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Anorexia nerviosa
Introducción histórica
La anorexia nerviosa es considerada una enfermedad «moderna»; sin embargo, ya a finales del siglo XVII (1689), el inglés Morton (1), describe el caso de una muchacha de 18 años que sufre esta patología y que termina muriendo, y el de un varón de 16 que se recupera. El nombre de anorexia procede de Gull, quien describe la enfermedad entre 1873 y 1874. En principio, Gull emplea los términos asepsia histérica, pero no le satisfacen y piensa que sería más adecuado llamarlo anorexia (2, 3). Señala que la mayoría pertenece al sexo femenino, aunque también ocurre en algún varón, y que las edades oscilan entre 16 y 25 años; observa que en algunos casos la anorexia era completa para la comida de origen animal y casi para el resto de los alimentos, con ocasionales episodios de voracidad de 1 o 2 días de duración.También comenta el aspecto envejecido que muestran las pacientes cuando están delgadas y refiere que «tienen mal humor, hacen mucho ejercicio y están inquietas». Respecto a la alimentación y recuperación, señala que «deben alimentarse a intervalos regulares, rodeadas de personas que tengan un control moral sobre ellas, pero generalmente los peores cuidadores son los parientes y los amigos». Sugiere que sean alimentados a intervalos cortos y modificar las relaciones domésticas, y se sorprende de que «parece casi imposible que un cuerpo tan gastado pueda hacer tanto ejercicio»; también defiende un control firme: «No se debe permitir que las pacientes sigan sus propias inclinaciones en este tema» (4). Es decir, describe de forma certera la enfermedad, el medio y la actitud terapéutica. Casi coincidente en el tiempo, el doctor Lasègue publica en los Archives Générales de Médecine, en abril de 1873, un artículo en el que hace una descripción precisa de lo que llama anorexia histérica (5). Simultáneamente, y sin estar en contacto, los dos autores definen el cuadro de manera similar, subrayando la importancia de las tensiones que se generan en la familia cuando aparece una anorexia nerviosa (6). Sugestivos personajes históricos han sufrido la enfermedad. Uno de los más conocidos es santa Catalina de Siena, quien realiza ayunos rigurosos seguidos de grandes atracones, y se provoca vómitos y diarreas con hierbas purgantes. Se produce en un ambiente de misticismo y espiritualidad característicos, como si pretendiera despojarse de la parte material y cor-

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La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad (8) y provoca enorme perplejidad en médicos y familiares. El nombre de anorexia es inadecuado, ya que, en los primeros estadios, no existe realmente falta de apetito, sino decidida voluntad de no comer para no engordar (9).

poral, y volverse más etérea y espiritual. Existen otras figuras socialmente relevantes que han padecido la enfermedad y se ha reflejado en la prensa. En la actualidad, los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) aparecen, precisamente, en países en los que la comida es abundante, por la búsqueda de la «idealización de la delgadez» (7), factor habitual pero no suficiente para que se produzca la enfermedad.

Epidemiología
La prevalencia de la AN es del 1-1,5% en las mujeres entre los 16 y 40 años, siendo la incidencia máxima entre los 15 y 25. Las formas subclínicas o los síndromes incompletos alcanzan el 5%. La anorexia afecta más a mujeres jóvenes y está aumentando entre los varones (10, 11). La patología de la conducta alimentaria podría verse como un continuo entre la persona que, ocasionalmente, sigue una dieta, la que la hace a menudo y la que la realiza de forma claramente patológica. Entre la normalidad con preocupación y caprichos en la dieta y la auténtica anormalidad, no siempre es fácil establecer el punto de separación, pero las diferencias no son sólo cuantitativas sino cualitativas. La incidencia ha aumentado en las últimas décadas y también en grupos donde era bastante excepcional, como en la raza negra (12), en países orientales (13), en culturas como India o Egipto (14), o en los países del Este de Europa. La experiencia de TCA en países no occidentales es más escasa (15, 16), e incluso en algunas culturas se considera más atractiva a la mujer gruesa (17). En grupos inmigrantes que asimilan la cultura occidental, introyectan la delgadez como modelo deseable, lo que favorece su presentación; esto apoyaría la influencia de los factores culturales como

Concepto
La anorexia nerviosa (AN) se caracteriza por el rechazo a mantener un peso corporal dentro de los límites normales. Esta pérdida deliberada, inducida o mantenida por el propio paciente, alcanza, al menos, el 20-25% del peso original y el habitual para su edad, constitución y altura. Se logra mediante restricción alimentaria, vómitos autoprovocados, ingesta de anorexígenos, laxantes o diuréticos, o con la práctica de ejercicio de manera exagerada. Se acompaña de preocupación excesiva por la imagen corporal y distorsión de ésta, negando su delgadez y creyéndose gordos aunque no lo estén. Se advierte pavor o fobia a la gordura, con desmesurada alegría al adelgazar, relacionándose por ello bajo peso con autoestima. En la mujer que haya tenido la menarquia, se requiere amenorrea de al menos 3 meses. La pérdida de peso provoca un trastorno endocrino que afecta al eje hipotálamo-hipofisario-gonadal, responsable de la amenorrea en las mujeres y de la pérdida de interés sexual en los varones. La falta de percepción de su propio estado, típica y patognomónica de la enfermedad, resulta superior que en la bulimia

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Anorexia nerviosa elemento patógeno, sobre todo en los que, procedentes de otros ámbitos, combinan costumbres propias de su lugar de origen en privado y del país en donde residen en público (18). Las tasas de prevalencia son muy variables, más altas en Sudáfrica, Israel o Japón y más bajas en Australia, Singapur, Corea o Malasia. En todos los países occidentales ha aumentado el número de casos diagnosticados, por mayor incidencia y por mejor conocimiento de la enfermedad (19). Los psiquiatras ven los casos más graves, crónicos y resistentes, lo que puede sugerir datos equivocados. Al analizar la epidemiología surgen problemas metodológicos, según la época en que se hayan realizado los estudios, pues los criterios diagnósticos difieren en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV) y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10); también por la imprecisión que existe en la definición operativa de lo que es «alteración del esquema corporal» y por la frecuencia de cuadros incompletos. Se ha incrementado el número de casos que ocurren antes de los 14 años, e incluso se ha descrito en niños de 8 (20, 21), aunque puede existir cierta inconsistencia respecto al término anorexia en edades tan tempranas. La interiorización de lo que se cree que es un cuerpo ideal se observa con 9-12 años; cerca del 50% de los jóvenes se muestran insatisfechos con su cuerpo, pretendiendo modelos ideales muy delgados en edades de 8-11 años (7, 22) e incluso de 6-7 (23).Asimismo, han aumentado las anorexias de inicio tardío, relacionadas con el nacimiento del primer hijo, desempeño de un trabajo de responsabilidad en un mundo (masculino) competiti-

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vo, crisis conyugales, muerte de un ser querido o miedo a envejecer (24). Los varones representan un 5-10% del total (25), pero parece que entre los menores de 14 años la proporción llega al 1520% (26). La enfermedad es más frecuente entre bailarines, gimnastas, modelos y jockeys, y, en general, en deportes que precisan ligereza, como los saltadores de esquí (27). En estos deportistas, la diferencia entre el deseo de controlar el peso y sufrir la enfermedad estaría en la presencia de ideas sobrevaloradas acerca de la alimentación y peso, y, sobre todo, en la capacidad de controlar la situación. El 20% de las mujeres atletas dejan de menstruar antes de comenzar a correr y lo mismo le ocurre al 25% de las anoréxicas antes de adelgazar. En los corredores y en las personas anoréxicas aumenta la actividad opiácea, lo que reduce la sensación dolorosa, reforzada por los mensajes sociales acerca del dominio y control del cuerpo y por cierto orgulloso elitismo. La enfermedad es algo más frecuente en los hijos únicos o en posición extrema dentro de la fratría: el menor o el mayor. Existe mayor riesgo intrafamiliar, con más casos entre familiares de las anoréxicas, sin poder asegurarse que influyan más herencia, aprendizaje, circunstancias ambientales o mensajes parentales. Al principio se asociaba la AN con las clases sociales altas o medias-altas, pero cada vez es más frecuente dentro de un espectro socioeconómico amplio, circunstancia que persiste entre los casos de presentación premenárquica.Aparece en el medio urbano más que en el rural, también en los varones (28). A lo largo de su evolución, en el 50% de los casos, las personas enfermas presentan crisis bulímicas. En general, el cocien-

