FACTURACIÓN Y GLOSAS

AGENDA DE CAPACITACION

 PLANES DE BENEFICIOS

◦ Accidentes de tránsito
◦ Régimen contributivo
◦ Accidentes de trabajo
◦ Régimen subsidiado

 CONTRATACIÓN
 FACTURACIÓN
 GLOSAS
 ACCIDENTE DE TRÁNSITO
Daño corporal por vehículo automotor en vía pública o
privada con acceso al público como consecuencia de
accidente por circulación o violación del un precepto
DEFINICIÓN legal

Ocupante o peatón
VICTIMAS
Certificación
Asegurados No aseg/Fant
RESPONSABLE FINANCIERO Soat 500, FOSYGA 300 FOSYGA 800

Procedimientos contemplados en Manual tarifario

COBERTURAS Y Derivados del accidente
EXCLUSIONES
 DOCUMENTACIÓN

•Póliza
de SOAT
•Informe de accidente de tránsito
Ejemplos Accidentes de Tránsito
• Atraco con arma de fuego en el bus con y sin lesión del conductor
• Paciente que sufre lesión dentro del garaje al reversar el carro.
• Vehículo que golpea un muro
• Accidente de tránsito por cinturón de seguridad.
 DEFINICIONES
• Urgencias: Una urgencia es una situación abrupta y repentina que afecta la salud
y que pone en riesgo la vida del paciente.

• Atención de urgencias: Es el conjunto de acciones realizadas por un equipo de

salud debidamente capacitado y con los recursos materiales necesarios para
satisfacer la demanda.

• Atención inicial de urgencias: Atención de personas que requieren de la

protección inmediata por presentar alteración de la integridad física, funcional y/o
psíquica por cualquier causa con diversos grados de severidad, que comprometen la
vida o funcionalidad de la persona.
 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD

Es obligatorio, para todo el

AFILIACIÓN
sistema. Es única
Todos los afiliados al Sistema
General de Seguridad Social en
BENEFICIARIOS
Salud- SGSSS; ya sean estos
cotizantes o beneficiarios.
COBERTURAS Y Acuerdo 029 de 2011
EXCLUSIONES
 COBERTURA FAMILIAR
• Cónyuge ó compañera permanente
• Hijos menores de 18 años
• Hijos entre 18 y 25 años que estudien tiempo completo
y dependencia económica
• Hijos con incapacidad laboral
• Si no existe cónyuge o hijos, los padres con
dependencia económica
• Otros parientes con UPC adicional
 EXCLUSIONES

• Cirugíasestéticas
• Tratamientos nutricionales con fines estéticos
• Tratamientos de infertilidad
• Tratamientos no reconocidos o experimentales
• Tratamientos o curas de reposo o del sueño
 EXCLUSIONES
• Medias elásticas, fajas, sillas de rueda, plantillas,
zapatos ortopédicos, lentes de contacto
• Medicamentos no autorizados por el acuerdo 029 de
2011
• Trasplantes de órganos (renal, médula ósea, corazón,
hígado y cornea)
• Periodoncia, ortodoncia y prótesis
• Tratamiento estético de varices
 Ejemplos POS
•Paciente con 2 semanas de afiliación e
ingresa al servicio de urgencias con
apendicitis
•Recién nacido hijo de beneficiaria hija.
(Nieto del cotizante)
 ACCIDENTE DE TRABAJO
Evento súbito por ocasión o por
causa del trabajo en lugar y horario
DEFINICIÓN
de trabajo o fuera de él bajo
ordenes del empleador
BENEFICIARIOS Trabajador
RESPONSABLE ARL
FINANCIACION
Accidentes deportivos a excepción
de aquellos en representación de la
COBERTURAS Y empresa, o eventos culturales.
EXCLUSIONES
Transporte de trabajadores
 Ejemplos ATEP
 Mensajero de la compañía y se accidenta
en la moto en vía pública

 Paciente agresivo que golpea al personal

de salud
 EVENTO CATASTRÓFICO
Todos aquellos eventos de origen natural o
provocados por el hombre que afectan en
forma indiscriminada y masiva
DEFINICIÓN NATURAL O ARTEFACTO EXPLOSIVO

BENEFICIARIOS Victimas certificadas

RESPONSABLE FISALUD
FINANCIERO

COBERTURAS Y Atención de Manual tarifario y derivadas

EXCLUSIONES del accidente
 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD
SUBSIDIADO

