CASO CLÍNICO

EMERSON VILLEGAS
ANAMNESIS
• A. FILIACIÓN
Apellidos y Nombres: Emerson Villegas
Sexo: M Edad: 23 años Estado civil: soltero
Grado de Instrucción: Técnico Completo N° de hijos: 0
Ocupación: conductor
• B. ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de Consulta: Consumo de alcohol
(Derivado por la PNP, Comisaria de Progreso)
Trastorno Asociado: F101 Trastorno del comportamiento por consumo de alcohol.
 Con
Eda con ducta
dde Alc sumo Adic
In oho de tiva
15 icio: l :
año
s
Ed
térmad de
Historia de Adicción

con ino:
tinu
a

Pat
Fre Con rón de
cue sum
sem ncia: o: A
ana bu so
l
Factores desencadenantes
Emerson es un joven que desde
Escapar de algo
pequeño se ha visto envuelto en
situaciones de violencia doméstica,
el padre de Emerson (Rolando) es
alcohólico, ha tenido varias
denuncias en la Comisaría de
Progreso, pero siempre la esposa
ha terminado perdonándolo y
permitiendo la continuidad de los
abusos.
Emerson ha crecido pues en un
hogar sin control, ni respeto por
sus integrantes, cuenta Emerson
que quien lo inició en la bebida fue
su padre que a la Edad de 15 años
le dijo que ya era un hombre y que
debía acompañarlo a beber, desde
entonces Emerson acompaña a su
padre a beber.
El padre de Emerson, puede beber
Escapar de algo
sin para por un lapso de hasta 25
días, inclusive refiere su esposa
que en ocasionas ha bebido meses
enteros, debido a que Emerson se
encuentra trabajando como
conductor del Municipio, su
consumo se ha visto disminuido.
Emerson tiene actualmente
denuncias en la Comisaría de
Progreso por riñas ocasionadas en
estado de ebriedad, peleas,
contusiones, cortes, daño a la
propiedad ajena, entre otros.
Emerson estuvo atendiéndose en
Escapar de algo
el establecimiento de Salud de
Progreso, y demostraba un cambio
en las sesiones que se evidenciaba
en su conducta, incluso su madre
estaba sorprendida y contenta por
el avance; pero Emerson tuvo uno
de las peores recaídas debido a las
malas compañías “que aducía
controlar”, y que desencadenarían
las consecuencias en las que hoy
se ve inmerso…
Consecuencias por consumo
• Emerson es un joven social, pero con amigos que resultan ser “malas compañías” que son con quienes comparte el hábito de la bebida,
ha perdido masa muscular de manera evidente, su última pareja lo abandonó por sus excesos con la bebida; ya que socialmente es
reconocido por la comunidad como un joven irresponsable y bebedor.
Personales

• Emerson, es soltero, sin embargo su dinámica familiar (padres) es negativa; su último domicilio conocido había sido con sus padres, con
su madre ha tenido problemas desde que empezó su hábito por beber, y con el padre pues la relación es tóxica, si bien es cierto ambos
declaran llevarse muy bien, esto debido al hábito común por beber que comparten. Emerson siempre sale en defensa del padre sobre la
Familiares madre, salvo cuando éste ultimo agrede de manera física a la madre, ahí es cuando Emerson recién reacciona y cambia de lado.

• Tiene múltiples denuncias de agresión, por daño a la propiedad ajena y una última denuncia por Violación a una Menor de 16 años (su
prima) en complicidad con dos de sus amigos, actualmente está NO HABIDO.
Policiales
RECAIDA
• Emerson, venía asistiendo de manera regular a las sesiones en el Centro de Salud Progreso; se habían visto algunos cambios en su
actitud frente a la bebida. No obstante siempre aducía que el círculo de amigos que lo acompañaba no influía en él, que era él
quien los “controlaba” y que nadie podía obligarlo a hacer algo que él no quisiera.
• El día 03 de octubre Emerson se encontraba retornando de un viaje de trabajo, él se desempeña como conductor del municipio, le
habían dicho que descansaría 2 días, por lo que decidió juntarse con sus amigos desde temprano, éstos a su vez empezaron a
incitarlo para beber y Emerson finalmente no pudo negarse, puesto que empezaron a molestarlo de manera pesada con el afán de
que acceda a beber con ellos.
• Empiezan a beber desde temprano por las inmediaciones del colegio de secundaria del distrito, alrededor de las 3:00 pm, la menor
MJVP (16) prima de Emerson, salía con sus amigas del colegio, encontrándose con estos tres jóvenes quienes las invitaron a subir al
vehículo en dónde estaban y beber en la zona conocida como el basural; Emerson que venía manejando, estaciona el vehículo y
empieza a servirles alcohol a las menores, como era de esperarse ellas rápidamente se marearon, dos de ellas se pudieron retirar
de ahí por sus propios medios, pero Emerson y sus amigos se quedaron con su prima quien se encontraba inconsciente, tras ello los
03 jóvenes ebrios condujeron de manera irresponsable alrededor de 1 hora hasta el distrito de Chalhuahuacho en donde
ingresaron a la discoteca seguir bebiendo junto con la menor a quien le siguieron dando alcohol pese a su estado, después de ello
despertó la menor en una habitación, desnuda y con evidentes signos de violencia física y sexual, concluyéndose en el certificado
médico
“…himen con desfloración en posición IX; signos contra natura reciente, lesiones traumáticas recientes paragenitales, genitales y anales….” CML N° 6545-L-DCLS.

