Trastornos túbulo intersticiales

renales

Dra. Seledonia Martínez

Fisiopatología I
Trastornos túbulo intersticiales renales

 Diabetes insípida nefrogénica

 Acidosis tubular renal
 Hipofosfatemia renal
 Aminoaciduria
Las nefropatías intersticiales o
trastornos tubulointersticiales

Son enfermedades que afectan de forma predominante al

intersticio renal.

El término nefropatía tubulointersticial la frecuente coexistencia

de lesión tubular histológica o funcional.

Las enfermedades renales suelen afectar a todos los integrantes

del parénquima (glomérulos, túbulos, intersticio, vasos), pero se
requiere que el insulto patogénico y el mayor daño estructural se
localicen en el intersticio para calificarlas como intersticiales.
Clasificación de las nefropatías
intersticiales

Agudas Crónicas

La insuficiencia renal aguda es

la manifestación más destacada
de las formas agudas o crónicas,
que presentan un cuadro clínico
generalmente poco expresivo
hasta el desarrollo de
insuficiencia renal crónica
avanzada
Presentación habitual
Las nefropatías intersticiales
agudas suponen el 15%-30%
Insuficiencia renal aguda, de las biopsias realizadas
que puede requerir diálisis por fracaso renal agudo.
en los casos más graves. Suele existir oliguria,
aunque la diuresis puede
estar conservada.
La presión arterial suele ser
normal, al menos en las
fases iniciales, antes de que
el deterioro de función renal
sea grave.
Presentación habitual
 La hematuria macroscópica es rara, aunque la microhematuria es
frecuente.
 La cuantía de la proteinuria, cuando existe, es moderada y siempre en
rango inferior al nefrótico (menos de 3,5 g/24h) salvo en algunos casos de
nefritis intersticial aguda inducida por AINE.
Presentación habitual

 Es frecuente la leucocituria estéril (cultivo de orina

negativo)
 Cilindros leucocitarios en el sedimento urinario.
 Hipersensibilidad
mediada por células
60-70%
Diabetes insípida
nefrogénica
Diabetes insípida nefrogénica

Consiste en la incapacidad, parcial o completa,

del riñón para concentrar la orina en presencia
de niveles altos de hormona antidiurética o ADH
Este trastorno puede reflejar

Una resistencia a la
acción de la ADH en el
túbulo colector renal

Una interferencia con los

mecanismos de la
concentración medular de
solutos.
Fisiopatología

 La diabetes insípida nefrogénica hereditaria es una enfermedad rara,

transmitida en la mayoría de los casos con carácter ligado al cromosoma X. El
defecto molecular se encuentra en diversas mutaciones del gen del receptor
V2 de la vasopresina, localizado en Xq28, y que se traducen en un defecto de
función.
Fisiopatología

 Aunque las portadoras son en general asintomáticas, hay casos con poliuria
importante, por inactivación del cromosoma X normal y también porque
diferentes mutaciones se traducen en grados variables de resistencia a la
ADH.
 En mujeres con un defecto parcial y asintomáticas pueden desarrollar poliuria
importante durante el embarazo por las vasopresinasas placentarias.
 Diabetes insípida nefrogénica hereditaria que es autosómica recesiva en la
que el defecto reside en el posreceptor y consiste en mutaciones del gen del
canal de agua acuaporina-2, localizado en 12q13, y que impiden su función
adecuada
Otras causas de diabetes insípida
nefrogénica
 Hipopotasemia
 Hipercalcemia
 Fármacos como el metoxiflurano, las sales de litio, el
propoxifeno, la anfotericina, el cidofovir, el foscarnet y la
demeclociclina.
 Cuadro clínico
 Los defectos de concentración de escasa intensidad no producen en general manifestaciones
clínicas.

Episodios de
Polidipsia Poliuria Nicturia deshidratación e
hipernatremia

Como consecuencia del

aumento del volumen
urinario, en ocasiones se
observa una hidronefrosis
secundaria
Diagnóstico

 El diagnóstico diferencial debe realizarse con la polidipsia psicógena, la

diuresis osmótica y la DI hipofisaria. La mejor manera de diferenciar estos
procesos es con la prueba de la deshidratación. Al paciente se le priva del
acceso al agua durante un período de varias horas, mientras se miden el flujo
y la osmolaridad urinarios de forma seriada. En la DI persisten la
hiposmolaridad urinaria y la producción de un volumen importante de orina a
pesar de la deshidratación.
Diagnóstico

 En la DI nefrogénica la administración exógena de vasopresina

produce un efecto nulo o mínimo, al contrario que en la DI central.
Esta prueba puede combinarse con la medición de los niveles
circulantes de ADH
 El aumento de osmolaridad plasmática que acompaña a la
deshidratación en la DI hipofisaria no produce una elevación de ADH,
mientras que esta aumenta en la DI nefrogénica sin acompañarse de
un incremento paralelo en la osmolaridad urinaria.
 En la polidipsia primaria, los valores de ADH y la osmolalidad
plasmática están reducidos.
Tratamiento

