DROGAS UTILIZADAS EN EL

TRATAMIENTO DE LA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
 Definición
• Enfermedad controlable, de etiología múltiple,
caracterizada por la elevación de la presión
arterial, que reduce la calidad y expectativa de
vida.

• El riesgo global es mayor si la hipertensión se

asocia con otros factores de riesgo o
enfermedades, y esta asociación es muy
frecuente
 HTA
• Motivo de consulta mas frecuente en la
practica diaria de un medico clínico

Prevalencia*:
• 20 – 30% de la población adulta
• Mayor al 60% en las personas mayores de 60
años

*Según datos de las guías para el tratamiento de la HTA de la ESC/ESH. 2018

Clasificación y grados
 Causas
90 % 10%
• HTA esencial Secundaria a:
• Enfermedad reno-vascular
• Feocromocitoma
• Hipertiroidismo
• Fármacos (ACO, GC, IMAO)
• Sme de Cushing
• Hiperaldosteronismo 1º
 Factores asociados de riesgo CV
Características demográficas y parámetros de
laboratorio
• Sexo (varones más que mujeres)
• Edad
• Fumador (actualmente o en el pasado)a
• Colesterol total y HDL
• Ácido úrico
• Diabetes
• Sobrepeso u obesidad
• Antecedente familiar de ECV prematura
(varones < 55 años y mujeres < 65)
• Antecedente de HTA de aparición
temprana en la familia o los padres
• Aparición temprana de la menopausia
• Estilo de vida sedentario
• Factores psicológicos y socioeconómicos
• Frecuencia cardiaca (> 80 lpm en reposo)
Daño orgánico asintomático
• Rigidez arterial
– Presión de pulso (en pacientes
mayores) ≥ 60 mmHg
– PWV femoral-carotídea > 10 m/s
• HVI electrocardiográfica
• Microalbuminuria (30-300 mg/24 h
• ERC moderada con TFGe > 30-59
ml/min/1,73 m2 (ASC) o ERC grave con
TFGe < 30 ml/min/1,73 m2
• Índice tobillo-brazo < 0,9
• Retinopatía avanzada: hemorragias o
exudados, papiledema
 Factores asociados de riesgo CV
Enfermedad cardiovascular o renal establecida

• Enfermedad cerebrovascular: accidente cerebrovascular isquémico,

hemorragia cerebral, AIT
• EC: infarto de miocardio, angina, revascularización miocárdica
• Insuficiencia cardiaca, incluyendo IC-FEc
• Enfermedad arterial periférica
• Fibrilación auricular
• Presencia de placas de ateroma en estudios de imagen
Categorías de riesgo
 Impacto

Aterosclerosis* ACV
Vasoconstricción

Hipertrofia Vascular Hipertensión

Disfunción Endothelial
HVI
Fibrosis IC MUERTE
Remodelado IAM
Apoptosis
FG
Proteinuria Insuf Renal
Liberación
Aldosterone
Esclerosis Glomerular
 Presión arterial y riesgo CV

.Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT); Neaton JD. Hypertension 1995:127-144.
Pequeñas reducciones en la PA
PAS PAD EC Eventos CV

Cada 10-14
mmHg
+ Cada 5-6
mmHg
=
17%
33%

40%
Guias de la OMS-ISH, 1999.
Inicio del tratamiento de la HTA según
la PA en consulta
 Consideraciones
• De una población total de 10.000.000 de
habitantes
• El 50% padece HTA (5.000.000)
• El 50% lo sabe (2.500.000)
• El 50% se trata (1.250.000)
• El 50% se trata correctamente (625.000)
 Consideraciones
De una población total de 10.000.000 de
habitantes
• El 50% padece HTA (5.000.000)
• El 50% lo sabe (2.500.000)
• El 50% se trata (1.250.000)
• El 50% se trata correctamente (625.000)

