6.5-10mm
(Aborto en semana 10)
V.V. regresiva,calcificada
con fibrosis,e isquemia
progresa al aborto frustro.
VESICULA VITELINA

Ventajas de la evaluación
ecográfica de
la vesícula vitelina :
Diferencia entre gestaciones
únicas y múltiples,
potencialmente viables y no
viables.
Confirma la presencia de
embarazo intrauterino frente
a un molde decidual
Posible marcador de
anomalías fetales.
Semanas Semanas Días post SG /mm Vv /mm LCC/mm
menstruales post fecundación
x FUR fecundación

4 2 14 5 2
5 3 21 10 3.5 1
6 4 28 20 3.8 4
7 5 35 30 4 10
8 6 42 45 4.5 17
9 7 49 60 5 25
10 8 56 70 4.8 32
11 9 63 4 42
12 10 70 3.8 55
13 11 77 3.5 65
Curva de crecimiento saco vitelino.De Ferrazi y Col.
Embrión y actividad cardíaca
Medidas máximas permitidas para confirmar vitalidad:
Vía vaginal en la periferie de la Vesícula vitelina y con
LCN de 2- 5mm se observa la actividad cardíaca (EG: 5
á 6 semanas)
Actividad cardíaca
Cuando se obtiene antes de las 6 sem. la frecuencia
oscila entre 100-115 LPM
Entre las 6-8 semanas la frecuencia aumenta en
promedio hasta 160 LPM
Se estabiliza a partir de las 9 semanas con variaciones
entre 135 a 144 LPM
La placenta
Visible desde las 8 semanas como un anillo ecogénico
No confundir las caducas sin fusionar con
desprendimientos o hematomas retrocoriales.
Otro signo de confusión es el de los lagos venosos
presentes.
Migración Placentaria
Se denomina así al aparente
desplazamiento de la placenta a lo
largo del embarazo.
Antes de las 12 semanas puede verse la
placenta cubriendo totalmente el
cervix.
Al desarrollarse el segmento inferior
(porción muscular del cérvix) el
orificio cervical interno (OCI) se aleja
del margen placentario.

El crecimiento uterino se
realiza principalmente a
expensas del segmento
inferior.
* Sanders, R.,Clinical Sonography 2nd.
Ed. Little, Brown and Company., 1991
Placenta posterior
Aborto frustro

Placenta anterior Amenaza con Placenta previa

Cordón Umbilical
Se desarrolla a partir de las 6 semanas
Con doppler color se define el área de inserción del
cordón a partir de las 8 semanas y el número de vasos
a las 12 semanas.
Hernia umbilical fisiológica hasta las 12 semanas
 IMPORTANCIA DE LA LOCALIZACION
ULTRASONICA DEL CORDON
UMBILICAL
 Inserción del C.U. en la placenta :
 Seleccionar lugar para muestra de vellosidad corial en
1er. trim.
 Evitar esta área durante amniocentesis.

 Obtener sangre fetal de vena umbilical, cerca a inserción

placentaria : Transfusión fetal.
 Transfusión Fetal por cordocentesis
En casos de isoinmunizacion por Rh(-) en fetos con
anemia severa
 Primer trimestre:
Frec.cardíaca fetal (valores de normalidad)

Edad gestac. Muestra Media Percentil 2.5 Percentil 50 Percentil 97.5

10 40 169 152 169 180

11 74 164 147 165 179
12 482 159 144 159 174
13 762 155 142 155 168
14 550 152 139 152 165
15 467 150 139 151 164

16 222 150 137 150 163

Comas C,Muñoz A,Torrents M,Antolin E,Palacio M,Devesa R,Carrera JM:
Screening precoz de cromosomopatías mediante Ecografia y Doppler.Prog.Diag.Prenat 1998,10:450-463
 ETIOLOGIA DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA

Gestación igual o menor de 22 semanas:

semanas En el puerperio Temprano :
• Amenaza de aborto • Retención de restos placentarios
• Aborto • Atonía uterina
• Embarazo Ectópico • Laceración del canal del parto
• Enfermedad del Trofoblasto (Molar) • Episiotomía