La afiliación de los individuos y familiares al

DEFINICIÓN SGSSS con recursos fiscales y de
solidaridad

BENEFICIARIOS Afiliados a EPSS y vinculados

Afiliados No afiliados:
RESPONSABLE EPSS SDS Secretarías Salud
FINANCIERO
Todos los niveles
I – IV II - III
de complejidad

COBERTURAS Y
Acuerdo O29 DE 2011
EXCLUSIONES
 MARCO DE REFERENCIA
 Acuerdo 029 DE 2011
◦ CTC

Pos Subsidiado: 029

EPSS
Todos los
servicios de salud
D.S.S.A Fuera de P.O.S
P.O.S. Contributivo: Ac 029 / 2011 CTC

 Manual de medicamentos para el POS

 Guías de atención en salud, atención de
urgencias.
CONTRATACIÓN
 CONTRATACIÓN
TIPO DE CONTRATACIÓN VENTAJAS DESVENTAJAS

Costo Establecer UPC

Promoción & P Calidad
CAPITACIÓN Perfil epidemiológico
Riesgo IPS

Tecnología de punta Utilización de recursos

EVENTO Administración

Costos Definición del protocolo

PAQUETE Auditoria Desfiguración dx
Calidad

Filtros Calidad
SALARIO Definir rendimiento
DECRETOS 4747 DEL 2007
 OBJETO Y CAMPO DE APLICACIÓN
 OBJETO
◦ Regular la relación entre prestadores y
entidades responsables de pago
 CAMPO DE APLICACIÓN
◦ IPS
◦ Entidades responsables de pago de
servicios de salud
◦ Entidades que administran regímenes
especiales
 DEFINICIONES
 IPS:Habilitadas, incluye profesionales
independientes y transporte de pacientes

 Entidades responsables de pago

◦ Dirección Seccional y Municipal
◦ EPS contributivo y subsidiado
◦ Entidades adaptadas
◦ Administradoras de Riesgos Profesionales
 DEFINICIONES

• Red de prestación de servicios

• Integración funcional (complementariedad)
• Proceso de referencia y contrarreferencia
• Entidad Responsable de pago
• Respuesta adecuada
 DEFINICIONES
 Modelo de atención
◦ Integralidad de acciones(puerta de entrada,
capacidad resolutiva, responsabilidad sobre las
personas)
 Referencia y contrarreferencia
◦ Red de prestación de servicios definida por la
ERP
 Acuerdo de voluntades
◦ Acto por la cual una partese obliga para con
otra parte a dar, hacer o no hacer alguna cosa.
 MECANISMOS DE PAGO PARA COMPRA DE
SERVICIOS DE SALUD

•Pago por capitación

•Pago por evento
•Pago por caso, conjunto integral de
atenciones, paquete o GRD(grupo
relacionado por diagnostico)
 PROCESO DE ATENCIÓN
 Sistema de selección y clasificación de pacientes en
urgencias “triage”
◦ Obligatorio cumplimiento para IPS. (P/
reglamentación)
 Verificación de derechos de usuarios (después del
triage)
◦ Identificación de la ERP (*Reporte de
inconsistencias)
◦ Obligación de la IPS en la base de datos de la ERP
por documento de identidad. (carné en entidades
con obligación de entregarlo: EPS-S) 1 de marzo
de 2008
◦ No se podrán exigir copias o fotocopias de ningún
documento.
◦ Usuario del régimen contributivo que demuestre
descuento de cotización es válido como
comprobación de derechos
 PROCESO DE ATENCIÓN
• Información de atención inicial de urgencias
• Obligatoria para IPS a la ERP en las primeras 24 horas en formato
especial ( Reglamentación)
• Solicitud de autorización de servicios
• Posterior a la AIU
• Obligatorio para IPS para procedimientos que requieran autorización en
formato especial ( Reglamentación) NO CORRESPONDE AL PACIENTE.
• Respuesta de autorización de servicios
• Obligatorio para ERP en formato especial ( Reglamentación)
• Para atención subsiguiente a la AIU (atención inicial de urgencia): hasta
2 horas
• Para servicios adicionales: hasta 6 horas
• En caso de NO RESPUESTA se considera autorizado y no será causal de
glosa, devolución o no pago de factura..
• Negación en formato definido dentro de los plazos.
 PROCESO DE ATENCIÓN
• La atención debe continuar en la IPS que brindó la AIU sin que ninguna de las partes
pueda negarse
• Servicios electivos:
• Solicitud por la IPS (no obligación del paciente) en formato (P/ Reglamentación)
• Respuesta por ERP con garantía de integralidad (P/ Reglamentación)

