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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS TECNICOS DEL

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

Lima - Per
2010

-1-

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS TECNICOS DE


ENFERMERIA DEL DEPARTAMENTO DE
ENFERMERIA

-2-

Autoras:

Asesorado:

Enfermeras del Hospital


Mara Auxiliadora.

Lic. Berna Gonzales Meza


Directora del PS I del Departamento de
Enfermera

Revisin: Dra. Nancy Huamn Salazar

-3-

-4-

INDICE
Pg.

CAPITULO I
5

Introduccin

CAPITULO II
7

Objetivo del Manual

CAPITULO III
8

Base Legal

CAPITULO IV
10

Inventario de Procedimientos

CAPITULO V
Desarrollo de las Guas Procedimientos Tcnicos.
11

5.1. Procedimientos Bsicos


Gua de Procedimiento de Enfermera en el Control de Temperatura Corporal-------------------- 11
Gua de Procedimiento de Enfermera en el Control de Pulso-------------------------------------------16
Gua de Procedimiento de Enfermera en el Control de Respiracin-------------------------------- 18
Gua de Procedimiento de Enfermera en el Control de Presin Arterial---------------------------- 19
Gua de Procedimiento de Enfermera en Bao de paciente------------------------------------------ 21
Gua de Procedimientos de Enfermera en la Higiene perineal---------------------------------------- 25
Gua de Procedimientos de Enfermera en Vendajes----------------------------------------------------- 27
Gua de Procedimiento Preparacin de la Cama de Anestesia o Quirrgica------------------------ 29
Gua de Procedimientos de Enfermera en la Administracin de Psicofrmacos------------------ 31
Gua de Procedimientos de Enfermera en Insulinoterapia---------------------------------------------- 33
Gua de Procedimientos de Enfermera en el Manejo y Administracin de Surfactante.------- 38

5.2. Procedimientos de Enfermera en el Sistema respiratorio


Gua de Procedimientos de Enfermera en Oxigenoterapia-------------------------------------------- 42
Gua de Procedimientos de Enfermera en Nebulizaciones------------------------------------------- 43
Gua de Procedimientos de Enfermera en Fisioterapia Respiratoria-------------------------------- 46
Gua de Procedimientos de Enfermera en Ejercicios Respiratorios--------------------------------- 49
Gua de Procedimientos de Enfermera en la Aspiracin de Secreciones.-------------------------- 52
Gua de Procedimientos de Enfermera en Intubacin Endo traqueal------------------------------- 55
Gua de Procedimientos de Enfermera en Traqueostomia.------------------------------------------- 58
Gua de Procedimiento de Enfermera en la toma de muestra de sangre para AGA------------- 62
Gua de Procedimiento de Enfermera en Ventilo terapia----------------------------------------------- 66
Gua de Procedimientos de enfermera en drenaje torcico------------------------------------------- 69

5.3. Procedimientos de Enfermera en el Sistema Cardiovascular


Gua de Procedimientos de Enfermera en Acceso Venoso Central.------------------------------- 72
Gua de Procedimientos de Enfermera en Tcnica de Instalacin del Catter Central por Va
Percutnea.-------------------------------------------------------------------------------------------------------- 76
Gua de Procedimientos de Enfermera en la Monitorizacin de la Arteria Pulmonar Catter de
Swan Ganz-------------------------------------------------------------------------------------------------------- 82
Gua de Procedimientos de Enfermera en la Presin Arterial Media.----------------------------- 86
Gua de Procedimientos de Enfermera en la Medicin de la Presin Venosa Central (PVC-- 88
Gua de Procedimientos de Enfermera en el Manejo del Recin Nacido sometido a
Exanguineo Transfusin -------------------------------------------------------------------------------------- 90
Gua de Procedimientos de Enfermera en Electrocardiograma -------------------------------------- 95

-5-

5.4. Procedimientos de Enfermera en el Sistema Gastrointestinal


Gua de Procedimientos de Enfermera en Sonda Naso Gstrica y Sonda Oro gstrica-------- 97
Gua de Procedimientos de Enfermera en el Lavado Gstrico--------------------------------------- 101
Gua de Procedimiento de Enfermera en la Nutricin Prenteral------------------------------------- 103
Gua de Procedimientos de Enfermera en Nutricin Enteral por Sonda Nasoastrica ------- 106
Gua de Procedimiento de Enfermera en Nutricin Enteral por Yeyunostomia -------------108
Gua de Procedimientos de Enfermera en Colostomas-------------------------------------------- 110
Gua de Procedimientos de Enfermera en aplicacin de Enema.--------------------------------- 113
Gua de procedimientos de enfermera en el manejo del drenaje de Kher------ ---------------- 116

5.5. Procedimientos de Enfermera en el Sistema Genito Urinario


Gua de Procedimiento de Enfermera en colocacin de sonda vesical.--------------------------- 119
Gua de Procedimientos de Enfermera en la Irrigacin Vesical Continua --------------------- 125

5.6. Procedimientos de Enfermera en el Sistema Neurolgico


Procedimientos de Enfermera en la Monitorizacin de la Presin Intracraneal.--------------- 127
Cuidados de Enfermera en la asistencia de la Puncin Lumbar------------------------------------ 114

5.7. Procedimientos de Enfermera en el Sistema Tegumentario


Cuidados de Enfermera de Recin Nacido en Fototerapia----------------------------------------- 141

5.8. Procedimientos de Enfermera en la Resucitacin Cardio Pulmonar


Gua de Procedimiento de Enfermera en la Reanimacin Cardiopulmonar ------------------- 138

5.9. Procedimientos de Enfermera en el Sistema Musculo esqueltico


Gua de Procedimiento de Enfermera en la Sujecin Mecnica------------------------------------ 146
Gua de Procedimiento de Enfermera en la Traccin Mecnica------------------------------------ 148

BIBLIOGRAFIA

-6-

CAPITULO I:
INTRODUCION

El Manual de Procesos y Procedimientos del Departamento de


Enfermera del Hospital Mara Auxiliadora, es un documento tcnico de
sistematizacin normativa que contiene la descripcin detallada de la
secuencia de acciones de ejecucin de los procedimientos tcnicos basados
por Sistemas, que rigen el accionar del personal de enfermera.
Los Procedimientos de Enfermera tienen como propsito unificar los
criterios y la secuencia de los pasos que deben seguirse, el personal y
material necesario para llevarlo a cabo, impulsar

la calidad asistencial y

cientfica de los cuidados de enfermera; Adems, ofrecer el conocimiento


de las actividades que se debe realizar y garantizar la correcta ejecucin de
las mismas, facilitar el trabajo al personal de nueva incorporacin y ayudar
a los profesionales a decidir las medidas ms eficaces y satisfactorias frente
a problemas de salud.
La metodologa

utilizada

para

la

elaboracin del Manual,

fue

determinar el mapeo y caracterizacin de los procedimientos por sistemas


del ser humano, contienen la descripcin de las acciones y tareas que deben
seguirse en la atencin que brinda la enfermera (o) al paciente, indica el
recurso humano responsable de las actividades a realizarse. Es importante
porque permite uniformizar y controlar el cumplimiento de las acciones,
aumentando la eficiencia del personal, indicndoles lo que deben hacer y
cmo deben hacerlo, mejora la coordinacin de actividades, evitando
duplicidades.
Se ha determinado el inventario de procedimientos de acuerdo al
nivel de complejidad del procedimiento y cada procedimiento comprende la
descripcin, objetivos o indicaciones, contraindicaciones, complicaciones,
personal

responsable,

recurso

humano,

equipos

materiales

procedimiento.

-7-

Finalmente se ha elaborado el presente manual por reas de atencin de


atencin de acuerdo al nivel de complejidad, comprende: Las guas de
procedimientos bsicos, las guas de los procedimientos del Sistema
Respiratorio, las guas de los procedimientos del Sistema Cardiovascular,
guas de los procedimientos del sistema Gastro intestinal
El Segundo Captulo, presenta El Tercer Captulo, enmarca las guas de los
procedimientos del Sistema Cardiovascular.
El Cuarto Captulo, incluye las guas de los procedimientos del Sistema
Gastrointestinal.
El Quinto Captulo, describe las guas de los procedimientos del Sistema
Genitourinario.
El Sexto Captulo, muestra las guas de los procedimientos del Sistema
Neurolgico.
El Sptimo Captulo, presenta las guas de los procedimientos del Sistema
Tegumentario de la piel.
El Octavo Captulo, describe las guas de los procedimientos de la
Resucitacin Cardiovascular.
El Noveno Captulo, describe las guas de los procedimientos de la
Resucitacin Cardiovascular.

-8-

CAPITULO II:
OBJETIVOS del MANUAL de PROCEDIMIENTOS TECNICOS

En el Hospital Mara Auxiliadora el Departamento de Enfermera es un rgano de lnea


que depende directamente de la Direccin General, es la Unidad Orgnica encargada
de planificar, organizar, dirigir y evaluar los aspectos tcnicos administrativos en el rea
asistencial, docente, investigacin y administracin del Departamento de Enfermera
para alcanzar los objetivos de la institucin.
1. OBJETIVO DEL MANUAL
El Manual de Procedimientos tcnicos es un documento tcnico normativo de gestin
Institucional, tiene los siguientes objetivos:
a.- Gestionar toda la organizacin basndose en la interrelacin de procesos mediante
vnculos causa - efecto para cumplir con la misin y objetivos institucionales
establecidos contribuyendo conjuntamente a incrementar la satisfaccin del
paciente.
b.- Incrementar la eficiencia y eficacia, reducir costos, mejorar la calidad de los
servicios, reducir los tiempos de su prestacin, definiendo objetivos en trminos de
una mejor atencin a los usuarios internos y externos del hospital.
c.- Reduccin y eliminacin de actividades sin valor aadido a travs de la reduccin
de etapas y tiempos de ciclo de las actividades, que permita la ampliacin de las
funciones y responsabilidades del personal
d.- Determinar mtodos para asegurar que la operacin y control de procesos sean
eficaces travs de su seguimiento, medicin, anlisis y mejora continua

-9-

CAPITULO III:
BASE LEGAL

El presente Manual se formula en base a los siguientes dispositivos legales.


Ley N 27657
1 Norma Legal :
Ley del Ministerio de Salud
Denominacin :
29 de Enero del 2002
2 Norma Legal :
Denominacin :

Decreto Supremo N 013-2002-SA


Aprueba el Reglamento de la Ley 27657-Ley del Ministerio de Salud

3 Norma Legal :
Denominacin :

Ley N 27658
Ley Marco de Modernizacin de Gestin del Estado

4 Norma Legal :
Denominacin :

Ley 27444
Ley del Procedimiento Administrativo General

5 Norma Legal :
Denominacin :

R.M. N 860-2003-SA /DM


Aprueba Reglamento de Organizacin y Funciones y el Cuadro de
Asignacinde Personal del Hospital Mara
Auxiliadora.

6 Norma Legal

Directiva N 007-MINSA / OGPP-V.02


Directiva para la formulacin de Documentos Tcnicos Normativos
de
Gestin Institucional.

Denominacin :

7 Norma Legal :
Denominacin :

DS N 166-2005-EF
Medidas complementarias para la aplicacin de la Ley N 27072.

8 Norma Legal :
Denominacin :

Decreto Supremo N 043-2006-PCM


Lineamientos para la elaboracin y aprobacin del Reglamento de
Organizacin y Funciones - ROF por parte de las entidades de la
Administracin Pblica.

9 Norma Legal :
Denominacin :

Resolucin de Contralora N 072 98 CG

10 Norma Legal :
Denominacin :

Resolucin Jefatural N 095 95 INAP / DNR


aprueba la directiva N 001-95- INAP/DNR (Normas para la
formulacin del manual de organizacin y funciones), del 10 de julio
de 1995.

11 Norma Legal :
Denominacin :

Resolucin Directoral 306-2005-HMA-DG


Aprueba el Manual de Organizacin y Funciones del Departamento
de Enfermera del Hospital Mara Auxiliadora

Normas Tcnicas de Control Interno para el Sector Pblico.

- 10 -

12 Norma Legal :
Denominacin :

Decreto Legislativo N 1029


modifica la Ley 27444 y la Ley 29060.

REVISION Y APROBACION
Elaboracin: Octubre del 2010
Luego de aprobado por la Direccin del Hospital, tendr una vigencia de dos aos, luego de
los cuales ser revisado y actualizado.

- 11 -

CAPITULO IV:
INVENTARIO DE PROCEDIMIENTOS POR SISTEMAS

Procedimientos Bsicos
Procedimientos de Enfermera en el Sistema respiratorio
Procedimientos de Enfermera en el Sistema Cardiovascular
Procedimientos de Enfermera en el Sistema Gastrointestinal
Procedimientos de Enfermera en el Sistema Genito Urinario
Procedimientos de Enfermera en el Sistema Neurolgico
Procedimientos de Enfermera en el Sistema Tegumentario
Procedimientos de Enfermera en la Resucitacin Cardio Pulmonar
Procedimientos de Enfermera en el Sistema Musculo esqueltico

- 12 -

CAPITULO V:
DESARROLLO DE GUIAS DE PROCEDIMIENTOS TECNICOS

5.1. PROCEDIMIENTOS BASICOS


U

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL CONTROL DE


TEMPERATURA CORPORAL

1. DESCRIPCION:
U

Es la medicin del grado de calor del cuerpo humano a


nivel axilar, bucal y rectal a travs de un termmetro
de acuerdo a la zona.
2. OBJETIVOS :
U

- Medir con exactitud el grado de temperatura corporal


del paciente.
- Registrar en formatos
obtenidos del paciente.

pertinentes

los

resultados

3. PRECAUCIONES :
U

En el Control de temperatura oral: No tomar la


temperatura en caso de vmitos, ingestin de fri o
caliente, nios menores de 6 aos, enfermos mentales,
infecciones e intervencin quirrgica en la boca, pacientes
inconscientes.
En el control de temperatura axilar, no frote la axila
antes de tomar la temperatura.
En el Control de temperatura rectal, mantener la regin
perineal libre de materiales fecales, Usar solamente
termmetro rectal y no tomar temperatura rectal a pacientes
con diarreas, ulceraciones o intervenciones quirrgicas del
recto.
4. PERSONAL RESPONSABLE : Licenciada en enfermera.
U

5. RECURSO HUMANO : Enfermera (o), tcnica de enfermera.


U

6. EQUIPO Y MATERIAL :
U

- 13 -

PARA CONTROL DE TEMPERATURA ORAL Y AXILAR:


- Bandeja
- Termmetros orales
- Porta-termmetros
- Riorera de solucin jabonosa
- Toallas de papel
- Reloj con segundero
- Libreta y lapicero.
PARA EL CONTROL DE TEMPERATURA RECTAL:
- Bandeja.
- Termmetros rctales.
- Porta-termmetros o rionera.
- Toallas de papel o torunda.
- Reloj.
- Libreta y lapicero.
- Guantes.
7. PROCEDIMIENTO SEGN TIPOS DE TEMPERATURA:
U

ACCIONES

FUNDAMENTOS

TEMPERATURA ORAL

Es el nivel de temperatura
corporal en la regin oral
por medio de un termmetro
clnico.

1. Lvese
las
manos
con
tcnica normada.
2. Prepare
el
equipo
colocndolo en la bandeja
3. Identifique
al
paciente
por nombre y explique el
procedimiento que se le va
a realizar.
4. Lleve el equipo completo
junto
a
la
cama
del
paciente.
5. Acomode al paciente en
posicin
correcta
de
acuerdo
a
la
tcnica
elegida.
6. Sostenga el termmetro a
la altura de los ojos y
grelo
lentamente
hasta
hacer visible la columna
de mercurio.
7. Tome
el
termmetro
y
sacdalo hacia abajo con
firmes
movimientos
de
mueca
y
verifique
el

1. Reduce la transmisin de
microorganismos.
2. Facilita el procedimiento
y ahorra tiempo.
3. Reduce
la
ansiedad
y
favorece la colaboracin
del procedimiento.

4. Ahorra tiempo y facilita


la
rapidez
del
procedimiento.
5. Facilita
la
realizacin
del
procedimiento
obteniendo
los
datos
exactos.
6. Prevee
la
visualizacin
integral del objeto.

7. Sacudir
Principio
mercurio
graduacin

permite que por el


de
gravedad
el
descienda
a
la
deseada.

- 14 -

descenso.
8. Sacuda el termmetro hasta 8. El
sacudimiento permite
que se encuentre en el
que por el principio de
nivel de menor de 35 C.
gravedad
el
mercurio
descienda a la graduacin
deseada.
9. Coloque el termmetro en 9. La presin excesiva con
la boca del paciente de
los dientes puede quebrar
manera que el tubo quede
termmetro.
debajo y aun lado de la
lengua.
10. Oriente al paciente a 10. La comunicacin evita
que sostenga el termmetro
la confusin y proporciona
suavemente con los labios
confianza al paciente.
cerrados.
11. Deje el termmetro en 11. Este
tiempo
es
la
boca
del
paciente
necesario para obtener un
durante tres minutos.
dato exacto a travs del
ascenso de la columna de
mercurio
al
lmite
alcanzado.
12. Lea
el
termmetro 12. Visualiza
con
sostenindolo a la altura
veracidad.
de los ojos.
13. Realice la desinfeccin 13. Evita diseminacin de
mecnica
de
los
microorganismos.
termmetros
con agua y
jabn una vez que haya
finalizado la toma
de
temperatura
de
los
pacientes a su cargo.
14. Deje al paciente cmodo 14. Una posicin adecuada
y seguro.
permite la comodidad del
paciente
la
realizacin
segura de la tcnica y la
obtencin
de
datos
exactos.
15. Seque los termmetros y 15. El mercurio tiene la
baje
las
escalas
de
propiedad de dilatarse con
mercurio.
el calor la columna de
mercurio sube a nivel que
corresponda con el valor
del cuerpo.
16. Coloque el termmetro 16. El
termmetro
est
en el porta termmetro
construido de manera que
debe estar seco.
la
parte delantera
sirve
como
lente
de
aumento para
poder
ver el fino conducto por
donde
sube
el
mercurio.

- 15 -

17. Lvese
las
manos 17. Evita
infecciones
utilizando la tcnica.
cruzadas.
18. Realice anotaciones en 18. El registro sistemtico
hoja de enfermera.
de
los
datos
permite
valorar las variaciones de
las cifras obtenidas y
proporcionara
una
mejor
atencin a las necesidades
del paciente.
TEMPERATURA AXILAR
Es el nivel de temperatura
corporal en la regin axilar
por medio de un termmetro
clnico.
1. Lvese las manos con 1. Reduce la transmisin de
tcnica normada.
microorganismos.
2.
Prepare
el
equipo 2. Facilita el procedimiento
colocndolo en la bandeja.
y ahorra tiempo.
3. Identifique al paciente 3. Reduce la ansiedad y
por nombre y explique el favorece la colaboracin del
procedimiento que se le va a procedimiento.
realizar.
4. Lleve el equipo completo 4. Ahorra tiempo y facilita
junto
a
la
cama
del la
rapidez
del
paciente.
procedimiento.
U

5. Los nmeros 5, 6, 7, 8
del procedimiento anterior
son
los
mismos
que
la
temperatura oral.
6. Seque la axila con toalla
de papel.
7. Coloque el bulbo del
termmetro en el centro de
la
axila,
flexionando
el
antebrazo sobre el trax y
la mano apoyada sobre el
hombro puesto.
8.
Deje
el
termmetro
durante cinco minutos.

5. Los mismos fundamentos


del paso 5, 6, 7, 8 de
temperatura oral.
6. La humedad por el sudor
altera el dato.
7. Esta posicin favorece el
contacto del bulbo con la
piel y reduce la exposicin
a las corrientes de aire que
enfran el termmetro.

8. El tiempo para tomar la


temperatura axilar es mayor
porque
el
termmetro
no
queda
encerrado
en
una
cavidad
natural
como
la
boca.
9.
El
termmetro
est
9.
Lea
el
termmetro construido de manera que la
sosteniendo a la altura de parte que sirve como lente
los ojos.
de aumento para poder ver
por donde sube el mercurio.
10.
Los
mismos
que
los
10. Los puntos 13, 14, 15, puntos anteriores.
16, 17 y 18
son los mismos
que la temperatura oral.

- 16 -

TEMPERATURA RECTAL

1. Lvese
las
manos
con
tcnica normada.
2. Identifique
al
paciente
por nombre y explique el
procedimiento que se le va
a realizar.
3. Prepare el equipo completo
en la bandeja y coloque
sobre la mesa de noche.
4. Acomode al paciente de
cubito prona si en nio o
en cubito lateral si es
adulto.

Es
la
medicin
de
la
temperatura corporal en el
recto
por
medio
de
un
termmetro clnico.
1. Reduce la transmisin de
microorganismos.
2. Permite la comunicacin
evita
la
confusin
proporciona
confianza
al
paciente.
3. El equipo completo ahorra
tiempo y energa.

4. La posicin adecuada del


esfnter anal facilita la
introduccin del termmetro
y
la
ejecucin
de
la
Tcnica.
5. Los nmeros 6, 7, 8, son 5. Los mismos fundamentos de
los
mismos
que
la la temperatura oral.
temperatura oral.
6. Protjase los dedos, las 6. Protjase los dedos evita
manos con guantes y separe el contacto directo con el
los
glteos
hasta material fecal.
visualizar el recto.
7.
Introduzca
el 7. Esta profundidad asegura
termmetro en el recto de 1 un dato
exacto y evita
a 2 cm. en el nio y de 2 a lesiones
internas
de
la
3cm en el adulto.
mucosa rectal.
8. Presione suavemente los 8. Al presionar los glteos
glteos del paciente por un evita que el termmetro sea
minuto
sosteniendo
el expulsado
o
que
se
termmetro.
introduzca totalmente.
9. Retire el termmetro y 9.
Limpiarlo
evita
lmpielo de forma rotatoria Contaminacin.
de la parte distal hacia el
bulbo.
10. El registro de los datos
10.
Lea
el
termmetro permite
valorar
las
sostenindolo a la altura de variaciones de las cifras
los ojos.
obtenidas
y
proporciona
mejor
atencin
a
las
necesidades del paciente.
11. Los puntos 14, 15, 16, 11. los mismos fundamentos
17 y 18 son los mismos que
la temperatura oral.

- 17 -

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL CONTROL DEL


PULSO

1. DESCRIPCION
U

Es la medicin de las vibraciones que ejerce el paso


de la sangre bombeada por la contraccin ventricular, al
palpar las paredes de una arteria.
2. OBJETIVOS
U

- Contar el nmero de veces que el corazn se contrae en


un minuto.
- Detectar las alteraciones que pueda presentar el
paciente en las pulsaciones.
- Contribuir al diagnostico del paciente de datos
exactos.
- Registrar los hallazgos correctamente.
3. EQUIPO:
U

- Reloj con segundero.


- Libreta y lapicero.
4. PRECAUCIONES :
U

- Realice la palpacin sobre plano resistente.


- Nunca utilice su dedo pulgar porque este tiene su
propia pulsacin.
- No tome el pulso al paciente despus que este haya
realizado algn ejercicio porque la arteria alterara
el ritmo normal.
5. PERSONAL RESPONSABLE : Licenciada en Enfermera.
U

6. RECURSO HUMANO : Enfermera (o), tcnica de enfermera


U

7. PROCEDIMIENTOS :
U

ACCIONES

FUNDAMENTOS

1. Converse con el paciente


aclarndole
la
sencillez
de las acciones que se le
va a realizar.

1. las Pulsacin no se vern


afectadas por el temor al
procedimiento
que
no
se
conoce.

2. Coloque

al

paciente

en

su 2.

La

posicin

anatmica

- 18 -

posicin adecuada (supina, correcta


sentado, semisentado).
exactos.

asegura

datos

3. Ponga el brazo del paciente


descansado sobre el trax o
abdomen con la palma de la
mano situada hacia abajo.
4. Con
los
dedos
ndices,
medio, anular presione con
suavidad la arteria radial
situada en la parte extrema
de la mueca en direccin
del pulgar.

3. El paciente se
seguro y confiado.

siente

5. Localice el pulso y cuente


durante
un
minuto
la
frecuencia valorando ritmo
e intensidad.

5. Al contar durante
minuto
se
asegura
valoracin y deteccin
irregularidades.

4. La presin excesiva puede


obstruir el flujo sanguneo
y alterar los datos.

un
la
de

6. Efecte las anotaciones de 6. El registro sistemtico


enfermera.
de los datos durante un
periodo determinado permite
valorar las variaciones de
las cifras obtenidas.

- 19 -

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL CONTROL DE


RESPIRACION
U

1. DESCRIPCION :
U

Es
la
medicin
de
los
movimientos
torcicoabdominales del paciente a travs de la observacin.
2. OBJETIVOS:
U

- Identificar las caractersticas de la respiracin.


- Contribuir al diagnostico del paciente por medio de
datos exactos.
- Registrar correctamente los datos observados.
3. EQUIPO Y MATERIAL :
U

- Reloj y segundero
- Libreta y lapicero.
4. PRECAUCIONES :
- Tome la respiracin cuando el paciente se encuentra en
estado de reposo.
U

5. PERSONAL RESPONSABLE : Lic. Enfermera.


U

6. RECURSO HUMANO : Enfermera


U

7. PROCEDIMIENTO :
U

ACCIONES

FUNDAMENTOS

1. Obsrvese los movimientos


ascendentes y descendentes del
trax o abdomen del paciente
con estrategia simulada que
aun
continua
contando
el
pulso.

1. El paciente no debe saber


que
se
le
controla
la
reparacin
porque
podra
modificarla voluntariamente.

2. Cuente las respiraciones 2. Al contar durante un


durante un minuto observando minuto permite la valoracin
sus caractersticas.
y
deteccin
de
irregularidades.
3.
Haga
las
anotaciones
necesarias
en
la
hoja
de 3. El registro de los datos
enfermera.
permite
valorar
las
variaciones de las cifras
obtenidas.

- 20 -

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL CONTROL DE LA


PRESION ARTERIAL

1. DESCRIPCION :
U

Es la medicin de la fuerza que la Sangre ejerce sobre


las paredes arteriales a travs de un esfigmomanmetro.
2. OBJETIVOS :
U

- Valorar los niveles de presin sistlica y diastlica


del paciente.
- Contribuir al diagnostico del paciente por medio de
datos exactos.
- Registrar correctamente la informacin.
3. EQUIPOS Y MATERIALES :
U

Bandeja.
Estetoscopio.
Esfigmanometro.
torunda de algodn.
Solucin desinfectante (alcohol al 70%).
Libreta y lapicero.

4. PRECAUCIONES :
- No tomar la presin arterial sobre zonas lesionadas.
- Comprobar el funcionamiento del equipo antes de
instalarlo.
U

5. PERSONAL RESPONSABLE : Lic. Enfermera.


U

6. RECURSO HUMANO :
U

Enfermera

7. PROCEDIMIENTO :
U

ACCIONES

FUNDAMENTOS

1. Coloque
al
paciente
en 1. La posicin correcta asegura
posicin adecuada (supina, la colocacin del esfigmanometro
sentado, semisentado).
y la lectura exacta de los
datos.
2. Ponga
el
brazo
del
paciente descansado con la 2.
Esta
operacin
permite
palma de la mano hacia fluidez del retorno arterial.
arriba.
3. Incorpore el brazalete de 3. permite la palpacin de la
3 a 4 cm. por encima del arteria humeral.

- 21 -

despliegue del codo.


4. Escuche con atencin el
primer latido que indica
la
cifra
de
presin
sistlica.

4. La presin sistlica es la
presin mxima ejercida por la
sangre
al
contraerse
el
ventrculo izquierdo.

5. Deje
escapar
el
aire
gradualmente
hasta
que
escuche el ltimo latido
que indica la cifra de la
presin arterial.

5. La presin diastlica es el
periodo en el que el corazn se
relaja
despus
de
una
contraccin.

6. Retire el esfigmanometro 6. El equipo limpio y bien


limpie el equipo y djelo cuidado
garantiza
su
Conservacin en buen estado.
en su lugar.
7. Lvese las manos.

7. Evita infecciones cruzadas.

8. Realice las anotaciones en


la hoja de enfermera.

8. El registro sistemtico de
datos
permite
valorar
las
variaciones
de
las
cifras
obtenidas.

- 22 -

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL BAO DE ESPONJA

1. DESCRIPCION:
U

Es la limpieza del cuerpo de paciente incapacitado que


se encuentra en cama.
2. OBJETIVO:
U

- Promover y mantener hbitos de higiene personal.


- Observar cualquier signo patolgico en la piel y
estado general del paciente.
- Activar la circulacin perifrica y la ejercitacin de
los msculos y extremidades.
- Brindar comodidad y bienestar.
- Fortalecer una buena relacin con el paciente que le
permita exteriorizar sus precauciones.
- Eliminar residuos de solucin, secreciones, microbios
y desechos.
3. INDICACIONES :
U

- Paciente hospitalizado que pueda movilizarse solo en


cama.
- Los pacientes debilitados por enfermedad.
- Pacientes Post operatorio inmediato.
- Pacientes en reposo absoluto.
- Pacientes con tercer y cuarto grado de dependencia
4. CONTRAINDICACIONES
U

- Inestabilidad hemodinmica.
- Paciente con patologa drmica
indicado.

que

requiere

bao

5. EQUIPO
U

02 Toallas
02 juegos de sbanas
01 Bata limpia
04 Torundas de gasa estril.
O1 Jabn
01 solera
01 Hule
02 Esponjas
01 Bolsa de desechos
01 Lavatorio
Dos recipientes (uno con agua tibia y otro con agua
caliente) y un recipiente para agua sucia.

- 23 -

- 01 Corta uas
- 01 par de Guantes desechables y/o manoplas (dos pares
para el cuerpo y otro para la cara).
- 01 Crema hidratante
- 01 Colonia
- 01 Shampoo
- 01 peine o cepillo para cabello
- 01 Biombo y / o cortina
6. PERSONAL RESPONSABLE :
U

Lic. Enfermera.

7. RECURSO HUMANO : Enfermera, tcnica de enfermera.


U

8. PROCEDIMIENTO :
U

ACCIONES

FUNDAMENTOS

1. Explique el
al paciente.
2.

3.

4.

5.

