TUMORES SELARES

Medicina II – 2020 II
Grupo 4
Anatomía de la Región Selar
• Situada en la base del cráneo, en una depresión
ósea denominada silla turca.

• Tiene como techo una flexión de la duramadre,

el diafragma selar

• La hipófisis se divide en 2, la hipófisis anterior y

la hipófisis posterior

• Pesa alrededor de 0.5 a 0.9 gramos y mide

alrededor de 15x10x6 mm
ADENOMAS HIPOFISIARIOS
Prolactinomas
• Anormalidad endocrina mas común debida a trastornos hipotálamo-
hipofisiarios.
• Anatomía Patologica
• Surgen mas comúnmente de las alas laterales de la parte anterior de la
hipófisis
• El tamaño del tumor varía mucho desde microadenomas hasta tumores
invasivos
• Datos clínicos
• Galactorrea
• Disfuncion gonadal
• Progresion del tumor
• Diagnostico Diferencial

• Lesiones hipotalámicas: A menudo causan hipersecreción de PRL al disminuir la secreción de

dopamina que inhibe de manera tónica la liberación de PRL

• Embarazo: Incremento fisiológico de la secreción de PRL; la concentración aumenta a medida que

continúa la gestación.
La concentración de PRL también es alta en recién nacidos normales.

• Hipopituitarismo primario: Es una causa común, y la medición de la función tiroidea, y en especial

de la TSH, debe formar parte de la evaluación.

• Ingestión de fármacos: Es la causa más común de hiperprolactinemia. Terapia con estrógeno o de

uso de anticonceptivos orales
• Diagnostico

• Evaluación general: La evaluación de pacientes con galactorrea o disfunción gonadal

inexplicable con cifras plasmáticas normales o bajas de gonadotropina debe incluir primero un
interrogatorio respecto al estado menstrual, embarazo, fertilidad, función sexual, y síntomas de
hipotiroidismo o hipopituitarismo

• Diagnostico especifico: Evaluación tanto de las cifras basales de PRL como de estudios
neurorradiográficos.

La concentración basal de PRL de más de 200 a 300 ng/ml (9.1 a 13.7 nmol/L) es casi diagnóstica
de prolactinoma.

La concentración basal de PRL es de 100 a 200 ng/ml (4.5 a 9.1 nmol/L), la causa por lo general es
prolactinoma

Cifras basales de PRL son de más de 100 ng/ml (4.5 nmol/L), el tumor secretor de PRL por lo
general es evidente en radiografías y, de nuevo, el diagnóstico generalmente es sencillo
• Tratamiento medico
• Agonistas de la Dopamina
• Bromocriptina: Estimula los receptores de dopamina, y tiene efectos en los ámbitos tanto
hipotalámico como hipofisario. Es una terapia eficaz para un adenoma hipofisario secretor de PRL.
Dosis diarias de 2.5 a 5 mg
• Cabergolina: Igual de eficaz que esta última en la reducción del tamaño del macroadenoma, y
es más eficaz para reducir la concentración de PRL y cuenta con un mejor perfil de efectos
secundarios. Dosis 0.25 a 0.5 mg 2 veces por semana

• Tratamiento quirúrgico: Microcirugía transesfenoidal

• Microadenomas: El éxito es más probable en pacientes con cifras basales de PRL de menos de 200
ng/ml (9.1 nmol/L) y duración de la amenorrea de menos de cinco años.

