ANALISIS CLINICO

CASO CLINICO 02

DOCENTE:
• DR. JOHAN ARRUE
HERNANDEZ
1 PRESENTACION DEL CASO

DATOS BASICOS CRONOLOGIA ANTECEDENTES

Hace 21  Alcohol: Ocasional
 Sexo: Femenino
días  Fuma: No
 Edad: 14 años
 Drogas: No
 Lugar de nacimiento:  Artralgias en rodillas y muñecas GINECOLOGICO
Tumbes  Hiporexia
 Lugar de procedencia:  Astenia progresiva  Ultima regla: Hace 3 sem antes
Lima del ingreso
 Nivel educativo: Hace 14  Régimen catamenial: 4/30 –
Secundaria días regular
 Menorrea asociada a  1ra relación sexual: Hace 4
FUNCIONES BIOLOGICAS meses
gingivorragia en pequeña
cantidad  Uso anticonceptivo:
 Cefalea Holocraneana Levonorgestrel 150mg
 Apetito: Hiporexia  Gestaciones previas: No
 Sueño: Incrementado Hace 4 días
PATOLOGICOS
 Sed: Incrementado  Epistaxis
 Ninguno
 Variación ponderal: Sin  Lipotimia
 Disnea a esfuerzos menores Padres sanos, hermano con diagnóstico
variación de asma, abuelo fallecido por edema
agudo de pulmón.
 1 PRESENTACION DEL CASO ABDOMEN
• Plano, blando,
EXAMEN FISICO EXAMEN REGIONAL • depresible, sin rebote
No doloroso a la
palpación
SIGNOS
VITALES PIEL TORAX • No visceromegalia
• RHA: +
• PA: 80/50 mm Hg • Palidez marcada • Murmullo vesicular
• FC: 110 • TACTO VAGINAL
No ictericia audible en ambos
• FR: 20
• No equimosis campos pulmonares
• T: 36,5°C • Útero: 7cm No doloroso
• SatO2 : 97%
• No petequias • Sin rales agregados
• Especuloscopía:
• FiO2 : 21% • No gingivorragia
CARDIOVASCULAR Sangrado transvaginal
• IMC: 21 • TCS sin escaso
alteraciones • Ruidos cardiacos: rítmicos,
ECTOSCOPIA de buena intensidad, SIST. NERVIOSO
OSTEOMIOARTICULAR
taquicárdicos
• Auscultación: soplo • Despierta, Orientada
• Estado de gravedad: • Dolor leve a la sistólico multifocal II/VI • Fuerza Muscular: 4/5
AMEG • Pulsos periféricos:
inmovilización • Sensibilidad: Conservada
• Deshidratada Conservados
activa/pasiva en • Pupilas: Reactivas
• Ginecorragia: moderada • No se evidenció
cantidad rodilla y muñecas • Mov. Oculares:
ingurgitación yugular Conservados
• No evidencia de
• No Nistagmos espontaneo
sinovitis
 1 PRESENTACION DEL CASO
EXAMEN ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
EXAMENES DE LABORATORIO
• Útero: 62x50x48 mm
• Hb: 1,9 g/dl • Endometrio: 10.4 mm Heterogéneo
• Perfil de Coagulación:
Hto: 5%
• TP: 27” (VN: 13”) • Ovario derecho: Aspecto Normal
• VMC: 125
• INR: 2,07 • Líquido libre: Regular cantidad en fondo
• HCM: 44
• TTPa: 71” (VN: 29”)
• Leucocitos: 5 400/mm3 de saco.
• Plaquetas : 152
Pruebas Serológicas:
000/mm3
• VIH: No Reactivo La paciente ingresó a la Unidad de Shock
• Glucosa: 113mg/dl
• VDRL: Positivo (1/4 Trauma donde recibió tratamiento con
• Urea: 46mg/dl
diluciones). cristaloides y transfusión de hemoderivados
• Creatinina: 0.9 mg/dl (paquetes globulares y plasma fresco
• Electrolitos: Rango congelado), presentando después de ello
Normal hipoxemia y mal patrón ventilatorio.
• Β-HCG: Negativo
1 PRESENTACION DEL CASO Tras estabilización hemodinámica, fue sometida
a laparotomía exploratoria con diagnóstico post
operatorio de cuerpo lúteo hemorrágico en
ovario izquierdo, con líquido libre Sero-
hemático en 100 ml
RADIOGRAFIA TORAX La radiografía pulmonar es
compatible con congestión pulmonar.
POST OPERATORIO