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Se pesa a menudo y suele mostrar excesiva preocupación por la vestimenta. pero después la restricción se generaliza. está pendiente de lo que comen los demás.66 La alimentación y sus perversiones: anorexia. lo que suscita tensiones en el resto de la familia. hipercolesterolemia. La persona anoréxica se convierte en el centro del grupo familiar. Muestra extravagancias. colecciona recetas y libros de cocina. consumo de oxígeno. a la hipercarotinemia. se convierte en «la reina de la cocina». o comer de manera poco grata. cree o quiere hacer creer que ha comido lo suficiente. como legumbres. compra grandes cantidades de alimentos innecesarios.edikamed. La respuesta adaptativa del hipotálamo repercute en la secreción hormonal. Al principio. en donde pasa muchas horas y no deja entrar a los demás. la esconde o la tira. No es raro que te intelectual es medio-alto. Puede gustarle picotear de otros platos. empeoran las conductas purgativas. esperando un descuido de quienes la acompañan para desecharlo. El organismo intenta adaptarse a la nueva situación para ahorrar energía. puede hacer uso de laxantes. con anovulación. Las alteraciones fisiopatológicas son similares a las que se producen en estado de semiinanición. Muestra una gran afición y conocimientos acerca de lo que se relaciona con alimentos y dietas: le gusta cocinar para © EdikaMed S. como hidratos de carbono y grasas. Las comidas se prolongan porque parte los alimentos en minúsculos pedazos que va colocando en el borde del plato. Prefiere comer sola o únicamente con determinadas personas. Lo poco que se lleva a la boca. Sintomatología La sintomatología es rica y variada tanto en síntomas físicos —epifenómenos— como psíquicos (29). supresores del apetito o aplicarse enemas repetidos. lo mastica eternamente. Todo ello disminuye la posibilidad de quedar embarazada. y le gusta acudir a los hipermercados y pasar horas analizando la composición de los productos. Contribuye a la intolerancia al frío. capacidad cardiaca. con lo que el organismo ahorra proteínas que se perderían con la menstruación (30). las dietas son bajas en alimentos ricos en energía. hormonas tiroideas y metabolismo de las catecolaminas. producción de CO. con rechazo radical de ciertos alimentos. con cambios en los balances electrolíticos y alteración de la función hipotálamo-hipofisaria. obligándoles a comer de manera tiránica. pero tenemos un caso de TCA incompleto en un síndrome de Down.com . constipación y prolongación de los reflejos. y explica la variación en pulso. las dietas y las calorías. • www. después. pescado o rebozados. Cuando aparecen los atracones. a la presencia de piel y pelo secos. diuréticos. presenta vómitos o escupe la comida. La persona enferma muestra preocupación por la comida. por eso. dejando los alimentos ajados y sin atractivo. y aceptables en proteínas. La búsqueda de la delgadez se realiza unas veces restringiendo la comida y otras con ejercicio excesivo. costumbres que muestran también los varones (31). El ayuno prolongado repercute sobre insulina. carne. Al inicio prima la restricción alimentaria de manera voluntaria. las comidas familiares suelen estar llenas de crispación. Como las comidas son largas. motilidad intestinal y respuesta del sistema nervioso autónomo. Con idéntico fin. tensión arterial. infertilidad y disminución de la libido. vigorexia. capacidad respiratoria. bulimia y obesidad los demás.L. amenorrea.

necesidad de comprobación y elevado nivel de exigencias. siendo una de las principales causas de muerte (32. En ambos cuadros está implicada la función serotoninérgica (40). En diversos aspectos. incluso de manera exagerada.A veces. así como pensamientos intrusivos acerca de la comida —de cómo obtenerla o cómo evitarla— y temor constante a ganar peso. las alteraciones cognitivas. 67 Síntomas psíquicos y comorbilidad psiquiátrica Se encuentra tristeza y sintomatología depresiva de cierta gravedad en. perfeccionismo y rituales relacionados con la comida persisten después de recuperar el peso (39). El aprendizaje estímulo-respuesta entra dentro del implícito y sigue ocurriendo sin una toma de conciencia del resultado. La persona afectada sufre alteraciones cognitivas graves centradas en la comida. No son raros las ideas y los intentos de suicidio. en el explícito participan lóbulos temporales medios. existen alteraciones en la cognición y en la neurobiología. con hipoperfusión en el córtex medial prefrontal e hiperperfusión en el tálamo (43. los rendimientos escolares e intelectuales son buenos. a menudo. con cálculo del número de calorías por alimento. los hermanos se implican en exceso. El aprendizaje estímulo-respuesta está mediado por el estriado y el circuito corticoestriatal-tálamo-corteza (42). pero.com . El implícito incluye procesos que subrayan la adquisición de actividades motoras y cognitivas. Al principio de la enfermedad. o bien se sienten abandonados en sus propias necesidades afectivas. con déficit cognitivo específico que dificulta la habilidad para cambiar las respuestas al modificarse las contingencias. a © EdikaMed S. 33). al menos. En diferentes estudios se observa que el tamaño del cerebro medio es menor en las personas anoréxicas. • www. La persona enferma sufre fuertes sentimientos de culpa y desesperación cuando no consigue controlar el peso. rigidez. la mitad de los casos. En ambos cuadros. con trastornos afectivos. el peso y la figura. y en la anorexia. y en él están involucrados hipocampo. 44). ansiedad y trastornos obsesivo-compulsivos (TOC) (34-37). Estas obsesiones se asocian a rituales estereotipados en torno a la ingesta que mejoran al ganar peso. En el TOC se han observado diversas alteraciones en los mecanismos de aprendizaje en los que están implicados los ganglios basales. Los ganglios basales estarían afectados en la anorexia. anorexia y TOC. La comorbilidad psiquiátrica es elevada. El sueño disminuye en cantidad. meticulosidad. manteniendo sus actividades habituales. lo que contribuye a las repeticiones que le impiden variar las rutinas. Los rasgos obsesivos —que constituyen un factor de riesgo— pueden ser muy intensos y graves. El proceso de aprendizaje implícito o de hábitos se diferencia del consciente o declarativo (aprendizaje de hechos).L. lóbulos temporales medios (41) y también los ganglios basales (39). profundidad y capacidad reparadora. centrados en el tema alimentario.edikamed. para vigilar y perseguir. la anorexia se parece al TOC y algunos autores incluyen los TCA dentro del espectro obsesivo-compulsivo (38). su forma de comer y de ordenar la comida se acompaña de rituales anancásticos.Anorexia nerviosa uno de los padres sea más benévolo y consentidor y el otro más rígido y crítico. con pensamientos y creencias erróneas. pues piensan que en la casa sólo se ocupan del enfermo.

alteraciones en el ECG y en Síntomas físicos En la primera etapa. no quiere sentarse durante las entrevistas y. La hipernatremia puede ser intensa y provocar edema cerebral y ataques convulsivos (47). En las formas precoces. disminuir o estar normal. infantiles. por temor irracional a que si empieza no se detendrá o que el alimento la engordará con desmesura. el tema alimentario la absorbe y los rendimientos intelectuales decrecen. puede ser consciente de su extrema delgadez y no se gusta. La tendencia al ascetismo y la intelectualización puede ser muy marcada (45). a veces harto extravagantes. No tiene conciencia de enfermedad y su creencia de estar gorda es irreductible a cualquier argumentación lógica.com . el organismo se defiende perdiendo peso primero y deteniendo el crecimiento. intentará mantenerse en movimiento.edikamed. y. caderas y. depresiva. cloro. muslos. El potasio disminuye por los vómitos y laxantes. introvertida. si se las obliga a hacer reposo en cama. perfeccionista. nalgas. Relaciona éxito con delgadez y le preocupa mucho lo que piensan los demás. Los niños son más sensibles a la deshidratación que los adultos. el apetito se conserva. síntomas cardiacos.68 La alimentación y sus perversiones: anorexia. por lo que evita ponerse bañador y se vestirá con prendas muy holgadas o superpuestas. rozando lo delirante. además. la clínica es similar.L. aun estando caquéctica. vigorexia. ante la falta de fluido. A veces hay hiperhidratación por excesiva ingesta de agua para matar el hambre o por la creencia de que ésta lava el intestino y disminuye la absorción de nutrientes. disfuncional. • www. La anorexia restrictiva suele ser más estoica. Hay insatisfacción con la propia imagen y actitudes negativas hacia su cuerpo. lípidos del tejido adiposo y proteínas del músculo. se asocia con debilidad muscular. quiere reducir. Si ya ha tenido la menarquia. emocionalmente inhibida y más obsesiva. Puede producirse hipocloremia. lo compensa reduciendo orina y transpiración. que persiste hasta que no se alcanza un peso razonable. medida que avanza el proceso. bulimia y obesidad Muestra hiperactividad. desaparece. presenta amenorrea de al menos 3 meses. consume más sustancias y tiene mayores niveles de angustia emocional. La forma bulímico-purgativa resulta más impulsiva. Las complicaciones físicas se deben a la propia caquexia o a las conductas seguidas para alcanzarla. Pero también en estos casos evita comer. después. © EdikaMed S. y suscita retraso en el crecimiento. La repercusión física es mayor cuanto menor es la edad y el grado de madurez. Sólo una pequeña proporción del potasio es extracelular. excepto el abuso de laxantes. La deshidratación crónica y la hipopotasemia puede provocar lesiones irreversibles en túbulos renales. El organismo. Alteraciones electrolíticas Son frecuentes las alteraciones de sodio. El sodio puede aumentar. movilizando los nutrientes almacenados. En algunos casos. piernas. Muchas de las manifestaciones son secundarias a la delgadez y se resuelven al ganar peso (46). ya que el turnover diario de agua es del 25% del total del cuerpo en la infancia y desciende al 6% en los adultos. Suele fijarse en aspectos parciales: cara. después.Al reducir la ingesta. arritmia. potasio y la alcalosis metabólica. por lo que los niveles normales en suero no son garantía de que no exista depleción.

