LUPUS ERITEMATOSO

SISTEMICO

DRA. ZENTENO ANA MARÍA

REUMATOLOGA
 DEFINICION

• Enfermedad crónica del tejido conectivo

• Compromiso Multisistémico
• Etiología Desconocida
• Brotes y Remisiones
• Presencia de múltiples Ac.
 EPIDEMIOLOGIA
• Incidencia: 5/100.000 h. en EEUU
• > En población negra.
• Edad pico: 20-40 a. El 10% antes de los 15a y después de los 55a
• Sexo: 9/1 m/h.
• Incidencia familiar: 3-8%. >gemelos homocigotas.
• Condiciones socioeconómicas de bajos recursos y bajo nivel educacional.
 ETIOLOGIA
• Factores Genéticos

• Infecciosos

• Hormonales

• Ambientales
 ETIOPATOGENIA
FACTORES GENÉTICOS
• Agregación Familiar: un riesgo de 5 a 29 veces en familiares de 1 grado

• Gemelos : estudio en gemelos homocigotos revelan una incidencia alta lo que sugiere la
influencia de factores hereditarios.

• Razas mas frecuente en raza negra y orientales

• HLA: los genes involucrados están localizados en el cromosoma 6 en la región que

codifica genes HLA
 ETIOPATOGENIA
FACTORES INFECCIOSOS
VIRUS:
• Inclusiones tubuloreticulares
• Anticuerpos antivirales (rubéola-sarampión-parotiditis-E. Barr)
• Antígenos virales
• TEORÍA : las secuencias de AA de la estructura viral son muy parecidas a
proteínas ribonucleares (Sm / Ro), con formación de AAN contra éstos antígenos
(MIMETISMO MOLECULAR)

BACTERIAS:
• Superantígenos luego de infecciones bacterianas agudas.
 ETIOPATOGENIA
FACTORES HORMONALES

• Mayor frecuencia en mujeres (estrógenos-prolactina)

• Mayor frecuencia en Klinefelter

• Anticonceptivos/ Embarazo
 ETIOPATOGENIA
FACTORES AMBIENTALES

• Luz ultravioleta (exposición al sol)

• Drogas (hidralacina-isoniacida-fenitoinas-estrógenos-metildopa-
clorpromacina)

• Químicos (sílice-siliconas-aminas aromáticas)

• Alimentación (psoralenos-tirosina-fenilalanina)
 MECANISMOS PATOGENICOS

• RUPTURA DE LA TOLERANCIA INMUNOLOGICA A LOS ANTIGENOS PROPIOS.

• ALTERACION DE LA INMUNIDAD CELULAR Y HUMORAL.
• DISMINUCION DE LOS LINFOCITOS T ( HELPER, SUPRESORES, CITOTOXICOS).
• HIPERACTIVIDAD LOS LINFOCITOS B: HIPERGAMAGLOBULINEMIA
POLICLONAL AUMENTO DE COMPLEJOS INMUNES CIRCULANTES Y
AUTOANTICUERPOS.
• DEPOSITO EN LOS TEJIDOS = LESION TISULAR = SISTÉMICA
• AUMENTO DE LAS MOLECULAS DE ADHESION( ICAM-1, VCAM-1)
• APOPTOSIS CELULAR.
Ejemplo de Texto de pie de página Martes, 2 de febrero de 20XX 10

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
 CRITERIO DEFINICIÓN
1. Rash Malar Eritema fijo, plano, sobre eminencias malares. Tiende a evitar pliegues nasogenianos.

2. Rash Discoide Parches eritematosos con descamación y obstrucción folicular. En lesiones antiguas
pueden aparecer cicatrices atróficas.
3. Fotosensibilidad Rash cutáneo como respuesta a exposición al Sol.
4. Ulceras orales Ulceración oral o nasofaríngea, no dolorosa.
5. Artritis Artritis no erosiva, unilateral, que incluya 2 o más articulaciones periféricas,
caracterizada por aumento de sensibilidad, inflamación o derrame.