Gestación mayor de 22 semanas: • Desgarro vaginoperineal - Desgarro cervical

• Desprendimiento Prematuro Placentario • Hematoma
• Placenta previa
• Ruptura uterina • Ruptura uterina
• Sindrome Hellp • Inversión uterina
• Sindrome Hellp
Durante el parto:
• CID
•DPP, PP , Ruptura uterina, Ruptura de vasa
previa, Trauma del canal del parto,Retención En el puerperio Tardío:
de placenta, Sindrome Hellp • Retención de restos placentarios
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS : LA ANEMIA Y LA DESNUTRICIÓN
PRESENTES LAS HACE MÁS VULNERABLES AL SANGRADO. ADEMÁS
EXISTE UNA IDENTIFICACIÓN TARDÍA DE LA COMPLICACIÓN POR
PARTE DE LAS PACIENTES.
CUADRO CLINICO:
-SANGRADO VAGINAL ABUNDANTE
-TAQUICARDIA-HIPOTENSIÓN ARTERIAL
-TAQUIPNEA
-ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA
DIAGNOSTICO:
1.CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
-IDENTIFICACIÓN DE ANTECEDENTES Y
FACTORES DE RIESGO SEGÚN ETIOLOGÍA
-SINTOMAS Y SIGNOS:
SIGNOS DE ALARMA:
A. PERDIDA PROFUSA DE SANGRE VÍA VAGINAL
Y/O PÉRDIDA DE FLUIDOS CORPORALES -LA PÉRDIDA DEL CONOCIMIENTO, ALTERACIÓN
SIGNIFICATIVA DE LAS FUNCIONES VITALES Y LA
B. TAQUICARDIA (PULSO > 100/ MINUTO) HEMORRAGUIA PROFUSA.
C .ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA COMPLICACIONES:
D. HIPOTENSIÓN ARTERIAL (PRESIÓN ART.< 90/60) 1. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
2. EDEMA PULMONAR
E. OLIGURIA 3. TROMBOCITOPENIA DILUCIONAL ( por transfusión
F. MANIFESTACIONES PROPIAS DE LAS HEMORRAGIAS DE LA masiva)
PRIMERA Y SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 4. SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO DEL
ADULTO
5. HIPOCALCEMIA
6. REACCIONES POST TRANSFUSIONALES
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: OTRAS CAUSAS DE SHOCK
7. SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE
(SEPSIS,NEUROGÉNICO)
EXAMENES AUXILIARES: ESTABLECIMIENTO CON FONB
1.Laboratorio hematológico: Actuar según establecimiento FONP, además:
-Grupo sanguíneo y Rh -Asegurar oxigenación adecuada. Oxigenoterapia por máscara de Venturi 6 a 8 litros por
minuto ,por mascarilla o cateter nasal 3 litros por minuto.
-Hemoglobina y hematocrito
Si despues de 2000 cc. De ClNa 9%o persiste hipovolemia,valorar uso de Expansores
-Perfil de coagulación (T.protrombina,,plaquetas ,fibrinógeno) si no cuenta
plasmáticos (Haecmacel,poligelina o Dextran al 5%) pasar a chorro los primeros 15-20
realizar T.coagulación y sangría.
minutos y luego de 40-60 gtotas por minuto.
-Pruebas cruzadas
-Previa coordinación con jefe de guardia, referir de inmediato a establecimiento con FONE.
2.De imágenes:
ESTABLECIMIENTO CON FONE
-Ecografía pélvica abdominal y transvaginal.
Actuar según establecimiento con FONB, además::
MANEJO SEGÚN NIVELES DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
Solicitar Hb.,Hto.,grupo sanguíneo y factor Rh.perfil de coagulación, pruebas cruzadas, Urea y
RESOLUTIVA:
creatinina, examen de orina,electrolitos y gases en sangre arterial.
1. Medidas genrales y terapéuticas
-Interconsultas a intensivista, instalar PVC
Es importante poder conseguir :
-Realizar firma de consentimiento informado a la paciente y familiares de la intervención a
-Presión arterial sistólica >90 mmHg realizar y sus posibles complicaciones.
-Volumen urinario > 0.5 cc/kg/hora -Realizar Reto de Fluidos :
-Piel con temperatura normal Si PVC es < de 5 cm H2O iniciar reto con 5-10cc/Kg de peso de ClNa9%0
-Estado mental normal Medir PVC a los 10 minutos
-Control del foco de la hemorragia Si PVC es < 2cm H2O continuar con cargas cada 10 minutos hasta llevar PVC >5cm
ESTABLECIMIENTO CON FONP Si PVC aumenta entre 2 y 5 cmH2O esperar 10 minutos y repetir medición, si la PVC no
disminuye suspender el reto, si disminuye actuar según el paso anterior
-Mantener vía aérea permeable
Si PVC aumenta mas de 5 cm de H2O,suspender el reto.
-Reposición del volumen circulante (canlizar 2 vías EV seguras con cateter
intravenoso Nº18 e infusión de 1 á 2 litros de ClNa 9% o , iniciar Continuar con oxigenación , siempre que la saturación de O2 sea < 90% y PaO2
con 200 cc a chorro, luego regular a 60 gotas por min. <60%
-No administrar líquidos por vía oral -Transfusión de sangre fresca total si Hb. Es < 7gr%, o la anemia es sintomática
(taquicardia,hipotensión,alteración del estado de conciencia). Tomar en cuenta los valores de
-Uso de expansores plasmáticos condicional
Hb´ según altitud geográfica.
-Paciente colocado en decúbito dorsal o lateral izquierdo si es gestante de la
Considerar la necesidad quirúrgica
segunda mitad del embarazo
Hospitalizar en UCI materna.
-Colocar sonda Foley y bolsa colectora de diuresis
Previa coordinación, referir inmediatamente a Establecimiento conFONE
 ABORTO
ESPONTANEO INDUCIDO

COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
SHOCK SÉPTICO
COMPLICACIONES PERFORACIÓN UTERINA
HEMORRAGICAS HEMORRAGIA UTERINA
ANEMIA
SHOCK HIPOVOLÉMICO

MUERTE
MATERNA

INFERTILIDAD
SECUNDARIA
Aborto espontáneo
Frecuencia: 15 - 25%
Causas:
Anormalidades cromosómicas
Hormonales
Infecciosas
Uterinas y cervicales
Tóxicas y ambientales
Metabólicas y endocrinas
Inmunológicas
Iatrógenas
 Aborto Inducido

El EMBARAZO NO DESEADO es el antecedente más

frecuente de un aborto inducido .
En Latinoamérica se calcula que 40 - 60% de los
embarazos, son no deseados.
HEMORRAGIA EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

• ABORTO : INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO,CON O SIN EXPULSIÓN,PARCIAL O TOTAL DEL

PRODUCTO DE LA CONCEPCIÓN , ANTES DE LAS 22 SEMANAS O CON UN PESO FETAL MENOR
DE 500 GR.
• ABORTO INEVITABLE ( CODIGO CIE O05.0) : CON CERVIX DILATADO, ROTURA DE
MEMBRANAS Y PÉRDIDA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO.
• ABORTO INCOMPLETO ( O03.4) : ELIMINACIÓN PARCIAL DE CONTENIDO UTERINO
• ABORTO COMPLETO : (O03.0) ELIMINACIÓN TOTAL DEL CONTENIDO UTERINO
• ABORTO RETENIDO,DIFERIDO O FRUSTRO ( O02.1) :CERVIX CERRADO CON PRODUCTO
INERTE RETENIDO. SU DIAGNÓSTICO ES POR ECOGRAFÍA.
• ABORTO SÉPTICO (O03.0) : COMPLICACIÓN INFECCIOSA GRAVE DEL ABORTO.

ETIOLOGÍA:
• MALFORMACIONES GENÉTICAS EN 70% DE ABORTOS ESPONTÁNEOS
• INFECCIONES AGUDAS DE COMPROMISO SISTÉMICO
• DEFICIENCIA HORMONAL (HIPOTIROIDISMO, CUERPO LÚTEO INSUFICIENTE)
• ENFERMEDADES INTERCURRENTES

INCIDENCIA : DEL 15 -20% DE TODOS LOS EMBARAZOS TERMINAN EN ABORTOS

ESPONTÁNEOS. ES CAUSA IMPORTANTE DE MORTALIDAD MATERNA Y DE SECUELAS DE
INFERTILIDAD.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
• Edad materna < de 15 años y > de 35 años
• Multiparidad
• Antecedente de aborto previo
• Patologia que compromete cavidad endometrial
• Embarazo no deseado
• Enfermedad crónica (infecciosa,endocrina)
• Desnutrición materna
• Violencia familiar
• Intoxicación ambiental
• Factores hereditarios

CUADRO CLÍNICO- ABORTO :

Gestación menor de 22 semanas con:
• Dolor abdominal en bajo vientre y/o sangrado vaginal de cantidad variable, con
o sin cambios cervicales.
• Con expulsión o no del producto de la gestación
•Ecografía demuestra SG de 25mm sin visualizar embrion activo,o la presencia
de un embrión de LCC 6mm sin latido cardíaco.,o presencia de ecos
endometriales disociados
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL- ABORTO :
• Embarazo Ectópico
• HUD con período de amenorrea previo
• Enfermedad del Trofoblasto ( Mola hidatidiforme)
• Lesiones del canal vaginal
• Patología del cuello uterino y vagina ( cáncer,pólipos, cervicitis)

