Tumores Mediastinales 2.0

TUMORES
MEDIASTINALES
ANA MARIA RIOS GIRALDO
RESIDENTE PRIMER AÑO – CIRUGIA GENERAL
UNIVERSIDAD LIBRE – SECCIONAL BARRANQUILLA
CONTENIDO
 INTRODUCCION
 ANATOMIA
 CLASIFICACION
 DIAGNOSTICO
 PRESENTACION CLINICA
 MARCADORES TUMORALES
 METODOS DE IMÁGENES
 BIOPSIAS
 MANEJO QUIRURGICO
2
INTRODUCCION
• Poco frecuentes
• Constituyen 3% de los tumores torácicos
• Adultos: Tímico o Linfático / Anterior
• Niños: Neurógenas / Posterior
• Crecimiento lento y asintomáticos
• Síntomas por compresión o invasión de estructuras
• Hallazgos incidentales en imágenes
Hugh G. Auchincloss, MD, MPH y Douglas J. Mathisen, MD - 162 Masas mediastínicas. Cameron, J. L.; Cameron, A. M. (2021). Terapias 3
Quirúrgicas Actuales. Elsevier.
LIMITES
Anterior: Esternón
Posterior: Vertebral T1 / T12
Lateral: Pleuras mediastínicas
Superior: Raíz del cuello
Inferior: Tendón central del diafragma
DIVISION
Superior: anterior, medio, posterior
Inferior: anterior, medio, posterior
• Línea: Angulo Louis  T4 / T5
4
Skandalakis cirugía: con bases anatómicas y embriológicas de la cirugía. John E Skandalakis - Marban 2013
SUPERIOR
Anterior: Timo, Vasos torácicos internos.
Medio: Venas braquiocefálicas, Vena cava

superior, Vena ácigos, Cayado aórtico, Arterias
pulmonares, Nervio vago izquierdo, Ligamento
arterioso
Posterior: Nervios frénicos, Nervios vagos,

Tráquea, Esófago, Troncos simpáticos
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INFERIOR
Anterior: Timo, Ligamentos esterno-

pericárdicos, Ganglios y vasos linfáticos
Medio: Corazón, Raíz de los grandes vasos,

Nervios frénicos, Vasos pericardiofrénicos
Posterior: Aorta descendente, Esófago, Conducto

torácico, Nervios vagos, Cadenas simpáticas
6
MODELO DE TRES COMPARTIMENTOS - ITMIG
ITMIG Classification of Mediastinal Compartments and Multidisciplinary Approach to Mediastinal Masses - Brett W. Carter, Marcelo F. Benveniste, 7
Rachna Madan, Myrna C. Godoy, Patricia M. de Groot, Mylene T. Truong. RadioGraphics 2017 37:2, 413-436.
MODELO DE TRES COMPARTIMENTOS
ITMIG Classification of Mediastinal Compartments and Multidisciplinary Approach to Mediastinal Masses - Brett W. Carter, Marcelo F. Benveniste, 8
Rachna Madan, Myrna C. Godoy, Patricia M. de Groot, Mylene T. Truong. RadioGraphics 2017 37:2, 413-436.
CLASIFICACION
9
Approach to the adult patient with a mediastinal mass. Mark F Berry, MD Adam J Bograd, MD - Sep 01, 2022. UpToDate 10
COMPARTIMENTO
ANTERIOR
35% Tumores tímicos
25% Linfomas
20% Tumor células germinales
15% Tumores endocrinos
5% Lesiones tímicas benignas
Mediastinal tumours and pseudo-tumours: a comprehensive review with emphasis on multidisciplinary approach. Maria-Rosa Ghigna, Vincent Thomas de 12
Montpreville - European Respiratory Review Dec 2021, 30 (162) 200309; DOI: 10.1183/16000617.0309-2020
TIMOMA Y CARCINOMA TIMICO
 Incidencia entre la 3ra y 5ta décadas de la vida
 Síntomas de compresión local

 Miastenia gravis  50 % de los casos
 Masa solida homogénea
 80% casos DX con imágenes

 Pronostico: según grado de invasión y posibilidad de reseccion
 Tratamiento: Resección quirúrgica
Hugh G. Auchincloss, MD, MPH y Douglas J. Mathisen, MD - 162 Masas mediastínicas. Cameron, J. L.; Cameron, A. M. (2021). Terapias 13
Quirúrgicas Actuales. Elsevier.
14
Pathology of mediastinal tumors. Henry D Tazelaar, MDAnja C Roden, MD - Jan 27, 2023. UpToDate
NUT: Nuclear protein of the testis / NOS: Not otherwise specified
15
MUTACIONES GENETICAS
Factor de transcripción general II-i GTF2I