6. Pleuritis o Pericarditis- Pleuritis – Historia de dolor pleurítico o roce identificado por el médico o evidencia de
Derrame Pleural.
- Pericarditis – Documentada por electrocardiograma o evidencia de derrame
pericárdico.
7. Alteraciones Renales - Proteinuria persistente >0.5gr/día
- Sedimento urinario con o sin presencia de Cilindros hemáticos.
8. Alteraciones Neurológicas - Convulsiones o Psicosis. En ausencia de tratamientos farmacológicos o alteraciones
metabólicas (Uremia, cetoacidosis, Desequilibrio electrolítico)

9. Alteraciones - Anemia Hemolítica con reticulocitosis

Hematológicas - Leucopenia < 1,500/mm3 en 2 o mas ocasiones
- Trombocitopenia <  100,000 mm3 en ausencia de fármacos.
10. Alteraciones - Anti-DNA positivos con títulos anormales
Inmunológicas - Anti-Sm positivos
- Anticuerpos antifosfolípidos positivos en presencia de:
• Niveles séricos anormales de Anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM
• Anticoagulante Lúpico positivo
• Pruebas Treponémicas Negativas
11. Anticuerpos Títulos anormales de Anticuerpos Antinucleares por técnicas de Inmunofluorescencia,
Antinucleares Positivos en ausencia de Fármacos.

1997 update of the 1982 ACR  Revised Criteria  for Classification of  LES.
 PRINCIPALES CRITICAS
• Ausencia de lesiones cutáneas características
• Redundancia entre algunas manifestaciones cutáneas
• Ausencia de ciertas manifestaciones neurológicas
• Omisión de hipocomplementemia
• No incorpora nuevos conocimientos
• No captura casos típicos (nefritis con histología y ANA positivos)
 CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LES
SLICC (2013)
• CRITERIOS CLINICOS
• 1.Lupus cutáneo agudo: Se incluye al rash malar (no cuenta si es malar discoide),
lupus ampolloso, necrólisis epidérmica tóxica (variante lúpica), rash
maculopapular lúpico, rash fotosensible asociado a LES.
• Todos los anteriores, en ausencia de dermatomiositis ó lupus cutáneo subagudo
(lesiones psoriasiformes no induradas y/o lesiones anulares policíclicas que
resuelven sin cicatriz (ocasionalmente presentan despigmentación postinflamatoria
o telangiectasias).
RASH MALAR
 CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LES
SLICC (2013)
CRITERIOS CLINICOS
2. Lupus cutáneo crónico: incluye rash discoide clásico localizado (por
encima del cuello) ó generalizado (por encima y debajo del cuello),
lupus hipertrófico (verrucoso), paniculitis lúpica (lupus profundus),
lupus “mucoso”, Lupus eritematoso “tumidus”, Lupus discoide/líquen
plano “overlap”
Rash discoideo : PANICULITI
LUPUS
eritema papuloso S LUPICA
DISCOID
E
 CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LES
SLICC (2013)
CRITERIOS CLINICOS
3. Úlceras orales: paladar – bucales – lengua ó úlceras nasales
(éste criterio se cumple en ausencia de otras causas como
vasculitis, Behcet, infección por herpes, enfermedad
inflamatoria intestinal, artritis reactiva y alimentos ácidos)
ULCERAS ORALES
 CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LES
SLICC (2013)

CRITERIOS CLINICOS
4. Alopecia “sin cicatriz”: adelgazamiento difuso ó fragilidad con
evidencia de cabellos quebrados visibles (este criterio se cumple en
ausencia de otras causas como alopecia areata, medicamentos,
deficiencia de hierro y alopecia androgenética).
 CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LES
SLICC (2013)
CRITERIOS CLINICOS
5. Sinovitis:
a) que comprometa dos ó más articulaciones y que se caracterice por
edema ó derrame o
b) dolor en 2 ó más articulaciones y 30 minutos de rigidez matinal.
Debe especificarse claramente que el dolor sí sea articular (pues la
fibromialgia también ocasiona dolor generalizado).
 CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LES
SLICC (2013)
CRITERIOS CLINICOS
6. Serositis: Pleuritis típica por más de un día o derrame pleural o frote
pleural, Dolor pericárdico típico (dolor con el decúbito que mejore
sentándose hacia adelante) por más de un día o derrame pericárdico o
frote pericárdico o pericarditis por electrocardiograma.
7. Renal. Relación proteinuria/creatinuria (ó proteínas en orina de 24
horas) que representen 500 mg de proteínas/24 horas ó cilindros
hemáticos.
 CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LES
SLICC (2013)

