Diplomado:

Atención practica en Cuidados Intensivos y Emergencias

Estado Bolívar.

Diabetes Mellitus
y sus complicaciones
Autor: Juan Luis Rodríguez Cobos.
Especialista en 1er grado de Medicina Interna.
 Concepto:

La Diabetes Mellitus (DM) es un conjunto de trastornos

metabólicos, que afecta a diferentes órganos y tejidos y se
caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la
sangre: hiperglicemia. La causan varios trastornos, siendo el
principal un déficit en la secreción de la hormona insulina, o
su inadecuado uso por parte del cuerpo, que repercutirá en el
metabolismo de los hidratos de carbono, lípidos y proteínas.
En Estados Unidos, la DM es la primera causa de Insuficiencia
Renal Crónica (IRC), de amputaciones no traumáticas de
extremidades inferiores y de ceguera en adultos
fundamentalmente por retinopatía diabética. Diferentes
fuentes destacan el aumento de la incidencia de la
enfermedad en todo el mundo, y se espera que sigua siendo
una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad en el
futuro próximo.
 Manifestaciones Clínicas:

Los síntomas principales de la DM son emisión excesiva de

orina (poliuria), aumento anormal de la necesidad de comer
(polifagia), incremento de la sed (polidipsia), y pérdida de
peso sin razón aparente. Este padecimiento causas diversas
complicaciones, dañando frecuentemente a ojos, riñones,
nervios y vasos sanguíneos. Sus complicaciones agudas
(hipoglicemia, cetoacidosis, coma hiperosmolar no cetósico y
acidosis láctica) son consecuencia de un control inadecuado
de la enfermedad mientras que sus complicaciones crónicas
(cardiovasculares, nefropatías, retinopatías, neuropatías y
daños microvasculares) son consecuencia del progreso de la
enfermedad.
 Clasificación:
De acuerdo a la OMS la DM se clasifica etiológicamente en:
 Diabetes tipo 1 (destrucción de las células beta, que
habitualmente provoca déficit absoluto de insulina)
Inmunitaria
Idiopática
 Diabetes tipo 2 (varía entre resistencia a la insulina
predominante con déficit relativo de insulina y defecto secretor
de insulina predominante con resistencia a la insulina)
 Otros tipos específicos:
Defectos genéticos en la función de las células beta.
Defectos genéticos de la acción de la insulina.
Enfermedades del páncreas exocrino.
Endocrinopatías
Inducida por fármacos o químicos
Asociada a infecciones
Formas poco comunes de diabetes mediada por inmunidad
Otros síndromes genéticos a veces asociados con diabetes.
 Diabetes gestacional.
La DM tipo 2 es la de mayor prevalencia a escala mundial. Es un
mecanismo complejo fisiológico, aquí el cuerpo si produce insulina,
pero, o bien, no produce suficiente, o no puede aprovechar la que
produce y la glucosa no está bien distribuida en el organismo
(resistencia a la insulina), esto quiere decir que el receptor de
insulina de las células que se encargan de facilitar la entrada de la
glucosa a la propia célula están dañados. Esta entidad nosológica es
actualmente un serio y común problema de salud mundial, el cual,
para la mayoría de los países, ha evolucionado en asociación con
rápidos cambios sociales y culturales, envejecimiento de las
poblaciones, aumento de la urbanización, cambios en la dieta,
reducida actividad física y otros estilos de vida y patrones
conductuales no saludables, a los que no escapa Cuba.

