FISIOPATOLOGÍA DE LAS

ENFERMEDADES
DESMIELINIZANTES
ESCLEROSIS MÚLTIPLES

Dr. MIGUEL DAFFRA

Criterios Patológicos de Enfermedad Desmielinizante

- Destrucción de la vaina de mielina de las fibras nerviosas

- Relativa indemnidad de otras estructuras del Sistema Nervioso
- Infiltrado inflamatorio perivascular
- Distribución de las lesiones en sustancia blanca y perivenosas
- Focos diseminados múltiples o un foco grande esparcido
subcorticalmente
- Relativa falta de degeneración Walleriana (preservación del
cilindroeje)
 Chronic multiple sclerosis lesions. A, Gross specimen showing periventricular plaques (arrows) typical of multiple sclerosis. B,
Section through pons stained for myelin (Luxol fast blue and PAS myelin stain). Note numerous demyelinated lesions ( arrows). C
and D, Remyelinated so-called shadow plaques are characterized by reduced staining intensity of myelin. Remyelination is either
restricted to the lesion edge (dotted lines in C, stained for MBP) or present throughout lesion (dotted line) (D, Luxol fast blue and
PAS myelin stain). (From Lucchinetti CF, Parisi J, Bruck W. The pathology of multiple sclerosis. Neurol Clin. 2005;23:77-105.
 CLASIFICACIÒN DE LAS ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES

I- Esclerosis Múltiple
a- Forma encéfalomielopatica recurrente crónica
b- Esclerosis múltiple aguda

II- Neuromielitis óptica de Devic

III- Esclerosis difusa de Schilder y concéntrica de Baló

IV- Encefalomielitis diseminada aguda

a- post sarampión, varicela, rubeola, influenza, viruela
b- post vacunaciòn contra la rabia y la viruela

V- Encefalitis necrotizante hemorrágica aguda y subsag.

a- forma encefalopática aguda
b- mielopatía necrótica subaguda
c- púrpura cerebral aguda
EPIDEMIOLOGÍA
 PREVALENCIA

< 1 por 100.000 áreas ecuatoriales

6 a 14 por 100.000 Sur de EEUU y Europa
280 por 100.000 Canadá y norte de Europa
4 por 100.000 San Pablo
20 a 38 por 100.000 Argentina

SADOVNIK: Riesgo empírico de recurrencia en familiares

“20% de los casos índice tenían un pariente afectado"
Riesgo para familiares de primer grado: 4% hermano
 GENÉTICA

Se elimina:
 Herencia autosómica recesiva (frcia de padres)

 Herencia mitocondrial,(transmisión de varones a

mujeres)
 Herencia dominante ligada a X (prop. de tíos)

 Herencia recesiva ligada a X (prop.de mujeres y

varones)
PREVALENCIA DE LA E.M. A NIVEL MUNDIAL
EXPOSICIÓN SOLAR Y ESCLEROSIS MÚLTIPLE
ETIOPATOGENIA
BARRERA HEMATOENCEFÁLICA
ESQUEMA DE LA MIELINA
 COMPOSICIÓN DE LA MIELINA

LÍPIDOS (70% peso seco) Porcentaje del total

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Colesterol 40%
Cerebrósidos 20%
Fosfatidilserina/fosfatidilcolina 16%
Etanolamina 13%
Fosfoglicéridos 5%
Esfingomielina 4%
Gangliósidos 1%
Inositidas 0.5%

PROTEÍNAS (30% peso seco) Porcentaje del total

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PLP/lipofilina 30%
Proteína Básica de Mielina (PBM) 25%
Proteína de Wolfgram 4%
Glucoprotéina relacionada con Mielina (MAG) 1%
Glucoproteína de Mielina/oligodendrocito (MOG) 0.05%
Otros 40%
 AUTOANTIGENOS CANDIDATOS EN E. M.

1. Proteína Básica de Mielina

2. Proteína Proteolipídica
3. Glicoproteína asociada a la Mielina (MAG)
4. Glicoproteína OIigodendrocito-Mielina (MOG)
5. Proteínas de Shock de Calor (HPS)
ACTIVACIÓN DEL LINFOCITO EN EM
UNIÓN DEL LINFOCITO AL ENDOTELIO
ANCLAJE Y ROWLING DEL LINFOCITO (INTERNALIZACIÓN)