• Macroadenomas: El resultado quirúrgico guarda relación directa con el tamaño del tumor y con la
concentración basal de PRL. En pacientes con tumores de 1 a 2 cm de diámetro sin extensión extraselar
y con cifras basales de PRL de menos de 200 ng/ml, la intervención quirúrgica transesfenoidal es exitosa
en alrededor de 80% de los casos.
 Acromegalia y Gigantismo:
• Los síndromes clínicos clásicos de acromegalia y gigantismo son
causados por los adenomas hipofisarios secretores de GH que
ocupan el segundo lugar en frecuencia luego de los prolactinomas.
• Casi siempre son consecutivos a un adenoma hipofisario. La
secreción ectópica de GHRH se ha identificado como otra causa de
hipersecreción de GH y acromegalia en algunos pacientes con
tumores carcinoides o de células de los islotes.
• El crecimiento excesivo de hueso, sobre todo de cráneo y
mandíbula es lo clásico, pero el exceso de GH causa un trastorno
sistémico generalizado con efectos perjudiciales y aumento de la
mortalidad.
• La mayoría de estos pacientes tiene hipogonadismo relacionado,
que retrasa el cierre epifisario, y la combinación de exceso de IGF-1
e hipogonadismo lleva a una aceleración notoria del crecimiento
lineal.
• La mayoría de los pacientes con gigantismo también tiene datos de
acromegalia si la hipersecreción de GH persiste durante la
adolescencia y hasta la adultez.
 Anatomía Patológica
• Los adenomas hipofisarios que causan
acromegalia por lo general miden más de 1
cm de diámetro cuando se establece el
diagnóstico. Estos tumores surgen a partir de
las alas laterales de la parte anterior de la
hipófisis; menos de 10% se diagnostica como
microadenomas.
• Los adenomas secretores de GH son de dos
tipos histológicos: Densamente y
escasamente granulados.
 Fisiopatología
• La secreción de GH está aumentada, y su control
dinámico es anormal.
• La secreción permanece episódica; sin embargo,
el número, la duración y la amplitud de los
episodios de secreción están aumentados.
• No se observa el aumento repentino nocturno
característico de secreción.
• La TRH y la GnRH pueden causar liberación de GH,
mientras que estas sustancias normalmente no
estimulan la secreción de GH.
• La dopamina y los agonistas de la dopamina como
la bromocriptina y la apomorfina,
paradójicamente causan supresión de GH en
alrededor de 70 a 80% de los pacientes con
acromegalia.
Datos Clínicos
• La incidencia de la acromegalia es casi igual en ambos sexos; la edad
media en el momento del diagnóstico es de aproximadamente 40
años, y la duración de los síntomas por lo general es de 5 a 10 años
antes de que se establezca el diagnóstico.
• La acromegalia es un trastorno minusvalidante y desfigurante crónico,
con aumento de la morbilidad y la mortalidad tardías si no se trata.
Síntomas y Signos
• Proliferación de tejido blando, con agrandamiento de las manos y los pies, y rasgos faciales
toscos; con aumento de la sudoración, intolerancia al calor, piel grasosa, fatiga y aumento de
peso.
• Cambios acrales. Los cambios de hueso y cartílago afectan principalmente la cara y el cráneo.
• El crecimiento de tejidos blandos: también contribuye al aspecto facial, con rasgos toscos e
hinchazón facial e infraorbitaria.
• El acné, los quistes sebáceos y los acrocordones (apéndices cutáneos y papilomas) son comunes,
al igual que la acantosis nigricans de las axilas y el cuello, y la hipertricosis en mujeres.
• Se acompañan de manifestaciones sistémicas, que incluyen hiperhidrosis, intolerancia al calor,
letargo, fatiga y aumento del requerimiento del sueño.
• La apnea del sueño, tanto obstructiva como central, es muy común en pacientes con acromegalia.
• El exceso de GH lleva a visceromegalia generalizada, evidente en clínica como tiromegalia y
agrandamiento de las glándulas salivales.
• El agrandamiento de otros órganos por lo general no es detectable en clínica.
• Ocurre hipertensión en alrededor de 25% de los pacientes, y cardiomegalia en aproximadamente
15%.
 Estudios de Imagen
• Las radiografías simples muestran agrandamiento de la silla
turca en 90% de los pacientes. También pueden observarse
engrosamiento de la bóveda craneal, agrandamiento de los