 Tratar la causa
 Diuréticos tiazídicos
 AINES como la indometacina
Acidosis tubular renal
La acidosis tubular renal (ATR)

 Es un trastorno caracterizado por acidosis metabólica hiperclorémica causada

por un defecto de la reabsorción renal de bicarbonato o de la excreción
urinaria de ion hidrógeno. En este síndrome, a diferencia de lo que ocurre en
la acidosis urémica, la función glomerular es normal o está comparativamente
menos afectada que la función tubular.
Clasificación clínico y fisiopatológica

 ATR distal o tipo I

 ATR proximal o tipo II
 ATR hiperpotasémica o tipo IV
 ATR tipo III: Cuando se asocia conjuntamente una ATR
proximal con una distal
Acidosis tubular renal distal de tipo I

 En la ATR distal, el pH urinario es inapropiadamente elevado, superior a 5,5,

a pesar de coexistir una acidosis metabólica sistémica. A diferencia de lo que
ocurre en la ATR proximal, la excreción fraccional de bicarbonato es baja y
no sobrepasa el 5% de la cantidad filtrada. Tras una sobrecarga ácida, el pH
urinario se mantiene elevado y la excreción renal de acidez titulable y de
amonio aparece disminuida.
Tres anomalías de la acidificación distal

 Disfunción de la H+-ATPasa situada en la membrana

luminal de las células intercaladas del túbulo colector
 Aumento de la permeabilidad de la membrana luminal
(retrodifusión de H+)
 Reducción de la reabsorción de Na+ en las células
principales del túbulo colector
Cuadro clínico

 La forma primaria (o enfermedad de Butler-Albright) suele manifestarse de

manera florida después de los primeros 2 años de edad, aunque las
manifestaciones clínicas están presentes desde las primeras semanas de vida
en forma de vómitos, poliuria, deshidratación y falta de ganancia ponderal.
Cuadro clínico
 El raquitismo nunca se observa en la primera infancia, aunque sí tras
muchos años de evolución sin tratamiento.
 La nefrocalcinosis es un hallazgo precoz
 Puede haber debilidad muscular e incluso episodios de parálisis fláccida
como consecuencia de la hipopotasemia.
 En el adulto, la sintomatología más frecuente es la litiasis renal, que
puede asociarse a nefrocalcinosis o aparecer de forma aislada. La
coexistencia de hipercalciuria e hipocitraturia determina la
precipitación cálcica en el tejido renal y las vías urinarias.
 La filtración glomerular es normal al inicio, pero puede disminuir como
consecuencia del daño renal originado por la nefrocalcinosis
Diagnóstico

 Acidosis metabólica hiperclorémica

 Normopotasemia o hipopotasemia
 Amoniuria y una acidez titulable disminuidas establece el diagnóstico.
Diagnóstico

 El diagnóstico se establece mediante la administración de ácido (cloruro

amónico), que reduce la bicarbonatemia en unos 5mEq/L. Los pacientes con
ATR distal incompleta mantendrán un pH urinario elevado (más de 5,3
Tratamiento

 Debe incluir la administración de bicarbonato (o citrato) en cantidad

suficiente para compensar la producción endógena de ion hidrógeno.
 Los niños mayores y adultos suelen requerir alrededor de 1-3mmol/kg de
peso y día de bicarbonato o citrato, a la vez sódico y potásico.
 Una dosis correcta debe normalizar completamente el crecimiento,
mantener una función glomerular normal y corregir la hipercalciuria.
Acidosis tubular renal proximal tipo II

 Lo más frecuente es que la ATR proximal se asocie a síndrome de

Fanconi o esté causada por fármacos o tóxicos.
 Menos frecuentemente, la ATR proximal puede presentarse como una
entidad primaria, es decir, idiopática y no asociada a otra anomalía
tubular, y además puede adoptar un carácter transitorio o
permanente.
Acidosis tubular renal proximal

 En el adulto, las causas más frecuentes son el mieloma

múltiple y el uso de acetazolamida.
 En los niños, lo son la forma idiopática, la provocada por
ifosfamida y la cistinosis.
Fisiopatología

 La acidosis hiperclorémica es el resultado de un defecto del túbulo en la

reabsorción del bicarbonato filtrado, mientras que son normales los
mecanismos distales de acidificación de la orina
 Es probable que uno o más de los tres factores primordiales en la reabsorción
proximal de bicarbonato se encuentre afectado: el intercambiador Na+-H+
luminal, la Na+-K+-ATPasa basolateral y la anhidrasa carbónica (luminal e
intracelular)
 En general hay tendencia a la pérdida renal de potasio debido a que la
acidosis metabólica reduce la reabsorción proximal de sodio y, así, se
presenta en mayores cantidades en los segmentos distales de la nefrona
Cuadro clínico