• Proceso de referencia y contrarreferencia

• Obligación de la ERP con red que garantice suficiencia y calidad
• Obligación de la ERP conseguir la IPS receptora
• Responsabilidad de la IPS remisora hasta que la reciba la IPS receptora, durante
el transporte corresponde la responsabilidad a la ambulancia
• Las ERP podrán apoyarse en los CRUE (Obligación de los entes territoriales)
 OTRAS DISPOSICIONES
• Utilización obligatoria de clasificación CUPS (Clasificación Única de
Procedimientos en Salud)
• El Ministerio de Protección social revisará y ajustará los RIPS
• Soportes de facturación: se definirá por el Ministerio de protección social, la
ERP no podrá exigir soportes adicionales
• Se definirá un Manual único de glosas, devoluciones y respuestas por el
Ministerio de Protección Social
• Trámite de glosas:
• Presentación de glosas: 30 días hábiles después de radicada la factura
• Glosa por una única vez
• Respuesta de glosas: 15 días hábiles
• Reglosas: 10 días hábiles.
• Si persiste desacuerdo se acude a la Supersalud
 OTRAS DISPOSICIONES
• Reconocimiento de intereses en caso de glosas o devoluciones no
justificadas
• Trazabilidad de facturas reglamentado por el Ministerio de Protección
social
• Responsabilidad de Copagos y cuotas moderadoras corresponde a las ERP,
en caso de se pacte el recaudo por parte de IPS solamente podrá
considerarse como parte de pago a las IPS cuando exista un recaudo
efectivo de su valor
• Liquidación o terminación dentro de los 4 meses siguientes a su
vencimiento.
• INCLUIR ESTOS PUNTOS EN LOS ACUERDOS DE VOLUNTADES
DECRETO 2423 DE 1996
“MANUAL TARIFARIO”
NO ES UN PLAN DE
BENEFICIOS
ES UN MANUAL DE
TARIFAS
JOHN GUTIERREZ VALENCIA M.D.
• CONTENIDO
CAPITULO I: Campo de Aplicación

• CAPITULO II: Definiciones

• CAPITULO III: Nomenclatura y Clasificación según

Grupos Quirúrgicos

• CAPITULO IV: Tarifas en Salarios Mínimos Legales

Diarios Vigentes para laboratorio, ayudas
diagnosticas y procedimientos

• CAPITULO V:Servicios intrahospitalarios y

ambulatorios, estancias, servicios profesionales,
Derechos de sala, materiales, suministros y equipos
 CAPITULO I

 Será de obligatorio cumplimiento

para las Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud públicas.
 Las entidades privadas deberán
aplicarlo obligatoriamente cuando se
trate de atención de pacientes
víctimas de accidentes de tránsito,
desastres naturales, atentados
terroristas, atención inicial de
urgencias y los demás eventos
catastróficos definidos por el
Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud.

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 CAPITULO II

 HABITACIÓN: separada con muros y tiene,

dentro de su área, baño para uso exclusivo del
paciente

 SERVICIO DE URGENCIAS: Es la Unidad

que en forma independiente o dentro de una
Entidad que preste servicios de salud, cuente
con los recursos adecuados tanto humanos
como físicos y de dotación que permitan la
atención de personas con patología de
urgencia, acorde con el nivel de atención y
grado de complejidad, previamente definido
por el Ministerio de Salud, para esa Unidad

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 CONTENIDOS
 Capítulo III: clasificación de
especialidades por grupos quirúrgicos.
 Capítulo IV: Exámenes y procedimientos
con tarifa integral.
 Capítulo V: Servicios intrahospitalarios
y ambulatorios, estancias, servicios
profesionales, derechos de sala,
materiales, suministros y equipos
 ESTANCIA (Art. 40):
a. Médico general hospitalario de piso
b. Enfermera
c. Auxiliar de enfermería
d. Dotación básica de elementos de enfermería
e. Material de curación
f. Alimentación adecuada al estado del paciente
(excepto sustancias de nutrición enteral o
parenteral)
g. Suministro de ropa de cama
h. Aseo
i. Servicios públicos de energía eléctrica y agua
j. Servicios y recursos de la Institución Prestadora
de Servicio para comodidad del paciente.