senos frontal y maxilar, y agrandamiento de la mandíbula.
• Las radiografías de la mano muestran aumento de la masa
de tejido blando, deformación en “punta de flecha” de las
falanges distales, aumento de la anchura de los cartílagos
intraarticulares, y cambios quísticos de los huesos del
carpo.
• Las radiografías de los pies. Notorio incremento de la masa
de tejido blando y dedos romos en un varón de mediana
edad con acromegalia.
Diagnóstico
• Puede confirmarse con facilidad mediante valoración de la secreción de GH; la concentración de
GH en ayuno basal (normal, 1 a 5 ng/ml [46 a 232 pmol/L]) es de más de 10 ng/ml (465 pmol/L)
en más de 90% de los pacientes, y varía desde 5 ng/ml (232 pmol/L) hasta más de 500 ng/ ml (23
000 pmol/L), con una media de aproximadamente 50 ng/ml (2 300 pmol/L).
• Sin embargo, las mediciones únicas no son por completo fiables, porque en la acromegalia la
secreción de GH es episódica.
• A. Supresión con glucosa. La supresión con glucosa por vía oral es la prueba dinámica más simple
y más específica para acromegalia.
• B. Medición del IGF-1: La medición del IGF-1 (capítulo 6) es un medio útil para establecer el
diagnóstico de hipersecreción de GH.
• C. Ubicación del tumor: La ubicación radiográfica del adenoma hipofisario que está causando
acromegalia por lo general es sencilla. En la mayoría de los pacientes, el sitio del tumor y el
tamaño del mismo pueden demostrarse mediante Imagen de Resonancia Magnética; 90% tiene
tumores de más de 1 cm de diámetro, que se visualizan con facilidad.
Diagnóstico Diferencial
• Hipersecreción de de GH o IGF-1:
• Ansiedad
• Ejercicio
• Enfermedad aguda
• Insuficiencia renal crónica
• Cirrosis
• Inanición
• Malnutrición proteinicocalórica
• Anorexia nerviosa y
• Diabetes mellitus tipo 1 (insulinodependiente).
• Secreción ectópica de GH o GHRH
• Carcinoma pulmonar
• Tumores carcinoides
• Tumores de células de los islotes pancreáticos
 Tratamiento
• Médico:
• La extirpación transesfenoidal selectiva de adenoma es el mejor procedimiento. Las complicaciones
quirúrgicas ocurren en menos de 2%.
• Quirúrgico:
• El acetato de octreótido, un análogo de la somatostatina, fue la primera terapia médica.
• Las preparaciones incluyen octreótido LAR (de liberación de acción prolongada y acetato de lanreótido
administrado mediante inyección cada cuatro semanas. El octreótido LAR normaliza las concentraciones de
GH e IGF-1 en 75% de los pacientes.
• El agonista de la dopamina cabergolina normaliza la concentración de IGF-1 en alrededor de 30% de los
pacientes acromegálicos cuando se usa en dosis de 1 a 2 mg/semana
• El pegvisomant, la terapia médica más reciente para acromegalia, es un antagonista de los receptores de GH.
• Radioterapia:
• La radiación con supervoltaje convencional en dosis de 4 500 a 5 000 cGy, aunque finalmente es exitosa en
60 a 80% de los pacientes, no debe usarse, porque las cifras de GH pueden no volver a lo normal sino hasta
10 a 15 años después de la terapia.
Enfermedad de Cushing
• La hipersecreción hipofisaria de ACTH (enfermedad de Cushing) ahora
se reconoce como la causa más común de hipercortisolismo
espontáneo (síndrome de Cushing), y debe distinguirse de las otras
formas de exceso de adrenocorticosteroide —síndrome de ACTH
ectópica y tumores suprarrenales
• Anatomía Patológica:
• Estos tumores por lo general son microadenomas benignos de menos de 10
mm de diámetro; 50% mide 5 mm o menos de diámetro, y se han descrito
microadenomas tan pequeños como de 1 mm.
• Rara vez, los tumores secretores de ACTH son grandes, con tendencias
invasivas, y rara vez se han reportado tumores malignos.
• Las glándulas suprarrenales están agrandadas; pesan 12 a 24 g (normal, 8 a 10
g). El examen al microscopio muestra corteza engrosada debido a hiperplasia
de las zonas tanto reticular como fasciculada
Patogenia
• Las anormalidades endocrinas en la enfermedad de Cushing son
como sigue:
• Hipersecreción de ACTH, con hiperplasia corticosuprarrenal bilateral e hipercortisolismo
• Falta de la periodicidad circadiana de la secreción de ACTH y cortisol
• Falta de capacidad de respuesta de la ACTH y el cortisol al estrés (hipoglucemia o intervención
quirúrgica)

