¿CÓMO

ACTUAMOS ANTE
UNA PARÁLISIS
OCULOMOTORA
EN URGENCIAS?
ÁNGELA MARTÍNEZ SOBRINO

CAUPA
 Confusión
CONCEPTOS GENERALES

¿Qué ocurre cuando hay un

desequilibrio oculomotor?

PUNTOS
CORRESPONDIENTES  CONFUSIÓN
TIPOS DE
CORRESPONDENCIA
RETINIANA
 Confusión
CONCEPTOS GENERALES

¿Qué ocurre cuando hay un

desequilibrio oculomotor?

PUNTOS
CORRESPONDIENTES 
DIPLOPIA
TIPOS DE
CORRESPONDENCIA
RETINIANA
 Confusión
CONCEPTOS GENERALES

Louis Desmarres (1847): ”Cuando las imágenes se cruzan, los ojos se

descruzan y viceversa”, “la diplopía siempre es en sentido opuesto al de la
desviación”.

HOMÓNIMA HETERÓNIMA
 CONCEPTOS GENERALES
Ley de Hering (1879): “En todo movimiento ocular, el influjo nervioso es enviado en cantidad
igual a los músculos extraoculares de ambos ojos encargados del movimiento, es decir, los
músculos sinergista contralaterales reciben igual estimulación”.

Desviación primaria Desviación secundaria

La desviación secundaria siempre será mayor que la desviación primaria.

INCOMITANCIA
SEGÚN EL OJO VALORACIÓN: COVER TEST
FIJADOR
 1º ANAMNESIS
- Edad
- AP oftalmológicos
- AP generales: FRCV, tratamiento actual, traumatismos, trastornos endocrinos
- Forma de comienzo
- Pruebas y tratamiento a los que ha sido sometido
- Valorar la diplopía:
• Mono o binocular INCOMITANCIA DE
VERSIÓN
• Constante o intermitente
• Dirección en la que se presenta, dónde se
separan más las imágenes y en que posición
está una imagen respecto a la otra
• De lejos o de cerca
• Mecanismo para evitarla
• Síntomas generales o oculares acompañantes
2º INSPECCIÓN
3º EXPLORACIÓN
POSICIONES DIAGNÓSTICAS DE LA MIRADA
3º EXPLORACIÓN
COVER TEST
3º EXPLORACIÓN

EXAMEN CON CRISTAL ROJO

Las imágenes (verdadera y falsa) se

muestran más separadas cuando se
intenta dirigir la mirada en la
dirección del músculo parético.

A) Parálisis del RL del ojo derecho.

B) Parálisis del RM del ojo derecho.
C) Parálisis del RS del ojo derecho.
D) Parálisis del RI del ojo derecho.
E) Parálisis del OI del ojo derecho.
F) Parálisis del OS del ojo derecho.
 3º EXPLORACIÓN
LUCES DE WORTH CRISTAL DE MADDOX
3º EXPLORACIÓN

TEST HESS-LANCASTER
3º EXPLORACIÓN
FONDO DE OJO
 PARÁLISIS III PC:
El nervio oculomotor o III PC
inerva:
- Elevador del párpado superior.
- Recto superior.
- Recto medio.
- Recto inferior.
- Oblicuo inferior.
- Esfinter pupilar.

DIPLOPIA BINOCULAR HORIZONTAL,

VERTICAL U OBLICUA

LIMITACIÓN: TODOS LOS

MOVIMIENTOS SALVO ABDUCCIÓN

PTOSIS

± MIDRIASIS
PARÁLISIS III PC:
ETIOLOGÍA DIAGNÓSTICO

- Anamnesis
- Exploración oftalmológica y
neurológica completa
- Prueba de imagen si:
afectación del III PC + pupila
Midriasi con afectación completa o
s relativa.
- Sospecha de miastenia: prueba
del hielo o cloruro de
edrofonio.
- Sospecha de enfermedad
isquémica: control de FRCV.
- Sospecha de ACG: analítica
con PCR, VSG y plaquetas.
 PARÁLISIS III PC
ABERRANTE
APERTURA PALPEBRAL EN ADUCCIÓN Y/O DEPRESIÓN

CONTRACCIÓN PUPILAR EN DEPRESIÓN O ADUCCIÓN

ADUCCIÓN DEL OJO AFECTADO AL INTENTAR LA ELEVACIÓN O EL

DESCENSO

- Parálisis congénita del tercer par PRUEBA DE IMAGEN SI:

- Recuperación de una parálisis adquirida por
traumatismo o compresión (no por origen isquémico)
- Primaria: lesión en región paraselar.
- Parálisis III PC + afectación pupilar
completa o relativa
- Aberrancia tras parálisis de causa
isquémica
- Aberrancia primaria sin
antecedentes de parálisis de III PC.
 PARÁLISIS IV PC:
El nervio troclear o patético inerva:
- Oblicuo superior

DIPLOPIA BINOCULAR VERTICAL,

OBJETOS INCLINICADOS

DIFICULTAD PARA VISIÓN CERCANA

LIMITACIÓN LA INFRADUCCIÓN

HIPERTROPIA EN PPM, AUMENTA AL

MIRAR AL LADO CL

CABEZA INCLINADA Y ROTADA

SOBRE LADO SANO, MENTON
DEPRIMIDO
 PARÁLISIS IV PC:
ETIOLOGÍA DIAGNÓSTICO

- Anamnesis
- Exploración oftalmológica y neurológica
completa: prueba de los tres pasos de
Park + Maddox doble
- Prueba de imagen si: sospecha de
enfermedad orbitaria / alteración con otros
PC o focalidad neurológica / <45 sin
antecedentes de traumatismo craneal / 45-
55 años si no FRCV ni antecedentes de
traumatismo.
- Sospecha de miastenia: prueba del hielo o
¡Si traumatismo hay que descartar cloruro de edrofonio.
- Sospecha de enfermedad isquémica:
parálisis BIL IV PC!
control de FRCV.
- Sospecha de ACG: analítica con PCR,
VSG y plaquetas.
PARÁLISIS IV PC:
PRUEBA DE LOS 3 PASOS DE PARK
PARÁLISIS IV PC:
PRUEBA DE LOS 3 PASOS DE PARK
PARÁLISIS IV PC:
MADDOX DOBLE
PARÁLISIS VI PC:
El nervio abducen o VI PC inerva:
- Recto lateral.

DIPLOPIA BINOCULAR
HORIZONTAL

ESOTROPIA EN PPM, EMPEORA

EN VISIÓN LEJANO

LIMITACIÓN ABDUCCIÓN

TORTICOLIS HACIA EL LADO DE

LA LESIÓN
PARÁLISIS VI PC:
ETIOLOGÍA DIAGNÓSTICO

- Anamnesis
- Exploración oftalmológica y neurológica
completa.
- Prueba de imagen si: <45 o >45 años sin
AP de vasculopatía / parálisis VI PC + otros
síntomas de focalidad neurológica, AP
cáncer, papiledema, niño / parálisis BIL..
- Sospecha de enfermedad isquémica:
control de FRCV.
- Sospecha de ACG: analítica con PCR,
VSG y plaquetas.
- Considerar pedir anticuerpos de Lyme o
para sífilis.
 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

III PC IV PC VI PC
Miastenia grave
Oftalmopatía tiroidea
Síndrome inflamatorio orbitario idiopático
Arteritis de células gigantes

Fractura orbitaria

Desviación oblicua de la mirada

Síndrome de Duane tipo 1

Oftalmoplejia externa
progresiva
Oftalmoplejia internuclear
Síndrome Parinaud
Síndrome de Mobius
Parálisis incompleta del III PC
Espasmo de convergencia
Síndrome de Brown
Insuficiencia primaria de
divergencia
 TRATAMIENTO GENERAL

- Tratar causa subyacente

- Oclusión monocular o corrección de la diplopía con prismas
- Toxina botulínica en musculo antagonista no afectado para evitar contracturas.
- Tratamiento quirúrgico si no mejora en 6-12 meses.
- Seguimiento

CAUSA MICROVASCULAR O
PARALISIS CONGENITAS
DESCOMPENSADAS: SE
RESUELVE EN SEMANAS
 BIBLIOGRAFÍA

1. Kanski, J., Azzolini, C., Bowling, B. and Donati, S., 2017. Kanski

Oftalmologia clinica. Milano: Edra, pp.795-806.
2. Perea, J., 2018. Parálisis oculomotoras, pp. 28-77.
3. Tasman, W. and Jaeger, E., 2016. The Wills Eye Hospital atlas of
clinical ophthalmology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
pp.238-245.
4. Trobe, J., 1998. Managing Oculomotor Nerve Palsy. Archives of
Ophthalmology, 116(6), p.798.
 MUCHAS
GRACIAS
ÁNGELA MARTÍNEZ SOBRINO

CAUPA