Datos de otros países indican que cerca del 50 % de los personas

con diabetes no saben que lo son y por lo tanto no han sido
diagnosticados. En Cuba, según estudios realizados recientemente
es aproximadamente el 30 %.
 Factores de riesgo de la DM:
•Índice de masa corporal (IMC) mayor o igual que 25 kg/m2 (IMC =
peso (kg) / talla (m) 2).
•Mayor de 45 años de edad.
•Inactividad física habitual.
•Historia familiar de primer grado de diabetes
•Miembro de una población de alto riesgo étnico (amerindio, hispano,
asiático americano, área del pacifico).
•Procedencia rural o urbanización reciente.
•Historia de diabetes gestacional o haber dado a luz recién nacidos
con peso mayor o igual que 3 800 g.
•Hipertensión arterial (tensión arterial mayor o igual que 140/90
mmHg) o en terapia farmacológica por hipertensión arterial.
•Historia de enfermedad cardiovascular.
•Colesterol de lipoproteínas de alta densidad (c-HDL) menor que 0,90
mmol/L (35 mg/dL) y triglicéridos mayor o igual que 2,82 mmol/L
(250 mg/dL).
•Signos de resistencia a la insulina (severa obesidad, acantosis
nigricans y síndrome de ovarios poliquísticos).
•Glucemia en ayuna alterada
•Tolerancia a la glucosa alterada.
•Infecciones mucocutáneas a repetición.
 Para el diagnóstico se pueden utilizar cualquiera de los
criterios establecidos por la ADA en 1997 y por la OMS en
1999, que fueron actualizados en el 2009:
 Glucemia medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 11,1
mmol/L (200 mg/dL) 2 horas después de una carga de glucosa
durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTG-O). En
ausencia de una hiperglucemia inequívoca, este criterio debe ser
confirmado repitiendo la prueba en los días siguientes.
 Una hemoglobina glucosilada (HbA1c) mayor o igual al 6,5%. El
diagnóstico debe ser confirmado con una segunda determinación
de HbA1c, que no es necesaria si la persona manifiesta síntomas.
En nuestro medio no se utiliza de forma rutinaria

La manera de interpretar la glucemia basal en plasma

venoso en ayunas es:
 Si es menor que 5,6 mmol/L (100 mg/dL) es considerado
normoglucemia.
 Si es mayor o igual que 5,6 mmol/L (100 mg/dL) y menor que 7
mmol/L (126 mg/dL) se considerada como glucemia en ayuno
alterada (GAA).
 Si es mayor o igual que 7mmol/L (126 mg/dL) se considera
diabetes.
 La manera de interpretar la PTG-O de 2 horas:
• Si la glucemia en ayunas es menor que 5,6 mmol/L (100 mg/dL) y
a las 2 horas de la sobrecarga de glucosa es menor que 7,8 mmol/L
(140 mg/dL) se considera normoglucemia.
• Si la glucemia en ayunas es menor que 5,6 mmol/L (100 mg/dL) y
a las 2 horas de la sobrecarga de glucosa es mayor o igual que 7,8
mmol/L (140 mg/dL) y menor que 11,1 mmol/L (200 mg/d) se
considera tolerancia a la glucosa oral alterada (TGA).
• Si la glucemia en ayunas es mayor o igual que 5,6 mmol/L (100
mg/dL) y menor que 7 mmol/L (126 mg/dL) y a las 2 horas de la
sobrecarga de glucosa es mayor o igual que 7,8 mmol/ (140
mg/dL) y menor que 11,1 mmol/L (200 mg/dL) se considera GAA y
TGA, a estos se les llama genéricamente estados prediabéticos.
• Si la glucemia en ayunas es mayor o igual que 5,6 mmol/L (100
mg/dL) y menor que 7 mmol/L (126 mg/dL) y a las 2 horas de la
sobrecarga de glucosa es mayor o igual que 11,1 mmol/L (200
mg/dL) se considera diabetes.
• Si la glucemia en ayunas es mayor o igual que 7 mmol/L (126
mg/dL) y a las 2 horas de la sobrecarga de glucosa es mayor o
igual que 11,1 mmol/L (200 mg/dL) se considera diabetes.
 Anamnesis:

