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METÁSTASIS

PULMONARES
Dra. Lourdes Marcos Ramírez
Residente de Segundo año de Radiología
Objetivos
◦ Generalidades de las metástasis pulmonares
◦ Etiología y fisiopatología de las metástasis pulmonares.
◦ Tumores primarios con riesgo de metástasis pulmonar.
◦ Presentación de metástasis pulmonares como nódulo solitario vs múltiples
nódulos.
◦ Tipos de metástasis pulmonares.
◦ Pet-FDG en metástasis pulmonares.
Introducción Sitio común de metástasis.

◦ Las metástasis pulmonares (secundarias) : mama,


tracto gastrointestinal, riñón, testículos, y tumores de
cuello o de tejidos blandos.

◦ Hay 3 modos de propagación: hematogéneo (la


mayoría), linfáticos y endobronquiales (raros).

◦ Sus tasas de crecimiento pueden ser muy


variables, lento (carcinoma de tiroides metastásico) , Nódulos redondeados periféricos de
rápido(coriocarcinoma metastásico o osteosarcoma) tamaño variable, dispersos por
ambos pulmones .
Ahuja A, Antonio G. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology. By R. G. Grainger, D. Allison, A. Adam, A. Dixon. Hardback, Churchill Livingstone,
Oct 2001.ISBN 0443064326. Clinical Radiology. 2002;57(11):82, Collins J, Stern EJ. Chest radiology, the essentials. Lippincott Williams & Wilkins.
(2007) ISBN:0781763142
Etiología
Tumor primario Frecuencia
(%)
Riñón 20
• Carcinoma de mama. Cabeza y cuello 5
Mama 4
Adultos
• Carcinoma colorectal.
• Carcinoma renal. Bronquio 30
Colorectal 5(variable)
Próstata 5
Vejiga 7
• Rabdiomiosarcoma. Útero <1
Cérvix <5
Niños
• Osteosarcoma.
Páncreas <1
• Tumor de Wilms.
Ovario 5
Hepatoma <1

-Infrecuentes: Coriocarcinoma , Ewing , Melanoma maligno , Tumores testiculares ,


Tumores tiroideos y pancreáticos.

Mohammed TL, Chowdhry A, Reddy GP, et al. ACR Appropriateness Criteria® screening for pulmonary metastases. J Thorac
Imaging. 2011;26(1):W1-W3.
Seo JB, Im JG, Goo JM et-al. Atypical pulmonary metastases: spectrum of radiologic findings. Radiographics. 21 (2): 403-17,
Collins J, Stern EJ. Chest radiology, the essentials. Lippincott Williams & Wilkins. (2007) ISBN:0781763142.
Atraviesan la
Fisiopatología Embolización
pared vascular
= Metástasis
por arterias parenquimatosa
Invasión de pulmonares o
sistema venoso bronquiales
◦ Diseminación hematógena

 Cabeza y cuello.
 Tiroides.
Tumores con  Glándulas adrenales.
drenaje venoso  Riñones.
directo a  Testículos.
pulmones  Melanoma maligno.
 Osteosarcoma.

Jiménez Fuentes E, Arrieta Rodriguez O, Herrera Gómez Á, Chinchilla Trigos L. Metástasis a pulmón: manejo individualizado. Gaceta
Mexicana de Oncología. 2016;15(6):350-357.
Diseminación linfática

Anterógrada Retrógrada
Vista histológicamente en el 56%
de pacientes con metástasis Afectación de
pulmonares, asociada a Diseminación nódulos
diseminación hematógena. hematógena mediastinales
Invasión intersticio
Obstrucción de flujo
Hacia pulmones , pleura o linfatico
mediastino.
Invasión linfaticos.
Diseminación a la Invasión al tejido
-En carcinoma de mama, periferia del pulmón pulmonar.
estómago, próstata y pulmón.