EXAMENES AUXILIARES :
1. Laboratorio clínico :
Hemograma ,recuento de leucocitos,Hb,Hto.
Grupo y factor Rh
Examen de orina
RPR o VDRL
Prueva de Elisa para VIH, Test rápido
Dosaje de Beta HCG en sangre y/o orina.
2. Ecografía : revela presencia de restos placentarios en cavidad uterina, o
embrión inerte, con areas de desprendimiento del corion frondoso.
•ESTABLECIMIENTO FONE:
ABORTO INCOMPLETO PROCEDIMIENTO
Hospitalización SI EL TAMAÑO UTERINO ES MENOR DE 12CM:
Instalar vía EV con ClNa 9% Legrado uterino o AMEU, previa dilatación del cuello uterino, si fuera
Ecografía necesario
Hemograma, grupo sanguíneo y factor SI EL TAMAÑO UTERINO ES MAYOR DE 12 CM:
Rh Si el cuello uterino está abierto, existen contracciones uterinas y la
Examen de orina metrorragia no es abundante, procurar la expulsión de restos con
infusión oxitócica 30 UI en 500cc de ClNa 9%. Luego realizar
RPR legrado uterino
Prueba de ELISA VIH Si el cuello uterino está cerrado y no existen contracciones uterinas
y la metrorragia no es abundante, madurar el cuello con
prostaglandinas: 200 microgramos de Misoprostol en el fondo del
saco vagina y cada 6 horas, máximo 4 dosis. Luego realizar legrado
uterino con vía EV segura.
Si la metrorragia es abundante, colocar una vía con oxitocina y
evacuar el contenido uterino inmediatamente. Si el cuello uterino
estuviera cerrado, realizar una dilatación instrumental seguida de
legrado uterino, o mediante histerectomía abdominal en último caso.
 Modelo de Atención Integral del
Aborto Incompleto
Instituto Nacional Materno Perinatal

Atención humanizada
Orientación
Procedimiento:
–Legrado uterino instrumental
–Aspiracion manual endouterina
Anticoncepcion post-aborto
Indicaciones para la AMEU ambulatoria:

Aborto incompleto no
infectado, menor de 12
semanas de gestación.
Aborto frustro no complicado y
menor de 12 semanas de
gestación.
Mola hidatiforme de tamaño
menor a 12 semanas
Precauciones en AMEU
Ansiedad excesiva
Antecedentes de transtornos
de coagulación
Cirugía uterina previa reciente
Sospecha de perforación
uterina
Anemia severa
Miomas uterinos
Complicaciones
• Evacuación incompleta
• Perforación uterina
• Embarazo ectópico
• Infección pélvica
• Hemorragia
• Hematometra
• Embolia gaseosa
• Shock neurogénico
• Reacción anestésica
ABORTO RETENIDO
Hospitalizar
Ecografía para evaluar viabilidad fetal
Perfil de coagulación
Hemograma, grupo y factor sanguíneo
Sedimento de orina
RPR o VDRL
Prueba de ELISA VIH
Si el cuello uterino es permeable realizar legrado
uterino previa dilatación ABORTO SÉPTICO

Si el cuello uterino no es permeable, madurar con Hospitalización en UCI según estado clínico
prostaglandinas (Misoprostol). Luego realizar legrado Manejo médico de sepsis y luego
uterino desfocalización quirúrgica (HAT).
Si existen alteraciones en las pruebas de coagulación,
someter a legrado inmediatamente, con transfusión
simultánea de componentes sanguíneos necesarios o
sangre total fresca.
SIGNOS DE ALARMA
Aparición de fiebre, desvanecimiento
Signos de hipotensión y shock
CRITERIOS DEL ALTA
Paciente estabilizada hemodinámicamente, con funciones
vitales estables, con prueba de deambulación, sin
síntomas, con capacidad de ingerir alimentos y realizar
actividades comunes
PRONÓSTICO
Depende de la complicación infecciosa o hemorrágica y de
la prontitud de la intervención de parte del equipo de salud
CONSIDERACIONES PARA LA REFERENCIA :
1. Establecer el Dx.Presuntivo,estabilizar e iniciar el
tratamiento
2. Informar a la paciente y/o familiares del estado de
salud y la necesidad de referencia a un establecimiento
de mayor capacidad resolutiva
3.Establecer comunicación con el Centro de Referencia
y obtener la autorización del Jefe de Guardia.
4. Referir con el personal de Salud más capacitado
quien debe llevar la Hoja de referencia,equipo y
medicamentos necesarios para realizar RCP, mantener
equilibrio hemodinámico endovenoso, permeabilidad de
vías aéreas y atender posibles convulciones.
COMPLICACIONES
Shock hipovolémico
Shock séptico
Perforación uterina: laparoscopía o laparotomía
exploratoria
Desgarros de cérvix: sutura
Pelviperitonitis: histerectomía
POSIBLES CAUSAS DE ABORTO ESPONTANEO

1. FACTORES FETALES:
• CROMOSOMOPATÍAS
• ANOMALIAS CONGÉNITAS
2. FACTORES ENDOCRINOS:
• DIABETES
• DEFICIENCIA DE FASE LUTEA
• DESORDENES TIROIDEOS
3. FACTORES INMUNOLOGICOS
4. INFECCIONES
Amenaza de aborto
Metrorragia de
poca
intensidad con
dolor tipo
contracción
uterina, OCI
cerrado y feto
vivo.