6.

procedimiento 1. Promueve la cooperacin


y
participacin
del
paciente.
Baje la baranda de la cama 2. Facilita el acceso del
y coloque al paciente en
personal de enfermera y
posicin cmoda.
la
posicin
del
paciente.
Afloje la ropa de cama 3. Evita que se manchen o
desde los pies retire la
humedezcan
durante
el
ropa
de
cama,
colcha,
bao y favorece el bao.
frazada, sbanas.
Quite la bata o pijama al
paciente (Si la extremidad 4. Evita los movimientos y
est
lesionada
o
la
exposiciones
movilidad reducida empiece
innecesarias.
a quitar la ropa
por el
lado no afectado, si el
usuario
tiene
una
va
endovenosa, quite primero
la manga del brazo sin la
va y cubra con la sbana
del bao.
Quite la almohada, coloque 5. Mantiene comodidad del
la toalla sobre el pecho
paciente.
del paciente
Lave los ojos humedeciendo 6. Permite
un
lavado
la gasa con agua, realice
meticuloso.
movimientos
del
borde
interior
al
exterior.
Utilice una gasa diferente
para cada ojo. Seque bien
la frente, las mejillas, la
nariz, el cuello y las

- 24 -

orejas.
7. Lave, enjuague y seque bien 7. El
jabn
tiende
la frente, las mejillas, la
resecar la cara.
nariz, el cuello y las
orejas.

8. Coloque la cabeza dentro 8. Evita prdida de calor


del
lavatorio,
lave,
por evaporacin.
enjuague y seque bien.
9. Coloque la toalla debajo 9. Facilita
el
del brazo y lave con agua y
procedimiento.
jabn el brazo, desde el
rea distal a la proximal
con movimientos circulares.
Levante y mantenga el brazo
elevado mientras lava las
axilas.
10. Enjuague y seque el brazo 10. Evita restos de jabn
y axila completamente.
en el cuerpo y mantiene
la temperatura corporal.
11. Sumerja la mano en el 11. Permite
frescura
y
agua, lave la mano y uas.
adaptacin del bao.
Retire el lavatorio y seque
la mano
12. Levante
la
baranda
y 12. Completa
una
parte
realice igual procedimiento
regional del cuerpo.
con el otro lado.
13. Cubra
el
pecho
del 13. Cubrir
al
paciente
paciente con la toalla y
mantiene
el
calor
doble la sbana por debajo
corporal
y
la
del ombligo; Con una mano,
privacidad.
levante la toalla en la
zona del trax, con la otra
lave el pecho utilizando
movimientos
amplios
y
firmes.
14. Mantenga el pecho del 14. Evita
enfriamientos
paciente cubierto entre el
innecesarios.
lavado y el enjuague, seque
completamente.
15. Coloque la toalla a lo 15. Mantiene
temperatura
largo del trax y abdomen,
corporal y privacidad.
doble la sbana por encima
de la regin pbica, Con
una mano levante la toalla,
con la otra lave el abdomen
con atencin al ombligo y
pliegues
abdominales,
enjuague y seque abdomen.
16. Cubra
el
trax
y
el 16. La
toalla
evita
abdomen con la sbana de
manchar
la
ropa,

- 25 -

bao,
exponga
la pierna
sostener la articulacin
doblando
la
sbana;
evita fatiga.
Flexione
la
pierna
del
paciente, deslice la toalla
por debajo, lave, enjuague
y
seque
las
rodillas,
tobillos y los muslos.
17. Lave, enjuague y seque el 17. Entre los dedos puede
pie, asegurndose de lavar
haber
secreciones
y
entre los dedos, lave y
humedad.
recorte las uas.
18. Trasldese al otro lado 18. Evita
desgaste
de
de la cama y repita los
energa
y
mantiene
pasos anteriores.
posicin
corporal
del
personal.
19. Cubra al paciente con la
sbana de bao, cambie el 19. Mantiene el calor y
agua y coloque la toalla a
evita
exposiciones
lo largo del paciente.
innecesarias.
20. Lave, enjuague
y seque
la espalda desde el cuello 20. Completa
el
hasta la nalga. Frote la
procedimiento totalmente
espalda.
Utilice
gasa
y
y evita la transmisin
realice la higiene del ano,
de infecciones.
luego descarte guantes y
gasa.
Contine
higiene
perineal.
21. Aplique locin corporal.
21. La
locin
corporal
evita sequedad de la
22. Ayude
a
vestir
al
piel.
paciente.
22. Promueve
la
auto
imagen del paciente.
23. Realice el tendido de 23. Proporciona
un
cama.
ambiente limpio.
24.

Lvese las manos.

24. Reduce la transmisin


de microorganismos.

- 26 -

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA HIGIENE


PERINEAL

1. DESCRIPCION :
U

Es la irrigacin de la vulva y perineo mediante el


lavado con torundas
de la vlvula y el perineo que se
practica despus de la miccin durante determinados
perodos despus del parto o de algunas
intervenciones
quirrgicas.
2. OBJETIVOS :
- Limpiar el rea perineal en condiciones aspticas.
- Impedir el desarrollo de bacterias y/o complicaciones.
- Estimular la cicatrizacin con sustancias protectoras.
- Favorecer los hbitos higinicos.
U

3. EQUIPO Y MATERIAL :
- Cubierta con pinzas y torunda de gasa estriles.
- Jarra con solucin especial o agua tibia.
- Jabn solera.
- Bolsa de papel.
- Lienzo que cubra el equipo al ser trasladado de la
estacin a la unidad del paciente.
U

4. PERSONAL RESPONSABLE : Lic. en enfermera


U

5. RECURSO HUMANO : Enfermera y Personal Tcnico en Enf.


U

6. PROCEDIMIENTO :
U

ACCIONES

FUNDAMENTOS

1. Explique a la paciente el
procedimiento a realizar y la
necesidad del mismo.
2.
Lvese
las
manos
y
colquese
la
mascarilla,
antes de preparar el equipo
en pacientes infectados.
3. Asle al paciente con
biombos.
4.
Proteja
las
ropas
interiores de la cama, se
doblan
las superiores hacia
abajo cubrindolo la parte
superior
con una sbana.
5. Coloque la chata y hacer
que micciones la paciente.

1.
Una
previa
explicacin
promueve
la
aceptacin
y
colaboracin del paciente.
2. Las manos son un vehculo de
transmisin, altamente
contaminadas.
3. Propicia la individualidad y
el respeto del paciente.
4. Para actuar con libertad de
movimientos hay que eliminar las
sustancias que se encuentran.

5. Uno de los medios que se


dispone
para
estimular
la
miccin consiste en hacer
caer

- 27 -

6. Exponga la regin pbica y


anal.
7.
Vierta
parte
de
la
solucin jabonosa sobre los
genitales de arriba abajo con
pinza, mojar las torundas en
la solucin jabonosa frotando
de arriba hacia abajo y de la
lnea media hacia afuera,
haciendo la menor presin
sobre los tejidos.
8. Coloque el agua y solucin
asptica
sobre
la
vulva,
perineo
y
muslo,
secar
suavemente
con
torunda
estril.
9. Retire la chata haciendo
que la paciente se ponga de
lado.
10. Observe el contenido de
la chata y calcule la orina
votando la solucin empleada
en el lavado.
11.
Deje
cmoda
a
la
paciente,
despus
lave
y
esterilice el equipo

sobre la vulva un chorro


de
agua.
6. La regin anal est altamente
contaminada.
7. La mucosa de la vulva es muy
dbil,
una lesin constituye
una puerta de entrada a los
Micro-organismos. El jabn es
irritante de la piel y mucosa.

8. La piel hmeda en constante


roce sobre las cubiertas de la
cama puede irritarse.

9. El procedimiento a veces
resulta
vergonzoso,
para
la
paciente.
10. El balance hdrico es el
equilibrio
entre
lquidos
ingeridos
y
eliminados
por
diferentes vas.
11.
La
paciente
vivencia
satisfaccin
y
un
equipo
preparado dispone a la enfermera
a realizar el procedimiento sin
Contracciones.

- 28 -

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN VENDAJES

1. DESCRIPCION:
U

Es la aplicacin de una banda elstica de gasa o tela a


fin de proporcionar proteccin, seguridad, inmovilidad
del paciente que requiere.
Los vendajes pueden ser de diferentes tipos: circular,
espiral, espiral cruzado, en ocho y recurrente, el
vendaje mamario, abdominal y en T son los llamados
vendajes especiales.
2. INDICACIONES :
U

Presin en regin corporal.


Inmovilizacin de una regin corporal.
Protegen una herida.
Reduccin o prevencin de un edema.
Fijacin de una frula o apsito.

3. CONTRAINDICACIONES:
U

- Abrasiones de piel.
4. PERSONA RESPONSABLE :
U

Lic. en Enfermera.

5. RECURSOS HUMANOS : Enfermera y Tcnica de Enfermera.


U

6. EQUIPO Y MATERIAL:
U

- Vendas de acuerdo al tipo de vendaje.


7. PROCEDIMIENTO :
U

ACCIONES

FUNDAMENTOS

1. Inspeccione la piel en
busca
de
alteraciones
de
integridad, como abrasiones,
alteraciones de la coloracin,
rozaduras o edemas.
2.
Valore
el
estado
circulatorio,
anotando
la
temperatura
superficial,
el
color
de
la
piel
y
la
sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar.
3. Compruebe las indicaciones
mdicas y especificaciones.

1. Cualquier alteracin de
la integridad de la piel
contraindica la aplicacin
de un vendaje elstico.
2. Detecta obstculos en
la circulacin ya sea en
forma de frialdad al tacto
en comparacin con la zona
colateral,
cianosis
o
palidez de la piel.
3. Se verifica segn la
individualidad
del

- 29 -

paciente en la realizacin
del procedimiento.
4. El tamao y ancho de
las
vendas
vara
de
acuerdo a
la zona y la
finalidad.

4. Tenga el equipo necesario


completo;
verifique
si
el
vendaje
que
presenta
el
paciente
puede
ser
reutilizable o es
necesario
un cambio; tamao y nmero de
vendas.
5. Explique al paciente el 5. Estimula la cooperacin
procedimiento,
haciendo y reduce la ansiedad.
hincapi en la presin que va
a sentir.
6. Reduce la transmisin
6. Lvese las manos.
de infecciones.
7. Disminuye la inquietud
7. Mantenga la individualidad
del paciente.
del paciente.
8. Sostenga el rollo de venda 8. Permite mayor precisin
elstica con la mano dominante en el procedimiento.
y utilice la otra para sujetar
con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la
regin a vendar, pase siempre
el rollo a la mano dominante a
medida que se venda la zona.
9. Aplique el vendaje desde la 9. Mantener una tensin
zona proximal. Utilice las del vendaje adecuada.
vueltas necesarias para cubrir
varias zonas de partes del
cuerpo.
10.
Desenrolle
y
estire 10. El vendaje se aplica
ligeramente
la
venda, de forma que se adapta
interponiendo las vueltas.
uniformemente a la zona y
favorece
el
retorno
venoso.
11. Fije la primera venda 11. Mantiene una tensin
antes de aplicar ms rollos.
uniforme
del
vendaje;
evita que la tensin sea
desigual
y
que
la
circulacin
resulte
obstaculizada; evita que
el final de la venda se
suelte y se arrugue.
12.
Evale
la
circulacin 12. La deteccin precoz de
distal
al
terminar
la las
alteraciones
aplicacin del vendaje, mnimo circulatorias asegura una
dos horas durante las primeras funcin
neurovascular
ocho horas.
correcta
13. Registre la aplicacin y 13.
Mantener
informado
efectos del vendaje en el sobre las reacciones del
paciente.
paciente.

- 30 -

GUIA DE PROCEDIMIENTO PREPARACION DE LA CAMA DE ANESTESIA


O QUIRURGICA

1. DESCRIPCION:
U

Pasos secuenciales para preparar una cama de anestesia o


quirrgica y recibir al paciente que ha sido intervenido
quirrgicamente.
2. OBJETIVO:
U

- Brindar un medio
intervencin.

favorable

al

paciente

sometido

3. EQUIPO:
U

01
01
01
01
01
01

sabana inferior
hule
solera
sbana superior
frazada
colcha

4. PERSONAL RESPONSABLE : Enfermera y tcnica de enfermera.


U

5. RECURSO HUMANO :
U

Enfermera tcnica de enfermera

6. PROCEDIMIENTO:
U

ACCIONES

FUNDAMENTOS

1. Retire la ropa de cama que 1.


Facilita
dej el paciente.
procedimiento.
2. Coloque la sbana
segn tcnica.

el

inferior 2. contacto con el paciente


sin riesgo.

3. Ponga
transversalmente
el 3.
Permite
movilizar
hule grande, liso y estirado paciente con seguridad.
en la parte media de la cama
y
replegar sus extremos
bajo el colchn. Colocar la
solera sobre el hule en
igual forma.

al

4. Coloque a la cabecera de la 25. Brinda proteccin a la


cama el hule pequeo de modo
cabecera de la cama.
que quede hasta el borde del

- 31 -

anterior.

5. Coloque la segunda solera 26. Mejora


doblada en dos sobre este
desplazamiento
hule,
haciendo
en
las
necesario.
esquinas
los
repliegues
acostumbrados.
6. Incorpore
las
sbanas
superior, frazadas y colcha 27. Facilita la
segn
tcnica
con
la
de
la
cama
diferencia de dejar
todos
paciente.
los
extremos
libres
y
doblados hacia arriba sobre
la
cama.
Formando
un
muequito.

en

el
caso

ocupacin
por
el

- 32 -

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA ADMINISTRACIN


DE PSICOFRMACOS

1. DESCRIPCION :
U

Es la aplicacin de psicofrmacos con un constante


monitoreo por la enfermera a fin de controlar la
conducta
agresiva
del
paciente
e
identificar
complicaciones de los efectos depresores de stos
frmacos.
2. INDICACIONES:
U

- Intento o agresin fsica a familiares, equipo de


salud u otras personas que se encuentren alrededor del
paciente.
- Intento de auto agresin del paciente, que puede ser
con objetos a su alcance.
3. CONTRAINDICACIONES:
U

Pacientes
con
antecedentes
de
problemas
cardiovasculares o respiratorios.
- Pacientes con efectos de consumo de alcohol y/o
drogas.
- Pacientes con signos de sedacin por intoxicacin con
frmacos.
- Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan
presentado complicaciones en anterior oportunidad.
4. PERSONAL RESPONSABLE : Licenciada en enfermera.
U

5. RECURSO HUMANO : Mdico, enfermera.


U

6. EQUIPO Y MATERIALES:
- Rionera.
- Liga para torniquete.
- Alcohol.
- Algodn.
- Jeringas.
- Agujas.
- Psicofrmaco (segn indicacin mdica).
U

7. PROCEDIMIENTO:
U

ACCIONES

FUNDAMENTOS

1. Recepcione la indicacin 1.
Es
importante
mdica para la administracin prescripcin
mdica

la
en

- 33 -

del Psicofrmaco.
2.
Controle
las
funciones
vitales del paciente.

3. Verifique nombre, fecha de


vencimiento,
estado
de
la
solucin.
4. Cargue el frmaco en la
jeringa teniendo en cuenta las
medidas de bioseguridad.

caso
de
medicamentos
controlados.
2. La valoracin previa
del estado hemodinmica,
ofrece
seguridad
en
la
administracin
de
medicamentos.
3.
Los
cinco
correctos
permiten brindar seguridad
en las intervenciones.
4. Permite la liberacin
de riesgos a problemas de
salud sobre agregados.

5.
Permite
una
mejor
fluidez
en
la
administracin
de
medicamentos.
6. Es importante no daar
al paciente, en caso que
el paciente presente una
notoria dilatacin venosa,
y el estado de agitacin
sea
incontrolable,
se
puede obviar el torniquete
con la liga.
7. Dialogue durante el proceso 7. Disminuye los temores.
con el paciente.
8. Informe al paciente las 8. Incentiva al paciente
sensaciones que origina el para
su
colaboracin
y
frmaco en su organismo.
aceptacin de efectos del
medicamento.
9. Controle funciones vitales 9.
Evaluar
el
efecto
post administracin.
sedativo, muchos de estos
frmacos tienen un efecto
hipotensor.
10. Controle peridicamente al 10. Permite monitorear la
paciente en especial durante evolucin
del
paciente
la primera hora luego de la durante la administracin
administracin
del del tratamiento.
medicamento.
5. Elija una vena de mayor
calibre,
en
especial
del
miembro que est ms fijo a la
cama.
6.
Administre
el
frmaco
lentamente, que en la mayora
de
veces
es
una
benzodiacepina.

- 34 -

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN INSULINOTERAPIA

1. DESCRIPCION :
Es la administracin de insulina por la enfermera. La
insulina es una hormona
producida en las clulas Beta
del pncreas; Su funcin es permitir la entrada de
glucosa en las clulas, y obtener as la energa o el
combustible suficiente para que el organismo pueda
trabajar.
U

2. INDICACIONES:
U

Diabetes Tipo 1 :
U

- Situaciones de Emergencias, tales como Cetoacidosis o


Coma Hiperosmolar, cualquiera sea el tipo de Diabetes.
- Diabetes Gestacional (aparece la diabetes durante el
embarazo y finaliza despus del parto).
U

Diabetes tipo 2 :
U

- En el tratamiento habitual con los antidiabticos


orales, pueden necesitar de la insulina, ya sea:
U

En forma Transitoria :
- Infarto Agudo de Miocardio (mnimo tres meses despus
del infarto).
- Cirugas.
- Traumatismos severos.
- Infecciones.
- Enfermedades del aparato digestivo.
- Quemados Severos.
- Desnutricin.
U

En forma Permanente :
- En aquellos pacientes que ya no logran con
antidiabticos orales buen control metablico
- Insuficiencia Renal Crnica
- Insuficiencia Heptica
U

los

3. CLASIFICACION DE LAS INSULINAS :


U

3.1. SEGN SU ESPECIE :


U

- Bovina.
- Porcina.
- Humana.

- 35 -

Las insulinas de origen Bovino y Porcino se extraen del


pncreas de dichos animales. Las insulinas humanas
pueden obtenerse de dos maneras:
- Por modificacin de la insulina porcina: son insulinas
humanas semisintticas.
- Por ingeniera gentica. A partir de cultivos de
bacterias u hongos, a los cuales previamente se les
introdujo informacin, comienzan a producir insulina
humana: son insulinas humanas biosintticas.
3.2 SEGN
U

TIEMPO DE ACCIN :
U

A. ACCIN RPIDA : Anlogos - Asprtica Lispro


U

Solucin clara como el agua. Se inyectan por va


subcutnea y comienzan a actuar a los 15 min., por eso
se pueden inyectar en el momento, durante y despus de
la comida. La accin mxima es entre los 30 min., y 60
min., para finalizar en menos de 5 horas.
Estas
para el
controles
reduce el

insulinas de accin tan rpida, son ideales


tratamiento intensificado, se logra mejores
glucmicos dos horas despus de comer y se
riesgo de hipoglucemias lejanas a las mismas.

B. ACCIN CORTA : Insulina Corriente


U

Conocida como Regular o Cristalina (en el pasado,


antes de la creacin de los anlogos, se la denominaba
Rpida). Es una solucin clara como el agua. Inyectada
por va subcutnea comienza actuar a los 30 min., su
accin mxima es alrededor de las 2 horas, para
finalizar aproximadamente entre las 6 y 8 horas.
Puede
tambin
aplicarse
por
otras
vas
de
administracin
tales
como
la
intramuscular
o
la
endovenosa, segn prescripcin mdica y en situaciones
especiales de emergencias como la cetoacidosis.
C. ACCIN INTERMEDIA : Insulina NPH
U

Estas insulinas son suspensiones turbias (aspecto


lechoso). Por va subcutnea comienzan su accin entre
1a 2 horas de ser inyectadas, sus efectos mximos, en un
tiempo variable segn cada paciente, son alrededor de
las 6 a 12 horas, para finalizar entre las 18 a 22 horas
de ser aplicada. Tambin pueden administrarse por va
intramuscular.
D. ACCIN PROLONGADA :
U

- 36 -

- INSULINA ULTRALENTA :
U

Es una suspensin turbia (aspecto lechoso).Por va


subcutnea comienza su accin entre las 3 a 4 horas sus
efectos mximos son alrededor de las 16 a 18 horas,
finalizando aproximadamente entre las 24 a 30 horas.
- ANLOGO S: Detemir Glargina
U

Son soluciones claras como el agua. Por va subcutnea


tienen una duracin de 24 horas. Son de lenta y
constante absorcin. Son las que mejor imitan
a la
secrecin basal del pncreas de insulina. Son ideales
para
el
tratamiento
intensificado
con
insulina,
acompaadas con las insulinas rpidas, brindando menor
riesgo de hipoglucemia.
3.3 SEGN SU CONCENTRACIN :
U

1. U 40 : En 1cm cbico hay 40 Unidades de insulina.


Necesita utilizar una jeringa de insulina con escala
de U 40.
U

2. U 80 : En 1cm cbico hay 80 Unidades de insulina


Necesita utilizar una jeringa de insulina con escala
de U 80.
U

3. U 100 : En 1cm cbico hay 100 Unidades de insulina.


Necesita utilizar una jeringa de insulina con escala
de U 100.
U

3.4 INSULINAS PREMEZCLADAS :


U

Son insulinas de doble liberacin, porque tienen una


accin rpida para controlar las hiperglucemias despus
de las comidas, y una accin intermedia para controlar
las glucemias entre comidas a lo largo del da. Hay de
dos tipos:
- Las que incluyen en el mismo frasco o aplicador la
insulina Corriente mas insulina NPH, en distintas
concentraciones. Por ejemplo: 30% de Corriente + 70 %
NPH.
- Las que incluyen en el aplicador una Insulina
Premezclada Anloga. Est constituida por una mezcla
de insulina de accin rpida (30% Asprtica) que
comienza a funcionar de inmediato controlando la
hiperglucemia postprandial, con una insulina de
accin
intermedia
(70%
Asprtica
retardada
con
protamina, similar a una NPH) que le brinda una
proteccin a ms largo plazo.

- 37 -

4. C ONTRAINDICACIONES:
4.1 Hipoglucemias :
U

(Glucemias menores de 60 mg/ dl con o sin sntomas).


Pueden deberse a diferentes causas:
Dosis excesivas de insulina.
Error en la lectura de la insulina
Saltear los horarios de comidas
Prolongacin de Actividad Fsica programada
Lipodistrofia.

4.2 Lipodistrofia :
U

Lesin de los tejidos en los sitios de aplicacin de la


insulina debido a las inyecciones reiteradas en dichos
lugares.
4.3 Alergias :
U

Actualmente es una complicacin rara debido a que hoy se


obtienen insulinas muy purificadas.
4.4 Insulino-resistencia:
U

Requiere alta dosis de insulina diaria para lograr un buen


control metablico.
5. PERSONA RESPONSABLE : Licenciada en Enfermera.
U

6. RECURSOS HUMANOS : Enfermeras.


U

7. EQUIPOS Y MATERIALES :
U

Insulina de acuerdo a la indicacin mdica.


Jeringa de tuberculina.
Algodn
Alcohol yodado
Rionera.

8. PROCEDIMIENTO:
U

ACCIONES

FUNDAMENTOS

1. Informe al paciente
procedimiento a realizar.

del 1.
Toda
informacin
disminuye el temor y el
paciente
se torna ms
colaborador.
Para
evitar
2. Limpie la zona elegida para 2.
la
va
S.C.,
con
algodn infecciones.
humedecido en alcohol yodada,

- 38 -

preferentemente la zona del


deltoides
y
la
zona
peri
umbilical.
3.
Coger
la
Insulina
previamente
refrigerada,
ya
sea la de accin corta o lenta
previa indicacin mdica y
carge en la jeringa indicada
(si no se cuenta con jeringa
de insulina puede usarse la de
tuberculina) llegando a la
dosis indicada en UI.
4. Coger la zona donde se
aplicara la inyeccin si es
paciente obeso se hace en un
Angulo de 90 grados
y si es
paciente adelgazado se hace
pliegue y se coloca en Angulo
de 45 grados.
5. Aspire y si no hay retorno
venoso se inyecta la solucin
lentamente.
6. Retire la aguja y presione.
7. Deje cmodo al paciente y
retire todo el material usado.
8. Aplique la insulina rotando
las zonas por va Subcutnea.
9. En caso de coincidencia de
aplicacin
de
insulina
de
accin corta o R, cristalina y
la lechosa o accin lenta NPH,
primero se cargara la R o de
accin corta y despus la NPH
en una sola jeringa.

3. Verificar el tipo de
insulina
y
la
dosis
correcta
evitara
complicaciones
de
tipo
metablicas sin llevar al
paciente
a
una
hipoglucemia o con dosis
inadecuadas
no
lograr
bajar la hiperglicemia.
4.
Para
una
mejor
absorcin y mejor efecto
esperado.

5. Para no lesionar y
coger
los
vasos
sanguneos.
6. La presin evita la
salida de sangre.
7. Para dar comodidad al
paciente y mantener limpia
la unidad del paciente.
8. Para evitar equimosis y
necrosis tisular.
9. Para evitar inyectar
dos veces y mantener al
paciente
tranquilo
sin
mayores incomodidades.

- 39 -

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL MANEJO


Y ADMINISTRACIN DE SURFACTANTE
U

1. DESCRIPCION :
U

Es la administracin de un fosfolpidos natural o


sinttico, por va endotraqueal por la enfermera,
para suplir los surfactantes propios del pulmn que
estn disminuidos por distintas causas.
2. INDICACIONES :
U

- Prematuros.
- Tratamiento del SDR en prematuros, tan pronto como sea
posible (antes de las 8 horas de vida).
- Rofilaxis del SDR en prematuros.
- Aspiracin de meconio.
- Neumona.
- Hemorragia pulmonar.
- Sndrome de dificultad respiratoria aguda.
- Hernia diafragmtica congnita.
3. COMPLICACIONES :
U

Disminucin de la oxigenacin.
Disminucin de la frecuencia cardiaca.
Signos clnicos de neumotrax.
Otra complicacin difcil de prever es la hemorragia
pulmonar
que
se
presenta
algo
diferida
a
la
administracin y que ocurre principalmente en menores
de 1.000 g.

4. PERSONAL RESPONSABLE : Licenciada en Enfermera.


U

5. RECURSOS HUMANOS : Enfermera


U

6. INSUMOS :
U

SINTETICOS: EXOSURF
- Se
mantiene
a
temperatura
ambiente
hasta
su
preparacin, Luego de reconstituido tiene una duracin
de 12 h a temperatura entre 2 C a 30 C.
- Se debe reconstituir con 8 cm3 de agua bidestilada,
aspirar y vaciar el frasco por lo menos unas cuatro
veces para lograr una buena mezcla, antes de ser
administrada. Debe tener una consistencia lechosa al
ser reconstituido.
- Cargar la jeringa slo con la dosis a administrar.

- 40 -

NATURALES: SURVANTA
- Debe guardarse refrigerado entre 2 C y 8 C,
protegido de la luz, no se debe agitar. Su color
normal es blanco a caf claro (crema).
-

Antes de su uso se debe entibiar a temperatura


ambiente por 20 minutos o en la mano por 8 minutos
(no usar medios artificiales).
Cargar la jeringa con la dosis a administrar,
duracin 8 h, una vez sacado de su envase original.
El resto de la dosis se puede volver a refrigerar,
slo por una vez.

7.

PROCEDIMIENTO DE ADMINISTRACIN:
ACCIONES

FUNDAMENTOS

PREVIO AL PROCEDIMIENTO

1. Mantenga al recin nacido


en
adecuada
temperatura
corporal
y
con
catter
artificial,
con
Tubo
Endotraqueal (TET) de calibre
adecuado de acuerdo al peso
del
nio,
conectado
a
ventilacin
mecnica,
con
adecuada expansin torcica.
2. Tome exmenes solicitados
y segn indicaciones mdicas.

1.
Los
recin
nacidos
pierden calor fcilmente,
son
susceptibles
de
complicaciones
por
su
sistema
inmunolgico
inmaduro.

2.
Facilita
la
identificacin
de
problemas adicionales.
3. Monitorice signos vitales, 3. Identifica alteraciones
sistema cardio-respiratorio y no cuantificadas.
oximetra de pulso.
4.
Verificar
posicin
del 4.
El
TET
puede
tubo, idealmente con Rayos X.
desplazarse y alterar el
buen
funcionamiento
del
sistema.
5. Auscultacin previa a la 5.
Los
ruidos
instilacin del surfactante, respiratorios
son
los
evaluar
ventilacin
y sonidos producidos por las
presencia
de
secreciones, estructuras
de
los
aspirar secreciones del TET, pulmones
durante
la
segn norma.
respiracin y al auscultar
los ruidos normales pueden
dividirse
en
ruidos
traqueal,
bronquial,
broncovesicular y murmullo
pulmonar.
6. Instalar adaptador en TET 6. Facilita la entrada del

- 41 -

para
administracin
del surfactante
a
cavidad
surfactante si es que no se pulmonar.
est
utilizando
un
tubo 1. Asegura
la
corriente.
administracin
de
la
7. Fijacin adecuada del Tubo
solucin
en
la
zona
Endotraqueal.
indicada.
U

DURANTE LA ADMINISTRACIN

25. Traslade la jeringa


la dosis requerida.

con 2. La dosis de Survanta,


Segn
peso
nacimiento
menor 1200 g es 4 ml por
dosis y Peso nacimiento
mayor 1200 g es 4 ml por
kg por dosis.
26. Coloque
bajo
calor 3. Antes
de
administrar,
radiante para calentar la
recuerde
que
la
T
solucin.
interna
del
paciente
asciende a 37 C por lo
cual la solucin debe
estar lo ms cercano
posible a esta T.
4. Evita infecciones
27. Lavado
de
manos
del
cruzadas.
personal involucrado.
5. Facilita el
28. Coloque el cuerpo y la
procedimiento
cabeza del nio en lnea
media.
6. Identifica alteraciones
29. Monitorice la frecuencia
producidas
durante
el
cardiaca (FC) y saturacin
acto.
de Oxgeno (O2).
7. Acta como va de acceso
30. Conecte la jeringa en el
a la cavidad pulmonar.
adaptador
o
catter
del 8. El surfactante permite
TET.
mantener baja la tensin
31. Administre el surfactante
superficial, y prevenir
en
forma
gradual
en
el
colapso
alveolar;
pequeas
alcuotas,
asimismo,
la
baja
suficientes para que entren
resistencia mecnica a
en forma homognea a cada
los cambios de volumen
campo pulmonar, vigilando
de
gas
durante
los
en
forma
constante
los
ciclos
respiratorios,
parmetros del paciente, en
permite
que
las
caso
de
producirse
porciones terminales de
deterioro
de
los signos
la
va
area
y
los
vitales
interrumpir
alvolos
permanezcan
inmediatamente
la
abiertos.
administracin,
aumentar
flujo de oxgeno (fiO2) y
frecuencia
respiratoria
para favorecer la pronta
recuperacin
hemodinmica 9. Mantener vida y evitar

- 42 -

del paciente.
complicaciones
32. Contine
con
la
neurolgicas.
ventilacin
durante
el 10. Por
la
fuerza
del
procedimiento.
flujo de ingreso del
33. El
surfactante
debe
aire, se expande en toda
administrarse
durante
la
la cavidad pulmonar.
inspiracin.
11. Para
mantener
la
ventilacin y saturacin
34. Evale al recin nacido
adecuadas.
en
cada
una
de
las
alcuotas de surfactante.
12. Identifica parmetros
DESPUS DE LA ADMINISTRACIN :
de
ventilacin
35. Verifique
posicin
del
alterados.
TET y monitorice frecuencia
cardiaca (FC), frecuencia
respiratoria
(FR): 13. Evolucin
de
los
Saturacin de oxgeno (O2).
procedimientos
36. Registro
del
realizados.
procedimiento.
14. Detecta
complicaciones.
37. Tome
los
exmenes
indicados
y
control
de 15. Para
comunicar
gases arteriales y rayos X.
oportunamente
38. Vigile constantemente los
cambios de parmetros de
ventilacin indicados por 16. Los
parmetros
el mdico.
alterados
son
39. Disminuya cuidadosamente
relativamente
rpidos
la
presin
inspiratoria
por
los
cambios
mxima, luego FiO2 y por
producidos
por
el
ltimo
FR
manteniendo
surfactante,
debiendo
proporcin gradual de la
realizar baja gradual y
disminucin entre ellos.
progresiva
de
los
parmetros en conjunto
con el mdico.
17. Permite
que
el
sufartante
logre
su
40. Evite
aspirar
el
TET
efecto deseado.
hasta por lo menos 2 h de
administrado
el 24. Detecta complicaciones
surfactante.
de la administracin de
41. Observacin de signos de surfactante
que
son
de
alarma
por
la atribuidas a distribucin
administracin
de asimtrica del medicamento
surfactante.
y
administracin
de
alcuotas
que
obstruyan
prolongadamente
la
va
area.
U

- 43 -

5.2. PROCEDIMIENTOS

DE ENFERMERIA SISTEMA

RESPIRATORIO

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN OXIGENOTERAPIA

1. DESCRIPCION :
U

Es
la
administracin
de
oxigeno
como
teraputica utilizando diferentes sistemas.

medida

2. INDICACIONES:
U

Disnea: Hipo ventilacin, taquipnea y polipnea.