Jiménez Fuentes E, Arrieta Rodriguez O, Herrera Gómez Á, Chinchilla Trigos L. Metástasis a pulmón: manejo individualizado. Gaceta
Mexicana de Oncología. 2016;15(6):350-357.
Diseminación pleural y por vía aérea

Pleural: invasión por un tumor local (cáncer pulmonar


o timoma). Más frecuente en zona caudal y posterior
de la cavidad pleural.

Vía aérea: común en carcinoma broncoalveolar.

Jiménez Fuentes E, Arrieta Rodríguez O, Herrera Gómez Á, Chinchilla Trigos L. Metástasis a pulmón: manejo individualizado. Gaceta
Mexicana de Oncología. 2016;15(6):350-357.
Chiang A, Massagué J. Molecular Basis of Metastasis. New England Journal of Medicine. 2008;359(26):2814-2823.
Hematógeno Endobronquiales Miliar y émbolo
-Nódulos de pequeño tamaño(cm),
-Raras.
periférico con margen bien -Raras.
-Múltiples nódulos
definido. -Melanoma y en carcinoma
pequeños(mm)
*Margen irregular= renal , colorectal y de mama.
-Carcinoma tiroideo y renal.
adenocarcinoma metastásico -Masa perihiliar +/-
*Margen mal definido= obstrucción de la vía área.
-Causa muy rara de
hemorragia( coriocarcinoma).
hipertensión arterial pulmonar
*Cavitación= carcinoma Atelectasias asociadas
metastásico. Ca de mama , renal ,
*Calcificación es inusual= estomago , próstata y
osteosarcoma. coriocarcinoma .
-Bilaterales,hacia la región
periférica subpleural y basal.
75% múltiples nódulos
Presentaciones
pulmonares.
Ahuja A, Antonio G. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology. By R. G. Grainger, D. Allison, A. Adam, A. Dixon. Hardback, Churchill Livingstone, Oct
2001.ISBN 0443064326. Clinical Radiology. 2002;57(11):82
Hematógeno Miliar

Ahuja A, Antonio G. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology. By R. G. Grainger, D. Allison, A. Adam, A. Dixon. Hardback, Churchill Livingstone,
Oct 2001.ISBN 0443064326. Clinical Radiology. 2002;57(11):83
Endobronquial

Aquino S. Imaging of Metastatic Disease to the Thorax. Radiologic Clinics of North


America. 2005;43(3):481-495.
Hematógeno

Ahuja A, Antonio G. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology. By R. G. Grainger, D. Allison, A. Adam, A. Dixon. Hardback, Churchill Livingstone,
Oct 2001.ISBN 0443064326. Clinical Radiology. 2002;57(11):82
-En series de casos estudiados

Nódulo¿ único o múltiple? de múltiples nódulos detectados


con CT, 73% se informó que eran
metástasis pulmonares.

◦ En una persona sin antecedentes oncológicos, la probabilidad de que un nódulo pulmonar único sea
una metástasis es del 1%, pero cuando ha existido una neoplasia previa esta probabilidad se eleva a
un 81%.

◦ Sin embargo esto depende del tipo de tumor ,el tumor primitivo es un carcinoma epidermoide de cabeza
y cuello, un carcinoma de mama, próstata o gástrico, así como melanoma y sarcoma ,la probabilidad de
que se trate de un segundo tumor es mayor.

◦ Pero si el antecedente es de un cáncer colorrectal o genitourinario, la probabilidad se equilibra.

◦ Otras veces la enfermedad metastásica pulmonar no se presenta como imágenes nodulares ya


descritas, sino como una linfangitis carcinomatosa, que se asocia sobre todo a tumores del tracto
gastrointestinal superior, mama y próstata.
E. Jiménez Orozco, I. Fernández Cantón, Mª M.Gordon Santiago, A. Moreno Vega, J. Fuentes Pradera..Tumor metastásico
pulmonar.. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Neumología.2005.589-592.
Seo JB, Im JG, Goo JM et-al. Atypical pulmonary metastases: spectrum of radiologic findings. Radiographics. 21 (2): 403-
17.
Técnicas de imagen
-La radiografía de tórax, posteroanterior y
lateral, debe ser la técnica de imagen inicial La TC es la técnica con mayor
en pacientes neoplásicos sin enfermedad sensibilidad para la detección y es
metastásica torácica conocida o la técnica de elección para el
sospechada. despistaje y seguimiento .

