Miopatías

no
inflamatorias
del adulto

Esteban Salas Heredia

 Múscul
•o40% del peso corporal
• 75 % de todas la proteínas
• Composición:
• Agua 75%
• Proteínas 20 %
• Carbohidratos 5%
• Grasa, sales, minerales
• Funciones:
• Mecánica
• Metabólica: O2, Calor,
• Almacenamiento y reservorio de
aminoácidos
• Esquelético, cardiaco, liso
 Fibra
• muscular
Sarcolema
• Núcleos: varios, periféricos
• Células satélites
• Sarcoplasma:
• Mitocondrias
• Miofibrilla: 1 cm por 100 micras
• Sarcómero
• Proteínas
• SRE
• Túbulos
Metodología y técnicas para
el estudio de enfermedades musculares.
Moreno León D
Miopatía No miopatía
Distrofias musculares
• Facioescapulohumeral (FHSD) Afecciones Neurógenas:
• Duchenne (DMD), Becker (DMB)
Esclerosis lateral Amiotrófica
• Distrofias de cinturas
Atrofia Muscular Espinal
• Emery Dreyfuss (EDMD)
Hereditaria
• Oculofaringea (OPMD) tipo III and IV,
•Miopatias miofibrilares
Síndrome post-polio
Distrofia miotónica (DM1 y DM2)
Atrofia muscular bulboespinal
Miotonías congénitas
Trastornos del metabolismo Neuropatías: CMT y CIDP 2
muscular
• Glucogenosis
Neuroacantocitosis
• Lípidos
• Mitocondrias
Miopatías inflamatorias: Hipertermia Maligna
• Dermatomiositis,
polimiositis, MCI
Dermato -
polimiositis
 Miopatías
Metabolismometabólicas
de Déficit
• Glucógeno y glicolisis
• II: Pompe Alfa glucosidasa (maltasa)
• V: McArdle Miofosforilasa A
• III: Cori - Forbes: Amilo 1,6 Glucosidasa
• VII: Tarui Fosfo fructokinasa
• Lipídos
• Déficit de CPT II Carnitin palmitoil transferasa (CPT)
• β - oxidacón de ácidos grasos
• Mitocondrias: Cadena respiratoria
• Purinas Mioadelinato deaminasa (MADA)

Papazian O. Miopatías metabólicas. Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S65-S73

Tobon A. Metabolic myopathies. Continuum (Minneap Minn) 2013; 19 (6): 1571–1597
Enfermedad de
Glucogenosis
Pompe
II
• Acúmulo de glucógeno en músculo y otros órganos
• Déficit hereditario de AGA (alfa glucosilasa ácida, maltasa ácida)
• Prevalencia 1 por 33.000 a 1 por 300.000 habitantes
• Tratamiento específico con AGA disponible
 Enfermedad de Pompe de comienzo tardío
Sistema músculoesquelético
Debilidad progresiva de cinturas (>pelviana)
Amiotrofias
Hiporreflexia
Alteración de la marcha
Intolerancia al ejercicio
Mialgias y calambres
Contracturas y deformidades como lordosis y escoliosis
Retraso en el desarrollo motor

Sistema respiratorio
Disnea de esfuerzo
Ortopnea
Alteraciones
respiratorias durante
el sueño
Tos débil,
infecciones
respiratorias

Otros
Hemorragia
 Familia de José (Pompe)
Síntomas CK AGA linfocitaria Mutación
(% actividad)

Paciente Debilidad 245 0,01 a, b

Esposa No 84 0,08 a
(53,3%)

Hija 1 No 61 0,01 a, a
(7%)
Hija 2 No 72 0,04 b
(27%)

Mutación “a”: c.-32-13 T>G (IVS1-13 T>G)