Ansiedad:
Intranquilidad,
temor,
confusin,
desorientacin.
Diaforesis: Taquicardia, bradicardia.
Cianosis.

3. PRECAUCIONES :
U

- Coloque un letrero visible de no fumar.


- Verifique la regularidad de la cantidad de oxigeno
existente en el tanque y el nivel de agua en el
humidificador.
4. EQUIPOS Y MATERIALES :
U

Cilindro de oxigeno de no tener sistema empotrado.


Manmetro con humidificador.
Agua estril.
Cnulas nasales o bigoteras.
Mascarillas o equipo de sistema ventura.

5. PERSONA RESPONSABLE : Licenciada en Enfermera


U

6. RECURSOS HUMANOS : Enfermera y tcnica de enfermera.


U

7. PROCEDIMIENTO :
U

ACCIONES

FUNDAMENTOS

1. Verifique orden mdica.

1. Evita
errores
en
la
administracin del oxgeno.
2. Lvese las manos.
2. Reduce la transmisin de
microorganismos.
3. Prepare el equipo y lleve 3. Facilita el procedimiento y
al cuarto al paciente.
ahorra tiempo.

- 44 -

4. Compruebe
el 4. El buen funcionamiento del
funcionamiento
del
equipo ahorra tiempo y
manmetro y la limpieza
energa la limpieza evita
del humidificador.
deterioro e infecciones
cruzadas.
5. Llene
el
frasco 5. Proporciona oxigeno hmedo
humidificador
con
agua
y el agua evita que aquel
estril hasta los dos
fluya direccin retrograda
tercios.
hacia el medidor.
6. Explique el procedimiento 6. Permite la colaboracin del
al paciente.
paciente y disminuye la
ansiedad.
7. Ponga
al
paciente
en 7. Esta posicin permite la
posicin semi sentado.
expansin pulmonar.
8. Conecte el medidor de 8. Asegura que el equipo
flujo con una fuente de
funcione.
oxigeno (O2), seleccione
el flujo de O2 prescrito.
9. Abra la llave de oxigeno 9. Inicia flujo de oxigeno.
y
ajuste
al
unir
el
adaptador a la cnula de
el
flujo
adecuadamente
antes del paciente.
10. Ajuste la cnula sin 10. Permite
seguimiento
obstruir
los
orificios
sistemtico y oportuno de
nasales y fjela antes de
la atencin del paciente.
insertar
la
cnula.
examinar
que
los
orificios
este
fosas
nasales.
11. Coloque
la
conexin 11. Fija la cnula para que
detrs del pabelln de
no
se
deslice
por
los
las orejas y debajo del
movimientos del paciente.
mentn.
12. Coloque la mascarilla 12. Mantiene
la
sobre la nariz boca y
concentracin
de
oxgeno
mentn ajustando la banda
evitando
la fuga por los
elstica alrededor de la
bordes de la mascarilla.
cabeza.
13. Deje
abierto
los 13. La
acumulacin
del
agujeros
de
la
oxigen de carbono puede
mascarilla.
conducir a la sofocacin
del paciente.
14. Explique al paciente
14. Permite una informacin
el manejo del equip
oportuna sobre la evolucin
15. Haga las anotaciones
del paciente.
necesarias
en
el 15. Permite el registro de
expediente.
la continuidad del estado
del paciente.

- 45 -

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN NEBULIZACIONES

1. DESCRIPCION:
Es la administracin teraputica de finas partculas
de agua o medicamento a la presin de oxgeno aire en
forma de vapor a travs de las vas respiratorias.
2. INDICACIONES:
- En pacientes con dificultad para expulsar las
secreciones respiratorias, con respiraciones profundas
ineficaces y tos o intentos no exitosos con mtodos
mas simples.
3. CONTRAINDICACIONES:
- Pacientes con insuficiencia cardiaca.
4. PERSONA RESPONSABLE:
5. RECURSOS HUMANOS:

Licenciada de Enfermera.
Enfermera y tcnica de enfermera

6. EQUIPO Y MATERIALES:
- Fuente de oxigeno.
- Conexin de oxigeno.
- Flujometro.
- Oxmetro de pulso.
- Set de nebulizaciones.
- Suero fisiolgico.
- Jeringa de 5, 10 o 20cc.
- Medicamento.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES

FUNDAMENTOS

1. Explique al paciente sobre el


procedimiento a realizar.
2.

3.
4.

5.

1. Reduce
la
ansiedad
y
favorece
la
colaboracin
del procedimiento.
Tenga
el
equipo
listo
y 2. Ahorra tiempo y facilita la
verifique el funcionamiento
rapidez del procedimiento
del equipo de oxigeno.
Lvese las manos
3. Reduce la transmisin de
microorganismos.
Mida la saturacin de oxgeno 4. Detecta
alteracin
del
y flujometra inicial.
intercambio
gaseoso
pulmonar.
Coloque
el
nebulizador
y 5. El
nebulizador
ayuda
a
administrar el oxigeno a una
vehiculizar un medicamento
- 46 -

presin de 5 a 6lts x min.

6. Coloque
al
paciente
posicin semisentado.

que se aspira y se esparce


en
todo
en
el
sistema
respiratorio,
el
oxgeno
favorece
la
evaporacin
para que sea inhalado por
el paciente.
en 6. Favorece la expansin
los pulmones.

de

7. Repita el procedimiento si es 7. Facilita la movilizacin de


necesario con un intervalo de
secreciones y su eliminaron
20
minutos
e
inicie
la
pulmonar.
fisioterapia respiratoria.
8. Fluidifica las secreciones
permitiendo su eliminacin
8. Brinde agua tibia para que
beba
el
paciente
en
el
intervalo sealado.
9. Espere 20 minutos para su 9. Valora la saturacin
evaluacin
terminada
la
oxgeno
evidenciando
nebulizacin, finalmente tome
efectividad
de
saturacin
de
oxgeno
y
nebulizacin.
flujometra.

de
la
la

10. Registre el procedimiento 10. Mantiene


informado
en la hoja de enfermera de
equipo de salud.
la Historia Clnica.

al

- 47 -

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN FISIOTERAPIA


RESPIRATORIA
1. DESCRIPCION:
Conjunto
de
tcnicas
fsicas
manuales
o
instrumentales, que se aplican al paciente para
prevenir, curar y/o estabilizar patologas que afectan
al sistema respiratorio; Las tcnicas para favorecer
la eliminacin de secreciones pulmonares son Drenaje
postural, percusin torcica y la vibracin.
2. INDICACIONES:
- Acumulo de secreciones demostrado por presencia de
roncantes.
- Dificultad por si mismo del paciente en la
expectoracin de las secreciones.
3. CONTRAINDICACIONES:
- Pacientes con trastornos hemorrgicos, osteoporosis
fracturas de costillas (Percusin torcica).
- Lactantes y nios pequeos (Vibracin)
4. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en enfermera.
5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera y tcnica en enfermera.
6. EQUIPOS Y METERIALES:
- Almohadillas.
- Soluciones oleosas.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES

FUNDAMENTOS

PERCUSION TORACICA:
1. Coloque la mano de forma 1. La
percusin
sobre
la
que el dedo pulgar y el
superficie de la pared
resto de los dedos se
torcica enva onda de
toquen y que la mano quede
amplitud y frecuencia de
ahuecada.
Aplicando
variable
a
travs
del
percusin
sobre
la
trax. La fuerza de estas
superficie de la piel.
ondas de puede modificar
la consistencia del esputo
o
desprenderlo
de
las
paredes
de
las
vas
areas.

- 48 -

2. Alterne el movimiento de 2. Permite


desconectar
la
las manos contra la pared
percusin
en
una
zona
torcica sobre una tela
permitiendo mayor campo de
sencilla, no sobre botones
accin.
corchetes o cremalleras.
3. Tenga
precaucin
de 3. Aumenta la
percutir zonas pulmonares
turbulencia
y
no
las
regiones
exhalado.
escapulares.

velocidad y
del
aire

VIBRACION:
1. Aplique
compresin
y 1. Facilita la eliminacin de
secreciones incremente la
vibracin
en
la
pared
espiracin
del
aire
torcica,
durante
la
atrapado
y
puede
facilitar
espiracin.
el desprendimiento de la
mucosidad e inducir a la
tos.
2.Las
diferentes posiciones
2. Coloque al paciente en
permitan
hacer el uso de la
posicin
de
drenaje
para
el
postural,
tense
los gravedad
desprendimiento
de
las
msculos de los brazos y
siendo
manos y utilice las palmas secreciones
facilitada
por
la
tos
y la
para hacer vibrar la pared
aspiracin
de
secreciones.
torcica.
las
Vibraciones
hay
3. Interrumpir la vibracin 3.En
intercambio
entre
energa
durante la exhalacin.
cintica y energa potencial
elstica.
4. Despus de cada vibracin 4. Las vibraciones al ser
peridicos
de
animar la paciente a toser movimientos
y
expectorar
las mayor frecuencia que suelen
generar
ondas
sonoras
lo
secreciones
cual constituye un proceso
disipativo.
DRENAJE POSTURAL:
1. Coloque al paciente en 4. Permite drenar y eliminar
posiciones especficas de
las secreciones de los
acuerdo a la eliminacin
diversos
segmentos
de
secreciones
que
se
afectados, puede abarca la
requiere.
mayora de los segmentos
pulmonares.
2. Sentado en un lado de la 2. Elimina
secreciones
del
cama o en posicin supino
Lbulo superior derecho:
con la cabeza levantada.
segmento anterior.
3. Decbito supino
cabeza elevada.

con

la 3. Elimina

secreciones

del

- 49 -

Lbulo superior izquierdo:


4. Decbito lateral con el
segmento anterior.
lado derecho del trax 4. Elimina
secreciones
del
elevado con una almohada.
Lbulo superior derecho :
segmento posterior.
5. Decbito lateral con el
lado izquierdo del trax 5. Elimina
secreciones
del
elevado en almohadas.
Lbulo superior izquierdo:
segmento posterior.
6. Decbito
supino
tres
6. Elimina
secreciones
del
cuartas partes junto con
Lbulo
medio:
segmento
el trendelemburg.
anterior.
7. Decbito
prono
con
el 7. Elimina secreciones en el
Lbulo
medio:
segmento
trax
y
el
abdomen
posterior.
elevados.
8. Decbito
supino
en 8. Elimina
secreciones
de
posicin de trendelemburg.
ambos lbulos inferiores:
segmentos anteriores.
9. Decbito lateral derecho 9. Elimina
secreciones
del
en
posicin
de
Lbulo inferior izquierdo:
trendelemburg.
segmento lateral.
10. Decbito prono con el
lado derecho del trax 10. Elimina secreciones del
inferior
derecho:
elevado
y
en
posicin Lbulo
segmento posterior.
trendelemburg.
11. Decbito
prono
trendelemburg.

en 11. Elimina secreciones de


ambos
lbulos
inferiores:
segmentos posteriores

- 50 -

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EJERCICIOS


RESPIRATORIOS

1. DESCRIPCIN:
Son ejercicios en el que
profundas
har
expandirle
expiraciones prolongadas.

se realiza inspiraciones
pulmn
alternndose
con

2. INDICACIONES:
- Acumulo de secreciones demostrado por presencia de
roncantes.
Dificultad
por
si
mismo
del
paciente
en
la
expectoracin de las Secreciones.
3. CONTRAINDICACIONES:
- En caso de TBC.
4. PERSONA RESPONSABLE:

Licenciada en enfermera.

5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera y tcnica de enfermera.


6. EQUIPO Y MATERIAL
- Almohadillas.
7. PROCEDIMIENTO
ACCIONES
1. Informe al paciente sobre
los ejercicios que le van
a realizar. Indicando:

FUNDAMENTOS
1. Motiva al paciente para
que colabore.

TIPOS DE RESPIRACION:
2. Aumente
la
relacin 2. Eliminar el dixido de
inspiracin espiracin
carbono (CO2) de forma que
la
respiracin
sea
el
Ejemplo: Contar hasta cinco
doble de la inspiracin
en la inspiracin y hasta
diez en la espiracin.
3. Respire con
fruncidos.

los

labios 3. Este tipo de respiracin


prolonga
la
exhalacin
esto
puede
ayudar
a
Ejemplo:
Realizar
una
prevenir
el
colapso
inspiracin
lenta
por
la
bronquiolar
y
el
nariz y espira luego mas

- 51 -

lentamente y prolongado la
espiracin a travs de los
labios fruncidos.

atropamiento de aire.

diafragma
no
puede
4. Incline
hacia
delante 4. El
colaborar
en
la
espiracin
entre 30 a 40 grados.
en
estos
pacientes
en
Ejemplo:
El
paciente
se
cambio
la
inclinacin
sienta en el borde de la
hacia delante permite que
cama
con
los
brazos
alga
mas
aire
de
los
flexionados y apoyados en
pulmones
durante
la
una almohada colocada en una
espiracin.
En
esta
mesita levantada.
postura el paciente no
puede usar los msculos
accesorios
de
la
respiracin v mejora la
accin de elevacin del
diafragma.
5. Realice
respiracin
la
eficacia
abdominal o diafragmtica. 5. Mejora
respiratoria
de
las
Ejemplo:
En
posicin
personas con EPOC porque
acostada
se
colocan
las
ayuda al paciente a elevar
manos sobre el abdomen y se
el diafragma. Este tipo de
pide al paciente que hinche
respiracin incrementa la
el abdomen tato como le sea
expansin pulmonar.
posible
a
continuacin
espira lentamente con los
labios fruncidos al mismo
tiempo que mete los msculos
abdominales
el
mismo
ejercicio que el anterior
pero sentado al borde de la
cama y ejecutado por le
mismo
y
apoyado
en
el
abdomen una almohada.
6. Realice
respiracin 6. Indicadas para pacientes
con
restriccin
de
la
profunda y tos.
expansin torcica y los
Ejercicios de expansin
que se recuperan de una
apical:
intervencin quirrgica de
ciruga torcica abdominal
Colocar las manos por debajo
de
ambas
clavculas
del
paciente y ejercer presin
moderada
se
instruye
al
paciente
para
que
se
concentre para expandir la
parte
superior
del
trax
esto ayuda a airear los
arcos
apicales
de
los

- 52 -

lbulos superiores de los


pulmones y por tanto a re
expandir el tejido pulmonar
y movilizar las secreciones
para
favorecer
la
eliminacin eficaz.
La expiracin se realizara
de
forma
suave
con
los
labios fruncidos intentando
expulsar
todo
el
aire
posteriormente
se
le
estimulara al paciente para
que tosa.
Ejercicios de expansin
basal:
El
paciente
en
posicin
semisentado,se colocan las
palmas de la mano en el rea
inferior de las costillas
sobre la lnea media axilar
y se ejerce presin moderada
se le instruye al paciente
para que se concentre en
expandir la parte inferior
torcica
durante
la
inspiracin y luego expandir
despacio y suave con los
labios
fruncidos
hasta
expulsar
todo
el
aire
posteriormente
se
le
estimulara al paciente para
que tosa.

- 53 -

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA ASPIRACION DE


SECRECIONES

1. DESCRIPCION:
Es la extraccin de secreciones de traquea y bronquios
por medio de un catter de aspiracin a nivel de oro
farngeo.
2. INDICACIONES:
- Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es
capaz de toser.
- En pacientes portadores de elementos que facilitan la
ventilacin (TET), TUBO DE MAYO.
3. PRECAUCIN:
- Utilice equipo estril para aspirar.
- Enjuague la sonda
aspirar al paciente.

con

solucin

estril

antes

de

- Cambie la sonda y soluciones en cada turno y cuando


sea necesario.
- Si hay necesidad de aspirar al paciente por diferentes
vas (nasal, oral), utilice soluciones y sondas para
cada va y rotlela.
- Administre oxigeno al paciente antes y despus
aspirarlo si el paciente no, lo puede hacer por
mismo.
4. PERSONA RESPONSABLE:

de
si

Licenciada en enfermera.

5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera y tcnica de enfermera


6. EQUIPOS Y MATERIALES:
- Un equipo de aspiracin.
- Dos frascos de litro de agua estril (uno solo y el
otro con desinfectante).
- Sondas de aspiracin.
- Guantes estriles.
- Gasa estril.
- Mascarillas.
7. PROCEDIMIENTO:

- 54 -

ACCIONES

FUNDAMENTOS

1. Revise la historia clnica 1. Previene los errores en la


y
verifique
las
ejecucin del procedimiento
indicaciones.
2. Identifique y explique el 2. Permite
la
colaboracin,
procedimiento al paciente.
reduce ansiedad y fomenta
la relajacin del paciente.
3. Prepare
el
equipo, 3. Facilita
la
aspiracin,
llvelo
al
cuarto
y
ahorrando tiempo y energa.
pngalo cerca al paciente.
4. Verifique
el 4. Detecta
fallas
en
su
funcionamiento del equipo,
funcionamiento.
a una presin no mayor de
120mmHg.
5. Realice lavado de manos y 5. Evita infecciones cruzadas.
colquese
guantes
estriles.
6. Abra,
saque
la
sonda 6. Protege al paciente de la
estril de su envoltorio,
entrada de bacterias a las
y enrllelo en la mano
vas respiratorias.
enguantada.
7. Inserte la sonda estril 7.Un objeto estril deja de
al
tubo
conector
del
serlo cuando entra en
aparato
respirador
contacto con un objeto no
sosteniendo la sonda con
Estril.
la mano enguantada.
8. Encienda el aspirador y 8. Permite probar el aspirador
sumerja la punta de la enjuagar y lubricar la sonda y
sonda
en
la
solucin facilitar
el
paso
de
estril
y
aspire
una secreciones a travs de ella.
pequea
cantidad
de
solucin.
9. Pinze la sonda ejerciendo 9.
Evita
la
perdida
de
presin con el dedo ndice oxigeno y traumatismo tisular.
y
pulgar
de
la
mano
enguantada e insrtala con
suavidad
en
regin
profunda
de
traquea
a
travs
del
tubo
endotraqueal.
10. Aplique
aspiracin 10. Previene la hipoxia e
durante 5 a 10 segundos impide que la sonda se adhiera
simultneamente
extraiga a la mucosa respiratoria al
el catter en la medida momento
que
sale
y
evita
que lo haga girar entre el traumatismo tisular.
pulgar e ndice.
11. Extraiga la sonda por 11.Lava la sonda y el tubo
completo
y
sumerja
la conector del aparato aspirador
punta en el frasco de de secreciones.
solucin salina aspirando

- 55 -

rpidamente.
12. Apague el aspirador e
introduzca la sonda en el
frasco
de
solucin
desinfectante.
13.
Observe al paciente y
permtale
descansar
algunos minutos antes de
la aspiracin siguiente.

12.
La
desinfeccin
puede
lograrse por tratamiento con
sustancias qumicas.

13.
El
momento
de
cada
aspiracin
y
duracin
de
reposo
determinar
la
tolerancia
a
esto
y
la
inexistencia
de
complicaciones.
14. Tome
la
jeringa
e 14.
Ayuda
a
aflojar
las
instale de 3 a 5ml de secreciones.
solucin salina estril en
la traque as hay orden
medica.
15. Repita
la
aspiracin 15. Una respiracin regular y
hasta que la respiracin sin
esfuerzo,
indica
buen
se vuelva tranquila y sin funcionamiento de la capacidad
esfuerzo.
respiratoria.
16. Empuje la sonda, apague 16. Mantiene
la
sonda
el aspirador introduzca la
permeable y desinfectada.
sonda
en
solucin
desinfectante.
17. Qutese el guante.
17. Evita contaminarse.
18. Observe caractersticas 18. Para valorar la evolucin
de
las
secreciones
del paciente.
aspiradas.
19. Revise
el
equipo 19. Evita el deterioro del
lmpielo
y
djelo
en
equipo.
orden.
20. Lvese las manos.
20. Evita
infecciones
cruzadas.
21. Cambie
los
equipos 21. Facilita su uso en caso
utilizados y djelo en la
de urgencias.
mesa del paciente.
22. Haga
anotaciones 22.Permite el seguimiento
sistemtico y oportuno de
necesarias
en
el
expediente clnico.
la atencin del paciente.

- 56 -

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN INTUBACION ENDO


TRAQUEAL
1. DESCRIPCION:
Es la introduccin insercin de un tubo por la boca o
fosas nasales hasta la traquea, con la finalidad de
facilitar la ventilacin y oxigenacin del paciente.
2. INDICACIONES:
Proteger
la
va
area.
Incluye
pacientes
con
compromiso del sensorio, en coma con un Glasgow menor de
8 puntos o que requieran anestesia general.
- Permeabilizar la va area. Incluye eliminacin de
obstruccin
mecnica
y
facilitar
el
manejo
de
secreciones.
- Requerir de asistencia ventilatoria controlada, sea
para disminuir el trabajo respiratorio en pacientes
hemodinmicamente
inestable,
por
insuficiencia
respiratoria o para controlar en nivel de la presin de
oxgeno
(PCO2)
en
pacientes
con
hipertensin
endocraneana.
3. CONTRAINDICACIONES:
- Trauma severo de la va area u obstruccin que impide
el pasaje seguro de un tubo oro traqueal. En estos casos
se indica cricotirotoma de emergencia.
4. PERSONA RESPONSABLE: Mdico Intensivista.
5. RECURSOS HUMANOS:
- Mdico Intensivista.
- Licenciada en Enfermera.
- Tcnica de Enfermera.
6. EQUIPO Y MATERIAL:
- Laringoscopio con hoja curva de diferentes tamaos.
- Tubos traqueales del tamao adecuado. En adulto
normal es N 8, 8.5 9.
- Tubo oro farngeo.
- Fijador o gua.
- Lubricante hidrosoluble.
- Guantes estriles.
- Mascarilla.
- Sonda rgida para aspiracin faringe.
- Jeringa de 10cc o 20cc
- Pinza acodada (Magill).
- Sondas de aspiracin.

- 57 -

Cinta adhesiva.
Estetoscopio.
Fuentes de oxigeno.
Resucitador manual.
Coche de paro.

7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES

FUNDAMENTOS

Preparacin del Equipo:


1. Seleccione el numero del 1. Mayor
accesibilidad
de
Tubo
Oro-Traqueal
segn
los diferentes calibres
las
caractersticas
del
del tubo en caso de ser
paciente, contar con tubo
necesario.
de
mayor
y
menor
calibre.
2. Compruebe la luz del foco 2. El
laringoscopio
debe
del laringoscopio.
contar con luz potente
para visualizar las vas
areas altas y facilitar
el procedimiento.
3. Compruebe
la
integridad 3. Asegura el buen estrado
del CAFF del tubo mediante
del tubo.
la insuflacin.
Preparacin del paciente:
4. Lavado de manos.

4. Reduce la transmisin de
infecciones.
procedimiento 5. Disminuye la ansiedad.

5. Explique el
al paciente.
6. Coloque al paciente en 6. La alineacin de los ejes
posicin
supina,
sin
anatmico de las vas
almohada y con la cabeza
respiratorias
altas,
en hiper extensin.
facilita la intubacin.
7. Monitorice
funciones 7. Permite
evaluar
la
vitales y
saturacin de
hemodinamia y oxigenacin
oxigeno.
del
paciente
e
identificar
complicaciones.
8. Conecte
el
resucitador 8. Mejora la oxigenacin a
manual a la fuente de
nivel tisular.
oxigeno e hiper oxigenar
al paciente al 100 %.
9. Aspire
las
secreciones 9. Evita micro aspiracin de
buco
faringeas
de
ser
secreciones.
necesario.
10. Administre
la 10. Facilita
el
medicacin que se indique
procedimiento, disminuye
para sedar y/o relajar al
la ansiedad.
paciente.

- 58 -

11. Proporcione
el
tubo 11. La
gua
mantendr
la
lubricado con spray de
curva anatmica de la va
xilocaina o agua con la
area y el lubricante
gua insertada.
facilitara
el
deslizamiento del tubo.
12. Insufle el baln una 12. La presin del CAFF de 20
vez colocado el tubo, con
a 22 mmhg permite una
una jeringa con aire hasta
adecuada
perfusin
a
alcanzar una presin de
nivel de la traquea.
20 22 mmHg.
13. Retire
la
mascarilla 13. Favorece la oxigenacin
del resucitador manual y
tisular.
ventile al paciente hasta
que quede bien fijado el
tubo endo-traqueal.
14. Ausculte ambos campos 14. El paso de aire en ambos
pulmonares y valore la
campos pulmonares indica
expansin
una posicin correcta del
tubo.
15. Fije el tubo a la piel 15. Evita desplazamientos y
con cinta adhesiva o de
salida del tubo.
tela,
teniendo
como
referencia los centmetros
del
tubo
en
comisura
labial.
16. Conecte el sistema de 16.Asegura
una
adecuada
oxigenacin
y/o oxigenacin y/o ventilacin
ventilacin
mecnica segn los requerimientos del
segn parmetros indicados paciente.
y vigile la adaptacin del
paciente.
17.Permite
una
mejor
17. Coloque al paciente en expansin pulmonar y confort
posicin cmoda, elevando del paciente.
la cabecera de la cama en
30 grados, si no existe
contraindicacin.
18. Registre
el 18.
El
registro
adecuado
procedimiento
realizado, permitir
una
buena
hora de colocacin, el comunicacin con el equipo
nivel
de
la
comisura de Salud.
labial, presin del CAFF y
medicamentos
administrados.
19. Solicite radiografa de 19. Permite
evaluar
la
trax.
posicin del tubo, que se
encuentre 2 cm. por encima
de la carina traqueal.

- 59 -

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN TRAQUEOSTOMIA

1. DESCRIPCION:
Son las medidas especiales que realiza el personal de
enfermera en la abertura que comunica el rbol bronco
pulmonar y el ambiente a travs de la traquea, a fin de
disminuir el riesgo de adquirir una infeccin sobre
agregada, debido a que este medio no reemplaza las vas
nasales y la orofaringe que normalmente actan como
defensas contra invasin de microorganismos.
2. INDICACIONES:
- Ventilacin mecnica prolongada. Mayor de 15 das con
intubacin oro traqueal, Destete ineficaz.
Dificultad
para
la
eliminacin
de
secreciones
bronquales, en enfermedades como: Miopatas (enfermedad
muscular) enfermedades neurolgicas, traumatismos. etc.
Intubacin
dificultosa
por
va
oral
y
nasal:
Obstruccin de la va area superior, edema laringeo,
neoplasias, etc.
- Patologa pulmonar crnica.
3. CONTRAINDICACIONES:
- En caso de Hipoxia no
minutos.
- No exacerbar la hipoxia.

prolongarse

ms

de

tres

4. EQUIPOS Y MATERIALES:
-

Bata estril
Gorro
Mascarilla
1 campos estril.
1 par de guantes quirrgicos.
1 par de guantes de barrera.
2 rioneras estriles.
2 gasas de 7 x 7cm. (estriles).
Agua oxigenada.
Yodopovidona
Suero fisiolgico
Cepillo para higiene de tubo de traqueotoma.
Equipo de curacin.
Cinta de sujecin de cnula.
Mesa de mayo.

5. PERSONA RESPONSABLE:

Licenciada en Enfermera.