con menos de 5060 latidos por minuto. La disminución del ventrículo izquierdo favorece el prolapso de la válvula mitral. tetania— y del cinc. purgantes y el ejercicio excesivo producen pérdida de líquido. lesiones en el esófago con rotura o erosiones. La circulación periférica disminuye por aumento del tono vascular periférico. ritmos ectópicos. así como gastritis. prolapso rectal.Anorexia nerviosa la función cardiaca. El estreñimiento alterna con diarreas. favoreciendo la acrocianosis y los edemas maleolares. La malnutrición puede ocasionar daño hepatocelular. alteración del sistema renina-angiotensina y pérdida de potasio en orina. complejos ventriculares prematuros. Las arritmias.L. Alteraciones cardiocirculatorias Aparece bradicardia. fosfatasa alcalina y transaminasas. colon irritable. En el ECG. obstrucción intestinal y.Asimismo. Se suelen normalizar al regular el equilibrio hidroeléctrico. acidosis metabólica La hipomagnesemia es especialmente importante en los casos de hipocalemia refractaria. alteraciones en la onda T —con aplanamiento o inversión—. aparece dilatación duodenal y yeyunal. vómitos.edikamed. dolor abdominal. El QT prolongado puede ser preámbulo de un mayor riesgo de muerte súbita (48) y es un alarmante factor de predicción de arritmias serias. La reposición del magnesio puede prevenir las arritmias y los fallos cardiacos. digestiones lentas. El corazón disminuye de tamaño y se verticaliza por la pérdida de grasa pericárdica. estreñimiento. depresión del segmento ST u ondas U. Puede provocar diabetes insípida y reducir la capacidad de concentración renal y. hipotensión y disminución del volumen circulatorio. aumento de los lípidos. menos frecuente. de la lipoproteína de baja densidad (LDH). • www. vientre hinchado y © EdikaMed S. a veces. Durante la realimentación puede aparecer dilatación gástrica aguda. Suele aparecer hipofosfatemia durante la realimentación. El consumo de oxígeno disminuye y se Complicaciones digestivas Son muy abundantes: náuseas. la reposición de líquidos puede sobrecargar un corazón débil y provocar fallo cardiaco congestivo. la mala oxigenación provoca dedos en palillo de tambor o uñas en vidrio de reloj. 69 deteriora la respuesta a la actividad física. como ocurre en los supervivientes de los campos de concentración (49). deshidratación. lo que suscita náuseas. En la fase de realimentación. síndrome de la arteria mesentérica superior (50). a veces se observa bloqueo de primer grado. se producen caries y pérdida del esmalte dental (51). disminución de las proteínas séricas. descenso del calcio —calambres. En el intestino delgado. El abuso de diuréticos. por la hipopotasemia o hipomagnesemia. flatulencia. callosidades en el dorso de las manos («signo de Russell»). Se hipertrofian las glándulas salivales. favorecidos por las alteraciones electrolíticas. Si la enfermedad se prolonga. a veces. diarreas. con hepatomegalia reversible o hepatitis.com . disminución de la motilidad intestinal y retraso en el vaciamiento gástrico con sensación de plenitud. y del complejo QRS. equimosis y. La hipotensión puede ocasionar mareos y síncopes. equimosis conjuntival. vómitos. el fallo cardiaco y las alteraciones electrolíticas pueden desembocar en la muerte. mecanismo adaptativo para reducir el gasto de energía. Si vomita.

com . pero se diferencia de los anoréxicos en que la deficiencia proteica no aparece siempre en estos últimos y es constante en la malnutrición. Los valores bajos de magnesio aumentan la concentración urinaria de calcio y favorecen la litiasis renal. y a veces fatal. se sospecha de fallo renal crónico (52). la hipovolemia y el catabolismo proteico aumentan la concentración de urea y creatinina en sangre. la disminución de potasio provoca adinamia. disminución del filtrado glomerular y aumento del catabolismo proteico muscular. pero responde bien a la corrección correspondiente. poliuria. etc. polidipsia y nicturia (53). polidipsia y aumento de creatinina. hay disminución de la hemoglobina y el hematocrito durante la rehidratación. debida al consumo de oxalatos contenidos en té. deshidratación. Alteraciones renales Entre ellas puede aparecer azoemia prerrenal. sobre todo en la fase de realimentación (55). diabetes insípida parcial por disminución de la respuesta a la hormona antidiurética. e hipocelularidad en la médula ósea. sobre todo de oxalato cálcico.L. a veces con linfocitosis. disminución de las proteínas. Hipercolesteloremia sin relación con la dieta cuyo mecanismo se ha relacionado con diversas causas: alteraciones metabólicas de los hidratos de carbono. así como alcalosis metabólica con cloro y potasio bajos. si se hace de forma rápida.edikamed. El metabolismo de la glucosa y la secreción de insulina pueden estar alterados.. Se ha observado también en niños malnutridos. Los vómitos. parestesias. y reducción del nivel de filtración glomerular y de la capacidad de concentración renal. Alteraciones hormonales Muchas de las manifestaciones son secundarias a la delgadez y se recuperan al aumen- © EdikaMed S. sensación molesta. diuréticos. Como se ha señalado. y también hay disminución del cinc. variaciones en el catabolismo de las grasas y movilización de éstas para conseguir la energía necesaria. La anemia es debida a déficit de ácido fólico y de hierro. Las proteínas pueden estar normales y si disminuyen es que el déficit alimentario es serio. Aunque el colesterol esté elevado no se debe reducir grasa de la dieta. La sideremia suele ser normal y la transferrina baja. Debe sospecharse de déficit de magnesio ante una calcemia baja que no cede. laxantes y los desequilibrios electrolíticos pueden favorecer una insuficiencia renal. fallo cardiaco. repleción de sodio e hipovolemia y también hiperaldosteronismo secundario. Cuando aparece poliuria. alteraciones en el ECG. y. disminución del filtrado glomerular. fatiga.70 La alimentación y sus perversiones: anorexia. insuficiencia renal. vigorexia. El edema Alteraciones hematológicas Puede aparecer pancitopenia. a la osteoporosis y a la ingesta de líquidos (54). o bien alteraciones hipotalámicas (56). La hipoglucemia es común. inhibición de la natriuresis secundaria. Las alteraciones electrolíticas. El edema periférico no es raro. déficit de ácidos biliares o en función hepática. la depleción de fluidos. bulimia y obesidad se atribuye a incremento en la permeabilidad capilar. Los aumentos de urea y creatinina en plasma se relacionan con la menor ingesta de proteínas y líquidos. provocar pancreatitis aguda o alteraciones del fosfato. • www. espinacas.

aunque mejora con aporte de calcio. la función reproductora puede estar interferida por abortos espontáneos. En las muje- 71 res anoréxicas. A veces se da diabetes insípida parcial con defecto en la secreción de hormona antidiurética (61). unida a disminución en los niveles de gonadotropinas pituitarias circulantes secundarias a una inadecuada estimulación del LHRH (hipotalamic releasing factor. bailarinas) se puede dejar de menstruar. como en todos los casos de malnutrición.com . aumento del cortisolismo y alteración del equilibrio ácido-base. La hormona del crecimiento (GH) está aumentada. aparecen quistes ováricos multifoliculares en la ecografías y desaparecen con la recuperación de los ciclos menstruales normales. Se debe a deficiencias en la dieta. ya que si se tratase de un hipotiroidismo primario estaría elevada la TSH. manteniendo el ritmo circadiano. Cuando la normalización no es completa. La amenorrea que persiste tras la restauración del peso apoyaría la hipótesis de que el trastorno de la función hipotalámica es secundario a factores psicológicos (59) y. que se normalizan al recuperar el peso. aunque algo menor. alteración de la fijación a proteínas o mayor producción o del factor liberador de la corticotropina (CRF) hipotalámico (57).edikamed.Anorexia nerviosa tar el peso. y también disminución de la LH (hormona luteinizante) y de la FSH (hormona foliculoestimulante). disminución de su aclaramiento. Existe disminución de los niveles basales de estrógenos. es una adaptación fisiológica a la caquexia que no precisa tratamiento.L. puede deberse a prolongación de la vida media. aunque no se esté por debajo del peso crítico. por lo que. mejora lentamente con la recuperación. La amenorrea. disminución de los estrógenos circulantes. deteniéndose el crecimiento en los casos prepuberales. como en las púberes. con niveles de TSH y T4 normales y disminuida la T3. Se alteran las hormonas reproductoras y aparece amenorrea. El desarrollo óseo puede cesar. En el varón disminuye la testosterona y la libido. La producción de vasopresina. Se producen fracturas espontáneas y osteoporosis y. reanudando la actividad folicular y la función ovárica. el riesgo de © EdikaMed S. niños de bajo peso o prematuros. es debida a la malnutrición. La restauración del peso resulta necesaria. La fertilidad está disminuida. hay riesgo de fracturas. pero no suficiente. Las pacientes que tras engordar no menstrúan se definen como «más anoréxicas». mortalidad perinatal y malformaciones congénitas (60). para la normalización de la función hipotálamo-pituitaria-ovárica normal. Se ha observado en otros cuadros de malnutrición lo que se interpreta como un mecanismo protector del propio organismo. y con superior riesgo de recaída (58). Puede aparecer hipotiroidismo funcional. aunque alguna paciente ha quedado embarazada sin normalizarse las menstruaciones. pues son personas muy delgadas que hacen ejercicio (62). La amenorrea puede preceder a la disminución de peso y persistir después de la recuperación. de hecho. Aumenta el cortisol basal. si se hace mucho ejercicio (gimnastas. también el ejercicio excesivo puede inhibir su liberación. Alteraciones musculoesqueléticas La osteopenia (disminución de la densidad ósea) es una complicación seria y común. hormona liberadora de la gonadotropina). acompaña en ocasiones al estrés psíquico. • www. que aparece alterada.