-Si la radiografía de tórax demuestra La realización de reconstrucciones


múltiples nódulos pulmonares puede que no MIP facilita la detección de nódulos
sea necesaria ninguna otra prueba de
pulmonares.
imagen, a menos ( biopsia,
preoperatorio,etc..)

Gruden J, Ouanounou S, Tigges S, Norris S, Klausner T. Incremental Benefit of Maximum-Intensity-Projection Images on Observer
Detection of Small Pulmonary Nodules Revealed by Multidetector CT. American Journal of Roentgenology. 2002;179(1):149-157.
Puntos clave
El diagnóstico La tomografía se Las

3
precoz de acepta como la manifestaciones
metástasis modalidad para la por medio de
pulmonares en detección de imagen pueden ser
pacientes con una posibles típicas o atípicas.
neoplasia maligna metástasis Por lo que se
conocida puede pulmonares. puede complicar el
ser crítico en la diagnóstico
planificación de dependiendo de la
una terapia presentación.
efectiva.

-Las características atípicas incluyen consolidación, cavitación, calcificación, hemorragia y


neumotórax secundario.

Seo JB, Im JG, Goo JM et-al. Atypical pulmonary metastases: spectrum of radiologic findings. Radiographics. 21 (2): 403-
17.
Nódulos redondeados
- Las metástasis pulmonares suelen aparecer
como nódulos periféricos redondeados de
tamaño variable, diseminados por ambos
pulmones.

- En la TC son de atenuación de tejidos


blandos, lesiones redondeadas bien
circunscritas.

- Suelen ser de tamaño variable, una


característica que es de alguna utilidad para
distinguirlos de un granuloma.

Seo JB, Im JG, Goo JM et-al. Atypical pulmonary metastases: spectrum of radiologic findings. Radiographics. 21 (2): 403-
17. 
Signo del vaso nutricio
-Con frecuencia se ha observado que
un vaso pulmonar prominente se
dirige hacia una metástasis.

-Esto se ha denominado signo del


vaso nutricio.

-Metástasis , fistula arteriovenosa ,


vasculitis pulmonar.

Naidich DP, Srichai MB, Krinsky GA. Computed tomography and magnetic resonance of the thorax. Lippincott Williams &
Wilkins. (2007) ISBN:0781757657
Nódulos redondeados >5cm
- Mútiples nódulos de mayor tamaño , los cuales
están bien definidos ( Balas de cañón).

-Más común en carcinoma de células renales


y coriocarcinoma.

-Menos frecuentes carcinoma prostático ,


sarcoma sinovial y carcinoma endometrial.

 Ammannagari N, Polu V. 'Cannon ball' pulmonary metastases. BMJ Case Rep. 2013;2013 (jan08 1): doi:10.1136/bcr-2012-008158
Patrón de consolidación.

-Las metástasis de un
adenocarcinoma
gastrointestinal , carcinoma
broncoalveolar pueden imitar
infiltrados de neumonía.

-Se encontrará nódulos del


espacio aéreo, consolidación que
contiene un broncograma aéreo,
focal o extensas opacidades en
vidrio esmerilado y nódulos con
signo de halo.

Seo JB, Im JG, Goo JM et-al. Atypical pulmonary metastases: spectrum of radiologic findings. Radiographics. 21 (2): 403-17.
Metástasis hemorrágicas.
-Una metástasis pulmonar acompañada de
hemorragia peritumoral muestra hallazgos de
atenuación nodular rodeados por un halo de
opacidad de vidrio esmerilado (signo de halo
CT) ,márgenes difusos mal definidos .

-Se puede encontrar en otras enfermedades,


incluyendo aspergilosis invasiva, candidiasis,
granulomatosis, tuberculoma asociado con
hemoptisis, carcinoma bronquioloalveolar, y
linfoma .