Los elementos indispensables a registrar en relación a la diabetes

son: edad del diagnóstico, tiempo de evolución, tratamientos previos
y sus efectos adversos, control metabólico en el pasado, evaluación
de los hábitos alimenticios, evaluación de la actividad física, registro
del peso máximo y el actual, historia de cetoacidosis y coma
hiperosmolar, hipoglucemias, infecciones, medicamentos que recibe,
búsqueda intencionada de factores de riesgo cardiovascular (historia
familiar de mortalidad por cardiopatía isquémica prematura, y
tabaquismo, hipertensión arterial, menopausia precoz, alteraciones
de los lípidos séricos), antecedentes gineco-obstétricos (incluyendo
peso de los productos, presencia de malformaciones, abortos, partos
prematuros y polihidramnios) y problemas familiares o personales
que puedan limitar el éxito del tratamiento.
 Se deben buscar intencionadamente los síntomas característicos de
las complicaciones tardías:
a) Neuropatía: dolor ardoroso en miembros inferiores, parestesias,
calambres, diarrea, estreñimiento, úlceras en los pies, mareo al
cambio de posición, palpitaciones, infecciones en vías urinarias
repetidas, impotencia sexual.
b) Nefropatía: orina espumosa, deterioro reciente de la tensión
arterial o de los lípidos séricos, edema palpebral matutino.
c) Retinopatía: disminución de la agudeza visual en especial durante
la noche, evaluaciones previas por un oftalmólogo.
d) Cardiopatía isquémica: dolor en tórax, parte superior del abdomen
o en la parte baja del cuello con relación a esfuerzos que cede con el
reposo, poca tolerancia al esfuerzo, palpitaciones, desmayos.
e) Enfermedad vascular cerebral: mareos, episodios transitorios de
debilidad en alguna(s) extremidad(es), alteraciones visuales o
sensitivas.
f) Enfermedad vascular de miembros inferiores: dolor en miembros
inferiores que se presenta al caminar y que cede con el reposo, dolor
ardoroso en las piernas durante la noche que disminuye al bajar las
piernas, úlceras en pies, tobillos o piernas.
 Exploración física:

Se debe incluir el índice masa corporal (IMC), peso, estatura,

circunferencia de cintura y de cadera, relación cintura / cadera,
tensión arterial y frecuencia cardiaca de pie y en supino, examen
de la boca, búsqueda intencionada de bocio, soplos carotídeos y
cardíacos, visceromegalias, alteraciones en la forma de los pies,
lesiones en las plantas, micosis, pulsos en miembros inferiores y
exploración de la sensibilidad superficial y profunda.
Con todos los datos obtenidos del interrogatorio y el examen físico,
se debe tratar de reducir la lista de causas posibles, si se tiene en
cuenta un enfoque que permita agruparlas según los síntomas o
signos más importantes.
Las bases del tratamiento en la DM son las siguientes:

 Educación diabetológica continuada

 Dieta individualizada
 Ejercicios de acuerdo con las condiciones clínicas del
enfermo
 Tratamiento farmacológico de la hiperglicemia
 Tratamiento de las complicaciones crónicas y agudas
 Tratamiento de las afecciones asociadas
 • Dieta

Adecuada en calorías por el peso ideal y el actual, con el objetivo

de mantenerlo en IMC < 25
Distribución de calorías por nutrientes:
60 % de carbohidratos
25-30 % de grasas
10-15 % de proteínas
Se ajustará según la presencia de alteraciones lipídicas y/o
complicaciones micro-macrovasculares
Individualizar el aporte proteico en presencia de nefropatía.
• Antidiabéticos orales (Utilizar en pacientes con DM tipo
2 que ingresen sin complicaciones agudas y sin
contraindicaciones para el uso de los mismos)

Glibenclamida (5-20 mg/día) por ser el fármaco disponible.