- 60 -

6. RECURSOS HUMANOS: Enfermera y tcnica de enfermera.


7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES

FUNDAMENTOS

CURACION DE ESTOMA
1. Realice curacin cada 24 1. Mantiene la zona limpia y
horas y cuando sea necesaria. seca, con el fin de evitar
irritacin local e infeccin.
2. Compruebe y registre la 2. Detecta complicaciones.
presin del tubo una vez por
turno.
3. Lvese las manos.
3. Elimina los Microorganismos
transitorios.
4. Prepare todo el equipo 4. Ahorra tiempo y facilita el
necesario y llvelo a la procedimiento.
unidad del paciente.
5. Coloque
al
paciente
en 5. Mantiene comodidad y confort.
posicin adecuada.
6. Explique el procedimiento 6. Alivia el temor y ansiedad.
al paciente conciente.
7. Utilice
una
tcnica 7. La tcnica asptica disminuye
asptica abriendo el campo
la posibilidad de infeccin.
estril, sobre la mesa de
mayo y coloque el material
estril.
8. Colquese
guantes
de 8. Evita
diseminacin
de
barrera
y
quite
los
infecciones nosocomiales.
apsitos
de
la
traqueotoma contaminados.
9. Descarte
el
material 9. Disminuye los grmenes de la
contaminado en el depsito
zona afectada.
adecuado.
10. Lavarse las manos otra 10. Evita
diseminacin
de
vez
y
ponerse
guantes
microorganismos.
estriles.
11. Limpie
cuidadosamente 11. Elimina
desechos
y
con suero fisiolgico y
desinfecta la piel.
desinfecte
con
yodopovidona la piel que
circunda
la
zona
del
ostoma utilizando pinzas
estriles.
12. Observe
signos
de 12. Permite
tratamiento
hemorragia,
secreciones,
oportuno.
signo de infeccin local,
si hubiera exudado recoja
muestra para cultivo

- 61 -

13. Coloque el nuevo apsito 13. El apsito nuevo de gasa


y cintas estriles.
plegada en tercios est ntegra,
lo que evita enredarse en la
trquea y producirse aspiracin
14. Coloque las cintas de 14. Asegura la estabilidad de la
sujecin
estriles cnula
durante
las
alrededor
del
cuello
y movilizaciones.
andela.
15. Registre
los
cuidados 15. Mantiene continuidad de la
realizados y los signos evolucin del paciente.
encontrados.
LIMPIEZA DE LA CANULA INTERNA
16.

lvese las manos.

17. Llene la rionera con


agua oxigenada y la otra
con solucin salina.

16. Reduce
la
transmisin
de
microorganismos.
17. El agua oxigenada es un
oxidante, causa combustin
espontnea, cuando entra en
contacto
con
materia
orgnica. La solucin salina
son compuestos inicos que
forman cristales.

18.
Colquese
estriles

guantes 18. Evita


diseminacin
de
infecciones nosocomiales.
19. Sujete la cnula externa 19. Para impedir la dislocacin
de
cnula
externa
y
la
mientras se afloje la cnula
irritacin de la mucosa.
interna y extrigala girando
en sentido contrario de las
agujas del reloj tirando de
ella hacia fuera y hacia
abajo.
secreciones
pueden
20. Observe al paciente y 20. Las
acumularse
y
ocluir
la
aspire
la
cnula
externa
cnula
externa.
segn lo necesite.
Ablanda
y
quita
las
21.Sumerja la cnula interna 21.
en
la
rionera
de
agua secreciones incrustadas.
oxigenada por algunos minutos
y frotar con un cepillo o
limpiador de tubos.
22. Retire la cnula del
desinfectante y enjuagar bien
con
solucin
salina
e
inspecciona la cnula por si
hay partculas extraas.
23. Sujete la cnula externa
e inserte la cnula interna
limpia con la porcin curva
hacia abajo.

22. Prevenir la obstruccin


aspirado de material extrao.

23. Los intervalos largos pueden


llevar a que se hagan costras en
la cnula externa dificultando
la reinsercin de la cnula
interna.

- 62 -

24. Fije la cnula girando el 24.


Para
facilitar
el
rodete en el sentido de las procedimiento.
agujas del reloj.
Continuidad
en
el
25. Coloque la cnula interna 25.
procedimiento,
evita
rpidamente.
complicaciones.
CUIDADO
DEL
TUBO
DE
TRAQUEOSTOMIA CON CUFF
26. Explique el procedimiento 26. Alivia el temor e integra
acciones de cuidado en el
al paciente.
paciente.
27.
Aspire
al
paciente 27. Para sellar adecuadamente la
utilizando la menor cantidad trquea y prevenir la necrosis
por
presin
de
la
mucosa
de aire segn lo necesite.
traqueal.
28. Introduzca aire en el 28. Permite fijar en el rea
globito (cuff) (con jeringa), colocada.
insuflando 1cc por vez hasta
que no se oiga fuga del aire.
29. La presin debe mantenerse
29. Mida la presin del CUFF
por debajo de 15 mmHg, por que
despus de haberlo inflado.
impide el flujo linftico venoso
o arterial que puede dar como
resultado presiones excesivas.
30.
Aspire
la
orofaringe 30. El rbol traqueobronquial
antes de desinflar el cuff, y debe aspirase primero, luego se
luego a travs de la cnula aspira la orofaringe, antes que
de traqueostoma desinfle el se desinfle el globo. No aspire
secreciones
que
se
globo lentamente y aspire la las
coleccionan
por
encima
del
cuff.
orofaringe segn lo necesite
el paciente.
Cualquier
zona
que
31.
El
paciente
con
una 31.
traqueostoma
necesita
un proporcione un buen lugar de
para
los
cuidado de boca meticuloso alimentacin
microorganismos
constituye
una
junto con los cuidados de
amenaza de infeccin para el
traqueostoma.
paciente traqueostomizado.
Permite
el
seguimiento
32. Registre en las notas de 32.
sistemtico
y
oportuno
de la
enfermera la cantidad de
atencin
del
paciente
aire que se necesita para
insuflar
adecuadamente
el
CUFF.

- 63 -

GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN LA TOMA DE MUESTRA


DE SANGRE PARA AGA
1. DESCRIPCION:
Es la extraccin de sangre arterial que permite medir el
pH (acidez) y el contenido de oxgeno, de dixido de
carbono en la sangre. Denominada gasometra arterial o
la prueba de gases arteriales que evala el equilibrio
acido base de los pacientes.
2. INDICACIONES:
- Enfermedades respiratorias y condiciones que afectan
el buen funcionamiento de los pulmones.
- Enfermedades de compromiso acido bsico en pacientes
Crticos.
- Hipoxemia.
3. CONTRAINDICACIONES:
- Defectos de coagulacin.
- Compromiso circulatorio en la extremidad.
- Colaterales inadecuados al aplicar el test de Allen
- Infeccin local o hematomas en el sitio de puntuacin.
4. PERSONA RESPONSABLE:

Licenciada en Enfermera

5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera y Tcnica de enfermera.


6. EQUIPOS Y MATERIALES:
- Bandeja estril.
- Jeringa de gasometria o jeringa de 1cc.
- Aguja N23-25.
- Heparina.
- Torundas de algodn secas.
- Solucin anticptica (alcohol yodado).
- Tela adhesiva.
- Guantes de procedimiento.
- Deposito para desechos.
- Rotulo par identificar.
- Cubeta de hielo.
- Almohadilla.
- Guantes desechables.
- Tapones para jeringa.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES

FUNDAMENTOS

1. Lleva el equipo al lado 1. Ahorra tiempo y energa.


del paciente.
2. Identifique
el
paciente 2. Disminuye
el
riesgo
verbalmente
o
en
ficha
errores.

- 64 -

de

clnica.
3. Revise
la
indicacin
mdica.
4. Verifique
en
que
condiciones
debe
ser
tomado el examen.
5. Cumpla en el paciente con
esas consideraciones por
lo
menos
durante
media
hora.
6. Lvese
las
manos
y
colquese los guantes.
7. Explique
al
nio
la
tcnica,
si
tiene
edad
para
entender,
para
obtener mayor colaboracin
a la madre.
8. Lleve todo el cuerpo de la
jeringa con 0.1cc de
heparina, retirando el
exceso de este, Luego
cambie la aguja.

3. Coordina los procedimientos


indicados.
4. El registro de FIO2 es una
base de dato para manejar la
concentracin de Oxgeno.
5. Garantiza
un
aporte
de
Oxgeno adecuado.

6. Evita
la
proliferacin
de
microorganismos.
7. Permite la colaboraron del
paciente
y
disminuye
su
ansiedad.

8. La heparina desarrolla una


potente
actividad
antitrombotica,
pero
tambin
ejerce
un
efecto
anticoagulante,
cuyo
principal inconveniente es la
capacidad
de
producir
hemorragias, lo que limita en
algunas medidas los referidos
beneficios.
9. Coloque al paciente con la 9. Permite
palmar
mejor
la
extremidad
a
funcionar
arteria.
sobre la almohadilla, no
ligue la extremidad.
10. Seleccione el sitio de 10. Si se produce una lesin en
puncin distal proximal en
la vena la zona proximal de
la
extremidad
elegida
la misma vena todava es
palpando la arteria.
utilizable.
11. Aplique
el
test
de 11. La finalidad del test de
Allen.
Allen es determinar si las
arterias radial y cubital del
paciente son permeables.
12. Desinfecte un rea de la 12. La
desinfeccin
elimina
piel de 5 cm. con solucin
clulas muertas. La tcnica
antisptica.
es asptica mas no estril,
es
decir
debe
limpiarse
adecuadamente el sitio de la
puncin
con
una
sustancia
antisptica (alcohol).
13. Desinfecte la punta de 13. No
contaminara
el
sus dedos del ndice y medios
seleccionada
para
los
cuales se fijaran la
puntuacin Arterial.
arteria y definirn la zona

rea
la

- 65 -

de
puncin.
Si
elige
la
artera palpar la radial hiper
extienda a la arteria.
14. Introduzca la aguja con 14. Disminuye
el
riesgo
de
la bisel hacia arriba entre
perforar
la
arteria.
El
al
punta
de
dos
dedos
ngulo entre la arteria y la
formando un ngulo de 45 y
aguja
debe
ser
lo
menor
90
el
ngulo
varia
de
posible para que el orificio
acuerdo a la contextura del
en la pared de la arteria sea
paciente
y
a
la
oblicuo, de este modo la
superficialidad
de
la
fibras circulares del msculo
arteria.
liso lo cierran al retirar la
aguja.
15. La puncin arterial puede
15. Verifique Si la puncin
ocasionar
espasmo,
es femoral, el ngulo es de
90.Si la puncin es radial o
coagulacin
intraluminal
o
hemorragia y hematoma. Estos
humeral el ngulo es de 45
factores pueden interrumpir o
mas.
reducir el aporte sanguneo,
por
tanto
es
importante
elegir un sito de puncin
rico en circulacin colateral
y un adecuado ngulo por si
esto llega a ocurrir.
16. Aplique presin negativa 16. La
presin
negativa
con
jeringa
y
aspirar
favorece la salida de la
lentamente (la entrada de
sangre arterial.
la
aguja
a
la
luz
arterial se vera por la
salida
de
la
sangre
pulstil por el can de
la aguja).
17. Tome
la
cantidad
de 17. Por
lo
general
(0,3sangre necesaria (en el
0,5cc), con la jeringa apenas
caso de gases arteriales y
impregnada
de
heparina
es
PH).
suficiente una muestra de 1cc
de sangre arterial.
18. Retire aguja y proceder 18. La presin es la zona de
a una firme compresin de
puncin arterial disminuye la
la arteria puncionada por
formacin de hematomas.
lo menos de 5 minutos
Retire todo aire que contenga
dependiendo de la arteria
la jeringa.
puncionada.
19. Retire todo aire que 19. La presencia de aire o
contenga la jeringa.
restos de heparina altera los
resultados
de
gases
arteriales.
20. Retire con cuidado la 20. Es
un
procedimiento
y
aguja y ocluir la boca de
medida de bioseguridad que
la jeringa con una tapa.
protege
al
personal
de
accidentes por puncin.

- 66 -

21. Identifique la jeringa


con el nombre, edad, FiO2
y T, dejar en hielo para
trasladar
lo
antes
posible.
22. Recolecte todo material
no utilizado.
23. Deje
al
paciente
en
posicin confortable.
24. Retrese los guantes y
lvese las manos.
25. Anote el procedimiento.

21. Evita confusin


pruebas afines.

con

otras

22. Mantiene el rea libre de


contaminantes
y
materiales
usados.
23. Brinda comodidad y confort.
24. Evita la contaminacin con
microorganismos.
25. Registra
fecha,
hora
y
caractersticas
para
una
valoracin de los pacientes.
26. La identificacin de las
26. Observe y detecte los
caractersticas es parte de
signos
de
sangrado
o
la
valoracin
de
los
deterioro
de
la
pacientes.
circulacin una vez tomada
la muestra.
27. La evaluacin clnica de la
27. Anote
el
patrn
funcin respiratoria es el
respiratorio:
respiracin
elemento clave del examen que
tranquila
superficial
permite
apreciar
simple
y
taquipnea
o
polipnea
rpidamente
la
tolerancia
(dolor,
ansiedad,
funcional
y
reunir
los
trastorno del estado de
elementos diagnosticados de
conciencia) (FR).
la patologa respiratoria.
28. Cuando la paciente tiene
28. Anote
la
temperatura
fiebre o hipotermia es ms
corporal en el momento de
conveniente llevarlo a una
la toma de la muestra y la
temperatura normal antes de
hemoglobina.
tomarle la muestra pues puede
falsear el resultado.
29. El registro de FIO2 es una
29. Verifique
que
la
base de dato para manejar la
concentracin de oxgeno
concentracin de O2.
sea constante 20 minutos,
antes del procedimiento
Si el examen debe tomarse
sin la administracin de
oxigeno,
este
debe
apagarse 20 minutos antes
de tomar la muestra para
asegurar
resultados
confiables.
30. El examen debe enviarse
30. Lleve inmediatamente a
inmediatamente al laboratorio
la mquina de gases o
para
su
anlisis
de
lo
transporte en bolsa con
contrario la exactitud de los
hielo que dura entre 1 a 2
resultados
no
se
puede
horas.
garantizar.

- 67 -

GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN VENTILOTERAPIA

1. DESCRIPCION:
Es el tratamiento de soporte vial especializado que
mantiene el intercambio gaseoso pulmonar mientras se
soluciona
el
problema
que
ha
ocasionado
la
falta
respiratoria; Se utiliza la ventilacin mecnica como
tcnica. La ventilacin es el proceso mecnico de
intercambio de oxgeno y dixido de carbono entre la
atmsfera exterior y las clulas del cuerpo.
2. INDICACIONES:
- Hipoxemia y/o hipercapnia (aumento de la presin
parcial de dixido de carbono, medida en sangre
arterial, por encima de 46 mmHg), que persisten tras la
administracin de oxigeno y permeabilidad de la va
area.
Situaciones
clnicas
de
origen
pulmonar
o
extrapulmonar en la que existe trabajo respiratorio muy
aumentado con riesgo de fatiga y apnea.
- Intercambio gaseoso o comprometido por falta de
estimulo central o capacidad muscular disminuida.
3. CONTRAINDICACIONES DE LA VAF:
- La ventilacin de alta frecuencia (VAF):
En las enfermedades obstructivas del pulmn: la aspiracin
meconial ligera o moderada sin hipertensin pulmonar
asociada,
la
displasia
fibrosa
broncopulmonar
y
bronquioltis que puede ser causada en neonatos y lactantes
por el virus sincitial respiratorio. El riesgo es una sobre
distensin pulmonar que agravara ms al paciente.
En malformaciones incompatibles con la vida y en recin
nacidos de muy bajo peso con hemorragias intraventricular
grado 4 (reportan elevadas tasas de letalidad y secuelas
neurolgicas), ambos por el anlisis tico.
4. COMPLICACIONES DE LA VENTILOTERAPIA:
- ATELECTASIA:
Se da por el desplazamiento del tubo traqueal al
bronquio
derecho
ocasionando
hipoventilacion
del
hemotrax izquierdo lo que amerita retirar la cnula
traqueal auscultando el pasaje similar en ambos campos
pulmonares.
-

OBSTRUCCION DE LA CANULA TRAQUEAL:

- 68 -

Por tapn mucoso o sangre. Realizar la fluidificacin


de la secrecin con suero fisiolgico y aspirar, ser
necesario el recambio de la cnula traqueal.
- ENFISEMA, INTERSTICIAl, NEUMOTORAX, NEUMOMEDIASTINO,
ENFISEMA SUBCUTANEO:
Debido al escape areo por la ubicacin inadecuada de
la cnula traqueal ocasionando que el nio luche con
el respirador falta de sincronizacin y sedacin
necesaria. Se tratara con las medidas teraputicas
habituales (tratamiento postural, alta frecuencia,
toracocentesis con aspiracin).
-

BRONCONEUMONA:

Su prevencin no se basa en la profilaxis antibitica


sino en procurar la mxima asepsia en el manejo
(aspiracin endotraqueal asptica cambio de corrugados
y humidificador), y en un seguimiento clnico,
radiolgico y analtico (pauta de riesgo de infeccin
y cultivo de aspirado endotraqueal).
-

ENFERMEDAD PULMONAR CRONICA(EPC):

Enfermedad relacionada con la inmadurez pulmonar y


otros factores (Oxigenoterapia, barotrauma, Volutrauma
(El volumen pulmonar y/o el estrs teleinspiratorio
origina lesin pulmonar caracterizada por aumento de
la permeabilidad que a su vez origina un incremento en
el agua intrapulmonar),
infeccin persistencia del
conducto arterioso), desencadenantes de una respuesta
pulmonar inflamatoria anmala. Su profilaxis estriba
en lneas generales en acortar al mximo posible la
duracin de la VMC y prevenir o tratar de manera
precoz los factores desencadenantes.
5. PERSONA RESPNSABLE:
6. RECURSOS HUMANOS:
enfermera.

Licenciada en enfermera
Mdico,

Enfermera

Tcnica

de

7. EQUIPO Y MATERIAL:
- Resucitador manual.
- Fluente de oxigeno con manmetro y humidificador.
- Ventilador mecnico de acuerdo a la patologa del nio
- Equipo de intubacin: Laringoscopio
- Equipo de succin.
- Sondas de succin de acuerdo al tubo del paciente.
- Agua destilada.
- Frasco estril.
- 69 -

Gasa estril (paquete).


Esparadrapo de cinta
Sedantes y relajantes
Jeringa de 1 ml, 5 ml, 10 ml.
Tubos traqueales de acuerdo a la edad del paciente:
. Uno de calibre menor al tubo indicado.
. Uno de calibre indicado.
. Uno de calibre mayor que el indicado.

8. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES

FUNDAMENTOS

1. Lvese las manos.


2. Prepare del equipo de la
ventilo
terapia
y
programacin del ventilador.
3. Coloque al paciente en
posicin supina, cuello en
extensin.
4. Prepare los sedantes y
relajantes de acuerdo a la
edad y peso del paciente.
5.
Prepare
el
equipo
de
succin con el frasco para
boca y otro para trquea.
6. Hiperventile al paciente
con
el
ambiente,
hasta
alcanzar
una
saturacin
mayor de 95 %.
7.
Administre
las
dosis
indicadas
de
sedacin
esperando el efecto deseado.
8.
Participe
en
el
procedimiento
de
la
intubacin.
9. Verifique la posicin del
tubo
traqueal
auscultando
ambos campos pulmonares para
fijar el tubo.
10. Aspire secreciones por
tubo
traqueal
para
permeabilizar la va area.
11. Control radiolgico del
trax.
12. Registre y controle los
parmetros programados en la
hoja de monitoreo.
13.
Control
de
gases
arteriales.

1. Reduce la transmisin de los


microorganismos.
2. Facilita la realizacin del
procedimiento y prdida
de
tiempo.
3. Favorece la visualizacin de
la glotis.
4.
Disminuye el riesgo de una
intubacin
traumtica
y/o
fallida.
5. Prevenir la contaminacin
durante el procedimiento.
6.
Proporciona
un
aporte
residual de oxigeno mientras se
realiza la intubacin.
7. Asegura el efecto sedativo
deseado.
8. Permite un trabajo coordinado
durante el procedimiento.
9. Evitar
(Atelectasia,
subcutneo).

complicaciones
enfisema

10. Mantener
va
area
permeable.
11. Verifique la posicin del
tubo traqueal.
12. Permite evaluar la dinmica
respiratoria del paciente.
13. Ayuda evaluar el equilibrio
de la ventilacin perfusin
del paciente.

- 70 -

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN DRENAJE TORAXICO


1. DESCRIPCION:
Es la aspiracin o extraccin de aire o lquido que
se realiza por medio de tubos de drenaje colocados en el
espacio pleural y unido a un sistema de drenaje
hermtico, con el fin de permitir la expansin del
pulmn afectado y restablecer la presin sangunea.
2. INDICACIONES:
-

Neumotrax.
Hemotrax.
Derrame pleural.
Toracotoma postoperatoria

3. COMPLICACIONES:
Durante la insercin del catter o tubo torcico:
-

Neumotrax, por la puncin accidental del pulmn.


Ocurre en un 11-30% de los casos. Su incidencia
disminuye si lo efecta un mdico experto, el
paciente est sedado y si se realiza bajo control
ecogrfico o bajo escopia.
Hemotrax,
por
la
laceracin
de
los
vasos
intercostales.
Lesin del nervio intercostal, con dolor local
persistente.
Laceracin de rganos abdominales (hgado, estmago
o bazo) o torcicos (aorta torcica, arteria o vena
pulmonar o diafragma). Poco frecuente, factible
cuando se necesita la insercin baja del tubo
torcico y en nios de ms corta edad.
Reaccin
vaso-vagal,
por
sedo-analgesia
insuficiente.
Enfisema subcutneo, si parte de los orificios del
catter de drenaje quedan fuera del espacio pleural
o si la piel no queda bien alrededor del punto de
insercin.

Una vez
instaurado
el
sistema
descartable de drenaje torcico:
-

cerrado

unidad

Edema pulmonar e hipotensin grave: se produce por


reexpansin
excesivamente
rpida
del
pulmn
colapsado o la extraccin de grandes volmenes de
derrame pleural, lquido o sangre en un corto
perodo de tiempo.
- 71 -

Neumotrax a tensin: por la entrada masiva de aire


exterior
a
la
cavidad
torcica
en
caso
de
desconexin accidental o ruptura de la unidad; o
por una fuga de aire interna excesiva que no es
liberada debido a un funcionamiento incorrecto u
oclusin del sistema.
Atelectasias
o
Neumona:
secundarias
a
la
inmovilidad
del
paciente
y/o
respiraciones
superficiales con escasa expansin torcica y
acumulo consecuente de secreciones debido al temor,
al dolor o analgesia insuficiente.
Infeccin: por falta de asepsia alrededor del punto
de insercin o permanencia excesiva del drenaje
(superior a los 7 das).

4. PERSONAL RESPONSABLE: Mdico


5. RECURSO HUMANO: Mdico, Licenciada en enfermera
6. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES

FUNDAMENTOS

1. Coloque
al
paciente
sobre el lado afectado
con la cabecera de la
cama elevada 45 a 60
despus
de
la
introduccin del tubo de
trax.
2. Explique el objetivo de
tubo de trax.
3.
Controle
y
anote
cantidad,
color
y
caractersticas
del
lquido obtenido cada DOS
(2) a CUATRO (4) horas y
segn necesidades.
4. Controle el dolor segn
indicaciones.

1. Lograr un mejor drenaje de


secreciones.

2. Ayuda
a
disminuir
la
ansiedad del paciente.
3. Las
caractersticas
del
drenaje torxico nos brinda
informacin
sobre
la
evolucin de la patologa.

4. El dolor es una sensacin


que altera el bienestar del
paciente la administracin
de
analgsicos
brindara
alivio del malestar.
5. Controle el punto de 5. Busca y detecta crepitacin
introduccin del tubo y la o fstula areas.
zona adyacente cada 2 a 4
horas.
6.
Ayude
y
ensee
al 6. Facilita la re expansin
paciente a volverse, toser pulmonar.
y respirar profundamente
cada 2 horas.
- 72 -

7. Almohadille la zona que


rodea el tubo de trax
cuando
se
vuelve
al
paciente sobre el lado
operado.
8. Ayude
y
ensee
al
paciente a llevar a cabo
los ejercicios activos y
pasivos
en
las
extremidades cada 2 hrs.
9. Haga
deambular
al
paciente
segn
indicaciones.
10. Ausculte
ruidos
respiratorios cada 2 a 4
horas
11. Cambie los apsitos
segn necesidad.

7. Evita laceraciones en piel


y zonas de presin.

8. Mejora
la
sangunea.

circulacin

9. Evita la trombosis.

10. Para detectar disminucin


de ruidos respiratorios en el
pulmn no afectado.
11.
Evita
proliferacin
de
microorganismos.

MANEJO DE EQUIPO
1. Fije
con
esparadrapos
los tubos de conexin y
fije el tubo de trax
sobre la pared torcica.
2. Examine los tubos para
detectar obstruccin y
acodamiento.
3. Mantenga el sistema de
drenaje hermtico y ms
bajo que el trax sobre
la pared torcica del
paciente
en
todo
momento.
4. Fije
los
tubos
de
conexin y el tubo de
trax.
5. Observe la fluctuacin
de agua en el sistema de
drenaje hermtico.

6. Cambie el sistema de
drenaje hermtico segn
indicaciones.
7. Verifique el sistema de
drenaje
hermtico,
se
cambia
el
tubo
por
rotura.

1. Brindar
seguridad
comodidad al paciente.

2. Detecta si el tubo esta


obstruido o acodado y no har
un buen drenaje torxico.
3. Evita retorno del contenido
del drenaje hermtico.

4. Evita
tensin y permite
libertad de movimientos.
5. Visualiza si el paciente
respira
espontneamente
donde el nivel de lquido
sube
durante
la
inspiracin.
6. Nunca permita que el lquido
obtenido
llene
el
recipiente recolector.
7. Una rotura de tubo puede
producir un neumotrax a
tensin; Si se rompe el
sistema sumerja el extremo
del tubo en una taza de agua
estril hasta prepararse un
nuevo sistema.

- 73 -

5.3. PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA SISTEMA


C
O SC
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN ACCESO VENOSO
CENTRAL
1. DESCRIPCION:
Es el abordaje de una vena de buen calibre (yugular o
subclavia), mediante la introduccin de un catter hasta
la aurcula derecha, a travs de la vena cava superior,
con fines diagnsticos o teraputicos. Los valores
normales estn entre 0 a 7mmHg y entre 0 a 8 cmH20.
2. INDICACIONES:
-

Reposicin, reto de fluidos.


Evaluar la funcin cardiaca derecha.
Nutricin parenteral.
Hemodilisis.
Quimioterapia prolongada.
Administracin rpida de sangre y lquidos.
Administracin
de
medicamentos
vasoactivos,
irritantes, de mezclas de alta osmolaridad, de
medicamentos incompatibles.
Colocacin
de
marcapasos
y
procedimiento
de
dilisis.
Fines diagnsticos y de monitoria: para medir la
presin venosa central, para determinar presiones y
concentraciones
de
oxgeno
en
las
cavidades
cardiacas (cateterismo Cardiaco).

3. CONTRAINDICACIONES:
-

Alteracin de la coagulacin.
Lesiones cutneas infecciosas en el sitio de la
puncin.
Hernia inguinal en accesos femorales.
Alteraciones carotdeas cuando se piensa en accesos
yugulares.
Paciente inquieto y que no colabora.
Cuando no es posible una tcnica estril.
Cuadros
diarreicos
cuando
se
considere
el
cateterismo de venas femorales.
Traqueostoma
con
abundantes
secreciones
en
abordajes yugulares.

- 74 -

Puncin de la subclavia y yugular izquierdas en


pacientes cirrticos.
Hipertensin arterial severa en accesos yugulares y
subclavios.

4. COMPLICACIONES:
-

Embolismo areo.
Cogulos en el sistema.
Hemorragias.
Flebitis
Trombosis venosa
Infecciones a travs de la sonda
Neumotrax
Lesin venosa
Quilotrax.
Embolia pulmonar, por sonda
Perforacin del miocardio o de la pared venosa.
Fstula arteriovenosa y seduoaneurismas
Edema pulmonar unilateral y trastornos cerebrales
hiperosmorales.

5. PERSONA RESPONSABLE:

Mdico intensivista

6. RECURSOS HUMANOS:
Mdico Intensivista, Licenciada en
Enfermera, Tcnica de Enfermera.
7. EQUIPO Y MATERIAL:
CATETERIZACIN:
-

2 pares de guantes estriles.


Un equipo de sutura c/aguja hilo N40.
Rionera estril.
Jeringa descartable de 5cm. c/aguja N23 x 1.
Jeringa descartable de 10cm. c/ aguja N 21 x .
Xilocaina al 2% sin epinefrina (s/e.)
Cateter venoso central N14 16.
Gua de catter venoso central.
Bistur
(Opcional).

CURACIN
-

Gasas estriles.
Soluciones desinfectantes (Bencina,
Yodado, etc.)
Cinta adhesiva (esparadrapo).

Alcohol

- 75 -

PAQUETE DE ROPA ESTERIL


-

Mandiln.
Mascarilla.
Gorro.
Campos grandes simples.
Campo fenestrado.

EQUIPO
-

DE

INFUSIN

Solucin Salina al 9 /00.


Equipo para PVC.
Llave de triple va o extensin

DIS.

8. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES

FUNDAMENTOS

1. Explique al paciente el 1. Disminuye la ansiedad.


procedimiento a realizar
en caso que se encuentre
consciente).
2. Lvese las manos.
2. Reduce
la
transmisin
de
microorganismos.
3. Prepare
el
material
y 3. Ahorro
de tiempo.
Evita
equipo necesario.
complicaciones.
4. Proporcione al mdico la
4. Normas
de
bioseguridad
y
asepsia.
ropa estril guantes
estriles, mascara facial
5. Coloque al paciente, en 5. Aumenta el retorno venoso.
posicin de Trendelemburg
invertido.
6. Instrumente
en
la 6. Para mantener una estricta
desinfeccin de la zona y
asepsia
durante
El
durante
el
abordaje
procedimiento.
venoso.
7. Instale
el
equipo
y 7. El
purgado
adecuado
del
compruebe
el
retorno
circuito
evita
venoso una vez colocado el
complicaciones.
catter.
8. Regule la velocidad del 8. Evidencia permeabilidad del
flujo intravenoso.
catter.
9. Verifique que la va quede 9. Prevenir la colonizacin
de
totalmente sellada con gasa
grmenes.
estril y cinta adhesiva.
10. Retire todo el material
10. Mantiene orden y limpieza.
utilizado, y dejar cmodo
al paciente.
11.
Realice
el
control 11. Para comprobar la correcta
radiolgico, vigile signos Colocacin
del
catter
y

- 76 -

y sntomas de infeccin en
cada curacin.
12. Efecte la curacin cada
72
horas
con
tcnica
asptica
y
siempre que
la
gasa
este
manchada,
mojada o despegada.
13. Retire el
catter en
caso de obstruccin y en
condiciones
estriles
asegurando su extrada en
totalidad.
14. Cambie el catter cada 7
das.

descartar complicaciones.
12.
La
curacin
es
un
procedimiento
que
permite
valorar los signos de infeccin.