L. pero. Alteraciones neurológicas La persona anoréxica puede sufrir neuropatía periférica y parestesias. en el alcoholismo y en el tratamiento con esteroides). y.com . relacionado con ira. frontal. Se comprueba alteración en el flujo cerebral en pacientes con AN precoz. atrofia de la hipófisis y disminución de las sustancias blanca y gris (65). también puede presentar polineuritis periféricas por déficit vitamínico del grupo B. la disminución de las proteínas en el suero por malnutrición. al aumentar el peso (66-68). 77-79). tras 1 año de haberse normalizado el peso y la menstruación.edikamed. la sustancia gris permanece reducida y persisten ciertos daños cognitivos (74-76). tronco y ganglios basales: caudado. asimetría y desequilibrio con hipoperfusión en lóbulo temporal. en ciertos casos. raros. insulina plasmática y leptina se mantienen después de la recuperación (60). La dilatación del tercer ventrículo puede asociarse a atrofia moderada del hipotálamo. ondas lentas en el EEG (64). que remiten. La atrofia cerebral en niños que han perdido bastante peso muestra correlación con la hipotermia y con el índice de masa corporal (71. con neuronas más vulnerables a los factores estresantes. La afectación de estas áreas. en general. 81). En la tomografía por emisión de positrones de AN de bajo peso se ha observado hipometabolismo bilateral en corteza frontal. temor. crisis convulsivas y cambios en la actividad autonómica. disgusto. Se desconoce si el daño es primario o secundario (70). El mecanismo que provoca la atrofia en el sistema nervioso no está definido: influi- Alteraciones metabólicas La tasa metabólica basal está baja y el metabolismo de la glucosa. en las estructuras del sistema límbico. Con técnicas de neuroimagen. ensanchamiento de los surcos cerebrales y de los espacios de las cisternas. • www. de atrofia cerebelosa y sobre todo del vérmix se ha observado ataxia de tronco y miembros inferiores y disartria (69). los cambios en los fluidos desde el espacio intravascular al subaracnoideo. Los valores altos de cortisol tendrían efectos duraderos sobre el cerebro. con dilatación ventricular. volver a padecerlas en edades avanzadas es mayor (63). aunque no siempre. temporal. Hay elevación de los valores de colesterol en su fracción LDH. aumento del líquido cefalorraquídeo. Estos fallos estructurales suscitan fallos cognitivos. alterado. bulimia y obesidad ría la regeneración de las neuronas. la disminución de la presión coloide intravascular por disminución de la potasemia con mayor entrada de agua a los espacios del SNC y el aumento de los glucocorticoides y el catabolismo de las proteínas (ya que se ha encontrado pérdida de volumen cerebral similar en la enfermedad de Cushing. y triglicéridos normales (80. parietal. Algunos cambios relacionados con la glucosa. explicaría parte de la psicopatología de la AN. En algunos casos. correspondientes al llamado cerebro emocional. lentiforme y tálamo (65. tálamo y núcleo caudado. se ha observado atrofia cerebral y cerebelosa generalizada. © EdikaMed S. por compresión de los nervios que están menos protegidos. 72). ya comentado. Algunos autores hablan de seudoatrofia porque suele haber recuperación tras remontar el peso y normalizarse la nutrición (73). culpa y memoria perceptiva.72 La alimentación y sus perversiones: anorexia. vigorexia.

El tratamiento con antagonistas serotoninérgicos. por ingesta excesiva de carotenos. muy alterada en los TCA. espalda.edikamed. con concordancia del 50-55% para gemelos univitelinos y del 8-10% en bivitelinos. primaria o secundaria a la malnutrición. Parece que la producción de serotonina. Aunque se habla de «predisposición» o «vulnerabilidad».L. Neurotransmisores Se detectan alteraciones en serotonina. con coloración amarillenta de palmas y plantas de los pies. Factores biológicos Genética En estudios con gemelos se ha comprobado influencia genética en la transmisión de la enfermedad. puede alcanzar el 80% de los casos.Anorexia nerviosa Presenta peor adaptación a los cambios de temperatura (el frío no aumenta su temperatura corporal y el calor no incrementa la vasodilatación). Los factores genéticos ofrecen mayor concordancia para anorexia que para bulimia. La serotonina inhibe el apetito. 3). influye en el ritmo. aumenta la sensibilidad al frío. por ello. piernas o brazos. Hipotálamo En la anorexia se observa disfunción en el eje hipotálamo-hipofisario-gonadal. y más trastornos afectivos en los familiares de las anoréxicas (83). 73 ción. volumen y contenido de la ingesta. que repercute en una menor disponibilidad de triptófano para la síntesis de serotonina (v. físicos y culturales (82). La hipercarotinemia. su mecanismo último no resulta claro. ha conseguido aumentar el peso. una maduración aberrante del tejido hipotalámico haría a algunos individuos más susceptibles (84-86). pero persiste en algunos casos. como la ciproheptadina. se heredaría cierta predisposi- © EdikaMed S. Ofrece menor resistencia ante agresiones exteriores y mayor vulnerabilidad a las infecciones oportunistas. Esta reducción de su metabolito podría deberse al consumo deficitario de hidratos de carbono. a veces. en palillo de tambor. Las uñas se vuelven quebradizas y. es decir. y el pelo sin brillo y quebradizo. la piel aparece seca y escamosa. desciende más en mujeres que en hombres (87). la toma masiva de alimentos se relaciona con hipoactividad serotoninérgica y/o hiperfunción alfa-2-noradrenérgica (8889). tras realizar una comida sin triptófano. hay vello (lanugo) en cara. Alteraciones dermatológicas Al perderse la capa aislante de la grasa. • www. cap. Etiología La anorexia tiene una etiología multifactorial donde intervienen elementos familiares.com . En la anorexia está disminuido el metabolito de la serotonina (ácido 5-OHindolacético). Estarían alteradas las conexiones entre las neuronas y el hipotálamo (lesión primaria del hipotálamo) y se manifestaría cuando las hormonas reproductivas circulantes aumentan al final de la primera década. dopamina (DA) y norepinefrina (NE). La DA influye en la satisfacción que se obtiene al comer. manos y pies están fríos y cianóticos. que mejora al ganar peso. psicológicos.

alternativamente. Los altos niveles de CCK podrían filtrarse a través de la barrera hematoencefálica. Se cree que la leptina interviene en este proceso (96).L. La importancia social concedida a la delgadez es mayor en la mujer. a través del nervio vago. secretina. actuar sobre los receptores del hipotálamo y dar una respuesta de saciedad y desagrado para seguir comiendo. se intenta controlar el peso con dietas y. En la anorexia hay problemas de vaciamiento gástrico. si se sigue comiendo lo mismo. pero no suficientes. La disfunción serotoninérgica. En las relaciones muestran inseguridad. Algo similar ocurre con el VIP. Gastrina. CCK y VIP tienen receptores en el intestino y en el cerebro. problemas de identidad. baja autoestima o afecto negativo.com . probablemente por estimular el apetito en el hipotálamo (90). Factores psicológicos La anorexia nerviosa se considera el paradigma de la patología psicosomática. 98). lo que le torna más sensible a un desajuste por estrés. primaria o secundaria a las dietas. niveles reducidos pueden desencadenar un episodio bulímico. en la persona anoréxica existirían problemas edípicos no resueltos. repercute en la obsesividad y la suicidalidad (91). • www. sobre todo de hidratos de carbono. según se consiga o no. o permanecer normal. 92). en el vaciamiento gástrico intervienen mecanismos reguladores químicos y neurológicos. conductas evitativas y baja asertividad y autoestima (99. que quedan instalados en la fase oral y se reactivan en la adolescencia. CCK. y cabe la posibilidad de que existan lazos fisiológicos entre trastornos alimentarios. La vulnerabilidad y ciertos rasgos de personalidad. La CCK tiene acción periférica (gástrica) y central. son favorecedores (97. El desarrollo puberal femenino es más complejo en el aspecto hormonal y de conexiones cerebrales.edikamed. 100). El desarrollo de la identidad psicológica es un proceso dinámico que tiene su perio- Factores metabólicos y nutricionales Las demandas energéticas en las chicas aumentan entre los 12 y 14 años y en los chicos a los 15-16. como perfeccionismo. pensamientos y sentimientos anormales (39. Según los psicoanalistas. a quien le cuesta más conseguirla por su mayor adiposidad. se engorda. vigorexia. suscita sensación de saciedad. y su alteración intervendría en la patogenia de la enfermedad. polipéptido vasoactivo intestinal (VIP) y ácidos grasos lentifican el vaciamiento gástrico. los requerimientos son menores y. bulimia y obesidad 16 años. el aumento de vasopresina y la disminución de oxitocina explicarían algunas de sus distorsiones cognitivas. Después de los 14- © EdikaMed S.74 La alimentación y sus perversiones: anorexia. Se ha descrito un modelo animal de AN inducido en ratas a las que se alimentaba poco y se las hacía correr: se olvidaban de comer. impulsividad. Como se ha comentado en el capítulo 3. El neuropéptido Y es un estimulante endógeno de la ingesta. La distensión gástrica provocada por la ingesta favorece la secreción de colecistocinina (CCK) que. La oxitocina y la vasopresina intervienen en los procesos cognitivos. perdían peso de forma exagerada y llegaban a la muerte (93-95). temor al abandono. Personalidad y biografía Los factores socioculturales son importantes en la génesis de la enfermedad. puede desembocar en una anorexia o bulimia.