 Trastorno de la reabsorción de glucosa, aminoácidos, fosfato y,

con frecuencia, también de bicarbonato, lo que se expresa
clínicamente por glucosuria, aminoaciduria generalizada no
específica, hiperfosfaturia
 Otras anomalías son proteinuria de tipo tubular,
hiperuricosuria, conservación inadecuada de sodio y potasio e
incapacidad para concentrar la orina, con poliuria y polidipsia.
 Retraso de crecimiento, sin anomalías asociadas
 Retraso mental y de anomalías oculares diversas
Diagnóstico

 El diagnóstico de una ATR proximal debe sospecharse ante un cuadro de

acidosis metabólica hiperclorémica sin causa clara, con pH urinario variable y
con un hiato aniónico (anion gap) urinario apropiadamente negativo, es decir,
de una concentración de cloro en la orina superior a la suma de las
concentraciones de sodio y potasio en situación de acidosis metabólica.
 El hiato aniónico urinario es una estimación de la excreción urinaria de
amonio (en forma de sal de cloro). Debido a que la función de acidificación
distal está conservada, y la acidez titulable y la excreción de amonio son
apropiadas.
Tratamiento

 Debe dirigirse a compensar la pérdida urinaria de bicarbonato, por lo que se

requiere la administración de dosis elevadas de bicarbonato (o citrato) (hasta
10-20mmol/kg de peso y día), repartidas cada 2-4 h
Acidosis tubular renal hiperpotasémica o
tipo IV
 Esta entidad debe sospecharse en todo paciente con hiperpotasemia
persistente sin causa aparente, como puede ser:
 En caso de insuficiencia renal avanzada
 Depleción de volumen efectivo
 Tras la ingesta inadecuada de diuréticos ahorradores de potasio
Acidosis tubular renal hiperpotasémica o
tipo IV
 Este tipo de ATR incluye pacientes con:
 Hipoaldosteronismo tanto primario como secunadario
 pseudohipoaldosteronismo (resistencia tisular a la aldosterona)
Fisiopatología

 La patogenia depende fundamentalmente de un defecto de la amoniogénesis,

causado por el hipoaldosteronismo y por la propia hiperpotasemia.
 La forma más frecuente es el hipoaldosteronismo hiporreninémico, que se
observa, sobre todo, en la nefropatía diabética con insuficiencia renal leve,
en las nefritis intersticiales crónicas de diverso origen, tras la administración
de AINE, IECA o ciclosporina, sobre todo en el contexto de una insuficiencia
renal.
 El trastorno fundamental es un defecto en la producción de renina y
aldosterona por lo que no se produce el intercambio sodio-potasio en el
túbulo colector.
Pseudohipoaldosteronismo (SHA)

 SHA tipo I y SHA tipo II

 Tipo I: se caracteriza por aparición en el período neonatal de pérdida renal
de sal, hipotensión, deshidratación y ATR hiperpotasémica a pesar de unos
niveles de aldosterona elevados.
 Existen dos formas de SHA tipo I
Autosómica recesiva Autosómica dominante
Pseudohipoaldosteronismo (SHA)

 El SHA tipo I autosómica recesiva es grave y persiste toda la vida. Es un

trastorno causado por mutaciones inactivantes de los genes que codifican las
subunidades a, b y g del canal epitelial de sodio del túbulo colector cortical.
 El SHA tipo I autosómico dominante o esporádico es un trastorno más leve
que remite con la edad y se produce por mutaciones en el gen del receptor de
aldosterona
Pseudohipoaldosteronismo (SHA)

 El SHA tipo II (síndrome de Gordon) cursa con hipertensión arterial. Es

causado por mutaciones en las cinasas 1 y 4 del túbulo contorneado distal que
regulan el cotransportador Na-Cl sensible a tiazidas.
Cuadro clínico

 Guarda relación con la enfermedad causal. En general, no suele asociarse a

nefrocalcinosis o litiasis y las lesiones óseas sólo aparecen en individuos con
uremia avanzada.
 La acidosis es generalmente moderada, aunque la hiperpotasemia puede
llegar a ser grave.
Diagnóstico

 Presencia de acidosis metabólica hiperclorémica

 Hiperpotasemia con un gradiente transtubular de potasio bajo
 Capacidad intacta de acidificación urinaria (pH urinario inferior a 5,3) tras
sobrecarga ácida, con amoniuria disminuida.
 La medida de la actividad de la renina plasmática y de los niveles de
aldosterona, tanto basales como estimulados, es útil para distinguir estos
procesos y serán, en general bajos excepto en el SHA tipo I.
Tratamiento