13.
Evita
adicionales.

complicaciones

14. Mantiene buena evolucin del


estado del catter.

- 77 -

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA TECNICA DE


INSTALACION DEL CATETER CENTRAL POR VIA PERCUTANEA

1. DESCRIPCION:
Es la instalacin de un acceso venoso en vaso de
grueso calibre, a travs de la canalizacin de una vena
perifrica preferentemente la vena ceflica, baslicas o
baslica media de la fosa ante cubital, axilar y yugular
externa, utilizando un catter intravascular de material
radiopaco.
2. INDICACIONES:
- Recin nacido prematuro con peso igual a 1800 g.
- Recin nacido que requiere un cuidado intensivo por su
estado crtico.
- Cuando se requiere un aporte hdrico con infusin en
vaso de alto flujo y de electrlitos con fluidos
hiperosmolares,
drogas
vasoactivas,
y/o
soporte
nutricional prolongado con concentraciones mayores de
13%.
3. CONTRAINDICACIONES:
- Infecciones de piel cerca o en el sitio de insercin.
- Dao o lesin cercana al sitio de puncin, que puedan
impedir o dificultar su cuidado, observacin o limpieza
posterior.
- Alteraciones anatmicas, estructurales o vasculares
adyacentes o cercanas al sitio de insercin.
- Trastorno de coagulacin.
4. COMPLICACIONES:
-

Neumotrax: a tensin, tardo.


Hidrotrax, hidromediastino.
Hemotrax
Puncin, laceracin arterial.
Sangrado, hematoma, sangrado venoso o arterial.
Arritmias cardiacas.
Embolia area
Mala posicin del catter
Embolia del catter.
Taponamiento pericrdico
Lesin traqueal
Lesin de nervios
Tromboflebitis estril
Embolia pulmonar.

- 78 -

5. PERSONAL RESPONSABLE:

Licenciada en Enfermera.

6. RECURSOS HUMANOS: Enfermera


7. EQUIPO Y MATERIALES:
- Paquete de ropa estril que incluya: 2 delantales
quirrgicos, 3 paos para campo, 1 compresa, 1 pao
perforado.
- Caja de instrumental estril que incluya: 2 pinzas de
campo, 2 pinzas iris: una curva y una recta, tijeras.
- Centmetro de medir estril.
- Instrumento de medir limpia.
- 1 ampolla suero fisiolgico (20 ml).
- Stri-Strip.
- Parche adhesivo transparente.
- Catter percutneo de 2 french radiopaco.
- Jeringa de 5mL.
- Gasa estril.
- Venoflex N 19, con la tubuladura cortada para ser
utilizado como trocar o gua de canalizacin.
- Ligadura estril
- Antisptico (ideal clorhexidina tpica).
- Gorro, mascarilla, guantes estriles.
8. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES

FUNDAMENTOS

PREVIAS AL PROCEDIMIENTO
(En caso de nios)
1. Prepare una cuna radiante
o incubadora con acceso de
panel lateral.
2. Controle la temperatura
axilar.
3.
Realice
monitorizacin
cardiorrespiratoria
y/o
saturacin.
4. Prepare el ambiente en
verificando la circulacin
del personal.
5. Identifique las medidas
de colocacin del catter.

6.

Evale

las

1.
Prevee
el
instrumento
adecuado
para
pacientes
labiles.
2. Asegura la termorregulacin
del recin nacido.
3.
Detecta
alteraciones
oportunamente.
4.
Evita
sobreagregadas.

infecciones

5. Medir distancia desde el


punto de insercin de la aguja
hasta la vena cava superior a
la entrada a aurcula derecha
que corresponde al cruce del
punto medio del esternn y
lnea
media
clavicular
derecha.
necesidades 6. Determina una sedacin y/o

- 79 -

del nio para enfrentar el


procedimiento.
7.
Inmovilice
al
recin
nacido
dejando
libre
la
extremidad a intervenir.
8. Prepare material y quipo
necesario.

analgesia del recin nacido.


7. Evita prdida
por calor.

de

energa

8. Ahorro
de tiempo y evita
complicaciones.

DURANTE EL PROCEDIMIENTO
9. Realice lavado de manos
quirrgico
y prepare su
campo estril.
10. Use gorro, guantes y
mascarilla.

8. El lavado correcto de las


manos evita la transmisin de
infecciones.
9. El uso de una tcnica
asptica
adecuada
evita
aparicin de infecciones.
a 10. Ubica la zona:

11. Identifique la vena


puncionar:
- Acomode al paciente
en
decbito
dorsal
con
el
brazo
extendido
en
un
ngulo de 90 grados
con
relacin
al
tronco.
- Acomode al paciente
en
decbito
dorsal
con un rollo en los
hombros y la cabeza
girada hacia el sitio
de puncin.
12. Abra
el
equipo
y
deposite
con
tcnica
asptica,
cada
elemento
que se va a utilizar.
13.
Corte completamente el
tex
del
pericraneal.
Conecte
el
catter
intravenoso
al
catter
percutneo.
14. Precise
la
conexin
entre el calibre interno
del catter de silastic
que
es
menor
que
el
calibre
externo
del
catter intervenoso.
15. Pase
la
solucin
heparinizada
(segn
las
normas del servicio) y
deslice
el
catter
percutneo.

Esta
posicin
disminuye
la
resistencia
para
la
introduccin
del
catter, hasta llegar
a
nivel
de
la
aurcula.
Si se punciona vena
yugular externa.

11. Facilita el procedimiento.

12. Facilita la insercin del


catter percutneo a la aguja
del pericraneal y sta sirve
como gua en el momento del
paso del catter por la luz
del vaso sanguneo.
13. La conexin permite el
paso
de
soluciones
endovenosas. Se precisa la
conexin
para
evitar
la
perforacin del catter de
silastic.
14. El uso de la solucin
heparinizada
impide
la
formacin
de
trombos
que
pueden obstruir el CVP.

- 80 -

16. Realice la antisepsia


con alcohol yodado al 70%,
en el rea que se va a
puncionar, del centro a la
periferia,
en
tres
oportunidades.
17. Coloque
el
pao
perforado
sobre
la
extremidad.
18. Solicite
a
otra
persona,
con
tcnica
asptica, que ligue el
brazo,
cuidando
de
no
contaminar e inmovilizando
correctamente
la
extremidad.
19. Utilice el venoflex N
19,
o
trocar
debiendo
puncionar en direccin de
la vena en un ngulo de 15
a 25 grados de acuerdo al
tipo
de
paciente
(EG)
avanzando aproximadamente
1/3 de la aguja.
20. Desligue una vez que se
obtenga reflujo sanguneo
adecuado e introduzca el
catter hasta el punto
medido, correspondiente a
la vena cava superior a la
entrada
a
aurcula
derecha, ayudndose con la
pinza anatmica o iris.
21. Desconecte el catter
intravenoso
del
catter
percutneo; hacer presin
por encima del sitio de
puncin con un dedo y, muy
suavemente, retirar con la
otra mano el pericraneal

21. Verifique nuevamente el


flujo
y
permeabilidad
utilizando la jeringa con
solucin fisiolgica.
22.
Coloque
los
lquidos
endovenosos
una
vez
verificada la ubicacin del
catter (vena cava superior

15. Su potencial germicida


elimina
microorganismos
patgenos de la superficie de
la piel.

16. Se asla el rea, facilita


manipular
los
elementos
estriles.
17. Facilita el trabajo y
mantiene asepsia.

18.
Facilita
el
paso
del
catter
percutneo
y
su
ubicacin a nivel central.

19. El reflujo de sangre a


travs
del
catter
permite
verificar que se halla en la
vena
y
que
no
se
ha
extravasado.

20. La presin por encima del


sitio de puncin evita el
desplazamiento
del
catter
percutneo
y
favorece
la
hemostasia. El retiro suave
del pericraneal evita que el
bisel
de
la
aguja
del
pericraneal
perfore
el
silastic.
21. Detecta alteraciones.

22. La ubicacin correcta del


CVP evita complicaciones como
arritmias,
taponamientos,

- 81 -

o subclavia).

edema, etc.

23.
Cubra
el
sitio
de
insercin
con
una
gasa
cuadrada de 1 por 1cm, luego
inmovilice con 2 steri-strip
en forma de cruz sobre la
gasa,
cuidando
de
no
comprimir en forma excesiva
el sitio de puncin.

23. Remover el microcogulo


que ya se form en el sitio de
puncin
y
puede
volver
a
sangrar.

24. Verifica
24. Coloque un steri-strip catter.
que sirva como gua y ltimo
steri-strip a 1cm del steristrip gua, fijndolo en la
piel.
25. Coloque transitoriamente
una gasa o apsito delgado
que cubra toda el rea del
catter,
fije
con
tela
adhesiva sobre el apsito,
hasta
verificar
con
radiografa
la
posicin
correcta del catter, una
vez corroborada la posicin,
realizar
la
fijacin
definitiva
con
apsito
transparente.
26.
Coloque
el
catter
sobrante en forma circular y
cubra
el
apsito
transparente,
sobre
ste
colocar adhesivo y fecha de
instalacin.
27.
Registre
el
procedimiento
en
hoja
de
enfermera.
MANTENCIN
DEL
CATTER
PERCUTNEO

la

posicin

del

25.
Este
procedimiento
es
importancia cuando se trata de
prematuros con piel muy fina
ya que al retirar el apsito
transparente para reubicar la
posicin
del
catter
se
produce dao importante de la
piel del nio, por la gran
adherencia
que
tiene
el
parche.
26. Identifica al personal que
hizo el procedimiento.

27.
Permite
evaluar
dinmica
respiratoria
paciente.

la
del

28. Identifica presencia de:


eritema,
edema,
dolor,
28. Valore peridicamente el induracin,
secrecin,
catter percutneo.
flebitis,
cordn
venoso
palpable, fiebre y filtracin.
29. Identifique la necesidad 29. Esta indicado la curacin
de curacin del sitio de del
sitio
de
puncin,
si
puncin.
presenta:
sangrado,
derrame
(filtraciones),
perdida
del
sello
oclusivo,
Steri-Strip
suelto, contaminacin de la
- 82 -

gasa de puncin, entre otros.


30.
Evale
todas
indicaciones de retiro.

las 30. Los catteres centrales


pueden permanecer por tiempo
indefinido.

31 Observe el adaptador azul 31. Puede presentar signos de


de la conexin al alargador. obstruccin se debe cambiar
por un kit de repuesto para
catter percutneo.
32. Realice el cultivo de
punta de catter en caso de 32. Enve 5 cm de la punta al
de infeccin,
laboratorio en un tubo estril
inmediatamente al retirar.

- 83 -

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA MONITORIZACIN


DE LA ARTERIA PULMONAR CATETER DE SWAN GANZ
1. DESCRIPCION:
El
catter
de Swan
Ganz permite obtener datos
hemodinmicas de la presin de aurcula derecha (PVC),
del ventrculo derecho
(PVD), de la arteria pulmonar
(PAP), la presin capilar enclavada (PCP) y
permite
medir tambin el gasto cardiaco (GC), extraer muestras
de sangre para analtica y gases venosos mixtos y medir
la temperatura central.
2. INDICACIONES:
-

Hipertensin pulmonar.
Edema pulmonar.
Sndrome de Distrs Respiratorio del
Shock.
Insuficiencia mitral aguda
Trastornos hemodinmicas.

adulto.

3. COMPLICACIONES:
3.1. INSERCION:

- Trauma neumotrax
- Puncin con ruptura de vasos
- Anudamiento y doblado del catter.
3.2. CATETER:
-

Arritmia: taqui arritmia bradi arritmia.


Ruptura del balon
Microshock elctrico
Trombos.
Infeccin
Ruptura de la arteria pulmonar
Infarto pulmonar

3.3. SITIOS DE INSERCIN:


-

Vena
Vena
Vena
Vena

3.4 VALOR
- PAD

yugular interna.
subclavia.
baslica.
femoral.
NORMAL
de

DE

LAS

PRESIONES:
6

mmHg.

- 84 -

- PVDS
- PVDD

de
de

20
0

4. PERSONA RESPONSABLE:

a
a

30
5

mmHg.
mmHg.

Mdico Intensivista

5. RECURSOS HUMANOS: Mdico intensivista, Lic. Enfermera,


Tcnica de enfermera.
6. EQUIPO

MATERIAL:

6.1. CATERIZACIN:
-

Catter de Swan Ganz N6-7 french (de 3 4 lmenes)


Dilatador venoso N 8 - 9 fresch.
Introductor y gua de metal.
Jeringa descartable c/aguja de 1cc, 5cc y 10cc.
Xilocaina al 2% sin epinefrina (s/e.)
Bistur N 11 (Opcional).

6.2. PAQUETE

DE ROPA

ESTERIL:

Para el medico:
- Mandiln.
- Mascarilla.
- Gorro.
Para la enfermera:
- Gorro.
- Mascarilla.
Para el paciente:
- Gorro.
- Campos estriles grandes (4).
- Campo fenestrado (1).
6.3. CURACIN:
Coche de curacin conteniendo:
- Soluciones desinfectantes (Bencina, Alcohol Yodado,
Yodopovidona).
- Paquetes
de Gasas estriles.
- Guantes quirrgicos.
- Rionera estril.
- Equipo de sutura con aguja e hilo.
- Cinta adhesiva (esparadrapo).
6.4. EQUIPO

DE

INFUSIN:

- 85 -

Solucin fisiolgica al 9/oo 1 litro.


Jeringa de 1cc c/a y heparina 5,000 UI.
Bolsa infusota a presin.
Llave de triple va.
Set de alta presin y porta suero.

6.5. SISTEMA DE MONITOREO:


- Transductor de presin para monitor.
- Monitor cardaco invasivo.
6.6. OTROS
- Desfibrilador.
- Medicamentos de urgencias.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES

FUNDAMENTO

1. Explique
al
paciente
el 1.
procedimiento a realizar (en
caso
que
se
encuentre
conciente).

Disminuye la ansiedad.

2. Lvese las manos.

2. Reduce
la
infecciones.

transmisin

3. Prepare el material y equipo


necesario (El catter
de
Swan-Ganz, el introductor de
French).
4. Prepare y calibre el monitor
y el transductor de presin.
5. Proporcione
al
mdico
la
ropa
estril
guantes
estriles, mascara facial.
6. Coloque
al
paciente,
en
posicin de Trendelemburg.
7. Asista durante la colocacin
del catter.
8. Prepare
el
sistema:
Heparinizar la solucin IV
(ClNa 9/oo y 5000 UI de
Heparina)
y
coloque
el
frasco
en
la
bolsa
de
presin.
9. Revise todo el set con la
solucin heparinizada.

3. Ahorro
de tiempo.
complicaciones.

de

Evitar

4. Para obtener datos reales.


5. Normas
de
asepsia.

bioseguridad

6. Para
aumentar
el
retorno
venoso.
7. Para mantener una estricta
asepsia
durante
el
procedimiento.
8. La
solucin
heparinizada
mantiene la va
permeable y
el sistema de flujo continuo
y de lavado rpido.
9. Se
verificar
el
estado
del
set preparado y se
eliminara
la
presencia
de
burbujas.

- 86 -

10. Coloque el trasductor en 10. Un


indicador
el brazo a la altura de la
flebostatico.
aurcula
derecha
(en
la
lnea media axilar a nivel
del 4 espacio intercostal).
11. Insufle
la
bolsa
presin hasta 300mmHg.

de 11. Identifica
sucesivo.

valores

desnivel

en

lo

12. Coloque el transductor en 12. El ajuste del 0 y la


el catter, pero antes debe
calibracin
se
realizarn
determinar el cero.
siempre que se movilice al
paciente.
13. Observe la morfologa de 13. Detecta fallas.
las curvas de presin (AD,
VD, AP, PCP).
14. Registre
los
encontrados segn
del catter.

valores 14. Detalla la evolucin de los


recorrido
datos.

15. Enrolle cuidadosamente el 15. Verifica


la
adecuada
extremo, terminada la fijacin
colocacin del catter.
del catter, y fije la piel
con esparadrapo protegiendo la
camisa
del
catter
del
contacto directo con la cinta
adhesiva.
16.
Realice
Radiolgico.

el

control 16. Detecta


la
ubicacin
adecuada o no del catter.

- 87 -

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA PRESION ARTERIAL


MEDIA

1. DESCRIPCIN:
Es el promedio de presiones, a travs de todo un ciclo
cardaco, debido a que la sstole es ms corta que la
distole. El Valor Normal: PAM 70 - 100mm Hg
2. INDICACIONES:
- Proporciona datos
precisos y continuos de la
presiones.
- Valora la hemodinamia del paciente
- Obtiene un registro continuo de la PAM durante la
administracin de drogas vasoactivas o vasodilatadores.
3. PERSONA RESPONSABLE:

Licenciada en Enfermera.

4. RECURSOS HUMANOS: Licenciada en Enfermera, Tcnica de


enfermera.
5. EQUIPO

- El mismo

MATERIAL:
para cateterizar arteria.

6. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES

FUNDAMENTO

1.
Cerciorarse
de
la 1. Evita desplazamientos y/o
inmovilizacin del catter retiro del catter.
del sitio de insercin.
2.
Permeabiliza
2. Vigile en forma continua peridicamente
con
la
la permeabilidad de la lnea solucin
heparinizada
y
arterial,
observando
la despus de una extraccin de
morfologa de la onda.
sangre.
3. Evale la calidad de la 3. Evita burbujas en
onda
arterial
y
sus sistema,
acodamientos,
mediciones
Curva presencia de cogulos.
amortiguada.

el
y

4. Compruebe el inflado a 4. Asegura un flujo continuo


300 mmHg. En el manguito de de 3ml por hora
presin
de
la
bolsa
percusora al menos una vez
por turno.

- 88 -

5.
Realice
la
nivelacin 5. Evita datos errneos.
cero y calibracin cada 24
horas y siempre que sea
necesario.
6. Ayuda a prevenir posibles
6.
Vigile
la
posible complicaciones.
aparicin
de
signos
de
infeccin y extravasacin.
7. Vigile
la
circulacin 7.
Previene
distal de la extremidad isquemia.
punzada.
8. Observe las tendencias a
desviarse de las cifras
normales
esperadas,
registrar y comunicar.

riesgo

de

8. Describe la evidencia de
la monitorizacin y permite
la
comunicacin
entre
el
equipo de salud. La duracin
de la lnea arterial no debe
exceder de las 72 horas.

RETIRO DE CATETER
9.
Lvese
las
manos
y 9.
Disminuye
calzarse guantes estriles.
contaminacin.
10. Retire
apsito.

deseche

riesgo

de

el 10. Material utilizado.

11. Suelte el punto y retire


el catter con suavidad.

11. Evita diseminacin.

12. Comprima fuertemente 1cm 12. Evita la formacin


por encima de la zona de
hematoma o hemorragia.
puncin durante 5 minutos.
13. Coloque un apsito o 13. Mantener
asepsia
vendaje compresivo.
hemostasia.
14. Vigile peridicamente la 14.
zona y regstrelo en la
historia.

de

Detecta complicaciones.

- 89 -

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA MEDICION DE


LA PRESION VENOSA CENTRAL
1. DESCRIPCIN:
La monitorizacin de la presin venosa central a
la
presin en el interior de la derecha. Esto puede ofrecer
una estimacin del estado de volumen en el corazn
derecho. El intervalo normal es de 3 a 10cc de H20.
2. INDICACIONES:
- Alteraciones del estado del volumen de lquidos.
- Para dirigir la reposicin de lquidos en la
hipovolemia.
- Para valorar la eficiencia de la administracin de
diurticos.
- Para valorar la funcin del corazn derecho.
3. PERSONA RESPONSABLE:

Licenciada en enfermera

4. RECURSOS HUMANOS: Enfermera


5. EQUIPOS Y MATERIALES:
- Equipo de presin venosa central
- Manmetro con una llave de tres vas graduado en cm.
de H2O
- Tubos de extensin
- Equipo de venoclisis y de administracin de lquidos
- Palo de gotero
- Marcador indeleble.
6. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES

FUNDAMENTOS

1. Explique al paciente sobre


el procedimiento.
2. Coloque al paciente en la
posicin adecuada de cubito
supino.
3. Coloque el manmetro de
manera que el punto cero,
coincida con la lnea media
auxiliar que corresponda con
la aurcula derecha.
4. Utilice un catter que
canalice una vena baslica o
yugular externa.
5. Conecte el equipo de

1. Permite la colaboracin
del paciente.
2. Permite disminuir los
riesgos.
3. Permite una valoracin mas
exacta.

4. El suero fisiolgico no
causara
alteracin
hemodinmica.

- 90 -

presin venosa central al


suero fisiolgico y llenado
se
conecta
al
catter
central de forma que la
llave de tres vas de la
base del manmetro permita
el paso de suero fisiolgico
hacia el catter manteniendo
permeabilidad.
6.
Lvese
las
manos
y
colquese guantes.
7.
Coloque
el
manmetro
verticalmente en el pie del
gotero,
recuerde
que
el
punto cero debe coincidir
con la lnea axilar media
del paciente.
8. Gire la llave de tres
vas de forma que el suero
fisiolgico llene la columna
del manmetro.
9. Gire la llave de tres
vas de forma que se abra la
conexin entre el manmetro
y el catter.
10. Observe el descenso de
la columna de lquido en el
manmetro.
11. La columna de lquido
del manmetro comenzara a
descender fluctuando con las
respiraciones del paciente.
12. Realice la lectura de
PVC en el manmetro una vez
estabilizado
el
lquido
durante un mnimo de 2-3,
movimientos
respiratorios,
colocando a la altura de la
columna.
13. Gire la llave de tres
vas de forma que permita el
flujo de suero fisiolgico
hacia el catter.
14. Registre la cifra de PVC
en la hoja de enfermera.

5. Es
parte
de
la
bioseguridad requerida.

6. Reduce la transmisin de
microorganismos.
7. Permite
cerrar
el
circuito en preparacin de
la medicin de la PVC.
8. Para obtener datos exactos
de medicin.

9. Mide la presin.

10. Es un indicador
nivel flebostatico.

del

11. Es el indicador que ser


registrado y analizado.

12. Para registro de datos


precisos.

13.
Permite
limpiar
el
catter y su permeabilidad.

14.
Permite
evaluar
la
dinmica
de
la
presin
venosa en el paciente.

- 91 -

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL MANEJO DEL


RECIEN NACIDO SOMETIDO A EXANGUINOTRANSFUSIN

1. DESCRIPCIN:
Procedimiento que consiste en reemplazar la sangre del
neonato por sangre libre de sustancias que motiva el
procedimiento.
2. INDICACIONES:
-

Policitemia neonatal (conteo de glbulos rojos alto


en un recin nacido).
Enfermedad hemoltica del recin nacido inducida
por Rh.
Alteraciones severas en la qumica corporal.
Ictericia severa del recin nacido que no responde
a la fototerapia con luces azules o bililuces.
Crisis drepanoctica severa.
Efectos txicos de ciertos frmacos

3. COMPLICACIONES:
- Vasculares: embolias areas o de cogulos que condicionan
trombosis o infartos.
- Cardiacas: arritmias, sobrecarga o deplecin sangunea
condicionando paro cardiaco.
Electrolticas:
hipercalemia,
hipoglicemia,
hipernatremia, hipocalcemia, hipercalcemia y acidosis.
- Hemorrgicas: trombocitopenia, dficit de factores de
coagulacin.
- Infecciosas: bacteriemias o virales.
- Hipotermia
- Incompatibilidad sangunea
Perforacin
de
vasos,
enterocolitis
necrotizante,
hemoglobinuria.
4. PERSONAL RESPONSABLE: Licenciada en enfermera.
5. RECURSOS
HUMANOS:
enfermera.

Mdico,

Enfermera,

tcnico

de

6. EQUIPOS Y MATERIALES:
- Paquete de ropa estril (delantal, paos clnicos,
compresas)
- 01 caja de cateterismo umbilical.
- catter umbilical venoso N4,6 u 8 segn el tamao del
nio.

- 92 -

- catter umbilical arterial. Utilizado en caso


recambio isovolumetrico.
- 01frasco de heparina
- Jeringas desechables 20, 5,10 y 1 ml.
- 2 llaves de 3 pasos.
- Solucin fisiolgica.
- Conexin de infusin para transfusin con filtro.
- Conexin de infusin para desecho de sangre.
- Frasco de vidrio o plstico vaco para desecho.
- Antisptico de eleccin, se recomienda clorohex.
- Guantes quirrgicos estriles.
- Mascarilla.
- Gluconato de calcio al 10%, 3 a 4 ampollas.
- Bolsa de sangre para recambio.

de

7. PROCEDIMIENTO
ACCIONES
PREVIAS AL PROCEDIMIENTO
1.
Coordine
la
toma
de
muestra
de
sangre
para
pruebas cruzadas.
2.
Prevea
el
tiempo
de
ejecucin del procedimiento.

FUNDAMENTOS

1. Detecta compatibilidad
el grupo sanguneo.
2. El procedimiento tiene
una duracin de 60 a 90
minutos.

FUNCIONAMIENTO DEL CIRCUITO


PARA RECAMBIO CON UNA VA
CENTRAL:
3. Conecte en forma seriada
2 llaves de 3 vas, una
vez cateterizada la vena
umbilical.

3. La llave proximal al
paciente se usara por un
lado
para
conectar
la
bajada de la bolsa de
sangre y por otro lado se
conecta la jeringa para
extraer
e
infundir
la
sangre y medicamentos.
4. Saque
un
volumen
de 4. Repone la cantidad de
sangre del paciente luego sangre extrada.
eliminarlo
hacia
el
frasco
de
desecho
y
despus sacar el mismo
volumen de sangre de la
bolsa
por
medio
de
jeringa
y
proceder
a
infundirla
en
el
paciente.
5. Verifique
el
tiempo 5.
La
velocidad
de
adecuado
para
la extraccin y de infusin
extraccin e ingreso de debe
mantener
la
sangre.
estabilidad hemodinmica y

- 93 -

no ser tan lenta para no


sobrepasar los 90 minutos
de procedimiento.
FUNCIONAMIENTO DEL CIRCUITO
PARA RECAMBIO CON 2 VAS O
VOLUMEN ISOMTRICO:
6. Cateterice una arteria y
vena umbilical y conecte
una llave de tres vas.

7. Prevea el apoyo de otro


personal
para
la
extraccin e infusin de
sangre.
-Un
personal
extrae
la
sangre
del
paciente
del
catter arterial y elimina
en el frasco de desecho,
girando la llave de acuerdo
a la operacin.
-El personal de apoyo del
catter venoso saca sangre
de la bolsa y la infunde al
paciente
a
la
misma
velocidad que se realiza la
extraccin.

6. La llave del catter


arterial
tendr
2
funciones, se usara para
conectar por un lado la
jeringa para extraer la
sangre del paciente y por
otro lado se conecta a la
conexin de infusin para
desecho de la sangre. La
llave
de
3
pasos
del
catter venoso se usara
por un lado para conectar
la jeringa para extraer la
sangre
de
la
bolsa
e
infundirla al paciente y
por otro lado se conecta a
la bajada de la bolsa de
sangre.
7.
La
extraccin
e
infusin
de
sangre
se
realiza
en
forma
simultnea
por
lo
cual
requiere de 2 personas.
- La extraccin e infusin
son
simultneas
la
velocidad
del
procedimiento
est
dada
por
la
estabilidad
hemodinmica del paciente.
El
recambio
isovolumetrico se realiza
por
la
gravedad
o
labilidad hemodinmica del
paciente.

MANEJO DE EXANGUINEO
8. Prepare todo el material 8. Facilita la realizacin
a utilizar.
del
procedimiento
y
ahorra el tiempo.
9. Entibie
la
bolsa
de 9. Evita hipotermia en el
sangre en un recipiente
nio.
con agua termorregulada.

- 94 -

10. Coloque en servocuna e


instale sensor cutneo de
temperatura.
11. Conecte la fuente de
aspiracin
y
realice
aspiracin orofaringea y
gstrica segn necesidad.
12. Realice
aseo
con
antisptico
de
nivel
intermedio
de
la
zona
umbilical.
- Deje
remojar
el
cordn seco con una
torunda en solucin
fisiolgica
hasta
comenzar
el
procedimiento.
13. Instale va endovenosa
para infusin.
14. Instale
monitor
multiparmetro
para
vigilancia permanente de
VC,
FR,
saturacin
de
oxigeno
y
Presin
Arterial.
15.
Verifique y controle
el correcto estado de los
monitores
y
establezca
rangos de alarmas.
16. Inmovilice al nio con
un
paal,
guardando
brazos y fijando con tela
adhesiva.
17. Inmovilice
extremidades
inferiores
dejando
al
descubierto
los pies.
18. Coloque en posicin de
comodidad al paciente.

10. Identifica
parmetro
de temperatura alterado.
11. Previene
complicaciones
vmitos y nauseas.

por

12. Es la Zona de puncin


para
el
exanguineo
transfusin.

13. Mantiene
equilibrio
hidroelectroltico.
14. Detecta
alteraciones
oportunamente.

15. Detecta
deterioro.

fallas

16. Evita
el
movimiento
de extremidades durante
el procedimiento.
17. Para
vigilancia
del
color
y
espasmos
vasculares.
18. La
duracin
del
procedimiento mayor de
una hora.
19. Visualiza
mejor
la
zona de procedimiento.
20. El
procedimiento
puede generar reacciones
adversas en el paciente
que
requiera
reanimacin.
21. Detecta
alteraciones
oportunamente.

19. Coloque fuente de luz


directa
sobre
regin
umbilical
20. Prepare y revise equipo
de
reanimacin
cardiopulmonar.
21. Realice
control
completo
de
signos
vitales antes de comenzar
22. Cumplimiento
de
el procedimiento.
medidas de bioseguridad
22. Verifique
el
lavado

- 95 -

correcto de manos y el
uso
adecuado
de
indumentaria
en
el
personal.
23. Prepare
mesa
de
intervencin con material
y
equipo
necesario,
conservando las medidas
de asepsia.
24. Pincele con antisptico
el rea umbilical y forme
campo estril en rea de
operacin.
25. Conecte
el
circuito
para recambio con una va
o dos vas.
26. Registre en documento
correspondiente
inicio
del
procedimiento
y
detalles.
- Hoja de recambio.
- Hora de inicio
- Personal
- Registro
de
volmenes
extrados
e ingresados.
- Medicamentos
- Control de funciones
vitales.
- Observaciones.
27. Realice el control de
buen funcionamiento de la
infusin
del
nio,
evaluando
sitio
de
puncin
y
volumen
infundido.
28. Efecte
control
completo
de
funciones
vitales al trmino del
procedimiento.
29. Retire todo aditamento
y deje cmodo al paciente

por
el
contacto
directo
con
fluidos
corporales.
23. Evita las infecciones
sobreagregadas.