8. Neurológico:
• Convulsiones
• Psicosis
• Mononeuritis multiple (en ausencia de otras causas conocidas
como vasculitis primaria), mielitis,
• Neuropatía craneal o periférica (en ausencia de otras causas
conocidas como vasculitis primaria, infección y diabetes
mellitus)
• Estado confusional agudo (en ausencia de otras causas
conocidas, incluyendo causas tóxicometabólicas, uremia,
medicamentos).
 CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LES
SLICC (2013)

CRITERIOS CLINICOS:
• 9. Anemia hemolítica ó Coombs directa positivo.
• 10. Leucopenia* (<4000/mm3 al menos una vez) o linfopenia*
(<1000/mm3 al menos una vez)
• 11. Trombocitopenia* (<100 000 mm3 al menos una vez)
*En ausencia de otras causas conocidas como medicamentos,
infecciones, etc
 CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LES
SLICC (2013)
CRITERIOS INMUNOLOGICOS:
• 1. ANA por encima del rango de referencia.
• 2. AntiDNA de doble cadena por encima del rango de
referencia, excepto el que sea tomado por el método ELISA:
dos veces por encima del rango de referencia del
laboratorio.
• 3. Anti Sm.
 CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LES
SLICC (2013)

CRITERIOS INMUNOLOGICOS:
• 4. Anticuerpos anti fosfolípido:
* Anticoagulante lúpico
* VDRL falsamente positivo
* Anticardiolipinas a títulos intermedios o altos (IgA, IgG o IgM)
* Anti B2 glicoproteína I (IgA, IgG o IgM)
• 5. Hipocomplementemia (C3/C4 ó CH50 bajos)
• 6. Coombs Directo Positivo en ausencia de anemia hemolítica.
 REGLA DE CLASIFICCION
• Se identifican 17 criterios.
• 1.Deben cumplirse al menos 4 criterios.
De los cuales al menos uno debe ser clínico y uno
inmunológico o…
• 2. Nefritis lúpica como único criterio en presencia de ANA
ó anti DNA de doble cadena.
 Los criterios no necesitan estar presentes
simultáneamente

Mayor sensibilidad que los criterios ACR de

1997 (94% frente al 86%; P= 0.0001) y
especificidad igual (92% frente al 93%; P =0,39).
 CRITERIOS LES:
PROPUESTAS SLICC 2013
VENTAJAS:
• Disminuye el riesgo de incluir lupus cutáneos puros
• Recoge un mayor numero de manifestaciones clínicas
• Captura casos claros previamente no identificados
• Potencialmente permite un diagnostico mas temprano
 Los criterios de clasificación

NO
son necesarios para el diagnóstico de la enfermedad en
un paciente particular.
CLINICA DE LES
 CLINICA

• Síntoma inicial-----variable
• Síntomas generales
• Afectación cutánea
• Afectación articular
• Raynaud
• Alteración renal
• Alteracion pulmonar, cardiovascular
• Serositis
• Afectación neuropsiquiatrica
 SÍNTOMAS GENERALES

Comunes a cualquier afectación sistémica:

 Astenia
 Perdida De Peso
 Anorexia
 Fiebre
 FIEBRE
• Manifestación mas frecuente 80-97% de los pacientes
• Puede ser vespertina, no > a 38°
• Puede alcanzar picos de 39-40°
• Hay que establecer diagnostico diferencial entre infección vs actividad de la
enfermedad
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
SÍNTOMAS GENERALES

• Enfermedades infecciosas

• Enfermedades linfoproliferativas

• Enfermedades metabólicas

• Otras ETC
MANIFESTACIONES
CUTANEAS
 MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