•Hematoma subcoriónico es una

ecotransparencia semilunar o cuneiforme
entre la pared uterina y el corion.Los que se
evolucionan al Aborto son
retroplacentarios,y situados en el fondo o
cuerpo y son de gran tamaño.
•Se deben hacer controles seriados del IR de
vasos retrocoriales ,siendo predictivas de
mejora si las OVF recobran sus valores con
bajas resistencias y mejores flujos.
La presencia de hematomas coriales en
presencia de sangrado clínico
aumenta el riesgo de pérdida del
embarazo.
El factor crítico para determinar el
aborto parece no ser el tamaño del
hematoma, sino su localización.
Así el hematoma retroplacentario
(bajo la inserción del cordón) es
más peligroso que el hematoma
subcorial (frente a la inserción del
cordón), que puede alcanzar gran
tamaño antes de provocar el aborto.
Es ampliamente conocido que el
aspecto ecográfico del hematoma
en sus fases iniciales es
hiperecogénico (sangre reciente) y Gestac. 7sem. Amenaza y gran hematoma
que el proceso de reabsorción del fúndico
hematoma conlleva una
disminución de la ecogenicidad,
a. Gestación de 9 semanas: vesicula
vitelina 5mm y Feto activo, amenaza de
aborto,placenta baja
b. Aborto frustro,Vesícula vitelina quistica
de 8mm
c. Embarazo gemelar bicorial de 10
semanas con amenaza de aborto.
•En el embarazo normal hay
abundantes flujos retrocoriales
arteriales con baja resistencia.
•En el aborto aumenta el flujo venoso
retrocorial así como en el aborto
frustro.
•En el Corioangioma placentario, el
Doppler color es básico para el
diagnóstico, pues se encuentra una
abundante señal color en su interior.
Brida amniótica

Teratoma placentario
Hematomas Placentarios
•SUBCORIONICOS •SUBAMNIOTICOS
–Areas hipoecoicas (lagos) –Areas de despegamiento
por debajo de la placa corioamniótico en el margen
corial en la cara fetal placentario.
(retrocoriales). –Comunmente denominados
–Representan depósitos de desprendimientos laminares o
fibrina por extrava-sación marginales
de sangre materna. –Son la forma más comun de
abruptio con favorable evolución
Gestación de 8 sem.– hematoma subamniotico Gestación anembrionada, SG 20mm irregular

En el embarazo normal hay abundantes flujos

retrocoriales arteriales con baja resistencia
IR:0.48
En el aborto aumenta el flujo venoso retrocorial
así como en el anembrionado o frustro.

Aborto frustro con dinámica uterina

ABORTO INCOMPLETO
Incidencia: en el 2002-IMP (2044casos=7.3%)

Consumación de un aborto en curso que retiene

parte de restos placentarios
 Conducta :
 Ecografía endovaginal para confirmar vacuidad o
presencia de restos endouterinos.
 Si útero esta vacío, abstenerse de legrar, pero
administrar ergotamida
 Ante metrorragia notable o restos endouterinos,
proceder a AMEU o L.U.
 Cuidados post AMEU o L.U. :
 Mantener goteo de ocitocina por dos horas, luego
ergotamidas orales.
 Administrar globulina anti-D a pacientes Rh (-)
 Alta con consejería y método de planificación
familiar voluntario
 Control en 7 días (resultado anat. patolog)
EMBARAZO ECTÓPICO- Código CIE 10 : O00.9
Es la presencia del saco gestacional fuera de la capa
endometrial de la cavidad uterina. Puede ser Ectópico
complicado cuando se rompe u origina hemorragia.
ETIOLOGÍA
Presencia de obstáculos para la migración e implantación del
huevo fecundado en la cavidad uterina
• Factores asociados
Enfermedad inflamatoria pélvica • Cuadro clínico :
Uso de progestágenos orales Dolor abdomino-pélvico agudo
Antecedente de embarazo ectópico Tumoración anexial doloroso
Antecedente de cirugía tubárica previa Amenorrea de corta duración
Uso de DIU
Sangrado vaginal de cuantía variable
TBC pelvica, extrapulmonar
Dolor al movilizar el cérvix
Endometriosis
Pueden presentarse :
Síndorme adherencial
• Signos de hipovolemia
Técnicas de fertilización asistida
• Signos de irritación peritoneal
 ABDOMINAL.
Intersticial 1.4%
Cornual 4% Tubárico 95-97% Ampular
Istmico 58%
27%