• Actualmente se encuentra uno de los sospechosos cumpliendo prisión preventiva, el otro joven junto a Emerson se encuentran
prófugos.
• Los 03 inculpados NIEGAN LOS HECHOS, y aducen en su defensa no recordar absolutamente nada de lo ocurrido por
encontrarse bajo los síntomas del alcohol.
Tratamientos Anteriores
Emerson, no presenta tratamientos
* anteriores.

El padre de Emerson tampoco presenta

tratamientos anteriores, además se niega a
recibir ayuda.

La madre de Emerson en quien ha solicitado

ayuda por su hijo.
Antecedentes Personales
• Laboral • Traumas

Abuso Psicológico, abuso

Emerson, se desempeña
físico, violencia familiar;
como conductor del
fue sometido al maltrato
Municipio, no obstante
desde muy pequeño y
siempre se encuentra
creció bajo la tutela de
negligentemente
un padre alcohólico que
bebiendo, pese a tener
lo maltrataba a él y a sus
viajes programados
hermanos y a su madre.

Emerson presenta
alteraciones en su
comportamiento debido
a su problema con la No ha tenido
bebida.
CIE F101

• Trastorno Mental • Otras

Asociado enfermedade
s Físicas
Antecedentes Familiares

No refiere Trast. Psiq.

Trast. Físicos No presenta

ESTRUCTURADA Familia de Origen

Aspecto Social

Redes
Soporte
Red familiar: deficiente.
Soporte Económico: Con soporte
Red Social: deficiente
(autónomo)
Red laboral: deficiente

Estresores Psicosociales
Las etiquetas que le ha colocado la
comunidad desde muy pequeño,
primero como hijo del borracho,
luego como el “heredero del
borracho” luego como el “vago”; Medio Ambiente, la cultura de la
también el trabajo que desarrolla zona, la presión social (machismo)
de conductor en el que realiza por parte de los varones de la zona
largos viajes, aduce entonces que
para mantenerse despierto y activo
durante sus viajes bebe “unas
cervezas heladas” que va
comprando en su pasar por
diversos pueblos.
EXAMEN FISICO
ASPECTO GENERAL
CONTEXTURA DELGADA, TRIGUEÑO, DE ESTATURA PROMEDIO

PIEL Y ANEXOS
DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES

SISTEMA OSTERO MUSCULAR

DENTRO DE LOS PARÁMETROS NORMALES

SISTEMA LINFATICO
DENTRO DE LOS PARÁMETROS NORMALES

CABEZA
DENTRO DE PARÁMETROS NORMALES

DENTAL

ÓPTIMO
EXAMEN DE FUNCIONES BIOLÓGICAS
N
APETITO NORMAL
SED NORMAL
SUEÑO NORMAL
EXAMEN MENTAL
PCA
Emerson se muestra como un joven desafiante, es impulsivo, está bien ubicado en Tiempo, espacio y persona

AFECTO
Se muestra colaborador, animoso un poco ansioso ante algunas preguntas de carácter familiar

PENSAMIENTO
No tiene ideas delusivas, ni delirantes, ni suicidas

PERCEPCIÓN
No presenta alucinaciones auditivas, ni táctiles ni visuales

VOLUNTAD
Es consciente de su problema con el alcohol, asiste voluntariamente a su terapia

SUEÑO

Dentro de los parámetros normales

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
• F101 TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO POR CONSUMO DE
ALCOHOL
• Y061 NEGLIGENCIA Y ABANDONO POR PADRE Y MADRE