Mutación “b”: c.1408_1410 del AAC
Enfermedad de McArdle (Glucogenosis II)
• Dificultad para metabolizar el
glucógeno a glucosa por déficit de la
Fosforilasa A muscular
• La más frecuente: 1 caso /105
habitantes
• Autosómica recesiva. Mutación del
gen PYGM (11q13)
• Intolerancia ejercicio “”rápido”:
• Mialgias
• Calambres
• Mioglobinuria
• Fenómeno del “segundo aliento”
• Mejoría con glucosa
/carbohidratos
Witting N, et al. JAMA Neurol 2014; 71 (1): 88-
90:
Enfermedad de
McArdle
Aumento de CK variable Tinción para Miofosforilasa

Test isquémico de antebrazo:

No aumento del lactato
Aumento del amonio
Test en ciclo-ergómetro:
Descenso de frecuencia cardiaca a los 7
minutos
McArdle Control sano
Biopsia muscular: Déficit de miofosforilasa
Makary R, et al. Neurology 2008; 9(1)
Genética: Mutación del gen PYGM (11q13)
Miopatías
lipídicas
• Intolerancia al ejercicio prolongado

• Déficit de CPT II (carnitin palmitoil

transferasa II)
• Gen CPT2 , en 1p32.3
• Crisis de mialgias, recurrentes, con debilidad,
mioglobinuria, desencadenadas por: frío, ayuno,
dieta con exceso de grasas, infecciones, fiebre,
estrés emocional, anestesia, diazepam e
ibuprofen
 ADN
•mitocondrial
Molécula circular 16.569 pares de bases, que
codifican:
• 13 proteínas de la cadena respiratoria
• 22 ARN de transferencia
• 2 ARN ribosomales
• Transmisión materna
• Alta tasa de mutaciones (baja reparación)
• Células hijas:
• Homoplásticas normales
• Homoplásticas patológicas
• Heteroplásticas: % anormal/normal: Fenotipo

DiMauro S. Mitochondrial diseases. Biochimica et Biophysica Acta 2004. 1658:80-88

 Citopatías
mitocondriales
Afectación del SNC Síndromes
Oftalmoplejía progresiva externa Alpers
Epilepsia Leigh
Ictus “like” Pearson
Mioclonias De Barth
Neuropatía óptica Kearns-
Retinopatía Sayre PEO
Sordera MELAS
neurosensorial PERRF
Ataxia NARP
Demencia LHON
Mielopatía MGGIE
Distonía DIDMOAD
Campos Y, et al. Protocolo de diagnóstico y tratamiento de las enfermedades mitocondriales
https://studylib.es/doc/5187789/diagn%C3%B3stico-y-tratamiento-de-las-enfermedades-mitocondriales
Síndrome Síntomas
SKS Oftalmoplegia y ptosis, retinitis pigmentaria, bloqueos
(Kearns-Sayre) cardiacos, miopatía (mialgias y debilidad),
cefaleas, demencia, ataxia, disfagia, sordera…
MELAS Encefalopatía mitocondrial, lactacidosis, episodios similares a
la apoplejía
MERRF Epilepsia mioclónica asociada a fibras rojas rotas

MNGIE Encefalopatía neuro gastrointestinal mitocondrial

NARP Neuropatía, ataxia y retinitis pigmentosa

Pearson Anemia, afectación pancreática
Leigh Encefalomiopatía necrotizante infantil subaguda
Miopatías mitocondriales Innttooleerraanncciaaaall
• Carácter hereditario y eej
• jeerrcciicciioo
Desproporcionada: paseo corto, subir
frecuentemente esporádicas un piso…
• Recuperación completa con reposo.
• Manifestaciones: Recurre con la actividad
• Debilidad fija proximal • No calambres, ni rigidez muscular.
• Afectación del SNC Sensación de pesadez
• Multisistémica • Asociada o no a debilidad muscular fija
• Intolerancia ejercicio (proximal) y/o manifestaciones
neurológicas y/o sistémicas.
• Pseudo fibromialgia
• Infradiagnosticadas
(“silentes”)
 Miopatías
Diagnóstico mitocondriales
• Historia y examen físico
• Bioquímica
• CK normal o ligeramente elevados
• Lactato basal y tras ejercicio elevado (> 2,5 mM)
• Índice lactato/piruvato > 20
• Imagen: TAC y /RMN/ECO
• Oftalmología/ORL
• Neurofisiología: EEG/ENG/EMG/PEE
• Biopsia
• Fibras rojas “rasgadas”. COX negativas
• Estudio de cadena oxidativa y molecular