las mantiene: ideas sobrevaloradas sobre el aspecto físico. y su preocupación por lo que coman los demás podría estimarse como una «identificación proyectiva» (104). Cuando no come y mantiene el control se siente más valiosa y admirable a sus propios ojos © EdikaMed S. como continuidad y como síntesis de aspectos divergentes. estancias en el extranjero y comentarios sobre su físico o su gordura. los 75 instrumentos que se aplican para analizar la personalidad se validan en adultos y la anorexia suele iniciarse en la adolescencia. control del peso y la figura como forma de autoestima. son más frecuentes en las anorexias con ataques de bulimia. la delgadez tiene un valor en sí y se identifica con autoestima. como la enfermedad lleva un tiempo de evolución. Ante la inadecuación de los cuidadores. comentarios de compañeros. en los chicos obedientes.com . En todo caso. Genera actitudes regresivas en la lucha por la identidad y la afectividad y. Además. y suscita una regresión física y psicológica. cuando se le alimenta de manera desordenada. se observan rasgos depresivos. intentos de suicidio. El comienzo puede tener que ver con problemas afectivos. Se asocia alimentar al niño y cariño y. resulta interesante hacer una valoración previa al cuidado terapéutico. La persona anoréxica posee creencias equivocadas y estereotipadas. los resultados pueden deberse a la inanición o a las conductas para mantenerse delgado. como las automutilaciones. dolores abdominales. valoración de las personas por su imagen. El miedo a aumentar de peso expresa el temor al desarrollo físico y al cambio corporal que acompaña a la pubertad. rupturas sentimentales. pues condiciona la evolución. De hecho. • www. A veces. influencias parentales y exposición a los medios hacen que tomen conciencia del problema. deseo o temor de independencia-dependencia. lo que lleva a la interiorización e insatisfacción sobre el propio cuerpo. Cuando siguen dietas restrictivas. Una alteración primaria de la personalidad. responden con menos ingesta ante las situaciones de estrés (103). se manifestará en el rechazo a la comida y en miedo a engordar (101). Las alteraciones del control de los impulsos.Anorexia nerviosa do más crítico en esta etapa de la vida y se relaciona con la experiencia de la autocohesión de la persona. colitis ulcerosa— la favorecerían. La preocupación por su imagen y la presión social resultan importantes factores de riesgo. Cuando se estudia la personalidad. Los influjos socioculturales. para algunos autores son raras las alteraciones de la personalidad (102). con raíces en las relaciones madre-hijo y en la nutrición del niño. problemas gastrointestinales en la infancia. Los traumas infantiles pueden predisponer hacia la anorexia. una vez iniciado. Por eso. robos o cleptomanía. el niño considera erróneas las necesidades y las niega. alteraciones cognitivas que predisponen al cuadro y. En la anorexia.edikamed.L. el hecho de no reconocerse enferma ni delgada recuerda la belle indiference. su necesidad de independencia y autonomía les genera un conflicto. histriónicos y obsesivos. La patología perinatal —niños malos comedores. cuando se habla de personalidad previa emocionalmente inestable no se sabe si ha contribuido a la génesis de la enfermedad o es su consecuencia. pero estos estudios se realizan a posteriori y. La persona anoréxica está orgullosa de su delgadez. no aprende a identificar el hambre correctamente ni a diferenciarla de otras emociones.

pues significa perder las riendas de la situación. ya que en la pubertad es cuando más cambia el aspecto físico. se asocia con autoestima. Para Brunch (101). como puede suce- © EdikaMed S. lo que dificulta la propia individualidad. La enfermedad le puede servir para mantenerse asexuada y ascética. A menudo. relacionado con la identidad. La persona enferma puede Sexualidad Existe rechazo y temor a la sexualidad. favorece la enfermedad. con desarrollo de los signos sexuales secundarios y descubrimiento del otro sexo. y se desliza hacia todo lo contrario: enfermedad y esclavitud de su propio cuerpo. con tendencia a involucrar al niño en los conflictos parentales y con una forma de relación en la que no se reconocen los límites individuales ni se potencia la autonomía. Hay autores que centran el problema de la anorexia en un síndrome de autocontrol patológico. estudiosa.76 La alimentación y sus perversiones: anorexia. para no enfrentarse a las exigencias de la adolescencia. a crecer. a madurar. bulimia y obesidad der en la bulimia. Familia La familia hiperprotectora y rígida. es mucho más infeliz cuando tiene ataques de bulimia. salud. cuando no es así.L. vigorexia. que no le permite dedicarse a otra cosa. la invaden sentimientos de culpa y autorreproches. Esto valdría para ambos sexos. en la génesis del proceso lo primero sería la distorsión de la imagen corporal. que. sobreprotectores. a diferencia de cuando permanece restrictiva. como la obesa. como una forma de controlar su personalidad. cierta indiferencia y la falta de un claro papel en la identidad sexual (la androginia) representaría un elemento de riesgo (106). y. En la anorexia se trata de equilibrar el rol masculino y femenino por medio de la delgadez. Esta autonomía e independencia se desalientan de manera soterrada. La pérdida de peso puede interpretarse como una forma de suprimir los caracteres sexuales secundarios. La persona anoréxica desea permanecer física y psicológicamente en estado prepuberal. abandona o fracasa.edikamed. sin discriminación en sus objetivos sexuales. fuerza mental y poder. debido a la enfermedad. la menstruación y la libido. a ser adulto (104). Por eso. la búsqueda del éxito la lleva al fracaso y su intento de dominar el organismo la conduce al descontrol. con alto nivel de exigencias y aspiraciones. Es un esfuerzo desesperado por dominar el cuerpo. Paradójicamente. y así rechazar el rol femenino (105). para protegerse. Son modelos familiares disfuncionales. La relación madre-hija puede ser muy intensa y rígida. autopercepción de la propia imagen y grado de satisfacción. El mecanismo utilizado es la negación. luego colabora la madre. y a lo femenino y masculino se le atribuyen determinadas características. siéndole difícil alcanzar autonomía y confianza. o para relacionarse a impulsos repentinos. El desagrado por el propio cuerpo predispone. Puede ser una persona brillante. Asocia delgadez a autocontrol. competencia y efectividad (101). con buenos resultados académicos. Lucha por alcanzar la perfección. El hijo se torna dependiente del entorno. que impone sus necesidades y sensaciones y no ayuda a los hijos a percibir las suyas. de forma que. No comer tiene mucho que ver con el deseo de dirigir su vida. El rol sexual es un constructo con un componente social. • www. con sistemas homeostáticos rígidos que temen cualquier cambio.com .

Son familias aparentemente perfectas y armoniosas. intrusivas y ambivalentes. e influye prematuramente. la moda era estar gorda. la más responsable y comprensiva con los problemas de la familia. donde los conflictos se intelectualizan o se niegan. tienen baja tolerancia al sufrimiento. y padres pasivos. en cualquier caso. con repercusión negativa para ellos mismos.edikamed. junto con los psicológicos. o bien que roten los papeles. El deseo de estar delgado se interioriza como un valor intrínseco y positivo muy precozmente. • www. Factores socioculturales Estos factores. retraimiento o imitación de las conductas patológicas. con formas.com . pero con relaciones superficiales y poco cálidas. en forma de somatizaciones. Con alguna frecuencia. se ausentan. en la preadolescencia. la enferma retrocede y se mantiene el trastorno. en la sociedad de la abundancia. por la influencia social del mito del «cuerpo ideal».L. Esto se pone de manifiesto cuando hay que ingresar a la paciente: la madre lo soporta peor que la propia internada. hacia los 9-11 años e incluso antes (7). «pasan de ello». de ahí la sobreprotección. A veces. son decisivos. o bien ocultando. empeoran las relaciones de los padres. con dificultad para manejarlos cuando existen y preocupación por la imagen externa que se dé. Era una manera de demostrar que no se pasaba hambre. asociándolo vagamente con salud. el cine y los mass media. Los padres sólo se sienten bien alimentando la dependencia e inmadurez de sus hijos. si sienten que los padres únicamente se preocupan del hermano enfermo. y. No es raro que los padres acaben desempeñando papeles opuestos: por un lado el cómplice. y se aferra a ella como una forma de llenar sus necesidades. sobre todo en parejas en las que ella es la figura fuerte y dominante. El primer papel lo acostumbra a tener la madre y el segundo el padre. la moda es estar delgado. vigilando y controlando. frecuentan grupos marginales o consumen tóxicos. establece relaciones simbióticas con la hija e interpreta la conducta hacia la comida como una crítica a ella. La relación de la hija con sus padres es ambivalente e idealizada. O bien optan por no querer saber nada de lo que ocurre en casa. pues se asociaba gordura con holgura económica. la hija modelo aparentemente hipermadura. indiferentes o «ausentes». pero puede ser al contrario. Se han descrito madres dominantes. La madre es insegura. Ahora.Anorexia nerviosa ser la que estuvo más unida a la madre. Constantemente se relaciona belleza con delgadez en la publicidad. Esta diferente actitud de los padres hacia la persona enferma se repite con frecuencia entre los hermanos. por el otro. benévolo y consentidor que ayuda a ocultar muchas de sus «manías». redondeada. Los cambios sociales crean un conflicto a la perso- © EdikaMed S. la que la apoya en las ausencias paternas. No es raro que alguno se implique en demasía. el autoritario que no acepta 77 que es una enfermedad y no un capricho. ansiedad. éxito y acceso a la vida adulta (107). participando intensamente en las situaciones ansiógenas que se crean. bienestar. La relación madrehija resulta ejemplar y ambas forman un bloque poderoso e indisoluble que alimenta la propia enfermedad. la madre proyecta sobre su hija su desilusión y frustración. cuando ésta mejora. La propia enfermedad puede actuar de contención y como una forma de unir a la familia: todas las tensiones y preocupaciones se dirigen a la paciente. abandonan los estudios. Antiguamente.