Perfil de
• Coombs directo: 1+,
Coagulación:
• Coombs indirecto: 3+,
• BT: 0,6 mg/dl; • Haptoglobina: 21 (VN: 25-
• BD: 0,4; 138);
• TGO: 51 U/l; • Fibrinógeno: 369 mg/dl,
• TGP: 29 U/l; • Tiempo de Coagulación: 6
• FA: 88 U/l; min
• DHL: 1011, (VN: 2-10),
• Tiempo de Sangría: 3 min
(VN: 2-5)

Lamina Periférica:
Radiografía de Tórax • Policromatofilia: 2+ La paciente pasó a
Normal • Plaquetas: Normales, cuidados
algunas macro intensivos
plaquetas
 2 DETECCION DE SIGNOS Y SINTOMAS
CLAVES
SINTOMAS SIGNOS
Hace 21 Hace 4
días días • PA: 80/50 mm Hg • Estado de gravedad:
• FC: 110 AMEG
 Artralgias en rodillas y  Epistaxis
muñecas • FR: 20 • Deshidratada
 Lipotimia • • Ginecorragia:
 Hiporexia T: 36,5°C
 Disnea a esfuerzos
 Astenia progresiva • SatO2 : 97% moderada cantidad
menores
• FiO2 : 21% • Palidez marcada
Hace 14 Al
días • IMC: 21 • Soplo Sistólico
ingreso
Multifocal II/VI
 Menorrea asociada a • Dolor leve a la • Especuloscopía:
gingivorragia en pequeña inmovilización
cantidad Sangrado transvaginal
activa/pasiva en escaso
 Cefalea Holocraneana rodilla y muñecas
• Sueño:
Incrementado
• Sed: Incrementado
  Síndrome anémico
3 SINDROMES CLINICOS PRINCIPALES  Síndrome hemorrágico
 Síndrome fibromialgico

• SINDROME HEMORRÁGICO
HIPOTENSIÓN
GINGIVORRAGIA LIPOTIMIA 80/50 mmhg
MENORRAGIA EPISTAXIS GINECORRAGIA

SINDROME ANÉMICO

TAQUICARDIA LEVE
110 lpm
HIPOREXIA PALIDEZ MARCADA
4 HIPOTESIS DIAGNOSTICAS

Anemia Hemolitica
autoinmune asociada
SAF: artralgias en
a LES. rodillas y muñecas

LES
Anemia (palidez
ARTRALGIAS
y astenia,
TEST DE
COOMBS + cefalea,
ASTENIA hiporexia)
DISNEA

Epitaxis, disnea
5
F
I
S
I
O
P
A
T
O
L
O
G
I
A
6 PLAN DIAGNOSTICO
PLAN DIAGNOSTICO
 HEMOGRAMA COMPLETO
 PERFIL DE COAGULACION
 LDH
 PRUEBA DE COOMBS
 HAPTOGLOBINA
 BILIRRUBINA
 LAMINA PERIFERICA
(POLICROMATOSIS)
 FROTIS DE SANGRE
PERIFÉRICA TRATAMIENTO
 CITOMETRÍA HEMÁTICA • Primera línea se prescriben dosis
altas de corticoides
• Segunda línea existen varias
opciones; sin embargo la
esplenectomía y el rituximab Son los
únicos tratamientos de segunda
línea con eficacia probada a corto
plazo
 G. INCLUIR INTERFERENCIAS DE LOS EXAMENES DE COAGULACION
Puede ser mediados por Tiempo de
Hay efectos inhibitorios anticuerpos o debido a otras tromboplastina
que afecta al facto de la sustancias parcial
coagulación bloqueando (heparina/inmunoglobulina) activado(TTPA)
su función
Se denominan aquellos
anticuerpos o sustancias Tiempo de
Inhibidores Prolongando las pruebas protrombina
que afectan a una o
adquiridos varias vias de la correspondientes (TP)
INTERFERENCIA EN LOS

coagulación.
Tiempo de
COAGULACION
EXAMENES DE

trombina(TT)

Son las inmunoglobulinas que por

diversos mecanismos van a
interferir en el proceso de la
Inhibidores coagulación in vitro y estas se
de asocian a diferentes situaciones
clínicas
interferencia

Presencia de ictericia,
hemolisis, lipemia o
restos celulares