 Dependerá estrechamente de la etiología. En general, se debe suprimir

siempre los fármacos que retienen potasio e intentar normalizar la potasemia
mediante el uso de resinas de intercambio iónico o diuréticos de tipo
furosemida.
 Si existe hipoaldosteronismo puede ser necesario administrar fludrocortisona.
No obstante, muchos pacientes con hipoaldosteronismo hiporreninémico
tienen hipertensión arterial o edemas que se agravan con la administración de
fludrocortisona, lo que obliga a la adición de diuréticos de asa o tiazidas.
 En algunos casos, debe también prescribirse bicarbonato sódico a una dosis
aproximada de 1,5-2mmol/kg de peso y día
Hipofosfatemia renal
 Entre el 80% y el 85% del fosfato inorgánico filtrado se reabsorbe
normalmente en el túbulo renal proximal. Esta reabsorción está
fundamentalmente regulada por la acción de la hormona paratiroidea, que
inhibe dicho transporte al actuar a través del sistema adenilciclasa-AMP
cíclico y disminuir la actividad de transportadores de membrana específicos.
 El 70%-80% del fosfato filtrado se reabsorbe a través de un transportador
específico sodio-dependiente denominado NPT2a, que se expresa
preferentemente en la membrana apical del túbulo contorneado proximal. La
reabsorción tubular de fosfato depende estrechamente de la cantidad de
fosfato ingerida, de manera que la eliminación urinaria aumenta o disminuye
en respuesta a la ingesta
 Las hiperfosfaturias de origen tubular renal están causadas
por una disminución primaria de la reabsorción de fosfato
y tienen como consecuencia clínica el raquitismo
resistente a la vitamina D
Raquitismos hipofosfatémicos
hereditarios
 Raquitismo hipofosfatémico familiar ligado al sexo
 Raquitismo hipofosfatémico familiar autosómico
dominante
 Raquitismo hipofosfatémico familiar autosómico recesivo
 Raquitismo hipofosfatémico familiar con hipercalciuria
 Raquitismo hipofosfatémico con hiperparatiroidismo
Cuadro clínico

 Entre los 6-12 meses de edad, aparece un raquitismo que se revela resistente
a la administración de las dosis habituales de vitamina D.
 Retraso de crecimiento importante y a deformidades óseas del tipo de genu
varum y, más raramente, de genu valgum.
Cuadro clínico

 En el adulto, la enfermedad permanece generalmente inactiva y se reduce a

la presencia de talla baja y de deformidades óseas residuales.
Ocasionalmente, la osteomalacia se acompaña de calcificaciones difusas de
los tendones y formación de osteófitos.
 El signo bioquímico cardinal es la hipofosfatemia, que se acompaña de
normocalcemia y de elevación de la fosfatasa alcalina
Tratamiento

 Administración oral de fosfato neutro de sodio (1,5 g/24 h)

 Calcitriol
 Este tratamiento requiere controles regulares de la calcemia, la calciuria y la
concentración de PTH intacta, así como de ecografías renales periódicas, con
el objeto de detectar situaciones de sobredosificación que pueden conllevar
la aparición de hipercalcemia, nefrocalcinosis o hiperparatiroidismo
secundario
Aminoaciduria
Las Aminocidurias

 Son un conjunto de enfermedades que se caracterizan por

presentar defectos en la actividad de transporte de aminoácidos
que participan en la reabsorción renal de los mismos, pudiendo
afectar también la absorción intestinal y a la función de transporte
en otros órganos.
 Los aminoácidos presentes en el filtrado glomerular se
reabsorben de manera casi completa a lo largo del túbulo
proximal, aunque la excreción urinaria de aminoácidos,
por unidad corporal, es mayor en el niño que en el adulto.
 Los únicos aminoácidos normalmente excretados en
cantidad apreciable son histidina, glicina y serina.
Mecanismos

 Saturación del transporte tubular, causada por la

elevación de la concentración plasmática del aminoácido
o aminoácidos en cuestión (aminoaciduria por
desbordamiento).
 Competición entre la reabsorción de varios aminoácidos que comparten un
sistema de transporte común. La elevación en sangre de uno de dichos
aminoácidos satura dicho transporte para él y para el resto de los
aminoácidos que lo comparten (aminoaciduria específica)
 Anormalidad selectiva, que conduce a una deficiencia
específica en el transporte de un aminoácido o de un
grupo de aminoácidos (aminoaciduria renal específica
 Anormalidad generalizada, que afecta a un grupo
numeroso y heterogéneo de aminoácidos y que está
generalmente causada por una disfunción no específica
del túbulo proximal (aminoaciduria renal no específica o
generalizada).