L. impactan negativamente través de prototipos femeninos inalcanzables. © EdikaMed S. ropa. sobre todo en revistas femeninas. El psicoanalista y antropólogo Devereux relaciona cultura y psicopatología y habla de «trastorno étnico». la androginia antes señalada. ya que refleja sintomáticamente las contradicciones en la psicología de la mujer actual: exigencias. y se tiende a juzgar de forma superficial. La obsesión por la delgadez es clara en el mundo de la moda. expresión de las tensiones de una cultura en una determinada época histórica (112. vigorexia. la sociedad y la cultura. el 80%. Define el trastorno étnico por unos criterios tales como: presentación más frecuente en determinadas culturas y con diversos grados de intensidad. La anorexia nerviosa cumpliría estos criterios. con problemas de identidad. Las dietas. Para cualquier anuncio —bebidas. los libros para adelgazar y los espacios en prensa. 113). son numerosos. musculatura y anchura de hombros. Se crea una preocupación excesiva por la opinión y aceptación de los demás. quiere perder peso y los hombres desean más altura. Por otra parte. son expresión de conflictos esenciales y movilizan tensiones psicológicas generalizadas en esa cultura. en el mundo de la creación y en las firmas y casas de alta costura. Así se explicarían casos de anorexia de aparición más tardía.com . Algunos autores relacionan la pérdida de peso con la consecución de poder. acaba con una anorexia franca. • www. Entre las personas enfermas hay un afán elitista y diferenciador de los otros «que no se controlan en su peso y en su comida». coincidiendo con la incorporación al mundo laboral. se utilizan jóvenes delgadas. entre la pasividad y la autonomía (108). a menudo homosexuales. en esa persona más intensas. Estos mensajes. al imitarla. En el caso de las mujeres.78 La alimentación y sus perversiones: anorexia. Ella logra poder sobre na enferma entre el rol social y el laboral. coches. —como el kiri o el amok—. hasta el 50% de las chicas creen estar gordas aunque objetivamente sólo lo estarían el 20-25%. donde dominan los hombres y donde las mujeres están en minoría. cuando se aplican cuestionarios a adolescentes normales. demandas y deseos. 106). es como un rechazo de la feminidad. Las modelos muestran un aire andrógino que puede deberse a la influencia de hombres. esbeltas y bellas. en adolescentes que luchan por formarse una identidad. Para los familiares. los amigos. y movilizan sus defensas psicológicas como una exageración de la manifestación común en el grupo (114). en la génesis de la enfermedad resulta más soportable poner el acento y la culpa en los factores sociales: la moda. por el aspecto exterior más que por las cualidades profundas. con cuerpos asexuados. bulimia y obesidad También influyen las conductas miméticas que explican los casos en los que una hermana empieza una dieta que controla y otra. a los 28-30 años. al proporcionar seguridad y elevar la autoestima. algo más difícil de alcanzar por la mujer (115). la mayoría.edikamed.Así. la práctica de otros deportes resultaría protectora. control corporal y adaptación a los estándares de belleza vigentes. Se considera que las mujeres atletas tienen mayor riesgo para sufrir TCA si se trata de deportes que subrayan la delgadez y la apariencia prepuberal (109-111). La «industria del peso» es boyante y la venta de productos alcanza muchos millones de euros. electrodomésticos—. en un medio competitivo. como una forma de suprimir los caracteres sexuales secundarios (105.

situaciones de estrés. En cada paciente o momento predominan distintos factores: — Predisponentes. tensión arterial. pueden servir para mantener los síntomas en un proceso constante de retroalimentación. Exploración Exploración física Exploración general con peso. conflictos con amistades. actúa como elemento perpetuador. circunferencia muscular del brazo (medida indirecta de la masa muscular corporal).edikamed. el retraso en el vaciamiento gástrico produce una desagradable sensación de plenitud tras las comidas. aumento del nivel de exigencias y presión ante los exámenes. Se realiza una analítica de sangre completa. rupturas afectivas. pulso. según la clínica. temperatura e índice de masa corporal (IMC) (peso dividido por la altura en metros. cortisol. comentarios sobre su figura. ácido fólico. radiografía de silla turca. estradiol. lípidos. EEG. la insatisfacción general hacia uno mismo. Una vez iniciada la dieta. la presión para alcanzar niveles académicos altos. En los que han perdido peso. Peso corporal relativo (peso actual/peso ideal). 79 Factores predisponentes. Con una radiografía se deter- © EdikaMed S. la sensación de control sobre el peso actúa como un refuerzo que conduce a reducir la alimentación. talla. hormonas tiroideas. elevado al cuadrado). LH. desnutrición (16-20) o desnutrición severa (< 16). Socialmente se asocia comer con placer.A veces. transferrina. el perfeccionismo. — Precipitantes o desencadenantes. GH.L. En personas ya vulnerables: dietas restrictivas. iones y proteínas. con enzimas. que cada vez se tolera peor. cambio de estudios. perpetuando el ciclo. vitamina B12. sentimientos de inseguridad. • www. ferritina. que se pierde con la enfermedad (31). la poca autonomía y autoestima del paciente. Según los valores obtenidos en el IMC. y compartir alimentos es una forma de establecer lazos sociales. la autoestima o el equilibrio.com . El aislamiento social creciente y el humor depresivo disminuyen la autoestima. subescapular y suprailíaco. LDH. TC o RM. valoración de la reserva de grasa corporal por el pliegue tricipital. pérdida de seres queridos y separación de éstos o comentarios sobre dietas ajenas. precipitantes y perpetuadores Con frecuencia se presta mucha atención a los antecedentes de la enfermedad y poca a las consecuencias que. el intento de autocontrol y las experiencias sexuales adversas. por lo que se reduce paulatinamente la ingesta.Anorexia nerviosa su cuerpo delgado y sobre el medio. Cuando la enfermedad sirve para desviar las tensiones de la familia y para mantener el equilibrio. densitometría ósea o tránsito intestinal. se considera normal (20-25). primeras relaciones sexuales. su capacidad de autocontrol la aumenta. — Perpetuadores. FSH. Los factores precipitantes representan una amenaza hacia el autocontrol. a su vez. pero pierde parte de su atractivo femenino por excesiva intelectualización. La vulnerabilidad fisiológica. bicipital. cambios de domicilio.

muestra la clínica psiquiátrica acompañante: afectiva. el predominio de ciertos síntomas y la evolución. ejercicio físico excesivo y consumo de fármacos (anorexígenos. Pérdida significativa de peso.L.edikamed. sin embargo. autoaplicada de 40 ítems. Asimismo. Ni el modelo categorial ni el dimensional resultan adecuados para una explicación correcta de todo el espectro de los TCA (121). evitando el consumo de alimentos que engordan. Quizá no se deberían utilizar los mismos criterios diagnósticos en todas las culturas (15). Otro defecto encontrado en la clasificación corresponde al grupo de los EDNOS (Eating Disorder Not Otherwise Specified). bulimia y obesidad resulta difícil definir lo que se considera atracón (120) o «alteración de la imagen corporal» en grado patológico. la EDI (Eating Disorder Inventory) con 64 ítems y 6 subescalas (119). porque la psicopatología es rica y característica. como entidad.80 La alimentación y sus perversiones: anorexia. alteraciones de la personalidad o TOC. con una ecografía se observa la madurez ovárica y folicular. puede cumplir los criterios en el momento del paso de anorexia o bulimia o viceversa. ideación suicida. IMC < 17-18. en otros casos. la sintomatología varía a lo largo de la enfermedad. el deseo de adelgazar. 2. Para el diagnóstico se precisa que se cumplan todas las alteraciones siguientes: 1. los cumplen parcialmente para uno u otro y no resultan excluyentes. que consta de 22 ítems. cajón de sastre donde se incluyen los casos que no encajan en anorexia ni en bulimia. 124). pero no para el diagnóstico que se basa en la exploración psicopatológica y física. Pérdida de peso originada por la propia enferma. la EAT (Eating Attitudes Test). Existen. A veces © EdikaMed S. los mecanismos empleados para conseguirlo y la repercusión en el ámbito personal.com . Exploración psicopatológica Evidencia la alteración de la imagen corporal. Diagnóstico El diagnóstico es fácil. y el problema del «trastorno por atracón» que. con una versión reducida de 26 (118). ansiosa. los límites entre los distintos TCA pueden resultar borrosos. La exploración se puede completar con escalas de distorsión perceptiva o para los familiares. casos subclínicos que se pueden detectar con entrevistas o cuestionarios (116). Con cierta frecuencia. mina la edad del hueso y su maduración. apoya el diagnóstico de anorexia (117). laxantes o diuréticos). y que si puntúa por encima de 13. • www. con vómitos autoprovocados. pasando de cumplir criterios para anorexia a cumplirlos para bulimia. vigorexia. por lo que algunos autores (122) critican los criterios empleados en las clasificaciones DSM-IV y CIE-10 y si deben considerarse categoriales o dimensionales (123. También se critica que la amenorrea y la proporción del peso perdido sea factor diagnóstico de AN. social o familiar. alteraciones del sueño o la comorbilidad de descontrol de impulsos. Entre las escalas más comunes está la ABS (Anorexia Behaviour Scale).Asimismo. purgas intestinales. Exploración psicológica La aplicación de escalas resulta adecuada para valorar la gravedad.