Campos Y. Protocolo de diagnóstico y tratamiento de las enfermedades mitocondriales

Distrofias
musculares
Reducción, ausencia o disfunción
de proteínas esenciales
Destrucción fibras, debilidad
progresiva
Necrosis y regeneración de las
fibras con aumento del tejido
intersticial y fibroadiposo
Afectación selectiva o
sistémica
Comienzo en la infancia o en
adultos
Duchenne (DMD)*
Becker (DMB)
Miotónica 1 (DM1)**, y DM2)
Facioescapulohumeral (FSHD)
Emery-Dreifuss (EDMD)
Oculofaríngea (OPMD)
Cinturas (LGMD)
Miopatías distales
Miofibrilares
*: la más frecuente en niños
**: la más frecuente en adultos
Distrofias
musculares
• Ligada a cromosoma X:
• Duchenne, Becker* (Distrofina)
• Emery -Dreifuss (Emerina, Laminas)
• Autosómica dominante*
• Distrofia de cinturas (LGMD 1)
• Distal: Miyosi (disferlina), Welander
• Facioescápulohumeral
• Ocúlo faríngea
• Distrofia miotónica de Steinert
• Autosómica recesiva
• Distrofia de cinturas (LGMD 2)
• Distrofia muscular congénita:
• Walker-Warburg
• Déficit de merosina

*: Comienzo en la juventud y en la edad adulta

Distrofia Muscular de Duchenne
(DMD)
• Ausencia de Distrofina
• Mutación del Gen de la distrofina:
• (2,9 millones de P.B, 79 exones)
• Ligada al Cromosoma Xp21.2
• Mujer: portadora, a veces sintomática
• La distrofia más frecuente en niños:
1/3.500
• Comienzo precoz. Esperanza de
vida: 20-30 años. Varones.
• Los corticoides retrasan la
evolución
• Terapia génica:
• Atalaureno, Eteplirsen
Distrofia de
Duchenne
• Debilidad muscular progresiva
• Proximal. signo de Gowers
• Cardiopatía,
• Insuficiencia respiratoria
• Pseudo hipertrofia piernas y
acortamiento aquíleos
• CK muy elevada
• Estudio molecular:
• MPLA
• Exoma completo
• Biopsia y Western blot
Navarro C. Rev Neurolog 1999; 28 (161): 154-158
Distrofia muscular de Becker
(DMB)
• Inicio más tardío por ausencia
parcial de Distrofina
• Puede debutar en el adulto como
debilidad de cinturas e incluso sólo
del cuádriceps.
• CK elevada: a veces, pauci o
asintomática.
• Calambres, intolerancia
ejercicio
• Mioglobinuria
• No se usan los corticoides
Miotonía
s
• Distrofia miotónica 1 (Steinert) y
2
• Miotonía congénita:
• Thomsen (dominante)
• Becker (recesiva)
Distrofia miotónica tipo
(Steinert)
1
• Autosómica dominante
• La distrofia más frecuente en adultos
• A los 20-70 años. 3-5 casos/10.000
• Miotonía, debilidad cervical, axial, facial y distal
• Disfonía, disfagia, somnolencia, arritmias
• Atrofia temporales y mejillas, ptosis, boca en
“carpa”,
calvicie.
• Catarata subcapsular
• Riesgo fármacos, anestesia y en embarazo/parto
• CK normal, EMG y Biopsia
• Gen DMPK, 19q. 13.3. > 50 repeticiones CGT
¿Cómo se produce la enfermedad de
Steinert?
• Expansión del triplete CTG en el gen DMPK situado en el cromosoma 19.
Distrofias de
cinturas
• Varias enfermedades

• Debilidad de cinturas

• Laminina, caveolina, titina desmina,

calpaína, disferlina, anoctamina,
fukutina,sarcoglicanos…
Motivo de consulta

• CK elevada Alta Alta

• Intolerancia al
ejercicio
Interconsulta

• Debilidad
muscular
Estudio y diagnóstico
• Mialgias…..