Sólo el 6,25% de la población trata su HTA

correctamente
 Consideraciones
El 50% de los pacientes abandona el
tratamiento
Por cuestión económica 33%
Por los EA 27%
Por incomodidad del tratamiento 19%
Porque cursa asintomático 31%
 ¿Cómo puedo disminuir la TA?
TA = VM x RP

VS x FC Interferencia
con sistemas
↓P de ↓ inotropismo vasopresores
llenado Relajación del
ventricular músculo liso
↓tono venoso
↓volumen sanguíneo
 Tratamiento
No farmacológico Farmacológico
• Restricción del Na+ en la • IECA
dieta (~ 5 g/d ClNa) • ARA II
• Moderación del consumo • BB
de alcohol • BCC
• Otros cambios en la dieta • Diuréticos
• Disminución del peso
corporal
• Ejercicio físico regular
• Abandono del tabaquismo
 Clasificación
Grupos Ejemplos
Drogas que deprimen la función Inhibidores de acción central Alfa metildopa,
simpática Clonidina
Antagonistas alfa periféricos Prazosín
Antagonistas beta adrenérgicos Propranolol, Atenolol
Bloqueantes alfa y beta Carvedilol, Labetalol
Diuréticos Furosemida, Hidroclorotiazida, Espironolactona
Vasodilatadores directos Hidralazina, Nitroprusiato de sodio
Inhibidores de la enzima Enalapril, lisinopril
convertidora
Antagonistas del receptor para Losartan, candesartán
angiotensina
Bloqueantes de los canales de calcio Dihidropiridinas Nifedipina
No Dihidropiridinas Diltiazem, Verapamilo
 Tratamiento individualizado
Condición Preferencia Contraindicación
DBT 2 IECA - ARAII
Coronario BB
IC IECA – Diurético – BB
Taquicardia BB
IR IECA - ARAII Ahorradores de K+
Broncoespasmo Diurético – IECA - ARAII BB
Embarazo AMD IECA - ARAII
HBP AB
SRAA
 Fisiología del SRAA
Se activa ante estímulos como

• Disminución de la TA
• Disminución del volumen plasmático
• Descenso del Flujo plasmático renal efectivo
(FPRE)
• Disminución del Na+ plasmático
Vías fisiológicas principales que
regulan la liberación de renina
Fisiología del SRAA
Efectos principales de la angiotensina II
IECA
 Al inhibir a la ACE
• Se inhibe la conversión de angiotensina I en
angiotensina II activa.
• La inhibición de la producción de angiotensina
II reducirá la presión arterial y aumentará la
natriuresis.
• Se incrementan las concentraciones de
bradicinina
• Aumento de angiotensina(1-7)
 Inhibición de AGTII resulta en:
• Dilatación arteriolar → disminución de la TA y RP (postcarga).
• Disminución de la estimulación de AGTII sobre actividad simpática → mayor
vasodilatación, disminución de la precarga, sin aumentar FC.
• Inhibición de la secreción de aldosterona → aumenta excreción Na+
• Disminuye liberación de la hormona antidiurética (ADH) → aumento eliminación
de agua.
• Inhibe la degradación de bradicinina por la ECA → estimula ON → mayor
vasodilatación.
• Evita la hipertrofia y el remodelado cardiaco