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ELEMENTOS DE ENFERMERIA
Son los que se utilizan para la
realización de control de signos vitales,
valoración de talla y peso, admón. de
medicamentos por VO ó tópica,
elementos de protección personal,
necesarios para el cuidado de pacientes
aislados o de cuidado especial se
excluyen, los elementos y materiales
utilizados en la administración de
medicamentos por vía parenteral y la
realización de limpieza y curación de
heridas
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 MATERIAL DE CURACIÓN

Suministros utilizados en el lavado,

desinfección y protección de lesiones de
piel, cualquiera que sea el tipo de
elementos empleados

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 ESTANCIA EN U.C.I. (Art. 43)
 La atención médica de especialista en
cuidado intensivo

 Personal paramédico

 Equipos de: Monitoria cardioscópica y de

presión, ventilación mecánica, de presión y
volumen, desfibrilación, cardioversión

 Electrocardiogramas, electroencefalogramas
y gasimetrías que se requieran
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Clasificación Estancia por niveles de
complejidad: Artículo 46
Se tendrá en cuenta la siguiente
clasificación de las Instituciones a
que hace referencia el Decreto
1760 de 1.990:

 Instituciones de Primer Nivel

 Instituciones de Segundo Nivel
 Instituciones de Tercer Nivel

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Estancia: Artículo 47

Por la estancia hospitalaria, hasta 24

horas, cuando se garanticen en
forma integral los servicios. En caso
de que por cualquier circunstancia
no se suministre alguno de ellos, su
valor será descontado de la tarifa
de la estancia, liquidado con base en
el costo que se genere.

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 ATENCION DIARIA
(articulo 48 parágrafo 1)

 Es adicional al valor de la estancia

 se reconocerá por el número de días de
permanencia del paciente incluido el de
ingreso y el de egreso. Siempre y cuando
no haya un manejo quirúrgico del
paciente.

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 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
(CAPITULO II)
•Honorarios de cirujano
•Honorarios de anestesiólogo
•Honorarios de ayudante
•Derechos de sala
•Materiales

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 LIQUIDACION PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

HONORARIOS HONORARIOS HONORARIOS DERECHOS DE MATERIALES

CONCEPTO
MEDICOS ANESTESIOLOGO AYUDANTIA SALA (Art 55)

GRUPO MAYOR
GRUPO MAYOR 1 GRUPO MAYOR 1 1 GRUPO MAYOR GRUPO MAYOR
1 1
UNA VIA Y UNA ADICIONALES 0.5 ADICIONALES 0.5 ADICIONALES
0.5 ADICIONALES ADICIONALES
ESPECIALIDAD (Art 71) (Art 71) 0.5?? 0.5??
(Art 71)
(Art 49)

GRUPO MAYOR
GRUPO MAYOR GRUPO MAYOR
GRUPO MAYOR 1 GRUPO MAYOR 1 1
MAS DE UNA VIA 1 1
ADICIONALES ADICIONALES 0.75 ADICIONALES
Y UNA 0.75 ADICIONALES ADICIONALES
0.75 (Art 72)
ESPECIALIDAD 0.5 0.75
(Art 72) (Art 72)
(Art 49)

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 MATERIALES
HONORARIOS HONORARIOS HONORARIOS DERECHOS DE (GRUPO 2-13)
CONCEPTO
MEDICOS ANESTESIOLOGO AYUDANTIA SALA
(Art 55)

GRUPO MAYOR
1 GRUPO MAYOR GRUPO MAYOR
GRUPO MAYOR 1
UNA O MAS VIAS GRUPO MAYOR 1 ADICIONALES 0.75 ADICIONALES 1 1
Y MAS DE UNA ADICIONALES 0.5 0.5 ADICIONALES ADICIONALES
ESPECIALIDAD (Art 73) (Art 73) 0.5 0.75
(Art 73)
(Art 49)

1ER ORGANO
1ER ORGANO 1ER ORGANO 1ER ORGANO 1ER ORGANO
1
CIRUGIA 1 1 1 1
BILATERAL 2DO ORGANO
2DO ORGANO 2DO ORGANO 0.75 0.75 2DO ORGANO 2DO ORGANO
(Art 70) 0.75 (Art 70) 0.5 0.75
(Art 70)
(Art 70) (Art 49)

