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Fiebre amarilla
YELOW FEVER
* Miembros del Comité de Infecciones Emergentes: Katia Abarca V, Jeannette Dabanch P., Cecilia González C.,
Leonardo Maggi C., Roberto Olivares C., Cecilia Perret P., Jaime Rodríguez T. y Rodrigo Vergara F.
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concurren a las zonas selváticas son las que se han descrito también alteraciones del miocardio.
exponen al riesgo de adquirir la enfermedad La diatesis hemorrágica se debe a una disminu-
especialmente hombres jóvenes que por su ac- ción en la síntesis hepática de los factores
tividad laboral, agricultura o deforestación, tie- dependientes de vitamina K, coagulación
nen mayor probabilidad de enfermar. intravascular diseminada y a disfunción
El ciclo de transmisión urbano involucra a plaquetaria.
seres humanos y al vector A. aegypti, que La fase tardía, caracterizada por un colapso
crece en acumulaciones de agua dulce y limpia. circulatorio está mediada probablemente por
Prolifera importantemente durante la estación desregulación en la producción de citokinas
de las lluvias en las zonas tropicales debido al como FNT-α, IL-1, INF γ, factor activador de
apozamiento de las aguas. En los años recien- plaquetas y otras.
tes este mosquito ha re-invadido América del Los pacientes que fallecen por fiebre amari-
Sur, desde donde prácticamente había sido erra- lla presentan edema cerebral probablemente
dicado, con reaparición de casos selváticos e como resultado de la disfunción microvascular,
incrementando el riesgo de la aparición nueva- sin que se haya demostrado la presencia de
mente de fiebre amarilla en las zonas urbanas partículas virales en el encéfalo
desde donde fuera erradicada varias décadas
atrás. La hembra mosquito tiene hábito de ali-
mentación diurna, se infecta al alimentarse de Manifestaciones clínicas
una persona virémica y transmite el virus a
otro individuo. El espectro clínico abarca desde la infección
subclínica, la fiebre no específica sin ictericia y
hasta la forma grave con riesgo vital.
Patogenia Luego de que un individuo es picado por un
mosquito infectado, y después de un período de
El Aedes hembra infectado puede inocular incubación de 3 a 6 días, la mayoría de las
durante su alimentación aproximadamente 1.000 personas desarrollan la forma leve, caracteri-
partículas virales en el tejido subcutáneo. La zada por fiebre, malestar, cefalea, fotofobia,
replicación viral se inicia en el sitio de la inocu- dolor lumbosacro y de extremidades inferiores,
lación y se disemina a través de vasos linfáticos mialgias, anorexia, náuseas, vómitos y mareos.
a linfonodos regionales donde se replica espe- La duración de este cuadro es de 1 a 3 días.
cialmente en monocitos-macrófagos. Por vía Alrededor de 15% desarrolla la forma grave
linfática el virus alcanza a otros órganos, inclui- consistente en dos fases, una aguda de fiebre,
dos bazo e hígado, donde se replica intensa- cefalea, mialgias, náuseas y vómitos con remi-
mente produciéndose la viremia y con ella, la sión de los síntomas durante 24 a 48 hrs, segui-
siembra a otros tejidos. La fase virémica ocu- da de una fase tóxica final caracterizada por
rre entre los días 3 y 6 de iniciada la sinto- retorno de la fiebre, ictericia, epistaxis, hemate-
matología. Durante este período los mosquitos mesis, melena, oliguria, disfunción hepática, re-
pueden infectarse mientras se alimentan. nal, cardiovascular y muerte. Las alteraciones
La fiebre amarilla grave se caracteriza por del laboratorio se caracterizan por leucopenia,
insuficiencia hepática, falla renal, coagulopatía trombocitopenia, prolongación del tiempo de
y shock. La injuria del hepatocito es caracteri- protrombina, elevación de transaminasas, espe-
zada por una degeneración eosinofílica y en los cialmente aspartato transferasa (AST), hiperbili-
casos no fatales se produce una recuperación rrubinemia, aumento de creatininemia y nitró-
completa sin fibrosis postnecrótica. El daño geno ureico plasmático y proteinuria. El ECG
renal se caracteriza por degeneración eosinó- puede mostrar bradicardia sinusal.
filica y grasa del epitelio tubular, probablemente El pronóstico se define durante la segunda
por daño directo del virus en estas células y semana de evolución. 20 a 50% de los pacien-
también por cambios no específicos secunda- tes que desarrollan la forma grave fallecen. La
rios a hipotensión y síndrome hepatorenal. Se anuria, shock, hipotermia, agitación, convulsio-
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Figura 1. Distribución de fiebre amarilla en el mundo en 1996. Las regiones demarcadas en gris corresponden a zonas
endémicas.
destino. Debe ser aplicado en la piel expuesta meses de edad que viaja a zonas donde existe
con la precaución de evitar contacto con con- el riesgo de transmisión de la enfermedad o a
juntiva y otras mucosas debido a su toxicidad. aquellas provenientes de zonas endémicas que
En niños se recomiendan concentraciones no ingresan a países donde existe el vector, según
mayores de 30%. Los perfumes atraen a los la normativa de regulación internacional de sa-
mosquitos por lo que al evitar su uso se contri- lud de la OMS.
buye a prevenir las picaduras. El uso de aire Está contraindicada en mujeres embaraza-
acondicionado controla la circulación del mos- das y en lactantes bajo 9 meses de edad a
quito. menos que el riesgo de contagio sea muy eleva-
Inmunización activa. La vacunación es el do. En lactantes bajo de 4 meses de vida está
método más práctico y seguro para prevenir la formalmente contraindicada la inmunización
fiebre amarilla en personas con riesgo. La va- debido al riesgo de encefalitis secundaria. La
cuna 17D (Stamaril® de Aventis Pasteur) es vacuna es elaborada en embriones de pollo por
una de las vacunas atenuadas de mayor éxito lo que las personas alérgicas al huevo deben
que se hayan desarrollado, es inmunogénica y realizarse un test cutáneo previo a la vacuna-
altamente protectora. Una dosis de 0,5 ml indu- ción.
ce una inmunidad duradera en más del 95% de Los pacientes portadores de VIH asintomá-
los casos a partir del décimo día de su aplica- ticos pueden ser inmunizados aunque su res-
ción y es aceptada internacionalmente como puesta inmune puede ser menor.
prevención de enfermedad por un período de Esta vacuna puede ser administrada en con-
10 años (certificación internacional) aunque pro- junto con vacuna oral o parenteral para fiebre
bablemente deje inmunidad de por vida. Rara tifoidea, hepatitis A y B, sarampión, polio y
vez se observan reacciones adversas serias vacuna anti meningocóccica. La administra-
siendo lo más frecuente fiebre moderada, de- ción conjunta a otra vacuna con virus vivo
caimiento y dolor en el sitio de inoculación. atenuado idealmente debe ser simultánea. Si
Estos síntomas aparecen entre 5 y 10 días esto no es posible se recomienda un intervalo
después de la vacunación. de al menos 30 días para evitar interferencia en
Se recomienda a toda persona mayor de 9 la respuesta inmune. La vacuna del cólera debe
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