alteraciones en el metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secreción de insulina. Distorsión de la imagen corporal. se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la pubertad o incluso ésta se detiene. hay amenorrea primaria y no se desarrollan las mamas.edikamed. preocupación excesiva por el peso y la figura. manifestándose en la mujer con amenorrea y en el varón con la pérdida de interés y potencia sexual. Los enfermos prepúberes pue- den no experimentar la ganancia de peso propia del periodo de crecimiento.com . Los varones presentan genitales infantiles. aumento del colesterol u osteoporosis en persona joven. gimnastas o patinadores. con pavor ante la gordura. hormonas tiroideas y concentraciones altas de las hormonas del crecimiento.L. También puede encontrarse alteración en la secreción de insulina. 4. disminución persistente del potasio. y pertenencia a grupos de riesgo. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo-hipofisariogonadal. hipoglucemia o alteraciones en el ECG. Son frecuentes los pacientes con rasgos o hábitos alimentarios alterados que no alcanzan la gravedad suficiente para establecer el diagnóstico. 81 Criterios diagnósticos CIE-10 (125) Deben estar presentes todas las alteraciones siguientes: — Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal o de Quetelet de menos de 17.5). — La pérdida de peso está originada por el propio enfermo por medio de la evitación del consumo de «alimentos que engordan» y por uno o más de los síntomas siguientes: vómitos autoprovocados. de modo que el enfermo se impone a sí mismo el permanecer debajo de un límite máximo de peso corporal. • www. hipotensión severa. — Distorsión de la imagen corporal que consiste en una psicopatología específica caracterizada por la persistencia. amenorrea. ejercicio excesivo y consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos.También pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol.Anorexia nerviosa 3. purgas intestinales. — Si el inicio es anterior a la pubertad. se retrasa el crecimiento. pero presenta un cuadro bastante característico. Son signos de mayor gravedad la temperatura baja. con el carácter de idea sobrevalorada intrusa de pavor ante la gordura o flacidez de las formas corporales. como amenorrea o pérdida significativa de peso. Si el inicio es anterior a la pubertad. — Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo-hipofisariogonadal manifestándose en la mujer como amenorrea y en el varón como una pérdida del interés y de la potencia sexuales. detención del crecimiento. como bailarines. pero requieren un seguimiento especial. Se considera «anorexia nerviosa atípica» cuando faltan una o más características principales de la anorexia nerviosa. Se sospechará si existe pérdida de peso inexplicable. No se debe emplear para los trastor- © EdikaMed S. También lo serían casos que tengan todos los síntomas de la anorexia pero en grado leve. modelos. peculiaridades en la alimentación.

diuréticos o enemas). Alteración de la percepción del peso o silueta corporales. Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa.com . B. Diagnóstico diferencial La anorexia. bulimia y obesidad Se considera «trastorno de la conducta alimentaria no especificado» los TCA que no cumplen los criterios para ningún trastorno de la conducta alimentaria específica. se considera amenorrea cuando las menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales. incluso estando por debajo del peso normal. falta de apetito. ej. provocación del vómito o uso excesivo de laxantes.edikamed. vigorexia. diuréticos o enemas). presencia de amenorrea (ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (p. el peso se encuentra dentro de los límites de la anormalidad. En las mujeres pospúberes. pero no tragar. pero con menstruaciones regulares. La separación entre anorexia y bulimia nerviosa a veces no es clara y. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso. 2.L. — Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la bulimia nerviosa.82 La alimentación y sus perversiones: anorexia. con la excepción de que los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas aparecen menos de 2 veces por semana o durante menos de 3 meses. a pesar de la pérdida significativa. provocación del vómito después de haber comido dos galletas). ej. C. ej. • www. nos de la conducta alimentaria que se parecen a la anorexia nerviosa pero son debidos a una etiología somática conocida.. el individuo no recurre regularmente a atracones o purgas (p. provocación del vómito o uso excesivo de laxantes. 1. Criterios diagnósticos DSM-IV (126) A. el individuo recurre regularmente a atracones y purgas (p. — Masticar y expulsar. Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa. como se ha señalado. cantidades importantes de comida.. los síntomas de ambas pueden solaparse o coexistir. dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable). Ejemplos: — Mujeres que cumplen los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa. D. es síntoma frecuente de muchas enfermedades somáticas y psíquicas. — Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia. excepto que.. exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.. ej. — «Trastorno por atracón»: se caracteriza por atracones recurrentes en ausencia de la conducta compensatoria inapropiada típica de la bulimia. — Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas después de ingerir pequeñas cantidades de comida por parte de un individuo de peso normal (p. como estrógenos). pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperable. sobre todo en estudios longitudinales prolonga- © EdikaMed S. o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el periodo de crecimiento.

con rituales de masticación o deglución. nalgas. con hábitos alimentarios extravagantes. patología endocrina. — Trastorno conversivo. menos a menudo. o bien buscando una ganancia en la simulación. pabellones auriculares. — Trastornos paranoides. síndrome de inmunodeficiencia adquirida. como el trastorno afectivo estacional. y no tienen inconveniente en comer fuera de casa o alimentos enlatados.A veces lo centran en algún tipo de alimento o con determinadas personas. Debe descartarse cualquier cuadro somático que produzca caquexia. enfermedad celíaca. pero son involuntarias y no se desea perder peso. como en el trastorno facticio. Puede existir fobia a algún alimento. centrada en una parte del cuerpo. por haber sufrido alguna experiencia previa negativa en este sentido.. asimismo. Falta la psicopatología típica de la anorexia. Su ánimo eufórico. ni conductas alimentarias perversas. o. • www. pero sin mostrar miedo a engordar. y su verborrea resultan inconfundibles. que se acompañan de aumento del apetito y del sueño.edikamed. las manifestaciones anancásticas se extienden a otros ámbitos de su vida. Algo similar puede encontrarse en la esquizofrenia paranoide. a la madurez. —Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). ingiere de manera desaforada grandes cantidades. etc. como nariz.Anorexia nerviosa dos. El diagnóstico diferencial se realizará a partir de los siguientes trastornos: — Trastornos afectivos. Lo más característico es el rechazo a un alimento concreto o bien la reiteración y monotonía con éste. En los TCA. por el deseo de estar enfermo. los pensamientos relacionados con el cuerpo. Son frecuentes los casos de TCA incompletos que no cumplen todos los criterios (EDNOS). el trastorno por atracón es una subcategoría de éste. pecho.L. son frecuentes las comidas prolongadas. diabetes mellitus. — Cuadros somáticos. Pero 83 en los TOC. pero no aparece el resto de la sintomatología. de vez en cuando. exuberante y exaltado. pero no temor a engordar ni preocupación por la imagen. incluso neurobiológicas (39).com . Se puede rechazar la comida por temor a que esté envenenada. La analítica y las exploraciones orientan al diagnóstico. Se tiene una visión distorsionada de la imagen corporal. — Dismorfofobia. anemia. — Fobias. En la histeria de conversión puede aparecer espasmo esofágico y dificultad para tragar. En los cuadros depresivos hay falta de apetito. Existen similitudes ya comentadas. a tragar o atragantarse. Se presentan náuseas y vómitos en situaciones de tensión y estrés. como carcinomas. —Trastorno digestivo somatomorfo. etc. muslos. Existen formas atípicas de depresión. En los tumores hipotalámicos (craneofaringioma) o en otros tumores intracraneales (127) puede haber retraso en el cre- © EdikaMed S. problemas de malnutrición. facticio o simulación. tuberculosis. En el síndrome de la arteria mesentérica superior aparecen vómitos posprandiales secundarios a la obstrucción intermitente del vaciamiento gástrico. AN con antecedentes de bulimia nerviosa (122). encontrando bulimias con antecedentes de anorexia y. el peso o los alimentos son invasivos y no pueden evitarlos. El bipolar maníaco puede no comer por falta de hambre y tiempo y.

se propone un ingreso forzoso. autonomía. ya que nos orienta acerca de por qué se siente mejor delgada. conociendo su profesión y la posible relación con los alimentos (camareras. sabiendo que la evolución puede ser buena o incrementar la resistencia al tratamiento (134). No hay que dejarse atrapar con objetivos de un peso concreto. temores. inseguridad. si recupera. empatía. como señala Yager (93). se establecen los objetivos que se pretenden alcanzar. pubertad tardía o diabetes insípida. Sin embargo. Todos han de trabajar por el mismo fin. Puede que el paciente no acuda voluntariamente. o que requiere delgadez (bailarinas. y simular anorexia nerviosa (128-130). de otro modo. y. Se le ayuda a resolver problemas y conflictos que facilitan y refuerzan las conductas anómalas. El terapeuta debe mantener el contrato conductual de manera firme © EdikaMed S. y la tarea no será ni corta ni fácil. Se han de neutralizar posturas acusadoras. y evitar expectativas «mágicas» hacia el profesional para que resuelva los problemas. vigorexia. Como las entrevistas tienden a focalizarse hacia contenidos estrictamente dietéticos. y se muestre displicente u opositor. 133). lo que requerirá mucho tacto y habilidad para conseguir su cooperación. relaciones. «pierde» su estilo de vida. continuación de las que se mantienen en el domicilio. pero con moderado aumento de peso por el hipotiroidismo. como estados de ánimo. bulimia y obesidad pero no punitiva. si la hubiere — Desarrollar un estilo de vida saludable cimiento. se fracasará. En el panhipopituitarismo se produce alteración en la función gonadal similar a la anorexia. gimnastas). porque las estrategias resultan diferentes (132. sentido común y experiencia clínica (131). ansiedad. Se recomienda una mezcla de comprensión. y cambiar el papel de «perseguidores» o «policías» por el de colaboradores. y valorar si la elección que se hace resulta muy por debajo de lo deseable desde el punto de vista biológico.84 La alimentación y sus perversiones: anorexia. • www. es necesaria la colaboración de paciente y familia.com . hacer comprender los síntomas y la necesidad del tratamiento. cocineras). sino globalizar todos los aspectos de la vida (135). Analizar en qué y por qué cree que le va a cambiar su vida al ganar peso. Se debe investigar si el paciente desea cambiar y colaborar. El tratamiento se plantea de forma individualizada. ya que.Tiene que aceptar que tiene un TCA que le provoca daños. proyectos de futuro y rendimientos. En estudios con neuroimagen se evidencian alteraciones. Tratamiento En el tratamiento de los TCA.L. alteración de la imagen corporal ni deseo de adelgazar. Los objetivos del tratamiento son: — Restaurar un normal estado de nutrición y normalizar los hábitos alimentarios — Resolver las alteraciones somáticas — Tratar la comorbilidad psíquica. Desde el inicio.edikamed. En el enfoque psicoterapéutico se busca educar acerca de la enfermedad. ya que se encuentra satisfecho con su estado. se abrirán a horizontes más amplios. Se debe averiguar el peso que la paciente desea alcanzar y por qué. no muestran hiperactividad. Desde el principio. En casos de riesgo vital. aún queda mucho por conocer a pesar de estar en la época de la «medicina basada en la evidencia».