Heterotópico

Fímbrico

6%

Ovárico
0.5-1%

EMBARAZO ECTOPICO - LOCALIZACIONES:

•FRECUENCIA:
Cervical Inst.Materno Perinatal : 0.21%
0. 1% 1/ 565 embarazos -1/ 475 partos
• INCIDENCIA:
IEMP: AÑO 2000 = 185 CASOS
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO:
Amenorrea y sangrado genital anormal
Dolor al movilizar el cérvix durante el tacto vaginal
Tumoración anexial
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL :
Aborto
EXÁMENES AUXILIARES
Cuerpo lúteo hemorrágico
DE LABORATORIO CLINICO:
Enfermedad del trofoblasto
• Dosaje de subunidad beta de HCG, en cantidad mayor de 1500
Enfermedad inflamatoria pélvica UI/ml y ausencia de saco intrauterino en la ecografía transvaginal
Pielonefritis • Dosaje de subunidad beta HCG que cada tercer día no se duplica
Apendicitis como sucede en un embarazo normal

Quiste de ovario o pedículo torcido DE IMÁGENES :

•La ecografía revela útero con endometrio hipertrófico. También se
puede observar masa anexial con embrión activo y vesícula vitelina
y eventualmente saco gestacional fuera de la cavidad uterina en
cervix o region cornual; hay derrame en el fondo del saco de
Douglas, en caso de complicación.
•En todo estudio Ultrasonográfico el Diagnóstico
es operador y equipo dependiente
E.Ectópico IR:0.15 - 0.6 anillo trofob. El Anillo de fuego presente
Sensibilidad 100%
Cuerpo lúteo IR:0.39 - 0.7 Especificidad 99%
VPP 95%
VPN 100%
 Embarazo ectòpico tubarico izquierdo con derrame en FSD

Examen bajo anestesia (EBA): permite la palpación cuidadosa de los anexos y el útero, biopsia de endometrio y
culdocentesis. Este examen debe realizarse en forma delicada para no romper un ectópico no complicado.
EMBARAZO ECTOPICO - MANEJO SEGÚN
NIVEL DE COMPLEJIDAD
• ESTABLECIMIENTOS CON FONP Y FONB :
Identificar signos de peligro y factores asociados
Sospecha diagnóstica: estabilizar y referir
inmediatamente
Vía EV segura con ClNa 9%
Referencia oportuna con las siguientes medidas:
Vía EV con catéter Nº 18
Vía aérea permeable, O2 / cateter 3 L/min.
Posición decúbito dorsal
Abrigo adecuado
Monitoreo estricto de funciones vitales por
profesional capacitado
Acompañante potencial donante de sangre
Comunicar al sitio de referencia
• ESTABLECIMIENTOS CON FONE :
Hospitalizar
Establecer vía EV
Valorar estado hemodinámico:
Estable: realizar pruebas para confirmar diagnóstico
Inestable: laparotomía exploratoria
Exámenes auxiliares: hemoglobina, grupo sanguíneo y factor Rh, sub
unidad beta HCG
Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la
intervención a realizar y sus posibles complicaciones
EMBARAZO ECTÓPICO NO COMPLICADO:
COMPLICADO tratamiento médico, o
Laparoscopía o laparotomía exploratoria.
EMBARAZO ECTÓPICO COMPLICADO:
COMPLICADO laparotomía
TRATAMIENTO MÉDICO:
MÉDICO aplicable en paciente bajo control,
asintomática, con embarazo ectópico íntegro, saco gestacional menor
de 40mm, sin actividad cardíaca embrionaria y niveles de sub unidad
beta HCG menor de 5000 UI/ml con Metrotexate 50 mg por metro
cuadrado de superficie corporal vía IM
TÉCNICA QUIRÚRGICA DE LAPAROTOMÍA:
LAPAROTOMÍA lo primordial es cohibir
la hemorragia con el mínimo daño a los órganos reproductivos ante la
expectativa de nuevos embarazos. También es importante el lavado de
la cavidad abdominal con solución salina y, de ser necesario, dejar los
drenajes intraabdominales.
SIGNOS DE ALARMA EMBARAZO ECTÖPICO
• Sangrado vaginal
• Dolor pélvico abdominal
• Distensión abdominal COMPLICACIONES
• Palidez marcada • Shock hipovolémico
• Desmayos o pérdida de conocimiento • Pelviperitonitis

CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE REFERENCIA

Los mismos de toda cirugía abdominal. Educar a la Todos los casos de sospecha de embarazo ectópico
paciente y su familia sobre los signos de alarma que se se refieren con vía EV a un establecimiento con
pudieran presentar. FONE.