Seguimiento
 Una buena historia clínica es
fundamental
Anamnesis : Datos clínicos relevantes
Intolerancia al ejercicio Debilidad
Calambres y contracturas proximal/distal/axial
Simétrica/asimétrica
Debilidad muscular Ptosis
Cefalea matutina Afectación
Disnea ocular/faríngea
Pigmenturia Escápula alada
Personales: Atrofia/hipertrofia
fármacos? Miotonía
Familiares: Mioclonía/temblor
hiperCKemi
Examen físico Fasciculaciones
as General
Contracturas
Neuro - muscular
Marcha
Debilida Patrone
dintura escapular/ pelviana
C sCinturas: DMD, DMB, LGMD
Distal Escápulo-peroneal: FSHD, Emery-D
Cervical (“cabeza caída”) Distal: DM, Miyoshi, miofibrilares
Dorsal (Camptocormia) Oculofaríngea: OPMD, DM
Lumbar Respiratorio temprano: Pompe,
Párpados/boca nemalínica, miofibrilares, DM1
/faríngea Compromiso axial:
Escapular (escápula Débil: cabeza
alada) caída/camptocormia
Rígida: selenoproteína 1,
Contracturas: codos, aquíleos, espina emerina y lamina
rígida
Miocardiopatías
Musculatura respiratoria
Distrofias musculares en el paciente adulto. Earle N, Bevilacqua JA. Rev Med Clin CONDES 2018; 29(6) 599-610
Fatig Enfermedade
a s• Endocrinas
• Intolerancia al ejercicio • Neurológicas
• S. paraneoplásicos
• Cansancio • Fibromialgia/SFC
• Psiquiátricas
• Miopatías
 Intolerancia al
ejercicio
• Incapacidad para continuar • Miopatías metabólicas
con esfuerzo por:
• Cansancio • Miastenias
• Mialgias
• Calambres • Distrofias musculares
• Paresia
• Miotonías

Arenas J, et al. Intolerancias metabólicas al ejercicio. Neurología 2003. 18(6): 291-302

 Intolerancia al
Ejercicio
ejercicio
Glucogenosis
Intenso/rápido
Lípídicas
Prolongado/lento
Mitocondriales

Debilidad Postejercicio Postejercicio Con actividad normal

Mialgia Sí Desencadenantes No
Calambres Sí No No
Espasmos
Pigmenturia Sí Sí No
Intercrisis Normal Normal No normal
CK Elevada Elevada Normal

Berardo A, DiMauro S, Hirano M. Curr Neurol Neurosci Rep 2010; 10 (2): 118-126
Lorite JB. Intolerancia al ejercicio
 Curva de lactato
(FIET: Test de ejercicio con isquemia antebrazo)
• Lactato y amonio basal Interpretación Lactato Amonio
• Ayunas y reposo previo > 30 min Normal
• Toma de tensión arterial Mala ejecución - -
• Manguito en brazo McArdle* -
• 20 mm > TA sistólica Déficit de MAD** -
• Apretar pelota de goma o una esponja
• 60 contracciones por minuto
*: alcoholismo, mitocondriales,
• Hasta presentar fatiga o/y dolor distrofias…
• Lactato y amonio: **: Mio Adenilato Deaminasa
• a los 2, 5 y 10 minutos

Sanjurjo E, y cols. Med Clin Barc 2004; 122 (20): 761-766

Salas Heredia, et al. Rev Sociedad Val Reuma 2015, 6;1:3-8
Vising J, Haller RG. A diagnostic cycle test for Mc Ardle’s disease. Ann Neurol 2003; 54: 539-
542
Análisi
s• CK. Si elevada:
• Hemograma, VSG, PCR, bioquímica