Elegir metformina (500-3 000 mg/día) como primera elección en el
paciente obeso cuando se encuentre en el formulario médico
nacional.
Se podrá utilizar otros medicamentos de reciente producción
(glimepirida, repaglinida, nateglinida, acarbosa y glitazonas), de
acuerdo a su disponibilidad.
 Insulinas (de acción rápida y/o intermedia) en:

Pacientes tipo 1
Pacientes tipo 2 que no logran control con
antidiabéticos orales
Complicaciones hiperglucémicas agudas
Valorar en pacientes con baja reserva pancreática
Incorporar nuevas insulinas (análogos: Lispro, Aspart,
Glargina, Detemir), de acuerdo a su disponibilidad.
 Indicaciones del uso de Insulina:
1.DM tipo 1.
2.Debut.
3.Complicaciones agudas del diabético.
4.Infecciones: necesaria cuando ocasionan inestabilidad
clínica.
5.Infarto agudo del miocardio: mejora pronóstico.
6.Enfermedad cerebrovascular: mejora pronóstico.
7.Personas críticos en cuidados intensivos (respiración
asistida, posoperatorio de cirugía corazón abierto, entre
otros): mejora pronóstico.
8.Síndrome del pie diabético: mejora pronóstico.
9.Alteraciones gastrointestinales agudas: necesaria
cuando no se tolera la vía oral.
10.Politraumatismo: necesaria cuando ocasionan
inestabilidad clínica.
11.Quemaduras: necesaria cuando ocasionan
inestabilidad clínica.
12.Mujeres con diabetes que desean embarazo o las que
se embarazan y no se controlan con la dieta: deben
suspender los fármacos por vía oral.
13.Medicamentos como inmunosupresores, inhibidores de
proteasa y antineoplásicos: pueden causar un grado de
descompensación tal que amerite la insulinoterapia.
14.No respuesta a la terapia con fármacos por vía oral
desde su inicio: generalmente traduce una diabetes
mellitus tipo 1 de aparición tardía.
15.No respuesta a la terapia con fármacos después de un
tiempo de utilizarlos: traduce falla progresiva de las
células beta. Tratamiento definitivo.
16.Insuficiencia renal o hepática: contraindicación de los
ADO.
La mejor región para la administración de insulina es la
abdominal, donde se absorbe con menores variaciones, 2 cm por
fuera de la cicatriz umbilical y en sentido de las manecillas del
reloj. También se puede utilizar la zona anterior y lateral de los
muslos, la parte posterior del brazo y la zona superior de la región
glútea.

La dosis total de insulina debe oscilar entre 0,5 UI/kg/día y 1

UI/kg/día en DM tipo 1.

En DM tipo 2 debe oscilar entre 0,25 UI/kg/día y 0,5 UI/kg/día. Es

recomendable comenzar por el límite inferior, para evitar la poca
adhesión de la persona por episodios de hipoglucemia. No se debe
administrar más de 60 UI/día, pues el control glucémico mejora
muy poco mientras que la frecuencia de hipoglucemia y la
ganancia de peso se incrementan.
La mejor región para la administración de insulina es la
abdominal, donde se absorbe con menores variaciones, 2 cm por
fuera de la cicatriz umbilical y en sentido de las manecillas del
reloj. También se puede utilizar la zona anterior y lateral de los
muslos, la parte posterior del brazo y la zona superior de la región
glútea.

La dosis total de insulina debe oscilar entre 0,5 UI/kg/día y 1

UI/kg/día en DM tipo 1.

En DM tipo 2 debe oscilar entre 0,25 UI/kg/día y 0,5 UI/kg/día. Es

recomendable comenzar por el límite inferior, para evitar la poca
adhesión de la persona por episodios de hipoglucemia. No se debe
administrar más de 60 UI/día, pues el control glucémico mejora
muy poco mientras que la frecuencia de hipoglucemia y la
ganancia de peso se incrementan.
 Se pueden usar los siguientes esquemas de insulina:

Insulinoterapia convencional: consta de una o dos inyecciones de

insulina de acción intermedia con o sin mezcla de insulina de acción
rápida. El esquema más utilizado es:
NPH dos tercios de la dosis total antes del desayuno.
NPH un tercio de la dosis total entre las 10:00-11:00 pm,

Terapia insulínica intensiva o de múltiples dosis de insulina: este

método por lo general emplea tres dosis prepandiales de insulina de
acción rápida o ultrarrápida y 1 dosis de insulina de acción intermedia
en la noche, aunque existen otras variantes.
 La Distribución de las dosis de insulina durante el uso
del esquema de múltiples dosis:

Insulina rápida 30 min antes del desayuno (si es análoga

ultrarrápida inmediatamente antes): 20 % de la dosis total diaria.
Insulina rápida 30 min antes del almuerzo (si es análoga
ultrarrápida inmediatamente antes): 30 % de la dosis total diaria.
Insulina rápida 30 min antes de la comida (si es análoga
ultrarrápida inmediatamente antes): 30 % de la dosis total
diaria.
Insulina Intermedia entre las 10:00-11:00 p.m.: 20 % de la dosis
total diaria.
 Idealmente la insulina exógena debe simular lo más
cercanamente posible el patrón fisiológico de secreción de
insulina. Pero por diferentes razones esto no es posible.
Pragmáticamente se debe considerar que la secreción de insulina
en los seres humanos comprende 2 componentes:

• Basal: es la cantidad de insulina que produce continuamente la

célula β durante el período postabsortivo. Idealmente este
componente es simulado manteniendo concentraciones séricas de
insulina constantes con fluctuaciones mínimas. Se puede simular
con: bomba de infusión continua, insulina ultralenta (1-2 dosis) e
insulina intermedia (1-2 dosis). Su efecto regulador se evalúa con
glucemia en ayunas.
• Prandial: es regulado no solo por la concentración de glucosa en
sangre sino por la respuesta hormonal y de substratos del período
prandial. Este componente es simulado por insulina rápida o
ultrarrápida y su evaluación se realiza con la excursión glucémica
postprandial determinada en forma habitual 2-4 horas después de
la ingestión de alimentos.
 Tratamiento de las complicaciones:
Aspirina
De 81-325 mg/día en todos los pacientes con la presencia de otro
factor de riesgo vascular y que no tengan contraindicación.
Hipolipemiantes
Estatinas: en pacientes donde predomine la hipercolesterolemia,
comenzando con dosis bajas y monitoreando la función hepática.
Fibratos: si predomina el aumento de triglicéridos y de acuerdo a la
disponibilidad.
Hipotensores
Primera elección: inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina (IECAs) y diuréticos a baja dosis:
Captopril: 12,5-150 mg/día, o
Enalapril: 10-40 mg/día.
Estos medicamentos están indicados desde la fase de
microalbuminuria, independientemente de la coexistencia de
hipertensión arterial o no. Vigilar los niveles de potasio y de
creatinina sérica durante las primeras 4 semanas desde el inicio del
tratamiento.
 Hidroclorotiacida o clortalidona: 12,5-25 mg/día.
Antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA) según
disponibilidad, sobre todo en presencia de nefropatía. Puede
combinarse con IECAs.
Segunda elección:
Anticálcicos y â-bloquedores (sobre todo en presencia de cardiopatía
isquémica comprobada).
Manejo de la neuropatía periférica
Control glucémico estricto, con la intención de mantener glucemia
de ayuno < 7 mMol/L y las postprandiales < 10 mMol/L.

Antidepresivos tricíclicos si dolor presente: Amitriptilina 25-75

mg/día.
Lidocaína EV: 3-5 mg/kg/día si no se logra alivio con las medidas
anteriores y bajo monitoreo electrocardiográfico.

Eventualmente pueden ser valorados otros medicamentos como:

gabapentina, carbamazepina, difenilhidantoína, etc.
 Manejo de la nefropatía

Dieta con cálculo de proteínas hasta 0,8 g/kg/día, preferiblemente

de alto valor biológico.
Control metabólico estricto.
IECAs y ARA-II como se especifica en el acápite uso de
hipotensores.
Control de la tensión arterial (menor de 120/80 mm Hg).
Valorar el uso precoz de eritropoyetina para el manejo de la anemia.
Remisión temprana a Nefrología cuando el filtrado glomerular está
por debajo de 30 ml/min.