PRONÓSTICO
En general es favorable. Es reservado ante la expectativa
de nuevas gestaciones, y por eso es importante que la
mujer conozca los resultados de la cirugía y que la clínica
esté adecuadamente documentada.
E.Ectópico tubárico izq.
Ectópico tubario gemelar de
no complicado de 6 semanas Embarazo ectópico cervical
6 semanas,hemoperitoneo de 6-7 semanas

Signos ecográficos de
Embarazo Ectópico:

• Utero vacío, aumento

variable del espesor
Emb.heterotópico
endometrial Ectópico tubárico de 10 sem
hemoperitoneo
• Pseudosaco gestacional
• Masa anexial
compleja/ líquido libre
en FS Douglas
• Visualización directa
de embrión vivo
Embarazo ectópico tubárico
extrauterino Embarazo ectópico en la
de 12 semanas
• Doppler color cicatriz de cesárea segmentaria
Embarazo Ectópico tubárico izquierdo de 6 semanas – no complicado
Embarazo ectópico cervical
de 6-7 semanas
tto.metrotexate intraamniótico
Embarazo ectópico cornual - frustro de 7 semanas (Tto.con inyección de KCL intrasaco,o resección
cornual vs.HAT)
EMBARAZO ECTOPICO OVARICO
 EEO semeja al de un
E.Tubárico, de ahí que el
Dx.es después de la
laparotomía.

 Generalmente termina por

romperse precozmente.

 A veces solo degenera y

forma un tumor con restos
placentarios.
EMBARAZO ECTOPICO
ABDOMINAL

 Hay 2 tipos de EEA:

 Abdominal primario (muy raro).

 Abdominal secundario; por EET roto o por
migración de un EE fimbrico .

 Es la única forma posible de que un E.E

llegue a término, siendo frecuentes las
malformaciones fetales.

 Es un cuadro grave, ya que la placenta,

buscando nutrición, se inserta en
epiplon,intestino e hígado.

 Normalmente la gestación se interrumpe y

calcifica (litopedion)
Embarazo ectópico cervical de 7 semanas- gran hematometra
Embarazo ectópico en la cicatriz de cesárea segmentaria.
segmentaria
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

La ETG es proliferación

neoplásica del trofoblasto y
adopta tres formas clínicas:
Mola Vesicular.
Mola Invasiva
Coriocarcinoma
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
HALLAZGOS CLÍNICOS:
• Discordancia entre la altura uterina y el tiempo de amenorrea,
sangrado vaginal oscuro.
• Historia de embarazo previo o actual con sangrado anormal
• Nauseas y vómitos severos en gestantes de más de 13 semanas
• Hipertensión arterial
• Ausencia de partes fetales y latidos fetales
Ante la presencia de alguno de estos sintomas o signos, solicitar
Ecografia pélvica para descartar Embarazo molar.
DIAGNOSTICO CONFIRMADO POR ECOGRAFIA :
• Hospitalización y solicitar dosaje de subunidad Beta-hCG
• Rx.de Pulmones, ecografía de higado
• Pruebas hepáticas
• Perfil de coagulación, Hb, Hto.,Grupo sanguíneo y factor Rh, pruebas
cruzadas.
SIGNOS DE MAL PRONÓSTICO: Transferir para manejo
especializado a INEN
• Más de 100,000 unidades de Beta-hCG en orina de 24 horas o más
de 40,000 unidades en sangre.
• Enfermedad de más de 4 meses después de embarazo anterior
• Metástasis al cerebro o al hígado
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
GESTACIONAL (EMBARAZO MOLAR) :

EVACUACION UTERINA: Evitar trauma o

perforación de paredes uterinas frágiles
• En tamaño uterino menor o igual a 12
semanas, realizar AMEU o LU.
• En tamaño uterino mayor de 12 semanas es
preferible la aspiración electrica o LU , previa
aplicación de Misoprostol o de Infusión EV de
Ocitocina.
SEGUIMIENTO:
• Dosaje cuantitativo de subunidad Beta-hCG en
sangre ,cada mes durante 1 año.
• La elevación o meseta del dosaje cuantitativo,
sugiere una recidiva de la enfermedad o la
evolución de una Mola invasiva o un
Coriocarcinoma ( derivar a INEN).
• Anticoncepción hormonal durante 1 año.
Mola completa con vesículas molares típicas sin Doppler de vasos intratumorales de mola invasiva,patron
mayor vascularización. de baja impedancia IR:0.32