- Tipo A 82 - 100 %
- Tipo AB 70 - 79%
- Tipo B1 0 - 32 %
- Tipo B2 0 - 22 %
- Tipo B3 10 - 21 %
- Carcinoma Tímico 0 - 8 %
Proteína tumoral P53 25 - 36 %

Inhibidor de cinasa dependiente de ciclina CDKN2A 11 - 38 %
16
A: Tipo A B: Tipo AB
Jukna, Agita & Jasa, Marta & Mezvevere, Mara & Vanags, Andrejs & Strumfa, Ilze. (2016). Inside the Mediastinum: the Morphological Spectrum 17
and Stages of Thymic Tumours. Acta Chirurgica Latviensis. 16. 3 - 8.
C: Tipo B1 D: Tipo B2
E: Tipo B3 F: Carcinoma
CLASIFICACION INVASION TUMORES
TIMICOS MASAOKA-KOGA
CLASIFICACION TNM - AJCC
Chapter 58 Lung, Chest Wall, Pleura and Mediastinum - Sabiston Textbook of Surgery. Ori Wald,Uzi Izhar,David J. Sugarbaker - Elsevier 2022
21
CLASIFICACION TNM - AJCC
22
Weerakkody Y, Haouimi A, Pugh L, et al. Thymic epithelial tumors. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 15 Mar 2023) 23
https://doi.org/10.53347/rID-7339
Weerakkody Y, Haouimi A, Pugh L, et al. Thymic epithelial tumors. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 15 Mar 2023) 24
TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES
 Localización mas común de tumores germinales extra gonadales.
 Benignos: teratomas o quistes dermoides
 Malignos: seminomas, no seminomas
 MT: AFP, LDH, Beta-HCG
 En hombres: USG testicular
TERATOMA
 Mayoría son benignos
 Potencial por degeneración maligna
 Mas frecuente en adolescentes
 Compuestos por tejido derivado de mesodermo, endodermo y ectodermo
SEMINOMAS
 Hombres post-puberales
 Masas grandes, sólidas, blandas y de aspecto lobulado en la superficie
 8 - 20 % masas quísticas multilobuladas
 Beta-HCG positiva en 3 - 17 % de los casos
NO SEMINOMATOSOS
28
Approach to the adult patient with a mediastinal mass. Mark F Berry, MD Adam J Bograd, MD - Sep 01, 2022. UpToDate
Gaillard F, El-Feky M, Feger J, et al. Anterior mediastinal germ cell tumors. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 15 Mar 2023) 29
LINFOMAS
 Síntomas por compresión local
 Síntomas B
 DX: Biopsia y citometría de flujo
 Hodgkin y No Hodgkin
 Se clasifican según grado de afectación extraganglionar
 Manejo: quimioterapia
30
Gaillard F, Yap J, Anan R, et al. Mediastinal lymphoma. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 15 Mar 2023)
31
TIROIDES
 Tiroides intratorácica
 Generalmente masa continua de la Glándula
 2% de los casos separado de la Glándula
 Síntomas: compresión local
Resección:
 Transcervical 95% de los casos
 VATS
32
COMPARTIMENTO MEDIO
LINFADENOPATIA:
 Es la más frecuente
 Enfermedad metastásica: del pulmón, vía respiratoria, esófago o cabeza y
cuello
 Reactivas: infecciones bacterianas o virales o enfermedad autoinmunitaria
(AR, LES)
 Granulomas: sarcoidosis
 Infecciosa: histoplasmosis
34
QUISTES
Broncógenos:
 Quiste mediastínico más frecuente, cierto riesgo de malignidad.
 Más frecuente en el espacio subcarinal.
 Síntomas por infección o efecto de masa.
Esofágicos:
 Raros, unidos al esófago
 Tienen tejido epitelial compuesto de algunas capas de tejido gastrointestinal
 Tratamiento: sintomático, resección si infectados
Chapter 58 Lung, Chest Wall, Pleura and Mediastinum - Sabiston Textbook of Surgery. Ori Wald,Uzi Izhar,David J. Sugarbaker - Elsevier 2022 35
COMPARTIMENTO POSTERIOR
 Etiología: tumores neurógenos que surgen de los nervios periféricos, cadena
simpática o células paraganglionares
 Crecimiento lento.
 Más probable malignos en niños, benignos en adultos
 La mayoría en el surco paravertebral