• CK MB
• Gota seca
• GOT ( GOT > GPT)
• LDH (LDH5), aldolasa
• Lactato basal y curva
• TSH, T4, cortisol, PTH
• Anticuerpos:
• ANA, ANCA
• Antimiositis
• Anti HMGCR
• Orina: “sangre”. Mioglobina
Miopatía por anticuerpos anti-3-hydroxi-3-metilglutaril
coenzima A reductasa (anti - HMGCR)
• 0,4 a 1,4 por 100.000 habitantes
• Subtipo de la miopatías necrotizantes
autoinmunes
• Debilidad proximal y CK elevadas
• EMG miopático
• Biopsia: miositis necrotizante
• Comienzo tardío, incluso tras haber
suspendido las estatinas
• No mejora al suspender estatinas
• Tratamiento con CC, MTX, RTX, IGs

N
a
 HiperCKemi
a No neuromuscular
• Fármacos
• Ejercicio intenso
• Trauma, inyecciones, EMG
• 1,5 veces el valor máximo • Convulsiones, infección muscular
normal • Endocrinopatías:
• Hipotiroidismo
• Hipoparatiroidismo
• Valor normal depende de: • Enfermedad del tejido conectivo
• Edad • Infección vírica
• Sexo • SAHOS
• Raza • Idiopática (esporádica y familiar)
• Actividad física
• Macro CK
Vilchez JJ: Hiperckemia asintomática o paucisintomática: guías para diagnosticarla
García Sobrino T, Pardo Fernández. Enzimas musculares: estudios bioquímicos y
 Fármacos que pueden elevar la
•CK
Hipolipemiantes: estatinas, fibratos • Betabloqueantes: pindolol
• Antirretrovirales: ziovudina • Antiepilépticos: fenitoína, fenobarbital
• IECAs • Antimaláricos: cloroquina, quinidina
• Estimulantes: anfetamina, cocaína • Antieméticos: metoclopramida
• Opioides: heroína • Herbolario: ginseng, hierba de San
• Alcohol Juan
• Antidepresivos: litio, IRS, IMAO • Colchicina, digoxina, furosemida,
penicilamina, gabapentina,
• Anestésicos: inhalados, pregabalina, hidralazina, procainamida
bloqueadores musculares, locales y
generales

García Sobrino T, Pardo Fernández. Enzimas musculares: estudios bioquímicos y

funcionales.
La CK normal no excluye una miopatía
• Miopatía hipertiroidea
• Miopatía corticoidea
• Miopatías congénitas:
• central core, multi-core, miotubular
• Miopatía mitocondrial
• Distrofia miotónica

Dulaney y Katirji, 2014

CK normal o CK muy
elevada
• Facio Escápulo Humeral
elevada
• Distrofinopatías (Duchenne, Becker)
• Distrofia oculofaríngea • Distrofia de cinturas
• Distrofia miotónica • Miopatía distal Miyoshi
• Enf. Emery-Dreyfuss • Distrofia congénita:
• Miopatía miofibrilar (desmina, miotilina) • merosina, distroglicanos
• Miopatía distal (Welander, Udd, Nonaka)
• Distrofia muscular congénita (COL6)

Miopatías metabólicas
 Sospechar Macro CK si la CK-MB es > 25% de la CK total

Macro CK 1 Macro CK 2

+ -
CK CK MB CK MM
BB(7): 278-
Lee K, et al. Clin Chem 1994; 40
 Enfermedad de Pompe

Déficit significativo de AGA

Debilidad proximal /cinturas: 10,1 - 12,6%

Hiper CK paucisintomáticos: 1,3 - 3,8%

Fernández C, et al..Neurology 2006; 66: 1585-1587

Bautista J. Expert Reviews 2012; 10-11
Vilchez JJ y Muelas N. Expert Reviews 2012: 12-13
Electromiografí
a
Tipo de lesión
Neurógena
Miopática
Distribución
Severidad
Miasteniform
e Miotonía
Normal
 RMN
muscular
Evidencia de afectación muscular.
Permite seleccionar músculos
para la biopsia /EMG
Tipo de lesión: Edema /Atrofia
Cuantificación: seguimiento
Diagnóstico diferencial: patrones
de distribución