•La mola hidatidiforme completa no tiene

flujos intratumorales,pues las vellosidades
son avasculares.
•En cambio en la mola invasiva el IR<0.40
confirma el diagnóstico.
•El doppler color delimita la extensión de la
ETG ,monitorea la respuesta a la
quimioterapia,pero no reemplaza a la BhCG
sérica.
MOLA PARCIAL O
EMBRIONADA
•Presencia de imágenes
vesiculares y presencia fetal
con marcadores de
aneuploidia (cariotipo
triploide 69 xxy)
Equipo multidisciplinario - Laboratorio – Banco de sangre - Ecografía

ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO DE EMERGENCIAS

OBSTETRICAS :

1. ENFOQUE DE RIESGO
2. DETECCION DE SIGNOS DE ALARMA
3. MANEJO POR REDES DE SERVICIOS:
CRITERIOS DE REFERENCIA
4. RESOLUCIÓN SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD
5. MANEJO PREVENTIVO DE LAS COMPLICACIONES
6. ENFOQUE SISTEMICO
7. ATENCION INTEGRAL DE SALUD
8. REPERCUCION PERINATAL
9. ATENCION CON EQUIDAD Y EFICIENCIA
 FALLAS EN EL TRATAMIENTO DE
LA HEMORRAGIA OBSTETRICA GRAVE

1. No identificar gestante en
” riesgo de sufrir hemorragia”
2 . No usar volumen de líquidos apropiados
durante administración endovenosa.
3 . No detectar ni tratar adecuadamente
alteración de la coagulación.

* Rawle P.R., et al : Assessing blood volumen, blood loos and blood replacement; Br.J. Hosp Med 1987; 38: 554
LA HEMORRAGIA OBSTETRICA GRAVE
CONCLUSIONES :

Las hemorragias obstétricas

seguirán siendo causa de muerte
materna sí :
* son atendidas tardíamente
* son mal atendidas
* no son atendidas
LA HEMORRAGIA OBSTETRICA GRAVE
CONCLUSIONES :

• El aborto es un problema de salud pública

• El aborto espontáneo y el aborto inducido
provocan una crisis emocional intensa en la
mujer
• El embarazo no deseado es el antecedente
más frecuente del aborto inducido y de un
nacimiento indeseado
• El aborto inducido en condiciones inseguras es
una de las principales causas de muerte materna
en el Perú
LA HEMORRAGIA OBSTETRICA GRAVE
CONCLUSIONES :

• Intensificar los programas de educación sexual

• Mejorar la cobertura y eficacia de los
programas de planificación familiar
• Acceso a los servicios de salud. Atención
integral al aborto incompleto
• Manejar institucionalmente las complicaciones
del aborto, donde se cuente con UCI materna
• Equipamiento adecuado de los servicios.
• Banco de sangre con “hemoderivados
seguros”.
SERVICIO DE EMERGENCIA DEL INMP
MATERNIDAD DE LIMA-2005
 PROMEDIO DE ATENCIONES DIARIO : 113 pacientes
 PROMEDIO DE HOSPITALIZ. DIARIO : 67 pacientes
 PROMEDIO DE TRABAJOS DE PARTO DIARIO: 46 ptes.
 PROMEDIO DE CESAREAS DIARIAS : 18 pacientes
 POBLACION DE ADOLESCENTES DIARIO: 9 pacientes
 PACIENTES REFERIDAS AL IMP / DIA : 21 pacientes
 PRIMERA CAUSA DE CESAREAS: cesareada anterior /TP
 PRINCIPAL CAUSA DE LAPAROTOMÌAS: - Emb.Ectópico
 PRINCIPAL CAUSA DE HISTERECTOMÌA:- Aborto séptico
 PROMEDIO DE AMEU / DIA: 9-12/día (4 horas de permanencia)
 PROMEDIO DE ECOGRAFIAS / DIA: 38 /día
 ATENCIONES DE AMEU VS. LEGRADO UTERINO
AMBULATORIO
SERVICIO DE EMERGENCIA 1995 - 2004
4500 4178
4000
3438
3500
3000
2639
2500
2002 2235
2000
1705
1500
1000
493 779
500 161 151 188 268 261 186 195
104 59 52 149
31
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
AMEU LU