Manejo de la retinopatía
Control metabólico
Control de la tensión arterial.
 Manejo de la cardiopatía isquémica
ASA: a dosis referidas anteriormente.
Control intensivo de los niveles de lípidos con estatina o fibratos,
según corresponda.
Betabloqueadores a dosis habituales, sobre todo después de un
evento coronario agudo.
IECAs ante la presencia de signos de insuficiencia cardiaca, a las
dosis referidas previamente.
Valorar el uso de nitritos o anticálcicos según corresponda.
Referir a Cardiología para revascularización coronaria con cirugía o
angioplastia con colocación de stent recubiertos de medicamentos
antitrombóticos, cuando cumpla criterios establecidos por sus
respectivos protocolos de actuación asistencial.
Insulina durante los eventos cardiovasculares agudos.
Manejo de la claudicación intermitente
Suspender el tabaquismo.
Régimen de marcha.
Uso de vasodilatadores de acuerdo a la disponibilidad (cilostazol,
buflomedil, naftidrofuril, etc.)
 Manejo de la cardiopatía isquémica
ASA: a dosis referidas anteriormente.
Control intensivo de los niveles de lípidos con estatina o fibratos,
según corresponda.
Betabloqueadores a dosis habituales, sobre todo después de un
evento coronario agudo.
IECAs ante la presencia de signos de insuficiencia cardiaca, a las
dosis referidas previamente.
Valorar el uso de nitritos o anticálcicos según corresponda.
Referir a Cardiología para revascularización coronaria con cirugía o
angioplastia con colocación de stent recubiertos de medicamentos
antitrombóticos, cuando cumpla criterios establecidos por sus
respectivos protocolos de actuación asistencial.
Insulina durante los eventos cardiovasculares agudos.
Manejo de la claudicación intermitente
Suspender el tabaquismo.
Régimen de marcha.
Uso de vasodilatadores de acuerdo a la disponibilidad (cilostazol,
buflomedil, naftidrofuril, etc.)
Referencia a Angiología para establecer indicación de
revascularización.
 Manejo de la lesión carotídea
Control intensivo de los factores de riesgo macrovascular.
Referir a Angiología para valorar endarterectomía.

Manejo de la neuropatía autonómica cardiovascular

Control metabólico.
Evitar uso de drogas proarritmogénicas y que favorezcan la
hipotensión ortostática.
Valorar el uso de vendajes elásticos
Según disponibilidad:
Fluorhidrocortisona (0,1-0,5 mg/día)
Midodrina (2,5-10 mg 3 veces/día) en caso de hipotensión
ortostática.
Ácido á-lipóico según disponibilidad.
 Manejo de la neuropatía autonómica digestiva
Control glucémico.
Gastroparesia
Metoclopramida (10 mg antes del desayuno, almuerzo y comida)
Eritromicina (250 mg 3 veces/día)
Domperidona (20 mg 4 veces/día).
Diarrea: valorar el uso de dieta con restricción de fibra soluble-
lactosagluten, colestiramina, clonidina, análogos de somatostatina,
suplementos de enzimas pancreáticas y antibióticos (metronidazol).

Manejo de la neuropatía autonómica genitourinaria

Disfunción sexual eréctil:
Inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil)
Inyección de sustancias vasoactivas (fentolamina, papaverina,
prostaglandina E1)
Prótesis peneana
Vejiga neurogénica:
Maniobra de Credé
Betanecol (10-30 mg 3 veces/día)
á-bloqueadores (doxazosina)
Cateterización intermitente
 Manejo de la hiperhidrosis (según disponibilidad)
Anticolinérgicos
Propantelina, escopolamina
Sudoropatía gustatoria
Glicopirrolato

Metas de control de factores de riesgo

HbA1c < 7%
Glucemia de ayuno < 7 mMol/L
Glucemia postprandial 2h < 10 mMol/L
Glucemia al acostarse < 10 mMol/L
Colesterol total < 4,7 mMol/L
LDLc < 2,6 mMol/L
Triglicéridos < 1,7 mMol/L
HDLc > 1,1 mMol/L
Tensión arterial < 130/80 mm Hg
IMC 19-25 Kg/m2