Seo JB, Im JG, Goo JM et-al. Atypical pulmonary metastases: spectrum of radiologic findings. Radiographics. 21 (2): 403-17.
-La radiografía de tórax se
encuentran múltiples nódulos con
márgenes irregulares.

-Angiosarcomas / coriocarcinomas #1

Seo JB, Im JG, Goo JM et-al. Atypical pulmonary metastases: spectrum of radiologic findings. Radiographics. 21 (2): 403-17.
Nódulos espiculados
-Los nódulos con bordes irregulares, espiculados,
lobulados o mal definidos tienen una mayor
probabilidad de malignidad (valor predictivo
positivo del 90%).

-Múltiples espículas que se extienden en el pulmón


circundante debido, ya sea extensión tumoral o a
reacción fibrótica.

-Una imagen lineal o en banda puede conectar la


lesión con la pleura, este signo es llamado “cola
pleural” y puede encontrarse en nódulos tanto
benignos como malignos

-Adenocarcinomas intestino delgado , mama ,


colorrectal.

Pulmonary nodule detection, characterization, and management with multidetector computed tomography J Thorac
Imaging., 26 (2) (2011), pp. 90-105
Carla R. Moctezuma V,. Patiño Zarco M. Cancer de pulmón.Anales de Radiología México 2009;1:33-45
Nódulo cavitados
-La frecuencia de cavitación en nódulos
metastásicos. detectado en una radiografía es
aproximadamente 4%, en contraste con la
frecuencia de cavitación del 9% en carcinoma
broncogénico primario.

-Carcinoma de células escamosas


se consideran los más comunes
tipo de metástasis cavitantes observadas en
radiografías, comprendiendo el 69% de las
metástasis cavitantes. Así como el
adenocarcinoma metastásico observado en
tomografía.

Seo JB, Im JG, Goo JM et-al. Atypical pulmonary metastases: spectrum of radiologic findings. Radiographics. 21 (2): 403-17.
Seo JB, Im JG, Goo JM et-al. Atypical pulmonary metastases: spectrum of radiologic findings. Radiographics. 21 (2): 403-17.
Aquino S. Imaging of Metastatic Disease to the Thorax. Radiologic Clinics of North America. 2005;43(3):481-495.
Nódulos calcificados
-La calcificación de un nódulo pulmonar suele ser
sugerente de su naturaleza benigna (granuloma) pero
la calcificación u osificación también puede ocurrir en
nódulos metastásicos de un osteosarcoma o
condrosarcoma.

-Nódulos metastásicos de un sarcoma sinovial;


tumor de células gigantes de la hueso; y
carcinomas de colon, ovario, la mama y la tiroides
pueden calcificarse .

-También se puede ver en coriocarcinomas


metastásicos tratados.

-La calcificación (13%) es frecuentemente confirmada


con tomografía.

Seo JB, Im JG, Goo JM et-al. Atypical pulmonary metastases: spectrum of radiologic findings. Radiographics. 21 (2): 403-17.
Aquino S. Imaging of Metastatic Disease to the Thorax. Radiologic Clinics of North America. 2005;43(3):481-495.
Patrón miliar.

-Algunos tumores tiene predilección por el patrón


miliar. (Múltiples pequeños nódulos)

 Melanoma maligno.
 Osteosarcoma.
 Carcinoma renal.
 Carcinoma tiroidea.
 Enfermedad trofoblástica.

Collins J, Stern EJ. Chest radiology, the essentials. Lippincott Williams & Wilkins. (2007) ISBN:0781763142.
Patrón embolismo pulmonar.
-Los émbolos tumorales se observaron
microscópicamente en 2.4% -26.0% de
pacientes con tumor sólidos.

-Los émbolos tumorales suelen


localizarse en arterias pequeñas o
medianas, lo que dificulta el diagnóstico
radiológicamente, incluso con
angiografía(defecto de llenado).