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PROCEDIMIENTO INCRUENTO:

 Es aquel en el que para su

abordaje se utilizan los orificios
anatómicos y su ejecución se
efectúa por los conductos
naturales, anatómicamente
formados en el organismo, sin
romper ninguna de las barreras
anatómicas de este.
 Aquel que se realiza sin o con
mínima salida de sangre
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Derechos Sala Procedimientos
Incruentos: Artículo 52
 Cateterismos

 Reducción cerrada de fracturas y

luxaciones
 Foto coagulación de retina
 Algunos
procedimientos
Endoscopios
 Etc.
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 DERECHOS DE SALA
(Art. 49)
 En las intervenciones y procedimientos quirúrgicos
cruentos, lo derechos de sala de cirugía que
comprenden:
 la dotación básica del quirófano,
 los equipos, sus accesorios e implementos,
 instrumental,
 ropa reutilizable o desechable, los servicios de
enfermería, esterilización, instrumental,
circulantes
 recuperación hasta seis (6) horas
se reconocerán según el grupo de clasificación de la
intervención o procedimiento quirúrgico realizado
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 MATERIALES DE CIRUGIA
ARTICULO 55
INCLUYEN:
 Materiales de sutura
 Materiales de curación
 Medicamentos y soluciones
 Oxígeno, agentes y gases anestésicos

Siempre y cuando se consuman en el acto qx y en

la sala de recuperación, durante un
procedimiento cruento
se reconocerán de acuerdo con el grupo qx.
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Devolución o rechazo
de servicios facturados
 El porque de las glosas
El ingreso del prestador es el costo del
asegurador
Se paga solo lo que toca pagar
El sistema de aseguramiento presenta fallas
en su construcción que afecta de manera directa
la relación asegurador – prestador
Todos los modelos de contratación presentan
glosas
El modelo de pago por evento es el más
afectado por glosas
 El porque de las glosas

►Contratación poco explicita y ambigua

►Obligatoriedad de atenciones sin contratos
(Atención Inicial de Urgencia, SOAT, eventos
catastróficos y terroristas)
 Soluciones estructurales
a las glosas

1. Adecuados sistemas de información

(identificación, derechos, autorizaciones, etc.)

2. Estandarización de:
Los planes de beneficios
Las formas de facturación
Los protocolos de atención medica
Los protocolos de consumo de insumos
Normas comerciales en el sector salud
 Clasificación de
Glosas y devoluciones

Para la intervención de la problemática

- Por causas internas o por causas externas

-Por monto para evaluar problemática de

las causas que generan las glosas o
devoluciones de mayor valor.

-Por tema o causa general de rechazo; tarifa

mal aplicada, documentación incompleta,
otro responsable, etc.
 Clasificación de
Glosas y devoluciones

Para la intervención de la problemática

- Por dependencia; Consulta externa,
urgencias, ayudas diagnosticas, etc.

-Por responsable, causas de admisiones,

causas medicas, causas de contratación,
causas de facturación, etc.

-Por programa de salud; contributivo,

subsidiado, planes adicionales, etc.
 Principios en el
manejo de glosas
En la actualidad la glosa o rechazo de la factura
es en la mayoría de las veces una oportunidad de
mejoramiento de los procesos internos y externos

No defienda lo no demostrable

Presente siempre argumentación teórica

 
Nunca use el “a mi me parece”

Concilie los vacíos

 Como enfrentar
las glosas
en la actualidad

1. Ganar confianza entre prestadores y aseguradores

Construcción de protocolos internos contolados
Estadísticas de resultados
Estadísticas de complejidad
Estadísticas de consumo de ayudas diagnosticas
Estadísticas de consumo de insumos y medicamentos
Precios estables
Como enfrentar las glosas en la actualidad

2. Auditoria en caliente y con historia clínica

3. Comité de dialogo y solución de diferencias

Claridad en el proceso de autorizaciones
Claridad en la Interpretación de normas y manuales

4. Utilizar auditoria por pares

5. Utilizar terceros amigables componedores
6. Utilizar incentivos en la normalización de procesos
 Que sucede si no controla
el proceso de glosas

Deteriora la imagen de ambas partes

Se enfrenta a la desconfianza
Se complica la relación comercial
El costo financiero es mayor
Los costos administrativos aumentan