 TC muestra características del tumor y relación con los órganos adyacentes
 IRM si se sospecha extensión hacia el conducto vertebral (10%)

 TTO: Reseccion quirurgica / Quimiorradiacion adyuvante
ORIGEN EN LOS NERVIOS PERIFÉRICOS
Schwannomas / Neurofibromas
 La más común es la masa mediastínica posterior, que por lo general

 Se origina en la vaina nerviosa de los nervios periféricos (90%)
 Síntomas: dolor, síndrome de Horner, compresión del plexo braquial y
parálisis intraespinal.
 Imágenes: lesiones redondas, regulares, bien circunscritas, que se encuentran
muchas veces en el surco superior
ORIGEN EN LA CADENA SIMPÁTICA
Ganglioneuroma / Ganglioneuroblastoma / Neuroblastoma
 Por lo regular en niños y adultos jóvenes

 Lesiones alargadas, bien circunscritas, con frecuente extensión intraespinal
 Ganglioneuromas benignos: pueden secretar péptido inhibidor vasoactivo,
causan diarrea
 Ganglioneuroblastomas: casi siempre están encapsulados, lo más probable es
que tengan invasión local
 Neuroblastomas: predominan los malignos y tienen extensión intraespinal o
invasión local al momento de la presentación
ORIGEN DEL TEJIDO PARAGANGLIONAR
Feocromocitomas / Quimiodectomas
 Son los tumores más raros del mediastino posterior

 Son infiltrantes y generan lesiones vasculares
 Feocromocitomas: < 10% son malignos, Síntomas por libreracion de

catecolaminas
 Quimiodectomas: muy vascularizados  embolización previo a resección
DIAGNOSTICO
42
PRESENTACION CLINICA
 Efecto de masa:
Tos, estridor, disnea, dolor pleurítico, hemoptisis, disfagia
Síndrome vena cava superior: Edema facial, ortopnea
Derrame pericárdico  Taponamiento cardiaco
Parálisis diafragmática, ronquera, síndrome de Horner
 Efectos sistémicos:
Fiebre, sudoración nocturna, perdida de peso
Sindromes paraneoplasicos
MARCADORES TUMORALES
 Anticuerpos anti-receptor Acetilcolina: Tumores tímicos:
 Indicar o anunciar presencia de Miastenia Gravis.
 Alfafetoproteína: tumores de células germinales.

 60-80% de los disembriomas no seminomatosos son AFP positivos en suero.
 Beta-HCG: tumores de células germinales:

 Tumores seminomatosos (10%) y no seminomatosos (30-50%).
 LDH:
 Linfomas 60%
IMAGENES
Expert Panel on Thoracic Imaging: Ackman J, Chung J, Walker C, Bang T, Carter B, Hobbs S, Kandathil A, Lanuti M, Madan R, Moore W, Shah S, Verde F, Kanne J. ACR
Appropriateness Criteria Imaging of Mediastinal Mass. J Am Coll Radiol 2021;18:S37-S51. 2021. American College of Radiology.
45
IMAGENES
46
IMAGENES
47
IMAGENES
48
IMAGENES
49
IMAGENES
50
TOMA DE BIOPSIAS
PERCUTÁNEA ENDOBRONQUIAL ENDOSCÓPICA QUIRÚRGICA
 Cuando proceder a manejo quirúrgico sin biopsia:

 Pacientes cuya única anormalidad sea la evidencia de masa mediastínica (no sintomatología sistémica).
 Masa mediastínica es claramente resecable sin ninguna sugerencia de invasión de estructuras locales en las
imágenes.
 Masas quísticas no requieren biopsia si las imágenes demuestran claramente una lesión quística sin ninguna
alteración de los tejidos blandos.
Berry M, Bograd A, Muller N, Midthun D, Vallieres E, Collins K, Vora S. Approach to the adult patient with a mediastinal mass. Literature review current through: Feb 2023. | This
51
topic last updated: Sep 01, 2022. UpToDate.
TOMA DE BIOPSIAS – CONSIDERACIONES
GENERALES
Valorar riesgo de siembra tumoral a pared torácica y pleura  Timomas encapsulados
Masas mediastínicas posteriores  Biopsia previa a resección cuando:

• Diagnóstico inconcluso con clínica y estudios de imágenes.
• Masa involucra estructuras no resecables.
• Masa que impresiona ser resecable pero involucra una resección extensa con requerimiento de reconstrucción
compleja.
Situación clínica puntual  Linfoma Hodgkin esclerosante nodular:

• Tejido anormal dominado por fibrosis con escasez de las células necesarias para establecer firmemente el
diagnóstico.
• PET y proceder con una biopsia del área metabólicamente más activa en la PET por cualquier método que
permita el mejor acceso a esa área.
52
BIOPSIA PERCUTÁNEA
- Rendimiento diagnóstico del 74 – 77% (puede
alcanzar hasta el 100% en caso de masas tímicas.
- Resultado no diagnóstico en un 75% de los pacientes

que finalmente tiene un linfoma.
- SIEMPRE usar agujas gruesas (RD: 70% para

PAAG vs 60% PAAF)
- En caso de sospecha diagnóstica de linfoma -> usar

agujas de calibres mayores (Inumunohistoquímica –
citometría de flujo).
1. Berry M, Bograd A, Muller N, Midthun D, Vallieres E, Collins K, Vora S. Approach to the adult patient with a mediastinal mass. Literature review current through: Feb 2023. |
This topic last updated: Sep 01, 2022. UpToDate.
2. Gorospe L, Ayala-Carbonero A, Montelongo-Martín A, Mirambeaux-Villalona R, Arrieta P, Muñoz-Molina G, Fra-Fernández S, Benito A, Lumbreras B, Alarcón B.
Percutaneous Biopsy of a Paraaortic Mediastinal Mass Using a Contralateral Parasternal Approach: A New Alternative Safe Access. International Journal of Spanish Respiratory 53
Society of Pulmonology and Thoracic Surgery. 2021 (57).
BIOPSIA ENDOBRONQUIAL
Se puede obtener por guía fluoroscópica, con US u otra guía de
navegación.
Rendimiento diagnóstico mejorado (80-85%) sin embargo, no parece

reducir tasas de neumotórax.
54
VATS
PROCEDIMIENTO DE CHAMBERLAIN MEDIASTINOSCOPIA CERVICAL
De elección para masas de mediastino medio

Adecuado para tumores retroesternales.
Se asocia a mayor dolor posquirúrgico en
Incisión justo por encima de la muestra esternal y comparación con los otros métodos.
95% de las veces proporciona la cantidad de tejido
se avanza hasta mediastino.
adecuada para brindar un diagnóstico.
De preferencia en masas de difícil acceso por
Efectivo para obtener muestras de masas vecindad con estructuras vasculares / cardíacas.
Procedimiento ambulatorio o menor tasa de
mediastínicas adyacentes a las vías respiratorias
hospitalización.
(paratraqueal – subcarinal).
Mayor tiempo hospitalización – tubo torácico
posterior a procedimiento.
Baja tasa de complicaciones.
Mediastinoscopia extendida -> de preferencia
abordaje quirúrgico definitivo.
55
ABORDAJES QUIRÚRGICOS – ABIERTOS
ESTERTONOMÍA
Mao Y, Lan Y, Cui F, Deng H, Zhang Y, Wu X, Liang W, Liu J, Liang H, He J. Comparison of different surgical approaches for anterior mediastinal tumor. J Thorac Dis. 2020 56
Oct;12(10):5430-5439. doi: 10.21037/jtd-20-266. PMID: 33209376; PMCID: PMC7656433.
ESTERNOTOMÍA MEDIA
ABORDAJES QUIRÚRGICOS DE MÍNIMA
INVASIÓN
VATS RATS
TUMORES DE MEDIASTINO ANTERIOR
ABORDAJE INTERCOSTAL VS MEDIASTINOSCOPIA SUBXIFOIDEA:

 Abordaje subxifoideo  Menor dolor posoperatorio.
 Abordaje intercostal derecho  Mejor efecto clínico de recuperación posoperatoria.
MEDIASTINOCOSPIA SUBXIFOIDEA
1. Damonte A, Corchuelo C, Garcia-Morato J, Núñez T, Arribalzaga, E. Videotoracoscopia por vía subxifoidea, primera experiencia en Argentina. Revista Chilena de Cirugía, 2017-
05-01, Volumen 69, Número 3, Páginas 207-210, Copyright © 2016 Sociedad de Cirujanos de Chile.
2. Mao Y, Lan Y, Cui F, Deng H, Zhang Y, Wu X, Liang W, Liu J, Liang H, He J. Comparison of different surgical approaches for anterior mediastinal tumor. J Thorac Dis. 2020 60
VATS CON ABORDAJE INTERCOSTAL
 Decúbito lateral derecho/izquierdo según

enfoque de la masa.
 Incisión de 2- 3 cm en 4to-5to espacio

intercostal con línea axilar anterior.
 2 puertos accesorios: Uno de 30 mm para el