Díaz J. Revista Chilena de Radiología 2015; 21 (4): 144-150 Salas Heredia E. Rev Sociedad Val Reuma 2015. 6;2:29-32
Díaz Manera J
 Biopsia
Histoquímica
muscular
HE: Hematoxilina - Eosina
Tricrómico de Gomori
ATP asa
Enzimas oxidativas
NADH, SDH,
COX
PAS: ácido periódico de Schiff
ORO: Aceite rojo
Rojo Congo
Fosforilasa, fosfofructoquinasa
Fosfatasa ácida
Jiménez Caballero, PE. Manual de Enfermedades Neuromusculares 2017: 113-127
 Biopsia
Hallazgos muscular
Tamaño y forma de fibras
Posición y apariencia de núcleos
Presencia de necrosis
Reacción inflamatoria
Fibrosis y tejido adiposo
Estructuras: vacuolas,
varillas Patrón de fibras
Alteraciones estructurales

Jiménez Caballero, PE. Manual de Enfermedades Neuromusculares 2017: 113-127

Moreno León D. Metodología y técnicas para el estudio de enfermedades musculares. Hospital Universitari de Bellvitge
 Biopsia muscular
si…
CK > 3 veces, sin causa
EMG miopático
Edad menor de 25 años
Intolerancia al ejercicio
Mujer con CK elevada y
MPLA negativo

Kyriakides T, el al. EFNS guidelines on the diagnostic approach to pauci- or asymptomatic hyperCKemia.
European Journal of Neurology 2010, 17: 767–773
Western-Blot
Earle N, Bevilacqua JA. Rev. Med Clin Condes 2018; 29 (6) 599-610]
 https://www.neurohic.com/paneles/

Consultar a experto clínico y a genetista clínico

Aportar informe amplio del fenotipo, estudios realizados y diagnóstico provisional

Juan
• 63 años. (2014)
a • CK elevada
• Mialgias. Intolerancia al esfuerzo
• Debilidad en EEII (silla, escaleras)
• Antecedentes personales:
• 2005: miositis (La Fe): Tratamientos:
ciclosporina, metotrexato,
azatioprina, CC
• Cefaleas
• Artrosis lumbar
• A. familiares: 3 hermanas. Una ,CK 1300
• Examen físico:
• Debilidad axial
• Debilidad distal (no puntillas)
• Reflejo aquíleo ausente
• Limitación leve de hombros
Estudio
s• CKnormal
412 a 627. MB normal. Gota seca:
Genética: doble mutación del
• Curva de lactato normal
gen ANO5
• VSG, ANA negativos
• EMG: miopatía
• RMN muscular: afectación axial, bíceps
femoral, semimembranoso derecho y ANOCTAMOPATÍA
gemelo medial (Distrofia de Miyoshi) (2017)
• Biopsia: (2015( algún núcleo interno,
alguna fibra “rojo rasgada”, alguna
Cox negativa
https://ghr.nlm.nih.gov/condition/miyoshi-myopathy#synonyms
 Sergi Estudio
•o25 años. Desde hace 2 años: •sCK, Lactato y TSH normales
• Pérdida de fuerza • ANA negativos
• Intolerancia a esfuerzos leves
• Temblor asimétrico (ESD)
• EMG: miopatía proximal
• Incontinencia urinaria
• Antecedentes personales:
• Hipoacusia neurosensorial • RMN muscular, craneal, y DatScan
cerebral normales
• Depresión, tratada con litio
• Examen físico
• Pérdida de fuerza leve proximal • Espirometría: CVF: 47%
• No rigidez. No miotonía, atrofias,
hipertrofias • Gota seca?
• ROT normales. Sensibilidad
normal. Pares craneales
normales Unidad de Neuromuscular
Historia clínica

Análisis

EMG
RMN
Biopsia

Costes
Genética

Tiempo
Muchas
gracias