• Manifestación clínica mas característico del LES

• Existen lesiones ESPECIFICAS en piel, que pueden formar parte de la afectación

multisistemica o ser la única manifestacion.
 MANIFESTACIONES CUTANEAS
Lupus cutáneo agudo Lupus subagudo Lupus cutáneo crónico

• Fotosensibilidad • Tipos: • LUPUS DISCOIDE:

• Rash malar 50% • Anular policíclico • Placas eritemato-
• No cicatriz • Erupción papulosas en cabeza y
• Asociadas a exp solar o psoriasiforme en cuello
brote de LES. tronco y ee • Cicatrices e
• No cicatriz pero sí hipopigmentadas.
hipopigmentación • Afecta a pelo
• +/- Artritis y • No enfermedad
fotosensibilidad. sistémica.
• No enfermedad • PANICULITIS
sistémica. • Nódulos sc
• Ac antiRo • Posible enf sistémica
 CLASIFICACIÓN DE LEC: MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
ESPECÍFICAS DE LEC.
LECA LECSA LECCr OTROS

1 Localizado: Eritema 1 Anular 1. Discoide (LED) *Lupus Neonatal (LN)

en Alas de mariposa. 2 Papuloescamoso 1.1 Localizado *Lupus eritematoso
2 Generalizado: - 3 Formas raras: 1.2Generalizado sistémico infantil (LESI)
“dermatitis lúpica exantematosa, 2. Hipertrófico o verrugoso *Lupus eritematoso por
fotosensible”. pitiriasiforme, 3. Túmido (LT) drogas
Lupus Ampollar (LA) eritrodermia exfoliativa, 4. Sabañón *Otros Síndromes
Simil eritematofolicular, anular 5. Mucoso
NET acral. 6. Lupus eritematoso
4 Vesicoampollar, anular cutáneo
5 Símil NET profundo (paniculitis lúpica)
7 Lupus liquen
8 LEC comedoniano
 CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE
LEC.
DERMOEPIDERMICO DERMICO HIPODERMICO
LE Agudo Lupus tumidus Paniculitis lúpica
LE Subagudo Infiltración linfocítica de REM(mucinosis
LE crónico Jessner* eritematosa reticulada)*
Lupus Ampollar

*formas controvertidas de LEC.

 CLÍNICA

MÁS LESIONES CUTÁNEAS:

•Fotosensibilidad en 70%.
•Alopecia 40-60%
•Teleangiectasias.
•Exantema
•Urticaria
•Úlceras orales y nasales.
•Púrpura por vasculitis
LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO AGUDO

ERITEMA MALAR EN ALAS DE MARIPOSA

LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO AGUDO
LUPUS PSORIASIFORME
LUPUS CUTÁNEO
SUBAGUDO
L U P U S C U TA N E O S U B A G U D O
L U P U S E R I T E M AT O S O C U T Á N E O C R Ó N I C O D E
LAS MANOS
LUPUS DISCOIDE
LUPUS DISCOIDE
LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO CRÓNICO
LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO CRÓNICO HIPERTRÓFICO
 MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
• Se clasifican en 3 tipos

• Lupus eritematoso cutáneo crónico

• Lupus eritematoso cutáneo subagudo

• Lupus eritematoso cutáneo agudo

 MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
• LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO CRÓNICO
• LE DISCOIDE
• PANICULITIS LUPICA

• Lesiones crónicas
• Persistentes
• Poco sensibles a tratamiento
• DEJAN CICATRIZ
• 90% afecta la piel únicamente
 MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
• LE DISCOIDE:
• Pápulas o placas eritematodescamativas
• Delimitadas
• Crónicas
• Tendencia al crecimiento periférico
• DEJAN CICATRIZ ATROFICA
• Con perdida de anexos y alteración en la pigmentación
• Se localizan en cara, cuero cabelludo
 MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
• LE DISCOIDE