abordaje quirúrgico (de trabajo) y uno de 15
mm óptico.
RATS – ABORDAJE DE MEDIASTINO ANTERIOR
Okazaki M, Shien K, Suzawa K, Sugimoto S, Toyooka S. Robotic Mediastinal Tumor Resections: Position and Port Placement. J Pers 64
Med. 2022 Jul 22;12(8):1195. doi: 10.3390/jpm12081195. PMID: 35893289; PMCID: PMC9330394.
RATS – ABORDARJE DE MEDIASTINO POSTERIOR
RATS – ABORDARJE DE MEDIASTINO POSTERIOR
(TUMOR DE DUMBBELL)
RATS – ABORDARJE DE MEDIASTINO SUPERIOR
70
VATS UNICENTRICO 2016 A 2018 39 SI / 31 NO
PACIENTES
Luckraz, H., Rammohan, K. S., Phillips, M., Abel, R., Karthikeyan, S., Kulatilake, N. E., & O'Keefe, P. A. (2007). Is an intercostal chest drain
necessary after video-assisted thoracoscopic (VATS) lung biopsy?. The Annals of thoracic surgery, 84(1), 237–239.
https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2007.03.007
Algunos pacientes se pueden En algunos casos disminuye Menor sangrado y menor
beneficiar de no drenaje estancia hospitalaria y dolor tiempo quirúrgico en el grupo
torácico sin aumentar complicaciones sin drenaje
Los dos grupos no difirieron

Pero la gran mayoría de significativamente en
lesiones en grupo sin drenaje incidencia de neumotórax
fueron lesiones quísticas residual, derrame pleural o
enfisema subcutáneo.
GRACIAS
…
74

Tumores Mediastinales 2.0

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TUMORES

Anterior: Timo, Vasos torácicos internos.

Medio: Venas braquiocefálicas, Vena cava

Posterior: Nervios frénicos, Nervios vagos,

Anterior: Timo, Ligamentos esterno-

Medio: Corazón, Raíz de los grandes vasos,

Posterior: Aorta descendente, Esófago, Conducto

 Incidencia entre la 3ra y 5ta décadas de la vida

 Síntomas de compresión local

 80% casos DX con imágenes

Factor de transcripción general II-i GTF2I

Proteína tumoral P53 25 - 36 %

 Localización mas común de tumores germinales extra gonadales.

 Benignos: teratomas o quistes dermoides

 Malignos: seminomas, no seminomas

 MT: AFP, LDH, Beta-HCG

 En hombres: USG testicular

 Mayoría son benignos

 Potencial por degeneración maligna

 Mas frecuente en adolescentes

 Compuestos por tejido derivado de mesodermo, endodermo y ectodermo

 Masas grandes, sólidas, blandas y de aspecto lobulado en la superficie

 8 - 20 % masas quísticas multilobuladas

 Beta-HCG positiva en 3 - 17 % de los casos

 Síntomas por compresión local

 DX: Biopsia y citometría de flujo

 Se clasifican según grado de afectación extraganglionar

 Síntomas: compresión local

 Tratamiento: sintomático, resección si infectados

 La mayoría en el surco paravertebral

 IRM si se sospecha extensión hacia el conducto vertebral (10%)

 La más común es la masa mediastínica posterior, que por lo general

 Por lo regular en niños y adultos jóvenes

 Son los tumores más raros del mediastino posterior

 Feocromocitomas: < 10% son malignos, Síntomas por libreracion de

 Alfafetoproteína: tumores de células germinales.

 Beta-HCG: tumores de células germinales:

PERCUTÁNEA ENDOBRONQUIAL ENDOSCÓPICA QUIRÚRGICA

 Cuando proceder a manejo quirúrgico sin biopsia:

Masas mediastínicas posteriores  Biopsia previa a resección cuando:

Situación clínica puntual  Linfoma Hodgkin esclerosante nodular:

- Resultado no diagnóstico en un 75% de los pacientes

- SIEMPRE usar agujas gruesas (RD: 70% para

- En caso de sospecha diagnóstica de linfoma -> usar

Rendimiento diagnóstico mejorado (80-85%) sin embargo, no parece

De elección para masas de mediastino medio

ABORDAJE INTERCOSTAL VS MEDIASTINOSCOPIA SUBXIFOIDEA:

 Decúbito lateral derecho/izquierdo según

 Incisión de 2- 3 cm en 4to-5to espacio

 2 puertos accesorios: Uno de 30 mm para el

Los dos grupos no difirieron

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