24. El
campo
estril
ubica material estril y
evita contaminacin en
el procedimiento.
25. El uso de una va o
dos vas depende de la
decisin mdica.
26. Evidencia
evolucin
del procedimiento.

27. Detecta extravasacin


de lquidos.

28. Detecta
alteraciones
y/o complicaciones.

29. El
procedimiento
implica
desgaste
de
energa,
la
comodidad
reconforta
y
recupera
energa perdida.

- 96 -

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN ELECTROCARDIOGRAMA


1. DESCRIPCIN:
Es el registro grfico de la actividad elctrica
cardiaca,
cada
onda
(EKG)
representa
un
impulso
elctrico mientras se desplaza a travs del corazn.
2. INDICACIONES:
- Como medio diagnstico.
- Monitoreo en pacientes con problemas coronarios.
3. CONTRAINDICACIONES:

No existen.

4. PERSONA RESPONSABLE:

Licenciada en Enfermera.

5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera, tcnico de enfermera.


6. EQUIPO Y MATERIAL:
-

Electrocardigrafo.
Pasta o gel conductor.
Torundas de algodn.
Alcohol puro.
Papel toalla o sanitario
Sbana, mandil y/o solera.

7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES

FUNDAMENTOS

1. Lvese las manos.

1. Reduce la transmisin de
infecciones.
2.
Prepare
el
material 2. Ahorra tiempo y evita
completo y equipo Necesario. complicaciones.
3.
Explique al paciente el 3. Disminuye la ansiedad y
procedimiento a realizar (en se obtiene su colaboracin.
caso
que
se
encuentre
consciente).
4. Coloque al paciente en 4.
Favorece
un
adecuado
una
camilla
en
decbito procedimiento.
dorsal
con
el
trax
y
extremidades
descubiertas.
Retire
sortijas,
aretes,
cadenas, etc.
5. Limpie con torundas de 5. La piel limpia evita
algodn y alcohol la piel interferencias.
donde se colocaran los s
electrodos.
6. Coloque 0.5cm. de pasta o 6. El uso de gel conductor,
- 97 -

gel conductor en las zonas de permite registrar mejor las


la
piel
en
l
donde
se ondas
elctricas
del
colocaran los electrodos.
corazn.
7.
Coloque
los
electrodos 7. La colocacin correcta de
como corresponde:
los electrodos nos permitir
el
corazn
en
- Cara interna de ambos visualizar
diferentes
dimensiones.
antebrazos.
- Cara interna inferior
de ambas piernas.
- Precordiales en la
parte anterior del
trax.
8. Active
el
electrocardigrafo con los 8. La fijacin de parmetros
parmetros:
Amplitud
25 nos permitir un registro
de
las
ondas
minivoltios,
filtros, adecuado
cardiacas.
centrar la aguja.
9. Grafique por lo menos 4
complejos
de
cada 9. mejora la visualizacin
derivacin, excepto en la interpretacin del registro.
derivacin II que ser de 6
8 complejos.
10. Explique al paciente el 10. Evita interferencias o
distorsiones
en
el
procedimiento y colaborar
registro.
evitando moverse y estar
relajado.
11. Retire los electrodos y
la
piel
la pasta
conductora una 11. Mantiene
limpia.
vez
terminado
el
procedimiento.
procedimiento
12. Deje
cmodo
y 12. El
implica
desgaste
de
confortable al paciente
energa,
la
comodidad
reconforta
y
recupera
energa
perdida.
13. Registre
nombre
y
en
la
apellidos
del
paciente, 13. Continuidad
evolucin
del
paciente.
edad, fecha, hora y P. A.

- 98 -

5.4. PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN SISTEMA


GASTROINTESTINAL
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN SONDA NASOGASTRICA
Y SONDA OROGASTRICA
1. DESCRIPCION:
Tcnica consistente
flexible (silicona,
estomago
a
travs
nasogstrica) o travs

en la introduccin de un tubo
poliuretano o tefln), en el
de
las
fosas
nasales
(sonda
de la boca (sonda gstrica).

2. INDICACIONES:
-

Para vaciar o descomprimir extrayendo el gas o el


contenido
del
estomago
por
medio
de
succin
especialmente en casos de obstruccin intestinal.
Para diagnosticar ciertas enfermedades mediante el
anlisis de material aspirado.
Para lavar el estomago despus de la ingestin de
sustancias toxicas o para obtener una contraccin de
los vasos sanguneos del estomago en caso de
hemorragia gastrointestinal.
Para administracin de alimentacin enteral.

3. CONTRAIDICACIONES:
-

Ileo seudo obstruccin intestinal grave.


Obstruccin nasofarngea o esofgica.
Traumatismo maxilofacial severo y/o sospecha de
fractura de la base del crneo.
Sospecha de perforacin esofgica.
Coagulopatia severa no controlada.
En caso de ingestin de cidos, lcalis, otras
sustancias custica o derivado del petrleo.

4. PERSONA RESPONSABLE:
5. RECURSOS HUMANOS:

Licenciada en enfermera.

Enfermera, Tcnica de enfermera.

6. EQUIPOS Y MATERIALES:
-

Sonda gstrica del calibre y longitud adecuada.


Guantes limpios.
Gasas.
Esparadrapo hipoalergnico.
Lubricante hidrosoluble.
- 99 -

Linterna.
Depresor lingual.
Jeringa de alimentacin
Estetoscopio.
Bolsa de drenaje.
Aspirador.
Vaso con agua.

7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES

FUNDAMENTOS

1. Explique el procedimiento 1. Es una tcnica difcil


en
caso
el
nio
esta de realizar, requiere la
consiente y con capacidad de colaboracin del nio.
compresin.
2. Se facilita la capacidad
2. Coloque a la paciente en de tragar y la fuerza de
posicin de sentado elevado gravedad ayuda a pasar la
con
almohadas
detrs
de sonda.
cabeza y hombros, en caso de
intoxicacin
se
pone
en
decbito lateral izquierdo en
trendelenburg.
3. Elija sonda de calibre
y 3. El calibre de la sonda
tipo
adecuado
segn gstrica es teniendo en
procedimiento a realizar.
cuenta
el
peso
de
los
neonatos al menor de 1,3 kg
se usa la sonda N 5 O la
N 6 y en los de mayor peso
usar la sonda N 8. La
sonda debe ser de material
blando
y
flexible
con
graduacin en centmetro.
4. Lvese
las
manos
y 4. Reduce la transmisin de
colquese los guantes.
microorganismos.
5. Esta medida corresponde
aproximadamente
a
la
longitud de sonda que debe
introducirse para alcanzar
el estomago. La colocacin
por
va
nasal
no
se
recomienda en el periodo
neonatal por que el neonato
respira por la nariz y la
sonda podra interferir con
6. Marque la longitud obtenida la respiracin.
con
un
esparadrapo
o 6. Evita errores de medida.
5. Realice
la
medicin
correcta, desde el puente de
la nariz y el lbulo de la
oreja al extremo del apndice
xifoides en caso de SNG; En
la
orogstrica
entre
la
comisura bucal y la apfisis,
xifoides
pasando
por
el
lbulo de la oreja.

- 100 -

rotulador.
7. Prepare el tipo de sujecin
7.
Fija
sonda
y
evita
de la sonda.
retiradas accidentales.
8. Enrolle la parte final de 8. Ayuda a la insercin y
la sonda alrededor de la disminuye la rigidez del
mano.
tubo.
9. Lubrique
la
sonda
con 9. Disminuye el roce de la
lubricante hidrosoluble.
sonda con la mucosa nasal.
10. Introduzca suavemente la 10. Disminuye el malestar
sonda
por
el
suelo
de que produce en roce con los
orificio nasal hacia abajo cornetes.
y hacia la oreja de ese
lado.
11. Aplique
una
ligera
presin hacia abajo para
hacer avanzar la sonda, si
no se avanza rotar la SNG y
si aun as persiste no
forzar y retire la sonda.

11.
Al
introducir
con
fuerza una sonda se puede
lesionar
las
mucosas
nasales.

12. Flexione la cabeza del


paciente hacia el pecho y
dejar que el paciente se
relaje un momento.

12. Reduce la posibilidad


que la sonda penetre en
trquea, facilita el paso
hacia la faringe posterior
pues cierra la glotis.
13. Estimule
al
paciente 13. Facilita el avance de
para que se trague sorbos la sonda al deglutir.
de agua, saliva, avanzando
la sonda a medida que el
paciente traga.
14. Retire
la
aparece tos.

sonda

si 14.
Accidentalmente
habr introducido en
trquea.

se
la

15. Inspeccione la garganta 15. La sonda al estar en la


con
el
depresor
y
la garganta puede estimular el
linterna
cuando
exista reflejo nauseoso.
nauseas
repetidas
y
la
sonda no avanza con la
deglucin.
16. Aspire
el
contenido 16. El color suele ser
gstrico e identifique las verde turbio, blanquecino o
caractersticas.
de color marrn.
17. Insufle
aire
por
sonda
colocando

la 17.
Se
oir
un
ruido
el sibilante o gorgoteante .Si

- 101 -

estetoscopio
en
el no es as
epigstrico. La cantidad de trquea.
aire insuflado variara con
la edad del nio.

podr estar

en

18. Coloque el extremo de la 18. Es un mtodo fiable de


sonda nasogstrica en un comprobacin. Si hay
vaso de agua.
burbujas es que esta
colocada en el rbol
bronquial.
19. Limpie y seque la nariz 19. Para que la fijacin no
se afloje.
del paciente
20. Fije la sonda con una
tira
de
esparadrapo
o
apsito
apropiado
dependiendo de la edad del
nio y de la zona de
introduccin.

20. No debe fijarse en la


frente, porque puede
producir ulcera por presin
sobre la nariz.

21. Mantenga al nio con el 21. Previene la neumona


trax elevado de 30 a 45. por aspiracin.
Conecte el extremo de la
sonda
de
drenaje,
aspiracin,
nutricin
o
Pinzarla.
Qutese
los
guantes
y
lavarse
las
Manos.
22. Registre la tcnica
la hoja de enfermera.

en 22. En este registro se


debe anotar el tipo de
sonda
y
las
posibles
complicaciones
surgidas
durante la tcnica

- 102 -

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL LAVADO GASTRICO

1. DESCRIPCION:
Es la introduccin de lquidos en el estomago y la
extraccin
de
sustancias
ingeridas
por
le
mismo
utilizando sonda naso gstrica.
2. INDICACIONES
- Vaciamiento del contenido gstrico y suspensin del
vomito causado por leo o una obstruccin mecnica.
- Eliminacin de sustancias toxicas.
- Prevencin de la limitacin gstrica y la aspiracin
en pacientes con traumatismos grandes
Realizacin
del
lavado
gstrico
teraputico
o
diagnostico.
3. CONTRAINDICACIONES:
- En pacientes
leja.
- En pacientes
de crneo debe
- Ingestin de

que haya ingerido sustancias como: acido,


con traumatismo facial o fractura de base
realizarse por va oral.
hidrocarburos.

4. PERSONA RESPONSABLE:

Licenciada en enfermera.

5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera, Tcnica de enfermera.


6. PRECAUCIONES Y/O RECOMENDACIONES:
- Nunca deje solo al paciente durante el lavado gstrico
- Mantenga la sonda gstrica permeable
- Tenga a mano el equipo para aspiracin traqueal
- En pacientes inconscientes aspire con frecuencia la
cavidad oral durante el procedimiento para prevenir la
bronco aspiracin.
- Drene el contenido gstrico en su totalidad antes de
administrar cualquier solucin irrigatoria.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES

FUNDAMENTOS

1. Revise el expediente y
verifique la orden mdica.
2. Identifique al paciente y
explquele el procedimiento
y su objetivo.

1.
Evita
errores
de
trascripcin.
2. Permite la colaboracin
del paciente y disminuye la
ansiedad.

- 103 -

3. Lvese las manos.


4.
Prepare
el
equipo
y
llvelo
al
cuarto
del
paciente.
5. Proteja la intimidad del
paciente (cortina, lmpara).
6. Pngase los guantes.

7. Coloque al paciente
posicin semi sentado.

en

8. Introduzca la sonda naso


gstrica y ponga el extremo
colgante de la sonda dentro
de
la
rionera,
dejando
salir el contenido gstrico.

9. Llene la jeringa hasta


completar 250ml y coloque al
extremo libre de la sonda
iniciando
la
irrigacin
lentamente.
10. Aspire suavemente con la
jeringa cuando el lquido no
regresa por gravedad.
11.
Descarte
el
lquido
drenando en la rionera y
repita
el
procedimiento
aumentado
el
volumen
de
irrigacin a 300ml, repita
el
ciclo
hasta
que
la
solucin salga limpia.
12. Retire la sonda si esta
ordenado
o
conctela
al
aparato de aspiracin o al
recipiente
para
drenaje
libre.
13. Deje cmodo al Paciente.

3.
Evita
infecciones
cruzadas.
4. El equipo completo ahorra
energa y tiempo.
5. La privacidad proporciona
seguridad al paciente.
6. El uso de guantes protege
al paciente y al trabajador
de la salud al evitar el
contacto
directo
con
bacterias y sustancias.
7. Esto permite que los
lquidos
bajen
por
la
gravedad
8. Permite el drenaje del
contenido
gstrico
esto
confirma
la
colocacin
correcta
de
la
sonda
y
disminuye
el
riesgo
de
llenar
en
exceso
el
estomago.
9. La aplicacin de lquido
de manera lenta y en poca
cantidad evita la distensin
de los tejidos y dolor.
10. Facilita la salida del
lquido.
11. Asegura el lavado
todos sus pliegues.

de

12. Indica que le estomago


se ha vaciado de toda
sustancia
venenosa
o
nociva o que la hemorragia
ceso.
13. La comodidad contribuye
al
bienestar
fsico
y
recuperacin del paciente.
14. Recoja el equipo lvelo 14.Protege
el
equipo
y djelo en orden.
evitando su deterioro
15.
Evita
infecciones
15. Lvese las manos.
cruzadas.
16. Haga
las
anotaciones 16. Permite el seguimiento
necesarias
en
el sistemtico y oportuno de la
expediente clnico.
atencin del paciente.

- 104 -

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN NUTRICION


PARENTERAL
1. DESCRIPCION:
Es el suministro de nutrientes como: Carbohidratos,
protenas, grasas, vitaminas, minerales y oligoelementos
que se aportan al paciente por va intravenosa; cuando
por sus condiciones de salud no es posible utilizar las
vas digestivas normales.
2. INDICACIONES:
- Estados de malnutricin pre y post-operatorias, leo,
fstulas
entricas,
sndrome
de
malabsorcin,
enfermedad inflamatoria del intestino, disminucin del
intestino delgado, pancreatitis, etc.
- Pacientes
con
grandes
prdidas
de
nitrgeno,
quemaduras
severas
y
pacientes
que
estn
bajo
tratamiento de quimioterapia y radioterapia.
- Pacientes con sepsis, trauma mltiple e insuficiencia
renal.
- Pacientes con ms de 5 das de ayuno o con problemas
neurolgicos con impedimento para utilizar el tubo
digestivo.
- Pacientes
con
problemas
durante
el
embarazo
(hiperemesis gravdica).
- Prematuros y lactantes con impedimentos para la
ingestin adecuada de nutrientes, bajo peso. En estos
pacientes el ayuno debe ser mximo de 24-48 horas.
3. CONTRAINDICACIONES:
- Tracto gastrointestinal funcionante.
- Shock.
- No definicin de los objetivos.
- Prolongacin de la vida en paciente terminal.
- Hiperglicemia mayor de 200 mg/dl
- Hiperazoemia mayor a 100 mg/dl
- Hiperosmolalidad mayor a 350 mOsm/kg
- Hipernatremia mayor a 150 mEq/L
- Hipopotasemia menor a 3 mEq/L
- Acidosis y alcalosis metablica
- Hipofosfasemia menor de 2 mg/dl
4. COMPLICACIONES:
- Metablicas:
Hipervolemia.
Deshidratacin,
Hiperglicemia,
Hipoglicemia,
Hipernatremia,
Hiponatremia,
Hiperkalemia,
Hipocalemia,
acidosis
hiperclormica, acidosis Hipoclormica, Hipercalcemia,
Hipocalcemia,
Hiperfosfatemia.
Hipofosfatemia,
Hiperazoemia,
Hiperamonemia.
Hipertrigliceridemia,

- 105 -

Hipercolesterolemia,
Colestasis
funcin
Heptica
anormal acidosis. Osteopenia.
- Mecnicas: Salida del catter Mal funcionamiento del
catter Infiltracin subcutnea, Necrosis de piel.
Neumotrax,
Hemotrax,
Lesin
arterial,
Lesin
nerviosa, Embolismo areo, Embolismo del catter
Trombosis,
Trombo
embolismo
pulmonar,
Fuga
a
pericardio Fuga a pleura. Fuga a mediastino, Fuga a
retroperitoneo.
- Infecciones: Infeccin, sepsis.
5. PERSONA RESPONSABLE:
6. RECURSOS HUMANOS:
de Enfermera.

Enfermera intensivista
Licenciada en Enfermera, Tcnica

7. EQUIPO Y MATERIAL:
-

Material para catter venoso central.


Soluciones parenterales.
Bombas infusoras.
Lneas para bombas infusoras.

8. PROCEDIMIENTO:

PROCEDIMIENTOS

FUNDAMENTOS

1. Explique al paciente sobre el 1. Todo procedimiento causa


procedimiento.
ansiedad,
al
explicarle
obtenemos su colaboracin.
2.
Aplique
las
normas
de
Bioseguridad
usando
las 2. Disminuir
la incidencia
barreras de proteccin.
de infecciones.

3. Prepare el equipo o material 3.


Ahorro
de
tiempo
para el abordaje venoso central evitaremos complicaciones.
y/o perifrico, ver gua de
procedimientos.

- Ayude al paciente a adoptar - Favorecer la comodidad del


y
facilitar
la
una
posicin
cmoda,
casi paciente
colocacin del tubo.
siempre semi fauwler
4. Valore las funciones vitales
(PA, T, FC, FR).
4. Los cambios hemodinmicos
5. Valore los signos y sntomas nos indican infecciones
de alarma
6.

Conecte

los

equipos

5. Nos indicaran sobrecarga


de lquidos, glucemia alta o
las baja,
desequilibrio

- 106 -

soluciones a administrar
en electroltico, etc.
bombas infusoras.
manteniendo
porque
la
asepsia
e
iniciarle
las 6. Es muy importante
las
soluciones
se
infusiones a goteo regulable.
administraran a los volmenes
7. Realice las curaciones del requeridos por el paciente.
acceso venoso, segn necesidad.
Proteja
las
conexiones
con 7. La curacin del sitio de
nos permite
gasas, no usar llaves de triple entrada del CVC
evaluar
si hay presencia
va.
de flogosis. El uso de llaves
acumula
residuos
de
la
mezclas infundidas.
8. Use la va central exclusivo
para NPT.
8. Al interactuar con otros
medicamentos se inactivan o
precipitan.
9. Realice el
estricto.

balance

hdrico

9. Mantener
el
equilibrio
hidro electroltico.

10. Controle
la
glicemia
10. Es importante para evitar
capilar, densidad urinaria.
complicaciones
Valore
el
resultado
de
(insuficiencia
renal,
laboratorio:
G.U.C.,
heptica, plaquetopenia.
hemograma, perfil lipidico,
electrolitos,
perfil
heptico.
11. Mantenga las soluciones a
que
la
mezcla
una temperatura adecuada, en 11. Para
alcance
una
temperatura
del
caso de
nutricin parcial
ambiente.
guardar las soluciones en la
refrigeradora
y retirar 15
minutos
antes
de
su
administracin.
12. Administre
dextrosa
al
10%,
interrumpe la NPT.

solucin 12. Para


prevenir
si
se
hipoglucemia.

13. Deseche
la
NPT
administrada en 24 horas.
14. Cambie
el
infusin de la
cada 24 horas.

una

no

13. Conservarla
podra
propiciar
a
desarrollo
equipo
de
bacteriano.
NP y filtro 14. Evitar la contaminacin
y/o infecciones.

- 107 -

GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN LA NUTRICION ENTERAL


1. DESCRIPCION:
Es la administracin de nutrientes por el tracto
gastrointestinal en cantidades suficientes para cubrir
los requerimientos calricos y lograr un balance
nitrogenado positivo en pacientes con aumento de los
requerimientos nutricionales durante largos periodos.
a) Mtodo preferido de alimentacin; mas fisiolgico,
menos costo, menos complicaciones.
b) Sondas para alimentacin temporal (Naso entricas:
Naso gstrico, Naso duodenal y Nasoyeyunal.
c) Sondas para alimentacin a largo plazo.
GASTROSTOMIA:
Indica cuando se espera que la alimentacin enteral dure
ms de tres meses.
YEYUNAL:
Indicando en pacientes con obstruccin del tracto
gastrointestinal alto o cuando el riesgo de aspiracin
es alto.
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA NUTRICION
ENTERAL POR SONDA NASOGASTRICA
1. DESCRIPCION:
Es la administracin de nutrientes en el tracto
gastrointestinal a travs de una sonda nasogstrica, en
cantidades suficientes para cubrir los requerimientos
calricos y lograr un balance nitrogenado positivo en
pacientes con aumento de los requerimientos nutricionales
durante largos periodos.
2. INDICACIONES:
-

Pacientes,
que
no
son
capaces
de
ingerir
adecuadamente los nutrientes por va oral, por
alteracin de su nivel de conciencia o que no logra
comer la cantidad suficiente de alimentos como para
satisfacer sus necesidades proteicas, calricos.
Pacientes con tracto gastrointestinal funcionante,
se utiliza para nutricin de corta duracin.
Pacientes que requieren suministros de nutrientes
calculados.

- 108 -

3. PERSONA RESPONSABLE:
4. RECURSOS HUMANOS:

Licenciada en enfermera.
Enfermera, Tcnica de enfermera.

5. EQUIPO:
-

Asepto jeringa.
Vaso de agua.
Estetoscopio.
Rionera.
Guantes no estriles.
Bolsa de alimentacin enteral.
Bomba de infusin.

6. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES

FUNDAMENTOS

1. Verifique la orden del 1. Reduce riesgo de error.


Medico para alimentacin por
SNG, debe incluir tipo de
formula, volumen, Velocidad y
tiempo.
2. Reduce la transmisin de
2. Lvese las manos.
microorganismo.
3. Precauciones universales.
3. Colquese los guantes de
barreras.
4. Reduce la posibilidad
de
4. Eleve la cabecera a 30C
aspiracin
del
contenido
si no hay contraindicacin.
gstrico
durante
la
alimentacin.
5. Verifique la posicin de 5. Confirma la posicin de la
la
Sonsa,
aspirando
el sonda en el del estomago.
contenido gstrico estomago,
verificando
con
el
estetoscopio.
Es
ms
funcional
y
6. Administre la dieta a 6.
gravedad
en
bolos
o
por fisiolgico.
gastroclisis.
7. Administre
agua
dieta por la SNG.

post

- 7. Previene la obstruccin de
la SNG.

8. Deje
al
paciente
en 15. Evita el reflujo
posicin ngulo de 30 por
gstrico.
espacio de media hora.
9. Registre el procedimiento
en la hoja de enfermera, 16. Permite el seguimiento
controle los ingresos y
sistemtico y oportuno de
egresos del paciente.
la atencin del paciente

- 109 -

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN NUTRICION ENTERAL


POR YEYUNOSTOMIA
1. DESCRIPCION:
Es la colocacin quirrgica de una sonda para nutricin
enteral en yeyuno.
2. INDICACIONES:
-

Pacientes
con
imposibilidad
de
acceso
supra
pilrico en casos de nutricin enteral prolongado o
indefinido.
Pacientes que requieren nutrientes a largo plazo
que reduzcan el riesgo de aspiracin y necrosis del
tejido nasal.

3. CONTRAINDICACIONES:
- Obstruccin intestinal completa

- Ileo prolongado
- Enfermedades que requieran reposo intestinal
- Fstulas gastrointestinales
- Enfermedades inflamatorias del colon.
4. PERSONA RESPONSABLE:

Licenciada en enfermera.

5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera, Tcnica de enfermera.


6. EQUIPOS Y MATERIALES:
-

Bolsa para la alimentacin enteral.


Una bomba de infusin.
Jeringa de 60cc.
Coche de curaciones.
Rioneras.
La formula enteral indicada.

7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES

FUNDAMENTOS

1. Lvese las manos.

1.
Reduce
la
microorganismo.

transmisin

2. Verifique la orden del


mdico que debe incluir tipo 2. Evita errores.
de
formula,
volumen
y
tiempo.
3.
Verifique
la 3. Evita complicaciones.
permeabilidad de la sonda.

- 110 -

4. Coloque en posicin semi 4. Para evitar regurgitaci


sentado al paciente.
estomago, esfago y boca.
Mejora
la
absor
5.
Administre
la
formu5.
enteral en forma continuada. denutrientes,
por
yeyuno
tolera volmenes grandes por
ser equivalente a la capac
gstrica.
6. Permeabilice la sonda cad 6.
Los
alimentos
horas durante la infusin. solidificarse causan obstrucci
7. Permeabilice la sonda 7. Para evitar la obstruccin
agua al trmino de la NET.
la sonda.
8. Realice la Curacin de 8.
Reduce
la
cantidad
estoma diaria.
Microorganismos sobre la piel
Previene infecciones.
9. Fije la sonda a la piel.
9.
Reduce
la
tensin
aplicada sobre la sonda de
CONSIDERACIONES
DE yeyunostomia.
ENFERMERIA
10. Mantenga
alimentacin
permeable.

la

sonda de 17. Evita fuga en el sitio


enteral
de salida, migracin de la
sonda, obstruccin de la
sonda.
11. Vigile las respuestas 18. Detecta
desequilibrio
fisiolgicas del paciente y
electroltico,
Deshidratacin,
su tolerancia al regimen de
alimentacin enteral.
Hiperglucemia,
hipoglucemia,
infeccion,
demoras en el vaseamiento
gastroyeyunal,
vmito,
aspiracin,
diarrea,
estreimiento.
12. Realice el Peso diario.
12. Verifica el incremento o
disminucin de peso.
13. Realice cuidados de la 13. La Sonda es un aditivo
piel en los sitios de salida que puede ocasionar
laceracin en la piel del
de la sonda.
paciente.

- 111 -

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN COLOSTOMIAS


1. DESCRIPCION:
Es la exteriorizacin del colon a travs de la abdominal
abocndola a la piel cuando una persona tiene una
colostomia las heces fecales dejan de evacuarse por el
ano en ves de eso se eliminan a travs de la colostomia.
La colostomia carece de msculo esfinger por lo que las
personas no puede controlar la evacuacin voluntaria.
2. INDICACIONES:
- La obstruccin de colon por patologa maligna o
benigna
(enfermedad
diverticular
obstructiva,
enfermedades
inflamatorias
del
intestino
grueso,
estenosis del colon post-radioterapia o de origen
isqumico).
- La perforacin de colon como resultado de patologa
benigna
o
maligna
(se
acompaa
de
peritonitis
localizada o generalizada).
- Los traumatismos de colon
(Exteriorizacin del
segmento lesionado a modo de colostoma., reparacin
primaria
de
la
lesin
y
colostoma
proximal,
reseccin del segmento de colon lesionado, con
colostoma proximal y fstula mucosa, reseccin del
segmento de colon lesionado)
- Otras: son intervenciones quirrgicas (reseccin del
recto en su totalidad en continuidad con el aparato
esfinteriano, reseccin anterior de recto baja o una
anastmosis coloanal)
3. CONTRAINDICACIONES:
Urostomas,
ileostomas,
colostomas
derecha
o
transversa, en pacientes con metstasis, en pacientes
con complicaciones en el estoma, en pacientes con
senilidad, alteraciones visuales.
4. PERSONA RESPONSABLE:
5. RECURSOS HUMANOS:

Licenciadas en enfermera.

Enfermera, Tcnica de enfermera.

6. EQUIPOS Y MATERIALES:
-

Toalla o solera.
Gasa.
Guantes estriles.
Rionera.
Equipo de curacin.
Bolsas de colostomia.
- Bolsa colectora para irrigacin.
- 112 -

- Agua estril.
- Jabn liquido.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES

FUNDAMENTOS

AREA FISICA
1.
Monitorice
vitales.

funciones 1.
La
visualizacin
cardiovascular (La Presin
Arterial
y
la
Frecuencia
Cardiaca)
vigila
la
apariencia
de
choque
y
hemorragia la variacin de
la amplitud de la frecuencia
respiratoria indican que hay
compromiso del S. N. C.

2. Mantenga asepsia en el
procedimiento y proteja la
colostomia contra la posible
contaminacin evitando su
contacto con todo lo que no
sea estril.

2. Evita la diseminacin de
microorganismos patgenos

3.
Realice
diariamente 3.
Permite
una
perfecta
higiene
de
la
piel adherencia
a
los
circundante
al
estoma dispositivos de drenaje.
utilice agua y jabn adems
de
secar
la
piel
con
suavidad.
4.
Valore
las
caractersticas del estoma,
coloracin,
mucosa,
piel
circundante,
volumen
de
drenaje.

4. La piel que rodea


estoma debe ser rosada
excoriaciones el volumen
las heces depender de
ubicacin del estoma.

al
sin
de
la

5. Vaci el contenido de la
bolsa de drenaje y cambiar
la
bolsa
cuando
sea
necesario.

5. Para evitar acumulacin


de heces y separarse o
provocar fugas por debajo
del dispositivo.

6. Realice irrigaciones.

6. Mtodo mecnico que ayuda


a
regular
la
actividad
intestinal permite que el
vertido de las
heces no
sea continuo durante el da
controlando una vez al DIA
disminuye la capacidad de

- 113 -

formacin de gases.
7.
Proporcione
adecuada.

una

dieta 7. Restablecer el trnsito


intestinal es el objetivo de
una correcta dieta su
fin
es
evitar
diarreas,
estreimiento
flatos
casi
conseguir un
optimo estado
de nutricin y un correcto
funcionamiento el estoma.