• Si afectan tronco y extremidades---- LE DISCOIDE DISEMINADO

• Mas frecuente en varones
• Pueden tener alteración hematológica
• Que puede progresar y cumplir criterios de LES
LUPUS DISCOIDE
LUPUS DISCOIDE
 MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
• PANICULITIS LUPICA o LUPUS PROFUNDO

• 5-10% de pacientes con LES

• Afecta TCS
• Crónico
• DEJA CICATRIZ UMBILICADA por atrofia del TCS
• Raramente se asocia a enfermedad sistémica
• Mayor frecuencia en mujeres.
 MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
• PANICULITIS LUPICA
• Clínica:
• Nódulos subcutáneos
• Firmes
• Dolorosos
• Localizados en zonas de extensión----brazos , muslos, glúteos.
• Recubiertos por piel normal o con necrosis focal—úlceras dolorosas
PANICULITIS LUPICA
 MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
• LUPUS ERITAMATOSO CUTANEO SUBAGUDO

• Lesiones eruptivas eritematosas, escamosas, de crecimiento periférico, distinta morfologia

• Zonas fotoexpuestas
• Aparecen por brotes
• De diferente duración
• Generalmente desencadenada por exposición solar
• NO DEJAN CICATRIZ
 MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
• LUPUS ERITAMATOSO CUTANEO SUBAGUDO

• Pueden describirse 4 tipos:

• ANULAR
• PSORIASIFORME
• TIPO ERITEMA MULTIFORME o NECROSIS EPIDERMICA
• LUPUS NEONATAL
 MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

• ANULAR:
• Centro Claro
• Borde Activo
• Papuloeritematoso, eritematodescamativo, ampollas,
necrótico
 MANIFESTACIONES
CUTÁNEAS

• PSORIASIFORME
• Papuloescamosas
• De crecimiento uniforme
• NO DEJA CICATRIZ
• Tiende a recurrir luego de exposición solas
• Pueden presentar lesiones en las mucosas--- placas
blanquecinas, ulceraciones
• Alopecia difusa transitoria
• Eritema, teleangiectasias periungueales, Sme de Raynaud,
livedo reticularis
• 50% asociado a manifestaciones sistemicas moderadas
• FAN +
 MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

• TIPO ERITEMA MULTIFORME

• Asociado a FR+
• La reacción inflamatoria lleva a formar ampollas
 MANIFESTACIONES
CUTÁNEAS

• LUPUS NEONATAL
• RN
• Aparecen luego de las
primeras semanas de
vida a la exposición solar
• Anti RO y Anti LA +
maternos que atraviesan
placenta
• Las lesiones desaparecen
coincidiendo con la
eliminación de ac
maternos
 MANIFESTACIONES
CUTÁNEAS

• LUPUS NEONATAL
• Presentación---bloqueo AV completo o
lesiones cutáneas
• Aparecen en el 50% de los recién nacidos
• Se inicia en las primeras semanas de vida
• Lesiones cutáneas eritematoescamosas de
evolución anular
• Livedo reticularis
• Resuelven a los 6 meses
 MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

• LUPUS ERITEMATOSO CUTANEO AGUDO

• ERITEMA EN ALAS DE MARIPOSA
• RASH sobre nariz y mejillas que puede extenderse a frente y mentón
• Maculas o pápulas eritematosas que pueden confluir
• De diferentes grados de inflamación
• Aparecen a la exposición SOLAR
• 50% de los pacientes presentan síntomas sistémicos
• NO DEJAN CICATRIZ
 MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
• LESIONES CUTÁNEAS NO ESPECIFICAS

• FOTOSENSIBILIDAD:
• criterio diagnostico
• 50% de los pacientes la presentan
• Aparece a la exposición solar
• Pueden producir o agravar síntomas sistémicos
 MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

• LESIONES CUTÁNEAS NO ESPECIFICAS

• VASCULITIS LEUCOCITOCLASTICA
• 10% de los pacientes
• Papulas purpuricas en extremidades
• Lesiones urticariana
• Cuando afecta arteriolas---vasculitis NECROTIZANTE, afectacion sistemica
• TELEANGIECTASIAS:
• periungueales
• lesiones purpuricas en pulpejos de los dedos
VASCULITIS
 MANIFESTACIONES
CUTÁNEAS