Disminuyen pre y poscarga, actividad simpática, los niveles

de aldosterona y la actividad adrenérgica.
 Ventajas sobre otros
antihipertensivos
• La disminución de la presión sanguínea no
va acompañada de taquicardia
• Presentan mayor efectividad frente a otros
fármacos que se comportan como
vasodilatadores
• No interfieren en el metabolismo de los
hidratos de carbono, lípidos y ácido úrico
 Clasificación estructural
1. fármacos que contienen sulfhidrilo y tienen una relación
estructural con captopril;
2. compuestos que contienen dicarboxilo y una relación
estructural, con enalapril (p. ej., lisinopril, benazepril,
cilazapril, espirapril, quinapril, moexipril, ramipril,
trandolapril, perindopril), y
3. medicamentos que contienen fósforo y muestran relación
estructural con fosinopril.
 Difieren en:
• La potencia
• Si la inhibición de la ACE se debe de manera
primaria al propio medicamento o a la
conversión de un profármaco en un
metabolito activo y
• La farmacocinética
 Farmacocinética
Drogas BD t½ UP MTB activo* Eliminación
75%
Captopril ↓ con alimentos 2h 25-30 % 40-50% renal
60% Enalaprilato
Enalapril 1,3 h 50-60 % Renal
= con alimentos (disponible IV)
30%
Lisinopril 12 h Nula Renal (sin MTB)
= con alimentos
2-4 h
50-60% 9-18 h
Ramipril 56 % Ramiprilato Renal
= con alimentos 50 h
Trifásica
3-7 h
75%
Perindopril = con alimentos 30-120 h 25-30 % Peridonprilato Renal
Bifásica

* Hidrolizados por esterasas hepáticas

Interacciones
 Reacciones adversas
• Tos seca (causada por un aumento de las concentraciones de
bradicinina)
• Hipotensión (mayormente en hiponatremia, tto múltiple e ICC)
• Hiperpotasemia (especialmente en IR, tto con ahorradores de K+, BB o
AINEs)
• Insuficiencia renal aguda (en EAR bilateral, IC, deshidratación)
• Angioedema (incluso visceral)
• Exantema cutáneo (maculopapular con/sin prurito)
• Toxicidad fetal
 Contraindicaciones
• Embarazo
• Angioedema previo
• Hiperpotasemia (> 5,5 mmol/l)
• Estenosis de la arterial renal bilateral
• (Mujer en edad fértil sin anticoncepción
segura)
ARA II
 Efectos farmacológicos
• Unión competitiva al receptor AT1 con gran
afinidad y selectividad
• Inhiben acciones de AGT II
• Difieren de los IECAS en:
– Inhiben las acciones de AGT II sin importar la vía
bioquímica que condujo a su formación
– Permiten activación de los receptores AT2
– No incrementan AGT(1-7) ni bradicinina
 Efectos pleiotrópicos
• Telmisartan, irbesartan y EXP 3179, actúan como agonistas
parciales de los PPAR-γ.
• Losartan puede actuar como un antagonista competitivo del R
del tromboxano A2 (TXA2) y disminuir la agregación
plaquetaria.
• EXP 3179 además inhibe la expresión de la ciclooxigenasa
endotelial -2 y la generación de TXA2.
• Losartan, pero no los demás ARA II ni su metabolito EXP 3174,
aumenta la excreción urinaria de ácido úrico a través de un
efecto específico sobre el transporte de urato en el túbulo
contorneado proximal.
 Dos grupos químicos

Bifeniltetrazoles: No bifeniltetrazoles:
• Losartán • Eprosartán
• Valsartán • Telmisartán
• Irbesartán
• Olmesartán
• Candesartán
 Farmacocinética
BD t½ MTB activo Eliminacion
Losartan 33 % 2h EXP 3174 (14%) Renal 35 %
Biliar 60 %
Candesartan 42 % 9-13 h Candesartan Renal 33%
cilexitilo Biliar 67%
Valsartan 23 % 7h Renal 13 %
↓ con alimentos Biliar 83 %
Telmisartan 43 % 24 h Renal 2 %
Biliar 98 %
Olmesartan 26 % 10-15 h Olmesartan Renal 50 %
medoxomilo Biliar 35 %
Irbesartan 70 % 12- 20 h Renal 42 %
Biliar 55 %
 Reacciones adversas
• Hipotensión (mayormente en hiponatremia, tto múltiple e ICC)
• Hiperpotasemia (especialmente en IR, tto con ahorradores de K+, BB o
AINEs)
• Insuficiencia renal aguda (en EAR bilateral, IC, deshidratación)
• Angioedema (incluso visceral)
• Exantema cutáneo (maculopapular con/sin prurito)
• Toxicidad fetal
 Contraindicaciones
• Embarazo
• Hiperpotasemia (> 5,5 mmol/l)
• Estenosis de la arterial renal bilateral
• (Mujer en edad fértil sin anticoncepción
segura)
• (Insuficiencia hepática)
 Consideraciones del tratamiento con
IECA-ARA II
• Reducen el riesgo de albuminuria en mayor grado que otros
fármacos hipotensores y son eficaces para retrasar la
progresión de la ERC diabética y no diabética
• Son efectivos para la prevención o la regresión del daño
orgánico causado por HTA, como HVI y remodelado de vasos
pequeños, con una reducción equivalente de la PA
• Ambos fármacos reducen la FA incidental, lo cual podría estar
relacionado con una mejoría de la función y la regresión
estructural del VI
• Se asocian también con un pequeño incremento del riesgo de
edema angioneurótico, especialmente en africanos de raza
negra
ANTAGONISTAS DEL CALCIO
 Clasificación
Dihidropiridinas No dihidripiridinas
Amlodipina Verapamilo
Nifedipina Diltiazem
Nimodipina