-Hepatomas, carcinomas de mama y


de células renales, gástrico y cánceres
de próstata y coriocarcinomas.

Seo JB, Im JG, Goo JM et-al. Atypical pulmonary metastases: spectrum of radiologic findings. Radiographics. 21 (2): 403-17.
Patrón linfático.
-La afectación metastásica por vía
linfática aparece entre el 6-8% de los
pacientes con neoplasia de pulmón,
mama y estómago, otras menos
frecuentes son: páncreas, cérvix, recto
y próstata.

-Característicamente es bilateral y
simétrica , pero podemos encontrar
linfangitis unilateral en neoplasias de
pulmón y mama.

Johkoh T, Ikezoe J, Tomiyama N, et al. CT findings in lymphangitic carcinomatosis of the lung: correlation with histologic findings and pulmonary function tests. AJR Am J
Roentgenol. 1992;158(6):1217-1222.
Septal interlobulillar y Intersticio interlobulillar
Intersticio peribroncovascular 
peribroncovascular  

Johkoh T, Ikezoe J, Tomiyama N, et al. CT findings in lymphangitic carcinomatosis of the lung: correlation with histologic findings and pulmonary function tests. AJR Am J
Roentgenol. 1992;158(6):1217-1222.
Neumotórax.
-Puede verse como el resultado de necrosis
tumoral. El neumotórax ocurre más frecuentemente
con un osteosarcoma (5-7%) aunque se ha
descrito en otros tumores sarcomatosos y en
tumores con componente necrótico y naturaleza.

-Necrosis de las metástasis subpleurales producen


una fístula broncopleural que da como resultado un
neumotórax.

-El neumotórax espontáneo en un paciente con


sarcoma debería plantear la posibilidad de
metástasis ocultas.

Seo JB, Im JG, Goo JM et-al. Atypical pulmonary metastases: spectrum of radiologic findings. Radiographics. 21 (2): 403-17.
Cribado Colegio Americano de
Radiología
1.-La radiografía de tórax debe realizarse como una línea de base en pacientes con neoplasias
primarias conocidas que hacen metástasis al sistema pulmonar.

2.-En muchos casos, se debe realizar una tomografía computarizada de tórax sin contraste.

3.-Una tomografía computarizada de tórax debe realizarse como una evaluación inicial de
los pacientes con neoplasias de hueso y de los tejidos blandos, sarcoma, melanoma
maligno y carcinoma de cabeza y cuello.

4.-En los pacientes con carcinoma de células renales o carcinoma testicular, la tomografía
computarizada de tórax debe llevarse a descartar la presencia de enfermedad metastásica.
- Cirugía.
Tratamiento • Esternotomía media=Única.
• Toracotomía posterolateral
-Quimioterapia. - Tratamiento paliativo. (estándar)= Múltiples.
• Toracoscopía.

-Se puede realizar la ablación


percutánea de metástasis
pulmonar por radiofrecuencia
(experimental).

-Es mínimamente invasivo,


preservan la función pulmonar y
permiten el retratamiento.
Hallazgos Tumor primario Diferenciales
Metástasis hipervasculares
◦ Tumores neuroendocrinos
◦ Leiomiosacroma.
PET-FDG
◦ Tumor de celular renales.
◦ Melanoma.
◦ Coriocarcinoma.
◦ Carcinoma tiroideo.

-Los estudios se realizan de manera casi simultánea y


se obtiene una muy sensible determinación de la
actividad del radiofármaco con el PET, mientras se
tiene un marco de referencia anatómica con la TC. -La principal indicación es para
monitorear la evolución de los
-Radiomarcador = FDG = molécula análoga de la pacientes oncológicos, por lo tanto, el
glucosa usada como marcador metabólico que radiofármaco debe permitir la evaluación
ingresa a las células tumorales del estado metabólico de los tumores y de
sus metástasis.
Roldán Valadez E.Conceptos básicos del 18F-FDG PET/CT. Definición y variantes normales .Gaceta Médica Méx Vol. 144 No. 2, 2008

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