• LESIONES CUTÁNEAS NO ESPECIFICAS

• LIVEDO RETICULARIS
• Moteado rojo
• Especialmente en muslos
• Se relaciona con la presencia de AC PL
• ALOPECIA DIFUSA
• 30-60% de los pacientes con LES
• Predominio en vertex y región temporal
• Trensitoria y reversible
• Coincide con actividad de la enfermedad
• PELO LUPICO fácil de sacar, frágil, quebradizo
ALOPECIA DIFUSA
ALOPECIA CICATRIZAL
 MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
• LESIONES CUTÁNEAS NO ESPECIFICAS
• ULCERAS MUCOSAS
• 26% en cavidad oral, nariz, vagina
• es criterio diagnóstico
• N0 dolorosas
• Relacionadas con actividad
• LES AMPOLLOSO
• En LECSA
• Afecta a todas las edades
• Mayoria mujeres raza negra
• Erupción vesicular ampollar generalizada en tórax
ULCERAS ORALES
 MANIFESTACIONES APARATO
LOCOMOTOR : ARTROPATIA
• Es la forma de presentación mas habitual del LES
• Artralgias que pueden acompañarse de tumefacción--- Artritis, puede ser de carácter
intermitente, migratorio
• Poliartritis ---persistentes, bilaterales, simétricas, con RM.
• Existe desproporción entre severidad de la molestia articular y los hallazgos clínico
 MANIFESTACIONES APARATO
LOCOMOTOR
• 10-25% luego de varios episodios de tumefacción articular con mínimos signos de
inflamación puede haber deformación
• Poco dolor
• Escasa repercusión funcional---- ARTROPATIA JACCOUD------ pulgar en Z, desviación
cubital, dedos en cuello de cisne
 MANIFESTACIONES APARATO
LOCOMOTOR
• ARTROPATIA DE JACCOUD:
Artropatía deformante no erosiva, aunque en estadios mas
avanzados pueden encontrarse erosiones en forma de gancho o de
hoz.
• En el 8% de los pacientes con LES con artropatia de JACCOUD en
manos tienen afectacion de pies---- hallux valgus, subluxacion MTF,
ensanchamiento del antepie, pie plano, dedos en martillo
ARTROPATIA DE JACCOUD
 MANIFESTACIONES APARATO
LOCOMOTOR
• Rupturas tendinosas espontaneas en tendones que soportan peso

• PATELAR
• AQUILIANO
• CUADRICIPITALES

CAUSA DESCONOCIDA
Se postula tto GC, misma enfermedad, 2° a
Hiperparatiroidismo 2° a enfermedad renal cronica
 MANIFESTACIONES APARATO
LOCOMOTOR
• NODULOS SUBCUTANEOS

• 10% de los pacientes con LES

• en articulaciones o vainas tendinosas
• Asociadas a FR+ FAN+, lesiones cutáneas, y nódulos-
 MANIFESTACIONES APARATO
LOCOMOTOR
• Necrosis avascular ósea (NOA)
• Causa idiopática o 2° a traumatismos, tratamiento corticoide, SAF
• En 1969 DUBOIS la describe como complicación del LES que aparece entre 4-52% según la
población.
• Afectación de cabeza de fémur, humero, cóndilo femoral, carpos y pies
• CC: dolor persistente con la función y apoyo , cede con el reposo y aumenta con el
movimiento
 MANIFESTACIONES APARATO
LOCOMOTOR
• OSTEOPOROSIS

• 12-25% de mujeres lupicas, postmenopausicas

• Factores asociados: enfermedad, tratamiento corticoide, proteccion solar…
 MANIFESTACIONES APARATO
LOCOMOTOR
• MUSCULARES:

• Mialgias con o sin debilidad muscular

• Aparecen en el 50% de los pacientes
• Afecta parte proximal de extremidades
• 5-11% miositis inflamatorias con enzimas musculares no muy elevadas , salvo en sme de
superposición con DPM.
• Alta prevalencia FIBROMIALGIA.
 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
SINDROME MIOARTICULAR