• Retroacción negativa anormal de la secreción de ACTH por glucocorticoides

• Capacidad de respuesta subnormal de la GH, la TSH y las gonadotropinas a la estimulación

Datos Clinicos
• La enfermedad de Cushing se presenta con los signos y síntomas de
hipercortisolismo y exceso de andrógenos suprarrenales.
• La obesidad (con distribución predominantemente central de la
grasa), la hipertensión, la intolerancia a la glucosa, y la disfunción
gonadal (amenorrea o impotencia) son datos comunes.
• Otras manifestaciones comunes son facies de luna llena
(redondeada), plétora, osteopenia, debilidad de músculos proximales
Diagnostico
• Prueba de supresión con Dexametasona: Se administra 1 mg de dexametasona al
acostarse (11:00 p.m.), con una cuantificación del cortisol plasmático temprano la mañana
siguiente. Los sujetos normales deben suprimir el cortisol plasmático a menos de 1.8 μg/dl (50
nmol/L) después de una prueba nocturna con 1 mg.
• Cortisol libre en la orina: Las cuantificaciones de cortisol libre en orina medido
mediante HPLC o LC/MS/MS en orina de 24 h. Por lo general proporcionan discriminación clara
entre pacientes con hipercortisolismo y pacientes obesos no Cushing, aunque ocurren
excepciones.
• Cortisol serico y salival: Una concentración plasmática alta de cortisol a medianoche
(>5.2 a 7.0 μg/dl [140 a 190 nmol/L]) es muy exacta para diferenciar entre pacientes con
síndrome de Cushing y sujetos normales, y pacientes con afecciones seudo-Cushing, como
depresión o alcoholismo
 ADENOMAS SECRETORES DE TIROTROPINA

constituyen una transformación neoplásica de las células

tirotropas, también se denominan tirotropinomas.
Epidemiología
Son poco frecuentes y constituyen entre el 0,5% y 2% de
todos los adenomas de hipófisis.
Tipos
Existe adenoma hipofisario secretor de TSH que puede
aparecer en el hipotiroidismo primario debido a una
sensibilidad especial hipofisaria, desarrollándose un
adenoma o una hiperplasia hipofisaria secretora de TSH
Al contrario que los tirotropinomas, estos tumores tienen
una sensibilidad normal a las hormonas tiroideas y
aumentada para la TRH
Fisiopatología
El incremento de los niveles de TSH
estimula el tejido tiroideo induciendo
bocio e hipertiroidismo. A medida que
progresa la transformación neoplásica,
las células del tumor pierden sensibilidad
frente al efecto inhibidor de las
hormonas tiroideas y pierden receptores
para la TRH
Clínica
• síntomas de hipertiroidismo de progresiva instauración, con aparición de bocio en el 94% de
los caso
• cuadro de hipertiroidismo es indistinguible clínicamente del hipertiroidismo primario, es
frecuente que al principio los pacientes sean incorrectamente diagnosticados como
enfermedad de Graves o como portadores de un tumor hipofisario no funcionante.
• Los pacientes refieren síntomas de hipertiroidismo moderado con aumento difuso del bocio
sin acropaquía, mixedema pretibial u oftalmopatía
• hipofunción o hiperfunción hipofisaria, debidos a compresión del tejido hipofisario normal o a
cosecreción de otras hormonas ( GH o PRL)