Linfocito
FISIOPATOLOGÍA DE LA EM
CLÍNICA
 SÍNTOMAS INICIALES MÁS FRECUENTES

1.- Debilidad de una ó más extremidades 50%

2.- Trastornos sensitivos 18%

3.- Neuritis Óptica 15%

4.- Marcha inestable 9%

5.- Diplopía 5%

6.- Vértigo ó mareos 3%

 SÍNTOMAS INICIALES MÁS FRECUENTES

1.- Debilidad de una ó más extremidades 50%

2.- Trastornos sensitivos 18%

3.- Neuritis Óptica 15%

4.- Marcha inestable 9%

5.- Diplopía 5%

6.- Vértigo ó mareos 3%

 SÍNTOMAS INICIALES MÁS FRECUENTES

1.- Debilidad de una ó más extremidades 50%

2.- Trastornos sensitivos 18%

3.- Neuritis Óptica 15%

4.- Marcha inestable 9%

5.- Diplopía 5%

6.- Vértigo ó mareos 3%

NEURITIS ÓPTICA
 SÍNTOMAS INICIALES MÁS FRECUENTES

1.- Debilidad de una ó más extremidades 50%

2.- Trastornos sensitivos 18%

3.- Neuritis Óptica 15%

4.- Marcha inestable 9%

5.- Diplopía 5%

6.- Vértigo ó mareos 3%

ATAXIA
 SÍNTOMAS INICIALES MÁS FRECUENTES

1.- Debilidad de una ó más extremidades 50%

2.- Trastornos sensitivos 18%

3.- Neuritis Óptica 15%

4.- Marcha inestable 9%

5.- Diplopía 5%

6.- Vértigo ó mareos 3%

FATIGA Y E.M.
FORMAS CLÍNICAS DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE
SEGÚN EVOLUCIÓN

1.- PROGRESIVA PRIMARIA (PP)

2.- RECURRENCIA REMITENCIA (RR)

3.- PROGRESIVA SECUNDARIA (PS)

4.- PROGRESIVA CON RECURRENCIA (PR)

FORMA RECURRENCIA-REMITENCIA
PROGRESIVA PRIMARIA
PROGRESIVA SECUNDARIA
PROGRESIVA CON RECAÍDAS
 DIAGNÓSTICO DE ESCLEROSIS
MÚLTIPLE

 RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR

 ESTUDIO LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

 POTENCIALES EVOCADOS (pev, pea, pss)

RMN
CADASIL
LEUCOENCEFALOPATÍA MULTIFOCAL PROGRESIVA
NEUROMIELITIS ÓPTICA
 CRITERIOS DE McDONALD

“DISEMINACIÓN EN TIEMPO Y ESPACIO”

- Lesiones por RMN con diseminación en el espacio

Deben cumplirse tres de los siguientes criterios:

1- Nueve lesiones hiperintensas en T2 ó una lesión que Gd+

2- Por lo menos una lesión infratentorial
3- Por lo menos una lesión yuxtacortical
4- Por lo menos tres lesiones periventriculares
- Lesiones por RMN diseminadas en el tiempo
Debe cumplir con uno de los siguientes criterios

1- Si la RMN se hace tres meses luego del evento, una

lesión que capte Gadolinio en un sitio diferente del
correspondiente a la clínica hace diagnóstico. Si no ocurre
lo anterior, se requiere otra RMN tres meses después. En
ella, una nueva lesión en T2 ó que capte Gadolinio hace
diagnóstico.

2- Si la RMN se hace antes de los tres meses de ocurrido el

evento, en una segunda RMN, tres meses más tarde, una
lesión que capte Gadolinio hace diagnóstico. Si esto no
ocurre, en una nueva RMN menos de tres meses más
tarde, una nueva lesión con ó sin Gadolinio hace
diagnóstico.-
 LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

Presión: normal

Aspecto: límpido, incoloro

Celularidad: normal ó discreta pleiocitosis linfocitaria de hasta

50/dl

Proteínas: normal ó ligero aumento de 45 a 100 mg/dl .

Un aumento superior a 100 mg/dl obliga a replan-
tear el diagnóstico

Glucosa: normal
 INDICE de IgG

En condiciones normales la IgG presente en el líquido céfalor-

raquídeo proviene de la sangre. De ésta difunde a través de la
barrera hematoencefálica hacia el SNC.-
En la Esclerosis Múltiple se produce una síntesis local de IgG.-
Para verificar el origen de la síntesis de novo de esta inmuno-
globulina en el SNC se puede recurrir al cálculo del siguiente ín-
dice:

IgG LCR / IgG suero

INDICE DE IgG = ____________________
Alb. LCR / Alb. Suero

INDICE de IgG normal: menor de 0.7.- Un valor mayor a 0.7

indica síntesis aumentada de IgG
 ESTUDIO DE BANDAS OLIGOCLONALES

Se buscan por electroforesis de alta resolución (método de Gerson

y col.)
Aparecen de 2 a 7 bandas en la región de la gama globulina en el
LCR (bandas que no aparecen en la electroforesis del suero), lo que
demuestra la síntesis de novo de esta proteínas por clonas de
células del SNC.-

Suelen aparecer durante el primer año de la enfermedad,

persistiendo luego en el tiempo.-

Un 10% de los pacientes puede no presentarlas en ningún

momento de la evolución de la enfermedad.-

Pueden también aparecer en polineuropatías inflamatorias,

neurosífilis, criptococosis, panencefalitis
 TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MULTIPLE

A.- Recurrencia ó brote:

Inmunosupresión
“Pulsos de metilprednisona: 1g/día por 5 días”

B.- Remitencia:
Inmunomodulación
- Interferón beta 1 a y b
- Acetato de glatiramer
- Natalizumab
- fingolimod
- dimetil fumarato
- teriflunomide
- alentuzumab
????