• Artritis Reumatoidea
• Artritis Reactivas
• Mioartralgias infecciosas
• Artritis post vaccinales
• Miopatías inflamatorias
• Fibromialgia
 MANIFESTACIONES
RESPIRATORIAS
• Pleuritis 30-60%
• Neumonitis lúpica aguda 1-4%
• Neumonitis lúpica crónica o Enfermedad intersticial difusa 10-20%
• Hemorragia pulmonar 10-15%
• Neumonía intersticial linfocitaria o Pseudolinfoma
• Bronquiolitis obliterante
• HTP
• TEP
• Miopatía diafragmática
 MANIFESTACIONES CV
• Pericarditis 40%
• Miocarditis
• Endocarditis aséptica de Libman Sachs
• Prolapso de válvula mitral
• Trastornos de conducción
• Enfermedad coronaria
• HTA / HTP / Enf. Aterosclerótica
 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
SEROSITIS

• Tuberculosis
• Neoplasias
• Síndrome nefrótico
• Otras infecciones
• Otras Enfermedad del Tejido Conectivo
 MANIFESTACIONES RENALES
NEFROPATÍA (por depósito de IC)
•I: Normal o nefropatía mínima.
•II: GN lúpica mesangial
•III: GN lúpica proliferativa focal.
•IV: GN PROLIFERATIVA DIFUSA
•La más frecuente y más grave.
Ac anti DNA ↑ •AP en asa de alambre.
Complemento descendido. •V: Membranosa: Puede ser inmuno-
Cilindruria.
•VI: Esclerosante o terminal
Biopsia en asas de alambre.
Junto con las infecciones es la 1ª
Causa de mortalidad en la
primera década
PATRONES DE AFECCION GLOMERULAR
 CLASIFICACIÓN DE NEFRITIS LÚPICA
ISN/RPS 2003.

• Clase I Nefritis lúpica mesangial de cambios mínimos

Glomérulo normal por microscopia de luz (ML), pero con depósitos inmunes mesangiales por
inmunofluorescencia.
Clase II Nefritis lúpica proliferativa mesangial.
Solamente hipercelularidad mesangial de cualquier grado o expansión de la matriz
mesangial por ML, con depósitos inmunes mesangiales.
Escasos depósitos subepiteliales o subendoteliales por ME ó IF pero no por ML.
Clase III Nefritis lúpica focal (NLF) activa o inactiva
GMN focal, segmentaria o global endo o extracapilar que afecta menos del 50%
de los glomérulos.
Típicamente con depósitos inmunes focales subendoteliales con o sin alteración
mesangiales.
III –A Lesiones inactivas
III (A/C) Lesiones activas y crónicas NLF proliferativa y Esclerosante.
III (C) Lesiones crónicas inactivas con cicatrices glomerulares: NFL Esclerosante.
 CLASIFICACIÓN DE NEFRITIS LÚPICA
ISN/RPS 2003

Clase IV Nefritis lúpica difusa (NLD) Activa o inactiva.

IV- S (A) Lesiones activas NLD proliferativa segmentaria

IV – G (A) Lesiones activas : NLD proliferativa global.
IV-S (A/C) lesiones activas y crónicas NLD proliferativa y segmentaria y Esclerosante
IV – G (A/C) Lesiones activas y crónicas: NLD proliferativa global y Esclerosante.
IV – S (C) Lesiones crónicas inactivas con cicatriz: NLD segmentaria Esclerosante
IV-G (C) Lesiones crónicas inactivas con cicatriz:NLD global Esclerosante.