Diagnóstico
• presencia de TSH elevada o no inhibida
• elevación de T3 y T4,
• anticuerpos antitiroideos son negativos
• Disociación entre masa tumoral y el estado hipertiroideo
 TRATAMIENTO
• La exéresis quirúrgica del adenoma es la terapia de elección,
• antitiroideos de síntesis para controlar el hipertiroidismo, tener en cuenta que la
insensibilidad del adenoma es sólo relativa, y las hormonas T3 y T4 ejercen un freno
parcial por lo que su reducción puede llevar a un crecimiento rápido e incontrolado del
tumor.
• bloqueadores beta, sólo está indicado como preparación para la cirugía transesfenoidal.
• bromocriptina reduce las cifras de TSH, pero es un efecto transitorio y nunca consigue la
reducción del volumen tumoral
• .somatostatina tiene efectos inhibidores sobre la secreción de TSH ha llevado a la
utilización de un potente análogo, la octreótida, con un éxito evidente
• octreótida es el fármaco de elección para los pacientes que no pueden ser intervenidos
quirúrgicamente o aquellos en los post radiación desea mantener cifras de TSH normales
y evitar el crecimiento del tumor.
 SÍNDROME DE NELSON
Enfermedad endocrina que consiste en la aparición de un tumor
productor de ACTH en la hipófisis tras practicar una
adrenectomía bilateral
Al extirpar las glándulas suprarrenales​ (a causa de un síndrome
de Cushing​ u otras causas) se crea una importante depleción
de cortisol en sangre, por lo que se elimina el mecanismo que
inhibe las células productoras de ACTH de la hipófisis, que a su
vez proliferan y crecen, llegando a formar un verdadero tumor
productor de ACTH. Aunque son tumores benignos, su
crecimiento es rápido y pueden alcanzar un gran tamaño.
CLINICA
hipersecreción de ACTH puede ocasionar intensa
hiperpigmentación cutánea y mucosa. La clínica por compresión
puede incluir cefalea, defectos campimétricos y, en ocasiones
afectación, de pares craneales (en especial el II, III, IV y VI).
DIAGNOSTICO
• La elevación de la hormona estimulante de
los melanocitos tipo alfa
• elevación de hormona y de la ACTH (mayor
a 7.9 pg/ml), ocurre simultáneamente, ya
que ambas derivan de un péptido precursor
común denominado proopiomelanocortina
(POMC)

TRATAMIENTO
• cirugía seguida de radioterapia
• tratamiento médico paliativo con distintos
fármacos
Adenomas hipofisiarios secretores de
gonadotropina
• Por lo general son adenomas cromófobos grandes que se presentan con
deterioro visual. La mayoría de los pacientes tiene hipogonadismo, y muchos,
panhipopituitarismo. La evaluación hormonal revela FSH alta en algunos
pacientes, acompañada por valores de LH normales.
• La terapia para adenomas secretores de gonadotropina se ha dirigido hacia la
extirpación quirúrgica. Debido a su tamaño grande, es difícil lograr control
adecuado del tumor, y por lo general se requiere radioterapia.
 TUMORES HIPOFISIARIOS NO FUNCIONALES

Definició n clínica por ausencia de síntomas o signos asociados a hipersecreció n

hormonal. El incremento en la utilizació n de estudios de imagen hace que se detecten
má s que en añ os previos.

Se clasifican como:

 Adenomas gonadotropos.

 Adenomas silentes (capaces de sintetizar pero no secretar hormonas hipofisarias).

 Adenomas de células nulas, que no producen ni secretan hormona.

 TUMORES HIPOFISIARIOS NO FUNCIONALES

Clínicamente se caracterizan por el efecto masa sobre los tejidos circundantes

(compresió n de quiasma ó ptico o desviació n del tallo hipofisario) y el 50% se pueden
acompañ ar de hipopituitarismo.

El diagnó stico definitivo se basa en la imagen (resonancia).

El tratamiento, si son microadenomas, es conservador con seguimiento. Con clínica

compresiva la indicació n es la cirugía transesfenoidal, con riesgo de recidiva si hay
restos tumorales. La radioterapia solo está indicada en una evolució n tó rpida.
 CARCINOMAS HIPOFISIARIOS

 Los carcinomas hipofisiarios son muy raros, representando menos del 1% de todas
las neoplasias hipofisiarias.

 La mayoría de los carcinomas hipofisiarios son macroadenomas invasivos

hormonalmente activos, representando los prolactinomas y los tumores secretores
de ACTH.
 Casos Clínicos
Tumores Selares