Se utilizan como
Nifedipina y Amlodipina
antihipertensivos y
Principalmente efecto periférico
antianginosos
Diltiazem
Efecto en ambos niveles
Se utilizan como
antiarritmicos
Verapamilo
Principalmente efecto central
 Mecanismo de acción
• Unión al sitio α1 de los canales de calcio tipo L
(lentos) voltaje dependientes y ↓ del flujo del
Ca++ a través del canal
• Solamente los canales tipo L son sensibles a
los antagonistas DHP
• Los bloqueantes no DHP tienen ˃˃ acción
sobre los canales ubicados en NSA y NAV
 Efectos cardiovasculares
• Relajan músculo liso arterial, casi sin modificación sobre
lechos venosos (no se modifica precarga)
• Efecto inotrópico negativo con los antagonistas NoDHP
→ uso como antiarrítmicos
• con los antagonistas DHP ↑ tono simpático reflejo de la
vasodilatación , aunque el efecto es leve
• ↓ resistencia vascular coronaria con ↑ del flujo
sanguíneo
• ↓TA, mejoran contractilidad y función ventricular, ↑
muy poco FC y gasto cardiaco
 Nifedipina
Comienzo de Duración de Tiempo hasta Concentración
Presentación y vía de
acción acción concentración pico
administración (minutos) (horas) pico (ng/ml)

Vía oral. Liberación 20 - 30 4-8 20 – 45 minutos 40 - 134

inmediata Cápsulas
(10 mg)
NO DEBE UTILIZARSE POR VIA SUBLINGUAL

Vía sublingual Cápsulas 1-5 4–5 60 minutos 93

(10 mg)

Liberación prolongada 30 6 horas 40 – 50

Comprimidos (30
mg)

Liberación controlada 30 24 - -
Sistema OROS (30
mg)

t1/2 = 2,5 h MTB hepático 80% elimina en orina

 Amlodipina
• t ½ 35-50 horas
• < taquicardia refleja
• Absorción más lenta
• Acción más prologada (hasta 72 h)