Clase V Nefritis lúpica membranosa

Depósitos inmunes subepiteliales, global o segmentarios, o las secuelas morfológicas
por ML y por IF o ME, con o sin alteraciones mesangiales.
Puede haber combinación con clase III y IV o bien con esclerosis avanzada.
Clase VI Nefritis lúpica Esclerosante avanzada
>90% de los glomérulos con esclerosis global sin actividad residual.
 PROTEINURIA

• Se ha asociado con signo cardinal de nefritis

• Niveles bajos se ha asociado con formas graves de GMN-I.
• Es una indicación de biopsia renal
• Es considerada una de las medidas de desenlace.
• Es considerada como un predictor de respuesta al tratamiento
 CONCLUSIONES
• Los tipos histológicos de NL tienen diferentes compartimientos clínicos.
• En la tipo III-IV se presenta con mas frecuencia en el síndrome nefrítico.
• En la tipo V se presenta con mas frecuencia el síndrome nefrotico.
• Los biomarcadores clásicos(proteinuria, eritrocituria y creatinina) siguen siendo los
que mas utilidad clínica tienen.
• Existen otros marcadores potencialmente útiles en un futuro no lejano.
PRUEBAS DE LABORATORIO DE APOYO EN EL
DX DE LES

1. AAN: 95-98%
2. Especificidades
Ac anti-DNAds (60-80%)
Ac vs Ag extraíbles del nc (ENAs)

a) anti-Ro
b) anti-La
c) anti-Sm
d) anti-RNP

3. Niveles de complemento: C3 y C4
4. BHC, VSG, PCR, QS, EGO
 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

ANTICUERPOS ANTINUCLEARES

CORRELACIÓN CON ACTIVIDAD DE LA

ENFERMEDAD

• Ac anti-DNAds y anti- Smith :

Afección renal y neuropsiquiátrica

• Ac anti-Ro (SSA) y anti-La (SSB) :

Lupus cutáneo, síndrome seco y bloqueo
cardiaco en lupus neonatal
 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
EMBARAZO

¿CONTRAINDICADO?

• ¡NO!
• Fertilidad normal
• 50% embarazos normales
• 25% partos prematuros
• 25% pérdidas del producto
• Embarazo de alto riesgo
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EMBARAZO

¿INDUCE RECAÍDAS?

• Controversial

• Pequeño porcentaje

• Recaídas leves: mucocutáneas y articulares

• Primero o segundo trimestre / puerperio

• Recaídas hematológicas o renales pueden ocurrir

• Mayor riesgo cuando hay actividad previa (renal)

• Mayor riesgo de TOXEMIA del embarazo

• Idealmente: 6 meses en remisión

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TRATAMIENTO

PRINCIPIOS GENERALES

• Información al paciente

• Apoyo psicológico

• Protección solar
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Esteroides

• Piedra angular en el tx
• Dosis variables
• Diferentes vías de administración
• Los más utilizados : prednisona VO / metilprednisolona pulsos IV
• Monitoreo del uso crónico
• Prevenir y/ó tratar los efectos secundarios
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

AINE

• Control de síntomas musculo-esqueléticos

• Síntomas constitucionales
• Serositis leve
• Cefalea
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TRATAMIENTO
ANTI-MALÁRICOS : CLOROQUINA / HCQ

• Manifestaciones cutáneas y articulares

• Cloroquina: 4.5 mg/kg/día
• Hidroxicloroquina: 6 mg/kg/día
• Valoración oftalmológica

Otros beneficios :
• Efecto hipolipemiante
• Antiagregante plaquetario
• Regulador de la glucemia plasmática
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TRATAMIENTO

METOTREXATO

• Manifestaciones articulares y cutáneas

• 15 mg / semana
• Vigilar toxicidad gastrointestinal, hepática
y hematológica, mucositis
• Agregar ácido fólico
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TRATAMIENTO

CICLOFOSFAMIDA
• Nefritis lúpica
• Lupus neuropsiquiátrico
• Hemorragia pulmonar
• PTT
• Trombocitopenia autoinmune que no responde a tx
convencional
• Bolos mensuales: 0.5 - 1 g / m2 SC / dosis
• Vigilar efectos tóxicos
TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS
LUPICA
 AGENTES BIOLÓGICOS EN LES

OBJETIVO TERAPEUTICO: LINFOCITO B

• Anti-CD20: Rituximab
Depleción de células B

• Anti-Blys: Belimumab
Bloqueo del factor de crecimiento de las células B

• Anti-CD22: Epratuzumab
Modulación sin depleción
Gracias