CASO CLINICO

MEDICINA INTERNA
Edith Taquichiri Quintanilla R1
HOSPITAL MADRE TERESA DE CALCUTA
2021
• Paciente: Femenino
• Edad : 70 años
• Procedencia: Tarapaya Mondragon
• Ocupación: Labores de Casa
• Estado Civil: Soltera
• Religión: Católica
• Internada: 16/06/21
• Sala: 3/1
 MOTIVO DE CONSULTA
• Aumento de volumen en miembros inferiores
• Distención abdominal
• Disnea
• Astenia, adinamia
 ENFERMEDAD ACTUAL
• Paciente y familiares refieren cuadro clínico de 2 meses de evolución
aproximado, caracterizado por presencia de aumento de volumen en miembros
inferiores, con distención abdominal, aumento de volumen en miembros
superiores, en aumento progresivo con los días, cuadro clínico exacerbado con
disnea llegando a ortopnea en la ultima semana, además de astenia, adinamia
e hiporexia, por lo que la llevan a su centro de Salud de donde la refieren.
• Cuenta con una ecografía de hace 2 meses atras que reporta liquido libre en
abdomen, no tratado.
 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
• INFANCIA: Comunes de la infancia
• MEDICAS: Hace +/- 3 años atrás en 5 oportunidades con hipertensión arterial,
no tratado, con tratamiento ambulatorio de cardiaspirina que no hace
seguimiento .
• VACUNAS: No refiere con cuenta con vacuna de Covid -19
• ANTECEDENTE DE ALERGIA: No refiere
• QUIRURGICOS: Ninguno
• TRANSFUSIONES: No refiere
• INTERNACIONES: No refiere siendo su primera internación.
 ANTECEDENTES
GINECOOBSTETRICOS

• G: 11 P:9 A:2 C:0

• Menarca: 15 años
• Menopausia: 45 años
 EXAMEN FÍSICO GENERAL
• Paciente con facies disneica, con orientación alopsiquicamente y
autopsiquicamente conservado, decúbito lateral derecho preferencial, habito
constitucional brevilinio, estado de nutrición con IMC: 25.7, Sin signos de
deshidratación., con piel y mucosas húmedas ligeramente pálidas.
 PESO: 54 Kg PULSO: 86 lpm
 TALLA:1.45 m P.A.:110/70
 IMC:25.7 F.R.:22
• Sistema linfático: Ala inspección no se observa adenopatías, puntos
dolorosos de cadena linfática negativo a la palpación.

• Tejido celular subcutánea: Poco valorable por presencia de edemas.

• Tejido muscular: Movimientos articulares con limitación leve por edema
sin dolor.
 EXAMEN FÍSICO REGIONAL
CABEZA: normocéfalo, cabellos color marron oscuro, presencia de canicie parcial,
con ditribucionn de cabello uniforme.
Ojos: parpados móviles, escleróticas blancas con presencia de melanosis
bilateral adquirida, conjuntiva palpebral húmeda, conjuntiva tarsal
húmedas ligeramente pálidas.
Boca: labios delgados húmedos, delimitados, con lengua húmeda rosada.
Piezas dentarias: Ausencia de piezas dentarias, en arcada superior e
inferior.
Orofaringe: mucosa rosada no congestiva, amígdalas no hiperémicas, no
hipertróficas.
CUELLO: Corto, simétrico, ausencia de adenopatías visibles y palpables,
palpación de tiroides no patológico, a la maniobra de crile, con leve
ingurgitación yugular.
• TORAX: simétrico, con TCSC poco valorable por presencia de edema,
músculos torácicos tróficos.
• Tórax anterior: Precordio: a la inspección no se ve choque de la
punta, palpación en precordio choque de la punta no valorable. Se
ausculta ruidos cardiacos rítmicos regulares, normofonetico con FC: 86
lpm.
• Tórax posterior: Pulmones: A la inspección tórax con abovedamiento del
hemitórax izquierdo, con FC: 28 rpm, con amplitud respiratoria
taquipnea, ritmo respiratorio regular. A la palpación Elasticidad
torácica disminuido, con amplexión y amplexación en vértices con
maniobra de rouault disminuido, expansión respiratoria en bases
disminución marcada, con vibraciones vocales disminuido en ambos
hemitórax. Percusión con submatidez en bases de ambos hemitórax, se
ausculta MV conservado en región supraescapular, abolidos en base y
hemitórax lateral de ambos lados.
• ABDOMEN: Extremadamente Globoso gran distención, con tejido celular
subcutáneo poco valorable por presencia de edema de pared, con
músculos tróficos, con signos de oleada positivo, palpación
superficial no doloroso y profunda leve dolor. Percusión con matidez
hepática poco valorable por presencia de líquido, resto de abdomen de
predominio timpánico por presencia de líquido, auscultación RHA
positivo normoactivo en marco colónico.