AREA PSICOLOGICA
8. Brinde apoyo emocional e 8. El impacto emocional de
informacin adecuada de los un cuerpo de ostomia es
procedimientos a realizase
devastador la sensacin de
desadaptacin
y
depresin
resultan comunes.
9. Ayude al paciente a que 9. La imagen de un cuerpo
acepte su imagen corporal.
perfecto
es
componente
principal del concepto del
yo y del autoestima del
paciente.
AREA SOCIAL
10. El apoyo social facilita
10. Favorezca la visita de
las conductas de reduccin
de estrs en las personas.
los familiares

- 114 -

GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA APLICACIN DE


ENEMA
1. DESCRIPCIN:
Es la instilacin de una preparacin en el recto y el coln
sigmoideo. Se administra para favorecer la defecacin
mediante la estimulacin del peristaltismo.
El volumen del lquido instilado disuelve la masa fecal,
distiende la pared rectal e inicia el reflejo defecacin.
Tambin se administran como vehculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal.
2. INDICACIONES:
- Alivio temporal del estreimiento.
- Eliminacin de heces impactadas.
- Vaciamiento del intestino antes de la realizacin
de pruebas diagnsticas.
- Intervenciones quirrgicas o de parto.
- Comienzo
de
un
programa
de
adiestramiento
intestinal.
3. CONTRAINDICACIONES:
- Sospecha de cuadro obstructivo.
- Pacientes cardiacos.
- Desequilibrios hidroelectrolticos.
- Dolor abdominal agudo.
4. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en Enfermera.
5. RECURSOS HUMANOS:

Enfermera, Tcnica de enfermera.

6. EQUIPOS Y MATERIALES:
- Recipiente con la solucin a instilar en volumen
correcto (de 750 a 1000cc).
- Sonda rectal nmero con tamao adecuado.
- Guantes desechables y soleras.
- Jaleas lubricantes y papel higinico.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
1. Evale el estado del
paciente,
su
patrn
eliminatorio, presencia de
hemorroides,
movilidad
y
control
del
esfnter
externo del ano.
2. Revise las indicaciones.
3.
Prepare
el
material
necesario.

FUNDAMENTOS
1.
Evita
complicacin
e
identifica causas para la
suspensin
del
procedimiento.

2. Otorga seguridad de que


sea el paciente indicado.
3. Organiza la actividad,
- 115 -

4. Explique el procedimiento
al paciente.
5.
Lvese
las
manos
y
colquese los guantes.

6.
Mantenga
la
individualidad del paciente.
7. Asegrese que el paciente
no corre peligro con la
posicin
lateralizada.
De
ser
necesario
levante
la
baranda opuesta.
8. Coloque
al
paciente
decbito lateral, al nio
se le colocara decbito
supino.

por lo tanto la
eficacia
del procedimiento.
4. Reduce la ansiedad y
estimula la cooperacin.
5. Disminuye los riesgos de
Contaminacin.
6. Es parte de los derechos
del paciente.
7.
Brinda
seguridad
al
paciente, evitando riesgos
de cadas.

8. Permite que la solucin


del enema fluya hacia atrs
por la gravedad a lo largo
de la curva natural del
coln
sigmoide
y
recto,
aumentando la retencin de
la solucin.
9. Los pacientes que tienen 9. En el caso de que el
un control inadecuado de paciente
no
retenga
la
los
esfnteres
deben solucin.
colocarse de forma cmoda
sobre una cua decbito
supino.
10. Coloque
una
solera 10. Evita mojar las sbanas
impermeable
sobre
las
en caso de derrame de la
nalgas.
solucin
11. Cubra al paciente con 11. Reduce la inquietud del
una
Sabana
dejando
al
paciente.
descubierto solo la regin
rectal.
12. Coloque lubricante en 12. Disminuye
la
la punta del dispensador.
posibilidad
de trauma y
dolor.
13. Separe suavemente las 13. Visualiza la zona del
nalgas
y
localice
el
ano.
recto.
14. La expiracin favorece
14. Pida al paciente que se
la relajacin del esfnter
relaje
respirando
rectal
lentamente a travs de la
boca.
15. Introduzca
el 15. Previene
traumatismos
dispositivo lentamente. En
de la mucosa rectal.
el adulto de 7.5 a 10cm;
En nios de 5 a 7.5 cm; En
lactante de 2.5 a 3.75cm
16. Presione el dispensador 16. Ayuda
a
manejar
la
hasta que toda la solucin
gravedad.
entre en el recto y el

- 116 -

coln (250CC). En caso sea


con
dispensador
no
comercial,
se
utiliza
sonda rectal la cual debe
ser introducida de acuerdo
a la medida mencionada.
17. Eleve
el
envase
del
enema lentamente a nivel
adecuado por encima del
ano. Enema alto 45 cm;
Enema bajo 30cm. Si el
paciente
se
queja
de
calambres
descender
el
envase o pince la sonda.
Evale la fluidez de la
Solucin administrada por
el enema y si se pierde
por el lugar de la cnula
de insercin.
18. Explique
al
paciente
que
es
normal
que
experimente una sensacin
de distensin. Pdale que
retenga la solucin de 10
a 15 minutos o cuanto le
sea posible.

17. Incrementa la fuerza de


desplazamiento del fluido.

18. La solucin distiende el


intestino. La duracin de la
retencin vara con el tipo
de enema y con la capacidad
del paciente para contraer
el
esfnter
anal.
Una
retencin mayor favorece una
estimulacin ms eficaz del
19. Retire
la
cnula
o peristaltismo
y
la
sonda
haciendo
uso
de defecacin.
varias
capas
de
papel 19.
Evita
molestias
e
higinico en forma lenta.
interferencias.
20. Deseche
todo
lo
utilizado
y
ayude
al
paciente a ir al bao.
20. Brinda seguridad.
21. Observe
las
caractersticas
de
las
heces y de la solucin.
22. Permite
verificar
el
22. Realice higiene de la
efecto del enema.
zona afectada, cuando sea
necesario.
23. El
contenido
fecal
23. Anote
los
hallazgos:
puede irritar la piel.
tipo y volumen del enema
administrado,
color, 24. Comunica
en
forma
cantidad y consistencia de
pertinente a todos los
las heces.
miembros del equipo de
24. Evale
al
paciente
asistencia.
luego de haber eliminado
los efectos del enema.
25. La
seguridad
de
Equilibrio
hemodinmico
beneficia al paciente.

- 117 -

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL MANEJO DEL


DRENAJE DE KHER
1. DESCRIPCION:
Es un tubo que tiene forma de T constituye una vlvula
de seguridad que permite mantener descomprimida la va
biliar los dos extremos cortos de la T, se insertan en el
coldoco y el conducto heptico asegura el paso de bilis al
coldoco y as evita que se produzcan un incremento de la
presin de las vas biliares, si se produce alguna
complicaciones post-operatoria una parte de secreciones
atraviesa el tubo en direccin al duodeno mientras que el
resto sale al exterior.
2. INDICACIONES:
-

Ciruga biliar.
Realizar estudios radiolgicos anteriores mediante
la introduccin de medios de contraste.
Ciruga contaminada.
Posibilidad
de
acumulos
de
lquidos
intraabdominales.
Anastomosis digestivas.
Posibilidad de hemorragias post-ciruga.
Fistulas digestivas.
Colecciones serosas o purulentas.
Peritonitis difusas.
Ppancreatitis aguda.
Ciruga torcica.

3. COMPLICACIONES:
-

Infecciones de la herida quirrgica


Infecciones en el trayecto del dren
Necrosis de rgano por presin
Ruptura de parte de un tubo al retirarlo (quedando
en cavidad)

4. PERSONAL RESPONSABLE: Licenciada en Enfermera.


5. RECURSOS HUMANOS:

Enfermera, Tcnica de enfermera.

6. MATERIAL Y EQUIPO:
-

Guantes.
Gasa estril.
Bolas colectoras de 500ml.

- 118 -

Conexin.
Esparadrapo.

7. PROCEDIMIENTO.
ACCIONES

FUNDAMENTOS

1.
Reduce
la
transmisin
microorganismo.
2. Explique al paciente la 2. Permite la colaboracin del
importancia
del paciente
y
evita
riesgos
procedimiento.
posteriores.
1. Lvese las manos.

3. Coloque al paciente
posicin adecuada
4. Retire los
la sonda.

apsitos

Favorece
la
exploracin
en 3.
curacin
y
colocacin
del
drenaje.
de 4. Una traccin sin cuidado
tendra
repercusiones
que
ocasionara peritonitis biliar.

5. Observe la piel y buscar


signos
de
flogosis,
obstruccin rebosamiento
de
la
bilis
y
dehiscencia.

5. Todo procedimiento invasivo


como
cuerpo
extrao
puede
ocasionar cuadros febriles al
2do da de post-operado.

6. Limpie
con
gasa
humedecida en solucin
estril la bilis que se
encuentra adherida a la
piel.

6. La bilis es una secrecin


acida
compuesta
por
Agua
colesterol
nitrados
pigmentos
biliares
que
producen
irritacin de la piel.

7. Reduce la proliferacin de
grmenes la gasa absorbe la
secrecin biliar si no est
fija
el
drenaje
puede
deslizarse hacia el exterior y
causar peritonitis biliar.
La
produccin
de
bilis
8. Conecte el drenaje de 8.
kher a un sistema de diario del organismo es de 600
circuito cerrado (bolsa a 1200m, si la produccin es de
colectora.
mayor de 600 de bilis en 24
horas significa que toda la
bilis pasa por el tubo y no al
duodeno.
7. Cubra con gas estril el
borde del drenaje kher y
observar que este fijo a
la piel.

9. Controle
la 9.
Las
ampollas
de
vidrio
permeabilidad
del pueden romperse y esquiarlas si
sistema
no
ocluir
ni ingresan
al
conducto;
El
cerrar con ampollas.
rebosamiento excesivo de bilis
por
la
herida
operatoria
- 119 -

indican obstruccin presentando


el paciente escalofros fiebre
clico abdominal.
10. Empiece
cerrando
la
pinza una hora antes y
una hora despus de cada
comida,
a
partir del
tercer
da
de
post
operatorio.

10. Para evitar el paro de


bilis en el duodeno en el
momento
de
la
digestin
si
existe
dolor
o
clico
al
cerrarlo
se
debe
abrir
inmediatamente
indica
obstruccin distal.

11. Deje cerrado la pinza 11. La bilis pasa el duodeno y


durante el da para las favorece
al
progreso
de
comidas y abrir por las digestin.
noches, al cuarto da de
post operatorio.
12. Mantenga
cerrado
el
tubo cuando la evolucin
es favorable, a partir
del quinto da.

12. Si el tubo permanece por


ms tiempo se debe de realizar
lavado
con
solucin
salina
tibia y jeringa dejando que
caiga por gravedad.

13. Verifique
indicaciones
de
necesario
se
realizarse
colangiografa.

13.
Identifica
clculos
y
residuos; El mdico proceder a
retirar
el
tubo,
se
puede
extraer cuando haya favorecido
un tracto fistuloso el cual
ocurre despus de 12 a 14 das.

las
ser
puede
una

14. Realice anotaciones de 14.


Mantiene
informacin
enfermera con fecha de cuantificada y la evolucin del
retiro
del
drenaje
y paciente.
graficar su curvatura de
disminucin
en
hoja
adicional.

- 120 -

5.5. PROCEDIMIENTO ENFERMERIA EN SISTEMA GENITOURINARIO

GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN LA COLOCACION DE


SONDA VESICAL

1. DESCRIPCION:
Es un procedimiento donde se introduce un catter
vesical a travs de la uretra hasta la vejiga a fin de
drenar de manera temporal o permanente.
2. INDICACIONES:
-

Irrigacin vesical en caso de hematuria o


administrar medicamentos.
Retencin urinaria.
Fines de diagnostico: Exploracin uretral o
vesical, Obtencin de muestras de orina, Medicin
del residuo postmiccional, control de la diuresis.
Intervencin quirrgica (cesrea).
Cicatrizacin de vas urinarias tras la ciruga.
Mantener
seca
la
zona
genital
en
pacientes
incontinencia urinaria.
Pielonefrtis de rin.

3. CONTRAINDICACIONES:
-

Prostatitis aguda.
Uretritis aguda, flemones y abscesos peri uretrales.
Estenosis o rigidez uretral(valorar individualmente).
Sospecha de rotura uretral traumtica.
Alergia conocida a los anestsicos locales o al ltex

4. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en Enfermera.


5. RECURSOS HUMANOS:

Enfermera, Tcnica de enfermera.

6. EQUIPOS Y MATERIALES:
- Sonda vesical: la calidad (*) y el tipo (**) depende
del paciente.
- Guantes estriles N 7 1/2.
- Riones estriles N 01.
- Lubricantes estriles (vaselina).

- 121 -

- Agua destilada y/o suero fisiolgico estril.


- Solucin antisptica.
- Paquete de gasa y/o torundas estriles.
- Equipo de dos pinzas (una de ellas kocher).
- Lmpara de pie.
- Sonda a permanencia.
- Jeringa 20cc.
- Tela adhesiva.
- Bolsa colectora.
(*) La Sonda vesical puede ser Foley (con dos o tres
luces),
french (utilizado en sondaje momentneo), Coude
(sonda rgida con el extremo curvado).
(**) Las medidas de la sonda varan: Mujer adulta N14-16,
Varn adulto N16-18; Nios mujer N 8-6, Nios varn N8.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES

FUNDAMENTOS

PREVIO AL PROCEDIMIENTO
1.
Verifique
la
historia 1.
Identifica
lesiones
clnica del paciente.
uretrales
(estenosis,
fstulas).
2. Explique el procedimiento 2. Disminuye la ansiedad y
al paciente.
obtiene su colaboracin.
3. Seleccione
el
tipo
y 3. La utilizacin de los
calibre.
distintos
tipos
de
sonda
depende de la patologa del
paciente
y
de
sus
caractersticas fsicas.
4. Prepare todo el material y 4. Ahorra tiempo y energa.
equipo, colquelo cerca a
la unidad del paciente.
5.
Un
ambiente
adecuado
5. Propicie la privacidad del permite la individualizacin
paciente.
del paciente.
6. Asegrese
que
la 6. Permite visualizar mejor
iluminacin
sea
la el procedimiento.
adecuada.
EJECUCION (SEXO FEMENINO)
7. Coloque al paciente en
decbito supino con las
rodillas flexionadas y las
piernas
en
abduccin
(Posicin Ginecolgica).
8. Lvese
las
manos
y
colquese
los
guantes
segn el procedimiento.
9. Abra la bandeja estril y
aada la sonda jeringa y

7. Facilita la introduccin
de
la
sonda
vesical
al
momento del paso por la
uretra.
8. Por principio de asepsia
evita la transmisin de
microorganismos por la
uretra.
9. Facilita el procedimiento

- 122 -

solucin antisptica.
10. Cargue la jeringa con 510ml de agua estril y
verificar la integridad del
baln de la sonda.
11. Prepare los labios
mayores y menores
ampliamente con los dedos
pulgar ndice, y medio de la
mano no dominante.
12. Limpie un lado del meato
urinario
con
un
solo
movimiento
descendente,
cogiendo
con
la
mano
dominante una torunda con
solucin antisptica en la
pinza estril.

y evita prdida de tiempo


10. Debe comprobarse la
estanqueidad del baln.

11. Para exponer el meato


urinario externo.

12.
Es
muy
importante
realizar la asepsia adecuada
antes de introducir la sonda
vesical
principalmente
en
las, mujeres porque son ms
propensas
a
desarrollar
infecciones
de
la
vejiga
debido a lo corto de la
uretra
femenina
y
su
proximidad anatmica con la
pgina
glndulas
peri
uretrales recto.
8. Coger
otra
torunda 13. No colocar en caso de
directamente
sobre
el lesiones uretrales
meato.
(estenosis, fstulas).
14. Para lograr disminuir
14. Cmbiese los guantes por las
infecciones
intrahospitalarias.
un par estril.

15. Coloque un pao estril


en regin genital.

15.Para
disminuir
la
ansiedad
y
obtener
su
consentimiento
y
colaboracin.
16. Visualizar la estructura
morfolgica,
evitando
yatrogenias..

16. Solicite al personal de


apoyo que dirija una luz
fuerte al meato y exponga el
meato uretral separando los
labios con el pulgar y el
ndice.
17. Lubrique la punta de la 17.
Facilita
sonda con vaselina estril.
procedimiento
por
deslizamiento.
18.
Avance
el
catter
aproximadamente de 5 a 7cm
hasta que comience a fluir
la orina.

el
el

18. El reflujo de orina en


el paciente, evidencia la
buena
colocacin
de
la
sonda.

19. Insufle con agua estril 19. Para fijar la sonda en


y/o suero fisiolgico, el el cuerpo del paciente evita
baln de la sonda, cuando el
retorno
de
esta
por

- 123 -

deje de fluir la

orina.

presin de la orina.

20. Tracciones suavemente la 20.


Para
verificar
sonda.
inclemnidad y posicin del
baln.
21. Conecte
la
sonda
al 21. El colector de orina a
colector de orina por una altura superior a la
debajo del nivel de la vejiga
puede
producir
vejiga.
infecciones por reflujo.
22. Retrese los guantes y 22. Para evitar que la sonda
fije la sonda al muslo con se
retire,
ni
este
en
tela adhesiva.
contacto
directo
con
la
piel.
23. Fije el recolector de 23. Para que el paciente se
orina a 20cm de lado de la pueda
movilizarse
sin
cama, sin tocar el suelo.
problema
y
prevenir
la
obstruccin del tubo.
24. Deje cmodo al paciente 24. Disminuye las molestias
y el equipo limpio y en su ocasionadas.
lugar.
25. Lvese las manos.
25. Evita la contaminacin.
26.Registre el procedimiento 26.
Permite
conocer
el
en la hoja de enfermera avance y los detalles del
cantidad color y olor de la
procedimiento.
orina.
EJECUCUION (SEXO MASCULINO)
1. Facilita la introduccin
de
la
sonda
vesical
al
momento del paso por la
uretra.
2.
Lvese
las
manos
y 2. Es importante seguir los
colquese
los
guantes
de principios de asepsia
procedimiento.
(disminuye la flora
transitoria)
3. Abra la bandeja estril
3.Para
facilitar
el
aada la sonda.
procedimiento
4. Cargue la jeringa 5-10ml
4. Debe comprobarse la
integridad del baln de la
de agua estril y verifique
la integridad del baln de
sonda.
la sonda.
5. Coger el pene con la mano 5. Reduce la probabilidad de
dominante (entre el pulgar- contaminacin
del
aparato
ndice), retraer el prepucio urinario.
y
con
una
torunda
con
solucin antisptica limpie
el glande con movimientos
circulares, comenzando por
meato urinario siguiendo la
1. Coloque al paciente en
decbito supino.

- 124 -

direccin extrema.
6. Cmbiese los guantes a un
par estriles y coloque
sobre el pene un pao
estril ejerciendo presin
suave elevar el pene hasta
colocarlo perpendicular al
cuerpo (60 a 90).

6.Esto hace que la uretra se


enderece
tanto
como
anatmicamente sea posible
y facilita la introduccin
de la sonda vesical.

7. Lubrique la punta de la
sonda con vaselina estril.

7. La lubricacin disminuye
friccin y el traumatismo.

8. Introduzca la sonda hasta


encontrar resistencia, pedir
al
paciente
que
respire
profundamente y retraer mas
el pene bajarlo ligeramente
e
introducir
la
sonda
impulsndola con movimientos
leves.

8.Cuando la sonda atraviesa


el esfnter uretral interno
encontramos una resistencia
la presin debe ser
constante y suave nunca debe
forzarse la sonda porque
podramos producir un trauma

9. Avance el catter aprox.


de 15 a 18cm, hasta que
comience a fluir la orina,
inflar el baln de la sonda
con
3
a
10cc
de
agua
destilada
o
suero
fisiolgico.

9. Cuando fluye la orina


estamos en la vejiga se debe
inflar el baln de la sonda
para poder fijarla.

10.Traccione suavemente la
Sonda.
11.Conecte
la
sonda
al
recolector
de
orina
por
debajo
del
nivel
de
la
vejiga.

10.Para verificar indemnidad


y posicin del baln.
11. Nunca debe dejarse el
recolector de orina a una
altura superior a la de la
vejiga
para
evitar
el
reflujo la cual producir
una infeccin.

12. Retrese los guantes y


fije la sonda al muslo o
bien en el abdomen con tela
adhesiva.

12.Siempre se coloca el pene


en lateral o hacia arriba
para prevenir la formacin
de fstulas o abscesos entre
la
base
del
pene
y
el
escroto y asegurndose de
que
la
sonda
no
quede
tirante entre el punto de
fijacin
y
el
punto
de
penetracin.
13. El recolector de orina 13. Para que el paciente
se
fija a un lado de la pueda movilizarse y/o girar

- 125 -

cama sin que toque el suelo cuando yace sobre la espalda


y sin acordar la sonda o el sin sufrir estiramiento.
tubo de recolector.
14. Deje cmodo al paciente.

14. Disminuye las molestias


ocasionando
por
procedimiento realizado.

15. Deje el equipo limpio y 15. Evita la contaminacin.


en su lugar.
16. Lvese las manos.

16.
Es
una
Bioseguridad.

norma

de

17. Registre en la hoja de 17.


Todo
procedimiento
Enfermera.
realizado
debe
ser
registrado en las hojas de
enfermera para identificar
los problemas del paciente.

- 126 -

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA IRRIGACION


VESICAL CONTINUA

1. DESCRIPCION:
La irrigacin vesical es un proceso que consiste en
introducir una solucin en la vejiga a travs de un catter
para despus extraerla espontneamente o por medios
artificiales.
2. INDICACIONES:
El lavado vesical est indicado en nios que presentan:
- Hematuria moderada o severa (ciruga genitourinaria,
trasplante
renal,
traumatismo
renal
cerrado,
contusin vesical, etc.).
- Obstruccin de la sonda urinaria.
3. CONTRAINDICACIONES:
Adems de las contraindicaciones del sondaje vesical,
podemos destacar como propias del lavado vesical:
- Sospecha de perforacin o rotura vesical.
- Reflujo besico - ureteral.
4. COMPLICACIONES:
- Infeccin urinaria: es la ms importante y la ms
frecuente.
- Rotura de la sutura de unin entre el urter y la
vejiga en nios transplantados de rin
- Atona de la vejiga.
- Rotura de la pared de la vejiga.
5. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en Enfermera.
6. RECURSOS HUMANOS:

Enfermera, Tcnica de enfermera.

7. EQUIPO Y MATERIALES:
-

Solucin fisiolgica.
Soporte.
Equipo de venoclisis.
Frascos para drenaje.
Tubos para drenaje.

8. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES

FUNDAMENTOS

- 127 -

1. Disponga de todo equipo 1. Ahorra tiempo y energa.


indispensable en la unidad
del paciente.
2. Conecte el frasco de
solucin fisiolgica a la
tercera va de una sonda
foley por encima de 75-90cm
desnivel de la cama.

2.
Para
tratamientos
vesicales
se
utiliza
una
presin
baja
por
las
caractersticas
del
muslo
vesical.

3. Llene la cmara de goteo 3. Para evitar introducir


y gradu el goteo; como aire a la vejiga y producir
promedio de 80 gotas por distensin dolorosa.
minuto.
4.
El
goteo
frecuente
4. Conecte un tubo de
previene la obstruccin de
drenaje.
cogulos de sangre
Para
observar
las
5.
Conecte
un
tubo
de 5.
drenaje hacia un frasco por caractersticas
de
debajo del nivel de la cama. irrigacin que egresa de la
vedija
y
cuantificar
su
egreso.
6. Observe permanentemente
el fluido continuo de la
irrigacin
vesical
de
la
cama.

6.
Para
mantener
la
permeabilidad del sistema de
drenaje
toda
tensin
o
doblez de un tubo influye en
el efecto de la gravedad.

7. Anote la cantidad de 7.
El
registro
exacto
ingreso egreso de lquidos implica una comunicacin al
como la diuresis de igual equipo de salud.
formas sus caractersticas
color aspecto.
8.
Se
reducen
las
8.
El
paciente
debe probabilidades
de
permanecer
en
un
medio contaminacin
del
aparato
limpio
se
debe
realizar urinario
pues
es
muy
higiene
perineal
en
cada susceptible
a
lesin
o
turno.
infeccin.

- 128 -

5.6. PROCEDIMIENTO ENFERMERIA SISTEMA


NEUROLOGICO
PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA MONITORIZACIN DE LA
PRESION INTRACRANEAL
1. DESCRIPCION:
La monitorizacin de la presin intracraneal ofrece
datos continuos referentes a la presin ejercida en el
interior de la bveda craneana. La medicin directa se
realiza mediante un dispositivo situado en el sistema
ventricular.
2. INDICACIONES:
- Traumatismo encfalo craneano.
- Hematoma intracraneal.
- Hemorragia subaracnoidea.
- Infecciones del sistema nervioso central.
- Edema cerebral e hidrocefalia.
- Lesiones isqumicas y lesiones que ocupan el espacio
(tumores).
- Encefalopatas toxicas o metablicas.
El sistema de acceso de la PIC permite:
- Acceso
el LCR.
- Medida
- Acceso
presin.
- Acceso

para el drenaje y obtencin de muestra para


directa de la presin intracraneal.
para la determinacin de la curva volumen
para la instalacin de medicacin.

3. PERSONA RESPONSABLE:
4. RECURSOS HUMANOS:

Licenciada de enfermera.

Enfermera.

5. EQUIPOS Y MATERIALES:
-

Rasurado.
Solucin antisptica (yodopovidona).
Lidocaina c/s epineferina.
Jeringas de 5 y 10ccy agujas numero 23, 22, 21.
Llave de tres vas y soporte para sueros.
Catter intraventricular de acuerdo a la edad.
Transductor.
Modulo y monitor de presin (si no hay).

- 129 -

Escala graduada e cm de agua para medir PVC.


Equipo de venoclisis.
Frasco estril para drenaje.
Guantes y gasas estriles.
Cinta adhesiva.

6. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES

FUNDAMENTOS

1. Lvese las manos.

1.
Remueve
y
elimina
grmenes y suciedad de las
manos.
2.
Para
obtener
su
colaboracin.

2. Prepare psicolgicamente
al nio (si las condiciones
lo requieren).
3. Cargue la jeringa con 10
ml con solucin fisiolgica
estril

3.
Para
realizar
el
preparado
del
sistema
intraventricular
y evitar
presencia de aire
en el
4.Conecte el extremo abierto circuito.
del transductor al orifico 4. Permite el llenado de los
lateral de la llave, conecte tubos conectados.
el sistema de presin al
otro orificio de la llave,
conecte
la
jeringa
al
orificio
vertical
de
la
lleve.

5. Cierre la llave hacia el


transductor y purgue el tubo 5. Mantiene el lquido
de presin, Cierre la llave purgado.
que va
hacia el tubo de
presin
y
purgue
el
transductor, abra la llave
hacia el transductor y hacia
el tubo.
6. Retire la jeringa del
orificio vertical y coloque 6. Evita contaminacin.
la conexin de la bolsa de
drenaje
manteniendo
el
sistema cerrado.
7. Conecte el transductor al
cable de presin.
7. El cable de presin debe
conectarse
al
modulo
de
8. Fije con esparadrapo el
presin del monitor.
transductor a una toalla
8. Para mantenerlo en la
enrollada.
posicin y nivel correcto.

- 130 -

9. Eleve la cabecera de la
cama y el cuello mantenerlo
en neutro con una barrera
protectora bajo la cabeza.
10.
Afeite
el
cabello
alrededor de la zona de
insercin y desinfectar la
zona con yodopovidona.
11. El medico realizara el
orificio
en
la
regin
anterior
de
la
sutura
coronal
e
insertara
el
catter.
12. Conecte el transductor y
al
otro
extremo
de
la
llave el tubo de presin el
extremo distal del catter
quedara suturado
en el
cuero cabelludo.
13. Registre la presin de
apertura.
14.
Cubra
el
lugar
de
insercin con gasa estril y
fijarlo
con
tegadern
o
esparadrapo.
15. Drene el LCR de manera
intermitente o continua la
PIC supera el valor normal
(> de 15mmHg en nios
y >
de 20mmHg adultos).

9. Para favorecer el retorno


venoso
cerebral
y
evitar
zonas de presin.
10. Mantener la zona de
insercin libre de
grmenes.
11. Sigue el Protocolo de
procedimiento

12.
Queda
conectado
al
sistema de monitorizacin y
se
evita
la
salida
del
catter.

13. Permitir conocer el


valor inicial de la PIC.
14. Para evitar el ingreso
de grmenes que provoquen
infeccin.
15. Para disminuir la PIC
mantenerlo
dentro
de
los
valores normales y evitar
complicaciones.

16. Cierre el sistema de


drenaje cuando la lectura 16. Evita la salida continua
de la PIC se obtiene para de1 LCR disminucin brusca
registro.
de
la
PIC
y
colapso
ventricular.
17. Evite obstruccin del
sistema de drenaje.
17. Por las complicaciones.
18. Evale y registre las
caractersticas del LCR
drenado.

18. Detecta signos de


alarma.