Nimodipina y nicardipina: importante aumento de flujo sanguíneo a nivel

cerebral
 Verapamilo y diltiazem
• ↓ la velocidad del marcapaso del nódulo
sinusal y lentifican la conducción AV
• Ambos poseen metabolitos activos
 Precauciones
• Pacientes con enfermedad coronaria
(empeora angina o predispone a IAM)
• Estenosis aórtica (puede llevar a IC)
• Insuficiencia cardiaca (agrava síntomas)
• Edema grave en extremidades inferiores
• Constipación
• Insuficiencia hepática (↑ t1/2 x3)
• No suspender bruscamente
Seguros para su uso en embarazo
 Contraindicaciones
• Bloqueos AV
• Bradicardia < 60 lpm
• Disfunción grave del VI (FE < 40%)
 Reacciones adversas
• Cefaleas
• Mareos
• Congestión facial
• Edema periférico (maleolar)
• Hipotensión/ortostática/síncope
• Reflujo gastroesofágico
• Constipación/retención urinaria
• Taquicardia/Bradicardia
• ROBO CORONARIO
 Interacciones
• Inhibidores potentes CYP3A4 (macrólidos,
imidazoles, antirretrovirales, jugo de pomelo):
↑ BD
• Inductores potentes CYP3A4 (rifampicina, CBZ,
hierba de San Juan): ↓ BD
• Verapamilo es inhibidor potente de CYP3A4:
altera MTB de simvastatina y atorvastatina
• Verapamilo bloquea Gp-P: altera transporte y
MTB de digoxina, ciclosporina, loperamida
Beta bloqueantes
 Clasificación

ACTIVIDAD ANTAGONISTA
CARDIOSELECTIVOS NO CARDIOSELECTIVOS
α1 ADICIONAL

Atenolol Nadolol
Metoprolol Pindolol
Bisoprolol Propranolol Carvedilol.
Sotalol Nebivolol
Esmolol Timolol Labetalol
Bucindolol Bucindolol
Practolol Carvedilol
Acebutolol Labetalol
 Propiedades farmacológicas

• Cardioselectividad: β1 sobre β2 (dosis dependiente)

• ASI: acción agonista parcial, ↓ depresión cardíaca
• AEM: ˃ efecto antiarrítmico
• Combinados: suman α1, ↓ RP
• Perfil lipídico: ↓ HDL
• Flujo coronario: ↑ perfusión coronaria en diástole
• Plaquetas: ↓ del estado de hiperagregabilidad
Propiedades
 Efectos farmacológicos
• ↓ inotropismo y FC
• Prolonga t de llenado diastólico → mejora VFD y VS
• Favorece perfusión y mejora gasto cardiaco
• ↓ secreción de renina y AtII circulante
• ↓ actividad sobre SNC → favorece acción α2 en SNC con ↓
del tono S
• ↓ resistencia del tono venoso
• Estimula PGs vasodilatadoras (↓ RP)
• ↓ Rta de catecolaminas al ejercicio
 Titulación de dosis

¿Cómo controlar su efecto desde un punto de

vista clínico?

• Presión arterial
• Frecuencia cardíaca
 Diferencias farmacocinéticas
• Lipofílicos (metoprolol, bisoprolol, carvedilol, propranolol) ˃
eficacia antiarrítmica que hidrofílicos (atenolol, nadolol,
labetalol
• t1/2 plasmáticas relativamente cortas → más de una dosis al
día (metoprolol, propranolol, carvedilol). Formas de liberación
sostenida.
• Bisoprolol y nebivolol t1/2 de 10 a 12 h → dosis de una vez al
día
• MTB hepático de metoprolol, carvedilol y nebivolol depende
de CYP2D6
Metabolizadores lentos del CYP2D6 (~ 7% de la población caucásica) exposición al fármaco 5x mayor y
una ↓ de la FC 2x mayor que la mayoría de los metabolizadores rápidos.
 Interacciones
• AINES: ↓ efecto antihipertensivo (↓ prostaciclinas +
retención de Na+)
• NA: riesgo de HTA grave y bradicardia (estímulo α +
descarga vagal)
• Inductores metabólicos (rifampicina, FBT) ↓
concentración plasmática
• BBC: potenciación de la bradiarritmia
• Colestiramina/colestipol/sales de aluminio: ↓
absorción
 Reacciones adversas
• Bradicardia
• Broncoespasmo
• Hipotensión arterial
• Síndrome de Reynaud
• Claudicación intermitente
• Insomnio
• Impotencia sexual
• Falta de síntomas de hipoglucemia
• Depresión/cuadros psicóticos
 Contraindicaciones