• Región Lumbar con Puño percusión negativo bilateral, puntos ureterales

superiores, medios negativos.

• EXTREMIDADES: Miembros superiores simétricos, Tono trofismo

conservado, fuerza conservada, movimientos conservados, llenado
capilar mayor a 2 seg, con edema en brazos godet ++ . Miembros
inferiores Simétricos, Tono trofismo no valorable, fuerza disminuida,
movimientos conservados, presencia de edemas bilateral de pies hasta
región inguinal, godet +++.
 ECOGRAFIA
• Ascitis
• Derrame pleural
• Parasitosis (teniasis)?
LABORATORIOS DE INGRESO
LABORATORIOS
LABORATORIOS DE CONTROL
 TORACOCENTESIS DERECHO
• Fecha 16/06/21: Evacuatoria y diagnostica de 2100 cc.
• TRAMDOL ½ AMPOLLA STAT SC
 PARACENTESIS
• 1RA fecha 17/08/21: Fosa iliaca izquierda con evacuación de 3900cc
• 2da fecha 35/06/21: Evacuación de 5600 cc.
• 3ra. Fecha 25/06/21: Diagnostica y evacuatoria de 5600cc.
 DIAGNOSTICOS
1. SINDROME ASCITICO EDEMATOSO
2. DERRAME PLEURAL /ASCITIS POR ECOGRAFIA
3. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
4. HIPOPROTEINEMIA TIPO HIPOALBUMINEMIA
5. PLAQUETOPENIA
6. HIPERBILIRUBINEMIA MIXTA
7. HIPOKALEMIA EN CORRECCION
 INDICACIONES
• 16/06/21 COLOCACION DE VIA VENOSA CENTRAL
• DIETA hiperproteica blanda
• Furo 20mg. EV cada 6 hrs
• Espironolactona 50mg. VO cada dia.
• Hidroclorotiazida 25mg VO cada dia
• 17/06/21 ceftriaxona 2gr EV cada 24 hrs
• Albumina Humana 20% 50ml EV cada 8 hrs pasar en 3 hrs.
• Vitamina K10mg EV cada 24 hrs
• Silimarina 150 mg VO cada 24 hrs
• Enalapril 2,5 mg VO cada 24 hrs
• 22/06/21 Hidróxido de Aluminio 10 ml vo después de las comidas.
• 22/06/21 INICIA IMIPENEM 500 mg diluido en 100 cc de FSL cada 6
hrs.
• SOLICITA MARCADORES TUMORALES AFP,
CARCINOEMBRIONARIO Y CA19-9 , CA 125.
• 27/07/21 Se transfunde 2 paquetes globulares bien tolerados.
• 30/06/21 Se transfunde 1 paquete globular.
• 04/07/21 ALTA HOSPITALARIA SEGUIMIENTO POR
GASTROENTEROLOGIA.
REPORTE DE LIQUIDO ASCITICO

LIQUIDO ASCITICO TRASUDADO

Reporte de físico quimico de liquido pleural

Liquido pleural de tipo trasudado con

CRITERIOS DE LING:

686 MG
SERICA 6.5 G X1000=6500
RELACION :
SANGRE OCULTA EN HECES
GASA: albumina serica –albumina de liq. ascitico
 RELACION GASA

• 28/07/21
• ALBUMINA LIQUIDO ASCITICO:
• ALBUMINA SERICA: 1.5
• RELAION DE : 0.9
GAASTROENTEROPORLOGIA POR TAC

• 29/06/21
• HEPATOPATIA CRONICA A ESTUDIAR
• Seguimiento por consulta externa después del alta.
 ONCOLOGIA
• SE DESCARTA PATOLOGIA DE MALIGNIDAD SUGIERE MANEJO
NETAMENTE GASTROENTEROLOGICO.