19. Asegrese la integridad


del sistema de drenaje y
manipulacin
con
tcnica 19. Para evitar el ingreso
asptica estricta.
de aire y de
microorganismos por ser
un medio favorable para el
20. Calibrar el transductor
desarrollo de grmenes.
a cero en cada turno despus 20. Se obtiene datos

- 131 -

de los cambios de posicin y exactos.


cuando
existe
un
cambio
sbito en la lectura de la
PCI o en la forma de la
onda.
21. Monitorice la forma de
la onda en el monitor.
21. Permite detectar signos
de alarma.
22.
Comunique
al
medico
cualquier alteracin de las 22.
Para
una
evaluacin
ondas.
oportuna eficaz al paciente

- 132 -

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA ASISTENCIA DE LA PUNCIN


LUMBAR
1. DESCRIPCIN:
Es un procedimiento que consiste en la introduccin de
una aguja de puncin lumbar en el espacio sub aracnoides
de la columna vertebral.
2. INDICACIONES:
- La finalidad de la puncin lumbar es medir la presin
del
lquido
cefalorraqudeo
(LCR)
en
le
espacio
subaracnoideo para su examen visual y de laboratorio, o
inyectar
un
agente
anestsico,
diagnstico
o
teraputico. La puncin lumbar resulta til en el
diagnstico
de
meningitis,
encefalitis,
tumores
cerebrales o medulares y hemorragias cerebrales.
3. CONTRAINDICACIONES:
- Est contraindicada si existen evidencias de un gran
aumento de la presin intracraneal, ya que se podra
producir una herniacin de las estructuras cerebrales.
4. COMPLICACIONES:
- Cefalea post-puncin: Se desarrolla en las primeras 72
horas y termina a los 35 das, se debe a la prdida
excesiva de LCR en los espacios paraespinosos lo que
ocasiona una hipotensin intracraneal con distensin y
expansin de las venas intracerebrales sensibles al
dolor. Se manifiesta como cefalea fronto-occipital de
intensidad variable que aumenta al elevar la cabeza y
tambin con el decbito horizontal, se suele acompaar
de nauseas, vmitos, vrtigos y rigidez de nuca.
- Radiculalgia
- Dolor lumbar: frecuentemente temporal.
- Dilopia. por parlisis del VI par, es infrecuente.
- Hemorragia (epidural, subdural y subaracnoidea)
- Neumoencefalo: si se deja libremente la aguja y si el
L.C.R. no fluye puede, por presin negativa, entrar aire
en el sistema subaracnoideo.
- Meningitis: por
tcnica no asptica o si existe
infeccin en zona prxima a la puncin.
- Tumor epidermoide intraespinal: se produce como
consecuencia de practicar una puncin lumbar con una
aguja sin fiador, la causa es un desplazamiento de un
tapn de tejido epitelial hacia la duramadre.
- Herminacin cerebral: en casos de HTIC, complicacin
ms grave y poco frecuente.
- 133 -

- Lesin en mdula espinal y nerviosa: para evitar


esta complicacin usar espacios por debajo de L4.
Reaccin alrgica a la anestesia.
- Prdida auditiva: la disminucin de la PIC
ocasionada por el drenaje se transmite a la perilinfa
a travs de la cclea y puede causar un empeoramiento
de la audicin.
5. PERSONAL RESPONSABLE:
6. RECURSOS HUMANOS:

Mdico
Medico, Enfermera.

7. EQUIPOS Y MATERIALES:
- Equipo de puncin lumbar:
.Solucin antisptica
. Gasas de 10 x 10
. Toallas estriles
. Tres agujas para puncin lumbar
. Torundas con alcohol
. Agente anestsico
. Jeringas
. Dos toallas de bao enrolladas
- Guantes estriles
- Mascarilla
- Protector ocular
- Manmetro de cristal o de plstico con llave de tres
vas.
- Cuatro frascos estriles para recoger muestras
- Pomada antisptica
- Apsito adhesivo o gasas de 5x5
8. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES

FUNDAMENTOS

1. Explique al paciente si
entiende o a los padres
sobre
el
procedimiento
a
realizar.
2.
Valore
el
grado
de
cooperacin del usuario para
permanecer en la posicin
adecuada
sin
moverse
demasiado.
3. Compruebe en la historia
clnica
si
existen
contraindicaciones
por
aumento
de
la
presin
intracraneal.

1. Disminuye el temor y
facilita la colaboracin del
paciente
y
familiares,
ahorra tiempo y energa.
2.
El
movimiento
puede
producir una lesin debido a
la aguja.
3. El aumento de la presin
intracraneal puede producir
una herniacin del cerebro.

- 134 -

4. Determine si el paciente
es alrgico a la medicacin
que
debe
utilizarse
como
anestsico local.
5. Haga firmar la hoja de
consentimiento informado por
padres o tutores.
6. Valore los signos vitales
y el estado neurolgico de
las extremidades inferiores:
movimiento, sensibilidad y
fuerza muscular.
7. Coloque al paciente en
posicin
decbito
lateral
(fetal)
si
el
nio
es
escolar.
8.
Coloque
una
almohada
entre las rodilla, si el
nio es lactante
9. Prevenga al paciente para
que
no
tosa
y
respire
profunda y lentamente.
10. Pngase los guantes y
preprese
para
ayudar
a
llenar
los
tubos
del
laboratorio con el LCR.
11. Marque los frascos con
los datos del paciente y el
nombre de la prueba deseada.
12.
Ejerza
una
presin
directa y coloque una gasa
sobre el punto de puncin
una vez que se ha retirado
la aguja.
13. Qutese los guantes y
lvese las manos.
14. Pida al paciente o los
padres
de
este
que
el
paciente permanezca echado
sobre la espalda o de lado
de 8 a 12 horas. El paciente
puede cambiar de costado.

4. Las alergias previas a


los
anestsicos
deben
conocerse,
para
que
el
mdico
evite
su
administracin.
5.
Para
las
pruebas
invasivas
se
requiere
consentimiento informado.
6. Proporciona una base para
comparar
los
valores
postexploracin.

7. La flexin de la columna
lumbar
permite
un
fcil
acceso al LCR del conducto
medular.
8. La Curva de la columna
vertebral,
esta
debe
flexionarse todo lo que se
pueda, para abrir al mximo
el
espacio
entre
las
vrtebras.
9. La tos o los cambios de
respiracin
aumentan
la
presin del LCR, lo que
podra producir resultados
falsos.
10. Reduce la transmisin de
microorganismos.
11. Los tubos se enumeran
segn el orden de recogida
de la muestra.
12. La presin contribuye a
minimizar la prdida de LCR
y de sangre.
13.
Evita
transmisin
de
microorganismos.
14. la posicin en supino o
decbito dorsal reduce el
riesgo de cefalea de origen
espinal, ms probable si el
usuario
estuviera
en
posicin erecta.

- 135 -

5.7. PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN SISTEMA


G
O
CUIDADOS DE ENFERMERA DE RECIN NACIDO EN FOTOTERAPIA

1. DESCRIPCION:
Es la terapia utilizada para tratar una elevacin de la
concentracin de la bilirrubina srica en la sangre lo que
origina la ictericia.
2. INDICACIONES:
- Hemlisis por incompatibilidad de grupo sanguneo.
- Enfermedad Hemoltica por Incompatibilidad Rho.
- Disminuir la bilirrubina srica y prevenir su acumulacin
txica en el cerebro
- Cuando la bilirrubina indirecta aumente patolgicamente
en un tiempo determinado:
> de 5 mg% en menos de 24 horas
> de 7 a 8 mg% a las 24 horas
> de 12 a 13 mg% a las 48 horas
> de 17 a 18 mg% a las 72 horas
- Casos de ictericia precoz (menos de 24 horas) y tardas
(despus del 5to da) siempre y cuando las cifras de
bilirrubina directa estn por debajo de 2 mg%.
- En pre trminos menores de 1300 gr. se debe iniciar si la
cifra de bilirrubina es mayor de 8 mg% en los primeros 3
das de vida 10 mg% posteriormente.
- En pequeos para edad gestacional y prematuros verdaderos
con enfermedad si la bilirrubina indirecta es mayor de 6
mg%.
- Como coadyuvante en la exanguinotransfusin (antes y
despus del procedimiento).
3. COMPLICACIONES:
- Induccin de sntesis de melanina y/o dispersin por luz
ultravioleta:
Tincin
- Reduccin de excrecin heptica del fotoproducto de
bilirrubina:
Beb bronceado
- Secrecin intestinal inducida por la bilirrubina:
Diarrea
- Lesin mucosa del epitelio velloso: Intolerancia a la
lactosa.
Lesin
fotosensibilizada
de
los
eritrocitos
circulantes:
Hemlisis

- 136 -

- Exposicin excesiva a emisiones de onda corta de lmparas


fluorescentes:
Quemaduras
- Aumento de prdidas insensibles de agua por la energa
fotnica absorbida:
Deshidratacin.
- Lesin fotosensibilizada de los mastocitos cutneos con
liberacin de histamina:
Erupciones cutneas
Otras complicaciones:
Efecto adverso sobre el crecimiento celular.
Dao de las membranas celulares.
Rotura de las cadenas de ADN.
Oxidacin de cidos grasos y vitaminas.
Aumento de la resistencia bacteriana a la accin de
los antibiticos por modificaciones de la molcula de ADN.
Aumenta
la
actividad
de
la
sintetasa
de
prostaglandinas, lo que induce al aumento de los niveles de
prostaglandina E2 y uno de sus efectos es contribuir a la
persistencia del conducto arterioso, en especial en el
recin nacido de bajo peso.
Cefaleas y mareos en el personal que labora en el
servicio
4. PERSONAL RESPONSABLE:
5. RECURSOS HUMANOS:

Enfermera.
Enfermera, Tcnica de enfermera.

6. EQUIPOS Y MATERIALES:
-

Materiales
necesarios
para
la
atencin
de
enfermera de rutina del RN.
Equipo de fototerapia.
Antifaz.
Suero fisiolgico.
En caso de cunas con barrotes usar protecciones.

7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
CONSIDERACIONES
PROCEDIMIENTO
-

FUNDAMENTOS
DURANTE

EL

Control
de
temperatura
cada
2
horas.
Realizar atencin de
enfermera habitual.
Realizar aseo ocular
con suero fisiolgico
cada 4 horas.
Realizar
cambio
de

- 137 -

antifaz
horas.

cada

12

CONSIDERACIONES GENERALES

El
RN
sometido
a
fototerapia es termolbil,
por lo tanto el control de
temperatura
debe
ser
riguroso.

El equipo de fototerapia
debe estar a una distancia
de 50 a 60 cm sobre la
piel
del
nio,
para
asegurar un buen flujo
radiante
y
evitar
quemaduras.

Evaluar
signos
de
infeccin ocular, estado
de
las
conjuntivas
y
presencia de secreciones
en cada atencin.

En prematuros medir los


aportes
y
prdidas
en
forma
diaria.
En
los
recin nacidos sometidos a
la fototerapia existe un
aumento importante de las
prdidas
insensibles
de
agua, en un recin nacido
prematuro
las
prdidas
pueden llegar a un 80% y
en un nio de trmino
hasta
un
40%,
esto
principalmente por piel,
pulmn
y
por
vasodilatacin
de
capilares cutneos.

Se
debe
considerar
un
aumento de un 20 a 25% el
aporte de lquidos del
nio,
favoreciendo
la
lactancia
materna
o
alimentacin
artificial
segn indicacin mdica.

- 138 -

Evaluar
signos
de
deshidratacin
como
turgencia
cutnea,
hidratacin
de
mucosas,
caractersticas
de
las
fontanelas.

Se
deben
cuidadosamente
con un antifaz
adecuado para
sobreexposicin

El paal debe permanecer


abierto procurando exponer
a
la
luz
la
mayor
superficie corporal.

En caso de hipotermia se
debe colocar un calefactor
radiante y lateralizar el
equipo
de
fototerapia.
Este mismo procedimiento
se realiza en RN en cuna
radiante.
Si
este
procedimiento no permite
corregir hipotermia debe
suspenderse
transitoriamente
la
fototerapia
y
manejar
segn norma de hipotermia.
Una adecuada alternativa
es administrar fototerapia
en RN en incubadora.

El aseo de la piel debe


realizarse
con
agua
templad o sal fisiolgica
si presenta eritema. Evite
lubricar
la
piel
con
aceite u otros por riesgo
de quemaduras.

Facilitar el ingreso de
los padres para mantener
el vnculo afectivo con su
hijo,
especialmente
la
madre para mantener la
lactancia materna durante
la hospitalizacin.

cubrir
los
ojos
de tamao
evitar la
luminosa.

- 139 -

Durante
la
alimentacin
debe quitarse el antifaz,
ya que ste es un momento
propicio para establecer
vnculos afectivos tanto
de los padres como del
personal que lo atiende,
evitando
as
la
deprivacin de estmulos
sensoriales.

Valorar conciencia, signos


de
letargia,
irritabilidad,
hipotona
muscular, enlentecimiento
de
los
reflejos,
dificultades
en
la
alimentacin,
llanto
agudo,
posicin
opisttonos, ya que stos
pueden ser sugerentes de
Kernieterus.

FOTOTERARIA EN INCUBADORA

El
RN
sometido
a
fototerapia
en
incubadora
puede
sobrecalentarse
o
enfriarse,
por
lo
tanto es importante
contar con sensores
de
piel
para
la
monitorizacin
continua de la T del
nio.

Colocar un sensor de
temperatura cutnea,
en
el
abdomen
en
distancia
equidistante entre el
apndice xifoides y
el ombligo una vez
instalado mantener la
incubadora en sistema
manual comandado por

- 140 -

la T establecida por
el ATN durante un
tiempo que le permita
evaluar la diferencia
que
hay
entre
la
temperatura axilar y
la
temperatura
cutnea.
-

Una vez que usted


conozca
la
diferencia,
establezca
la
T
cutnea que requiere
el nio, considerando
el delta. Ej.: si el
requerimiento de un
prematuro
en
la
incubadora es de 36
C
y
con
esta
T
mantiene
una
T
axilar de 36,8 C; al
colocar
el
sensor
marcar
dentro
de
unos minutos la T
cutnea que tiene, si
es de 36,6 C; usted
sabr
que
la
diferencia que tiene
este paciente es de
0,2 C de diferencia
entre la T cutnea y
la axilar, por lo
cual ahora est en
condiciones de pasar
la
incubadora
a
sistema
servo
controlado
estableciendo una T
inicial de 36,6
36,7 C y de acuerdo
a este parmetro se
modificar la T de
acuerdo
al
requerimiento
del
nio.

Es
importante
considerar
los
cuidados del sensor
de T el que debe
- 141 -

permanecer
con una
buena fijacin a la
piel
del
nio
y
evitar
mojar
por
riesgo
de
producir
accidentes graves en
nios prematuros, en
quienes
principalmente
la
hipertermia
puede
provocar
el
desarrollo
de
una
hemorragia
intracraneana.
-

El monitoreo de la
temperatura
cutnea
debe ser continuo y
su registro puede ser
cada 1 2 h. El
control de T axilar
debe
establecerse
igual cada 3 4 h de
acuerdo
a
las
necesidades
del
paciente
y
para
evaluar el monitoreo
de
temperatura
a
travs del sensor.

- 142 -

GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA REANIMACION


5.8. GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA
CARDIOPULMONAR

REANIMACION CARDIOPULMONAR

1. DESCRIPCIN:
La reanimacin cardiopulmonar (RCP) es el conjunto de
actividades y maniobras estandarizadas, necesarias para
revertir el estado cardiorrespiratorio, estableciendo sus
funciones cerebrales:
A) OXIGENACION DE URGENCIA
La RCP bsica es la primera fase de la RCP y se realiza sin
la necesidad del equipo mdico.
B) RESTAURAR LA CIRCULACION Y ESTABILIZACION DEL SISTEMA
CARDIOPULMONAR CEREBRAL
La RCP avanzada de la vida es la segunda fase de la RCP e
incluye el conocimiento y el uso de equipos necesarios para
una apropiada terapia despus de una RCP satisfactoria
C) RECUPERACION Y PRESERVACION CEREBRAL
La RCP prolongada es la tercera fase de la RCP que va
encaminada
al
tratamiento,
atenuar
las
alteraciones
orgnicas secundarias que se producen sobre rganos
vitales.
2. INDICACIONES
En casos de PCR con necesidades bsicas de oxgeno y que
tienen mayor posibilidad de supervivencia como en;
- Ahogamientos
- Intoxicaciones por drogas que deprimen el SNC
- Hipotermia
3. CONTRAINDICACIONES
- Signos de muerte biolgica
- Enfermedad Terminal o incurable
- PCR de ms de 10 minutos de duracin
- Pacientes crticos suelen tener mala
perifrica, alteraciones de la hemoglobina
COHb)

perfusin
(MetHb o

4. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en Enfermera.


5. RECURSOS HUMANOS:
Enfermera, Tcnica de Enfermera
6. EQUIPOS Y MATERIALES:
RCP BASICO:
- Maletn de Emergencia
- Bolsa de Reanimacin
- Laringoscopio Peditrico

- 143 -

Tubos traqueales Peditricas


Tubos de mayo Peditricos
Aspirador de secreciones
Sondas de aspiracin peditricas
Guantes Quirrgicos
Fuente de Oxgeno
Cubeta estril
Jeringas 1ml, 5ml, 10ml, 20ml

RCP AVANZADO
-

Desfibrilador
Coche de paro equipado
Laringoscopio peditrico
Bolsa de reanimacin
Tubos traqueales peditricos
Tubos de mayo peditricos
Fuente de oxgeno
Cubeta estril
Guante s quirrgicos
campo estril
Paquetes de gasas
Electrodos peditricos
Monitor multiparmetros
Gel hipoalergnico
Jeringas 1ml, 5ml, 10ml, 20ml.

7. PROCEDIMIENTO:

ACCIONES

FUNDAMENTOS

RCP BASICO
1. Evale estado de conciencia
de la vctima.
2. Realice el ABC primario
VIA AEREA Soporte bsico de la
vida.
3. Realice maniobra frente
mentn, levante la barbilla y
sostenga la frente.

4. Realice limpieza manual de


la
boca,
utilice
el
dedo
ndice a manera de gancho.
5.
Evale
la
respiracin,
mira, escucha, siente. Si el

1. Gua las intervenciones


de enfermera.
2.
Permite
iniciar
las
maniobra
de
reanimacin
valorando
la
ventilacin
del paciente
3. La maniobra frente mentn facilita la
circulacin del aire por la
va area pequea en el
nio hay resistencia de
aire y se inicia la presin
en base del trax
4.
Todo
cuerpo
extrao
evita
una
ventilacin
espontnea.
5. Respiracin boca a boca

- 144 -

paciente no respira inicie


respiracin de apoyo con una
inspiracin profunda ocluyendo
la
boca
del
paciente
lentamente
por
3seg
y
verifique expansin torcica.
6. Programe una ventilacin de
4 a 5seg, Cumpliendo con 10 a
12 respiraciones por minuto.

7. Coloque de 8 a 12 litros
por minuto, Si disponemos de
oxgeno suplementario.
8. Verifique el pulso palpando
arteria carotidea
y en caso
de
ausencia
inicie
masaje
cardiaco.
9. Aplique comprensiones a
profundidad: Frecuencia de la
compresin

10. Verifique resultado de


intubacin;
ausculte
epigastrio y observe que el
trax se expanda al insuflar a
travs del T.T. con la bolsa
de
reanimacin.
Si
la
intubacin falla, cambie el
tubo para prevenir infeccin
del rbol traqueo bronquial.
11. Verifique por auscultacin
el pasaje de aire en ambos
campos pulmonares, pice y
base.
12. Monitorice hemodinmica
del paciente

suministra
fraccin
de
oxgeno porque el aire que
respiramos
contiene
suficiente
oxgeno
para
satisfacer necesidades de
soporte
6.
Considere
las
cinco
ventilaciones
lentas
sin
dejar la apertura de la va
area;
lactante:
bocaboca/nariz,
nio
mayor:
boca a boca/boca-nariz.
7.
Permite
asegurar
una
adecuada fraccin inspirada
de oxgeno
8. La ausencia de pulso
indica PCR y necesidad de
masaje. En nios crticos
los
pulsos
carotideo
y
femoral se palpan mejor.
9.
Las
compresiones
torcicas generan un flujo
sanguneo adecuado debido
al aumento de la presin
intratorxica asegurando el
bombeo de sangre a los
pulmones
acompaado
de
soporte
ventilatorio
y
suministro de oxgeno haca
los rganos vitales hasta
que
se
inicie
maniobras
avanzadas
10. Tcnica para asegurar
nivel de fijacin del tubo
traqueal.

11. Asegura la oxigenacin


hacia
las
clulas
ms
sensibles del organismo.
12. El monitoreo permite la
valoracin ms exacta de
los
procesos
vitales
y
detecta signos de alarma y
brinde tratamiento adecuado
y oportuno. Identificando:

- 145 -

RCP AVANZADO
13.
Repita
adrenalina
EV
O.01Mg/Kg.(1/10,000=0.1cc/Kg.)
cada 3 a 5 seg. *
megadosis
*hasta 6 veces, si no hay
respuesta del paciente a pesar
de maniobras de ABC primario y
desfibrinacin
el
paciente
puede continuar en paro.

Hipoxemia,
Hipovolemia,
Hipo/Hipercalemia
y
trastornos
metablicos,
taponamiento
cardiaco,
neumotrax
a
tensin,
toxina/veneno/drogas,
trombo embolismo.
13.
La
ausencia
de
actividad cardiaca requiere
soporte
inotrpico
para
reiniciar
la
funcin
cardiaca.

14. Desfibrinar 4 joules/Kg., 14.


La
desfibrinacin
despus de 30 seg. A 60 seg. produce un contra choque en
De cada medicacin.
el corazn , en la parte
del
ciclo
cardiaco
interrumpido al momento del
paro
cardiaco
,
permite
restablecer
el
ritmo
sinusal
y
elimina
la
arritmia
15. Intubacin, canalizacin
de va perifrica, monitoreo
continu, antiarrtmicos:

15. Permite disponer de una


va area artificial para
administrar oxgeno al 100%
e impedir la aspiracin.

- Amiodarona: 5mg/kg en
bolo EV
- Lidocana: 1 mg/kg en
bolo EV
- Atropina:0.02 mg/kg EV
16. Asegure la Va Area.

16. Asegurar el tratamiento


farmacolgico
17. Verifique la accin de 17. Asegurar el soporte de
bolsa de reanimacin, utilizar oxigenacin del paciente.
cnula oro faringe, presin
cricoides
y
frecuencia
correcta.
18. Preoxigenar al paciente
por 20 a 30 seg. Con la bolsa
de reanimacin y proceder a
intubar.

18.
Adecuado
manejo
y
tratamiento
para
evitar
secuelas

19.
Si
hay
respiracin 19.
Se
espontnea
se
preoxigena oxigenacin
administrando alto flujo de clulas ms

asegura
hacia
sensibles

la
las
del
- 146 -

oxgeno por 3 minutos.


20.
Se
aspira
en
caso
necesario 10 seg. Y se oxigena
nuevamente.
21.
Proceda
a
intubar
utilizando laringoscopio con
mano izquierda y manipulando
el
tubo
traqueal
con
la
derecha
Buena
Ventilacin
Se
confirma
siempre
la
correcta posicin del tubo
traqueal
22. Verifique el resultado de
intubacin,
auscultar
epigastrio y ver que el
trax
se
expanda
al
insuflar a travs del T:T
con
la
bolsa
de
reanimacin:
si
la
intubacin fall, cambiar
el
tubo
para
prevenir
infeccin
del
rbol
traqueo bronquial.
23. Verifique por auscultacin
el pasaje de aire en ambos
campos pulmonares; pice y
base. Circulacin Canalizacin
de vena y monitoreo continuo
24.
Monitoreo
de
signos
vitales no invasivo a travs
de
electrodos
y
monitor
multpara
metros
y
acceso
vascular
para
manejo
de
tratamiento adecuado

organismo
20. Se valoriza el patrn
respiratorio continuamente.
21. Facilita permeabilidad
de la va area

22. Tcnica para asegurar


nivel de fijacin del tubo
traqueal.

23.
Se
oxigenacin
clulas ms
organismo

asegura
hacia
sensibles

la
las
del

24. El monitoreo nos


permite la valoracin ms
exacta de los procesos
vitales y detectar signos
de alarma y brindar
tratamiento adecuado y
oportuno. Identificando:
Hipoxemia, Hipovolemia,
Hipo/Hipercalemia y
trastornos metablicos,
taponamiento cardiaco,
neumotrax a tensin,
toxina/veneno/drogas,
tromboembolimo.

- 147 -

5.9. GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN EL


SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
GUA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN LA SUJECIN MECNICA
1. DESCRIPCIN
La seguridad es muy importante en la atencin de un
paciente violento, por ello, cuando ste pierde el control,
no colabora o intenta agredir o auto agredirse, se hace
indispensable la restriccin fsica a travs de la sujecin
mecnica, que se define como el acto mediante el cual un
equipo entrenado domina fsicamente e inmoviliza al
paciente.
1. INDICACIONES
Agresin fsica a familiares, equipo de salud u otras
personas que se encuentren alrededor del paciente.
Intento de auto agresin del paciente que puede ser con
objetos a su alcance.
2. CONTRAINDICACIONES
Pacientes que presenten complicaciones fsicas
osteoarticulares que le dificulten la marcha o la
manipulacin de objetos.
Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de
miembros superiores y/o inferiores.
Pacientes con signos de sedacin parcial o profunda.
3. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en Enfermera.
4. RECURSOS HUMANOS:

Enfermera, Tcnica de Enfermera

5. MATERIAL
Muequeras de tela o algn material no abrasivo.
Sbanas o frazadas.
6. PROCEDIMIENTO
ACCIONES

FUNDAMENTOS

1. Coordine con el mdico de


guardia la necesidad de la
sujecin fsica en instantes
que el paciente pierde el
control.
2.
Evale
el
nmero
de

1.
El
trabajo
coordinado
mejora las condiciones de
tratamiento del paciente.

2.

Muchas

veces

una

sola

- 148 -

personas
que
sern
necesarias para la reduccin
del
paciente
segn
su
contextura
fsica.
En
ocasiones, la sola presencia
del personal de apoyo puede
calmar
al
paciente
lo
suficiente como para hacerlo
colaborar.
3. Inicie una accin rpida
y coordinada, una vez tomada
la decisin de realizar este
procedimiento.
4. Explique al paciente
sobre el procedimiento y la
forma que va a colaborar.
5. Proceda a realizar el
procedimiento.

6. Conduzca al paciente a un
ambiente ms seguro cama o
cuarto de aislamiento.
7. Coloque al paciente con
la cara hacia el suelo de
tal forma que no pueda
morder o daar a alguien.
8. Asegure al paciente, se
usan sbanas o muequeras,
sujetando
al
paciente
mecnicamente
a
la
cama,
inmovilizando
las
cuatro
extremidades. En caso de ser
necesario se puede utilizar
una
sbana
alrededor
del
trax
del
paciente
para
evitar
movimientos
que
podran causar lesiones.
9. Inmovilizado el paciente,
se
debe
hacer
revisiones
peridicas con el fin de
garantizar
una
posicin
cmoda
y
funcional,
manteniendo
una
adecuada
circulacin
sangunea
en
cada
una
de
las
extremidades.

persona
es
insuficiente,
depender
de
las
caractersticas fsicas del
paciente (fuerza, estatura).

3. El factor sorpresa no
permitir que el paciente
adopte
nuevas
formas
de
evitar el tratamiento.
4. Aporta en la colaboracin
del paciente
5.
Las
condiciones
del
paciente
no
le
permiten
entender y tomar decisiones
acertadas.
6.
Evita
daos
sobre
agregados
7. Evita que el personal
sufra agresiones

8. Los aditamentos no deben


ser
filudos,
speros,
de
manera que no lesionen la
piel del paciente.

9. Permite regular la fuerza


de
la
sujecin,
evitar
complicaciones y manejar la
respuesta del paciente al
tratamiento.

- 149 -

GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN LA TRACCION MECANICA


1. DESCRIPCION
Es la aplicacin de una fuerza con que se tira de una parte
del cuerpo. La traccin debe aplicarse en la direccin y
magnitud deseadas para lograr efectos teraputicos. Es
imperativo eliminar los factores que reduzcan el efecto
real de la fuerza aplicada.
2. OBJETIVO
Garantizar la reduccin, alineacin e inmovilizacin de
fracturas.
3. TIPOS DE TRACCION
- Traccin Recta: se aplica la fuerza en lnea recta
con la parte corporal apoyada en la cama.
- Traccin Equilibrada en suspensin: Consiste en
suspender la extremidad correspondiente por arriba
de la cama y permitir cierta movilidad al paciente
sin que se perturbe la lnea de traccin.
- Traccin Cutnea: Traccin que puede aplicarse a la piel.
- Traccin Esqueltica: Traccin que puede aplicarse a los
huesos.
4. INDICACIONES
REDUCCION DE FRACTURAS
Inmovilizacin de fracturas
Espasmos musculares.
5. RECURSOS HUMANOS
Medico cirujano o residente del ultimo ao
- Enfermera responsable del servicio
- Personal tcnico de enfermera
6. EQUIPO
- Contrapeso: bolsa de 2,.3. o 4 kilos.
- Yeso.
- Guantes de barrera.
- cables o Cordones
- Gasas y apsitos estriles
- Cinta adhesiva
7. PROCEDIMIENTO
ACCIONES

FUNDAMENTOS

CONSIDERACIONES GENERALES

- 150 -

Es
un
procedimiento
que
realiza el mdico.
Se centra el cuerpo del
paciente en la cama y se
alinea cuando se aplica la
traccin.
Los contrapesos deben estar
suspendidos libremente y no
apoyarse en el suelo.
Los nudos de los cordones
deben tocar la polea o la
parte
de
la
cama
que
corresponde a los pies.
CONSIDERACIONES
POST
EJECUCION
1. Motive al paciente sobre
la importancia del
procedimiento.

1. Es importante repetir la
informacin y reforzarla
con frecuencia.
2. Despus de estar sometido
a traccin durante cierto
periodo, es factible que
2. Fomente las actividades
reaccione a la reclusin en
de distraccin y auto
un espacio limitado. Es
cuidado en el paciente.
importante fomentar las
actividades de distraccin.
3.
Es
necesario
que
el
paciente
ejercite
los
msculos y articulaciones no
3. Fomente la movilidad
mxima dentro
de los
inmovilizados para llevar al
lmites de la traccin.
mnimo
su deterioro por
desuso.
Los
movimientos
activos
de
todas
las
articulaciones no afectadas
deben
alentarse.
El
desarrollo
de
Trombosis
Venosa profunda es un riesgo
importante
para la persona
inmovilizada.
4.
Para
evitar
que
los
fragmentos seos
se muevan
uno
contra
otro,
el
4. Mantenga en una posicin
paciente no debe girar de
adecuada para colocar la
lado a lado, sin embargo
pierna o brazo en posicin
puede cambiar de
posicin
neutral. Cambio de posicin
ligeramente.
ligero.
5. La traccin puede aplicar
presin
a
los
nervios
perifricos la debilidad a
5. Evale con regularidad la la dorsiflexion o movimiento
sensacin y el movimiento
de pie e inversin pueden
- Sensacin quemante bajo el indicar
presin
en
el
vendaje de traccin.
nervioperoneo comn.

- 151 -

- Funcin alterada de la
sensacin o funcin motora.
6. La compresin de la
traccin puede generar
6. Valorar dao circulatorio alteracin de la circulacin
pocos
minutos despus de
perifrica e hipoxia en los
colocada la traccin.
tejidos sometidos a traccin
Pulso
Color
Llenado capilar y
temperatura de los dedos
manos o pies
7.Permite
7. Valore la presencia de
orgnicos
complicaciones.
- Ulceras por presin
Congestin
pulmonar
y
neumona
- Estreimiento y anorexia
Estasis
e
infeccin
urinaria

evitar

deterioros

8. Registre en las notas de


enfermera la hora y fecha
de la atraccin zona de
colocacin y funcionamiento.

- 152 -

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