Absolutas Relativas
Asma Síndrome metabólico
Bloqueo AV o SA Intolerancia a la glucosa
Bradicardia Atletas o pacientes físicamente
activos
EPOC
Psoriasis
Depresión
Arteriopatía periférica grave
Otros antagonistas simpáticos
 Antihipertensivos de acción central
• Clonidina, α-metildopa
• Agonistas del receptor α2-adrenérgico a nivel central.
• La activación de los receptores α adrenérgicos presinápticos
inhibe la liberación de noradrenalina → vasodilatación.
• La activación de los receptores α2-adrenérgicos postsinápticos
provoca vasoconstricción, aunque predominan los efectos
presinápticos.
• ↓ actividad del centro vasomotor en el encéfalo, reduciendo
la actividad simpática → vasodilatación.
• ↓ frecuencia y el gasto cardíacos.

Uso seguro en el embarazo

 Antihipertensivos de acción central
Contraindicaciones:
• La metildopa no debe
administrarse a personas con
depresión, hepatopatía o
feocromocitoma.
Efectos adversos:
• Sequedad de boca, sedación,
hipotensión ortostática,
disfunción sexual masculina y
galactorrea.
• Metildopa puede provocar lesión
hepática parenquimatosa difusa,
fiebre y, en pocas ocasiones,
anemia hemolítica.
• Clonidina puede causar una crisis
hipertensiva por abstinencia al
suspender el tratamiento.
 Antagonistas α1
• Prazosin, terazosin
• Bloqueo selectivo α1 en arteriolas y vénulas
• Menor taquicardia refleja que α no selectivos
• Permite a la NA ejercer una retroalimentación
negativa sin oposición
• ↓ presión sanguínea por dilatación de los vasos de
resistencia y capacitancia
• Fenómeno de primera dosis
• Beneficio en HPB y obstrucción vesical
Emergencia HTA
 Estrategias terapéuticas
• El tratamiento de la HTA debe estar basado preferentemente
en combinaciones de un IECA o ARA-II con un BCC o una
tiazida o análogo tiazídico.
• Puede optarse x el uso de otras combinaciones, como un BCC
más un diurético
• Las combinaciones con BB deben emplearse preferentemente
cuando hay una indicación clínica específica (como la angina
sintomática, para el control de la frecuencia cardiaca, tras el
IM, en la IC-FEr y como alternativa a los IECA o ARA-II para
mujeres jóvenes hipertensas que planeen gestar o están en
edad fértil).
Estrategias terapéuticas para HTA
no complicada
Estrategias terapéuticas para HTA
+ EC
 Estrategias terapéuticas para HTA
+ ERC

a La ERC se define como una TFGe < 60 ml/min/1,72 m2 con/sin proteinuria.

B Use diuréticos de asa cuando la TFGe sea < 30 ml/min/1,72 m2 porque las tiazidas y los análogos tiazídicos tienen un efecto mínimo o nulo con ese filtrado
glomerular. c
Precaución: hay riesgo de hiperpotasemia con la espironolactona, especialmente con TFGe < 45 ml/min/1,72 m2 o concentración basal de K+ ≥ 4,5 mmol/l.
Estrategias terapéuticas para HTA
+ IC FEc

a Considere el uso de un inhibidor de la neprilisina y los receptores de la angiotensina en lugar de un IECA o un ARA-II, de
acuerdo con las guías sobre insuficiencia cardiaca.
b Diurético: una tiazida o un análogo tiazídico. Considere el uso de un diurético de asa como alternativa para pacientes con edema.
c ARM (espironolactona o eplerenona)
 Estrategias terapéuticas para HTA
+ FA

CHA2DS2-VASc: insuficiencia cardiaca, hipertensión, edad ≥ 75 (doble), diabetes, accidente cerebrovascular (doble)-enfermedad vascular, edad
65-74 y sexo (mujer);
*BCC no DHP (p. ej., verapamilo o diltiazem)