La delgadez es un riesgo para la vida y un obstáculo para cualquier enfoque psicoterapéutico.edikamed.500 calorías y. laboral y personal. más despacio. Puede elegir la comida siempre que sea variada y no diferenciando entre alimentos buenos y malos. subrayando más lo permitido que lo prohibido. romper el temor de que si come perderá el control. caprichos o chantajes emocionales. El peso que ha de alcanzar debe estar basado en tablas científicas y no en súplicas. No debe ponerse ropas muy ajustadas durante el proceso de recuperación. El tratamiento ambulatorio es posible si: — La emaciación no es severa — No hay complicaciones médicas importantes — Tiene motivación para el cambio — Dispone de buen apoyo familiar — No existen alteraciones electrolíticas importantes — No sufre ánimo depresivo grave — No hay riesgo de suicidio o de conductas autolesivas — No practica hábitos perniciosos persistentes El tratamiento ambulatorio resulta más económico y menos traumático. ya que es una de las causas de muerte. Hay que infundirle confianza en su capacidad de comer de manera adecuada y razonable. cloro. y permitirle realizar ejercicio moderado una vez pasada la fase más aguda. Ganar peso no resulta tan difícil como mantenerlo. La realimentación se iniciará de forma prudente. como esofagitis. en unos 10-12 días.Tampoco debe comprar comida. se gana peso deprisa y luego. Debe aprender a reconocer las señales de hambre y saciedad. ambulatoriamente la ganancia es más lenta. ni convertirse en «la reina de la cocina». permite seguir una vida más normal y comprobar la repercusión en el mundo familiar. Puede requerir la toma de complementos dietéticos. estreñimiento. Generalmente. Pesarse una vez a la semana es suficiente. pesar los alimentos o medir las calorías. gastritis. cuando se recupera. Pueden estar disminuidos el potasio. mejora el ánimo depresivo y la preocupación por la imagen corporal.L. Tiene que comprobar que al ganar peso se siente mejor. • www. interferir en las comidas de los demás. aunque a veces aumenta su irritabilidad. magnesio o cinc. sodio. Las dietas hay que plantearlas de forma positiva.000 calorías/día). la sensación de hinchazón del estómago y la distensión abdominal cederán en unos días. La persona enferma debe reaprender a comer con normalidad. llegar al doble del alimento que tomaba inicialmente (3. necesarias para lograr la recuperación. La ganancia será de unos 200400 gramos al día. Si existen complicaciones digestivas. dificulta los procesos de pensamiento y favorece las distorsiones cognitivas asociadas. pero se procurará que coma lo mismo que el resto de la familia.Anorexia nerviosa 85 Tratamiento nutricional La persona enferma se tiene que responsabilizar de su peso y alimentación. El control por escrito de su alimentación no es aconsejable si la persona anoréxica está muy obsesionada con las calorías. Tratamiento de las alteraciones somáticas Es prioritario restaurar el equilibrio hidroeléctrico alterado. cocinar para otros.000-1. verlo como una función más y relacionarse con los alimentos de manera natural. Al principio. diarreas © EdikaMed S.com . con dietas de entre 1.

si es muy básico. La persona anoréxica tiene que entender que sus hábitos. tetracíclicos o bien venlafaxina y mirtazapina en ciertos casos (131. Con tratamiento antidepresivo se ha mostrado mejoría. fluvoxamina. se utilizan terapias cognitivas (137). si presenta problemas de relación. Dosis bajas de antipsicóticos actúan como sedantes y ayudan en el control de impulsos. citalopram. consecución de peso estable. patrón de ingesta adecuado. fluoxetina.86 La alimentación y sus perversiones: anorexia. a veces. en los niveles de ansiedad.com . incluso en ausencia de síntomas afectivos. Tratamiento psicofarmacológico La sintomatología ansiosa y afectiva es muy frecuente —ansiedad generalizada. y las técnicas variables: cognitiva. la mayoría de las cuales se resuelven cuando la alimentación y el peso se normalizan. de introspección. renales. vigorexia. La terapia individual está indicada cuando existen importantes actitudes regresivas. ya que. y. Hay que trabajar conociendo la escala de valores de la persona y los rasgos físicos y psíquicos de su personalidad. se busca autocontrol de la conducta alimentaria. familiares y sociales. óseas—. pueden ser aconsejables tricíclicos. por lo que. escitalopram). Es esencial la motivación para el cambio. estilo de vida y alimentación influyen. Debe comprender que el proceso pudo iniciarse por unas causas y mantenerse por otras diferentes. o prolapso. independencia emocional. en el estilo de vida y en las relaciones sociales y familiares. Si el trastorno de la imagen corporal se relaciona con problemas intrapersonales. relajación. por lo que puede requerir dosis ligeras de benzodiazepinas (BDZ) o antidepresivos (AP). como rechazo de la feminidad. y modificación en las cogniciones. metabólicas.L. terapia interpersonal o grupal. se tratarán oportunamente. Los ISRS son de primera elección si aparecen conductas bulímicas. No es raro que el paciente intente engañar al terapeuta. pero. debe establecerse un compromiso mutuo de honestidad. y que su conducta es una reacción a acontecimientos de su vida y a hechos psicológicos. La psicoterapia en desnutrición grave © EdikaMed S. 136). conductista. bulimia y obesidad resulta poco eficaz. en la anorexia nerviosa se acepta la enfermedad como un estilo de vida. sobre todo. Si la restricción alimentaria es muy extremada. A lo largo de la historia. alteración de la personalidad o si desarrollan problemas sexuales importantes. endocrinas. se han administrado antidepresivos tricíclicos. inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (paroxetina. • www. mejoría del ánimo y la autoestima.edikamed. impulsividad y obsesividad. anancasmos o coexiste fuerte impulsividad. Terapia individual Existen diversas técnicas. tetracíclicos e inhibidores de la aminooxidasa (IMAO). así como los trastornos del sueño. se aconseja terapia individual. familiar o grupal. desaparición de la distorsión de la imagen corporal. Lo mismo cabe decir de las complicaciones que aparezcan a lo largo de la enfermedad —hematológicas. desde el principio. biológicos. ataques de pánico o fobia social—. La terapia cognitiva se basa en la noción de que se pueden conseguir cambios psi- Tratamiento psicoterapéutico La terapia puede ser individual. etc. Sea cual sea la técnica.

como todo/nada. y similares. Las personas anoréxicas funcionan a menudo con modelos de pensamiento de tipo dicotómico. (138) realizan un enfoque transversal o dimensional de los TCA: una dimensión del estado nutricional que va de la malnutrición a la obesidad grave.Anorexia nerviosa cológicos a partir de las mutaciones en los procesos del pensamiento (cogniciones) del individuo. sobregeneralización a partir de un fragmento de información y abstracción selectiva de los aspectos parciales que le interesan. en el modelo cognitivo se parte de que los errores del pensamiento son responsables de creencias que llevan a la alteración de la conducta. En las terapias psicoanalíticas puede ser al revés: cambios en el pensamiento y poca modificación en las conductas. hacer dietas y purgas. y una tercera dimensión psicológica que implica la obsesión por la imagen corporal y la comorbilidad psiquiátrica. • www. La habilidad no reside tanto en señalarle los pensamientos erróneos. existiría una distorsión en los mecanismos cognitivos y en sus expectativas de futuro. superstición. Otros pensamientos típicos son que «la valía de las personas está basada en su aspecto físico y. con pensamientos mágicos: «si no controlo el peso me puede pasar algo malo» o similares. comer en exceso. una dimensión conductual que se refiere a los atracones. El significado que una persona da a un acontecimiento puede ser tan importante como el mismo acontecimiento. Sus creencias irracionales perpetúan el cuadro y favorecen las recaídas.L. El terapeuta ayuda al paciente con estos pensamientos equivocados para aclararlos y contrastarlos. y los embarazos complicados. Es más importante «cómo reaccionamos» que «a qué reaccionamos». Los principios cognitivos se combinan con técnicas conductistas en la terapia cognitivo-conductual. con cierta irracionalidad entre la causa (comer) y el efecto (engordar por encima de toda lógica y razón). acompañado de un pensamiento entre mágico y supersticioso. sino en que vaya viéndolos por sí mismo. catastrofismo. con vulnerabilidad ante las recaídas y permanencia de muchos síntomas residuales (139). personalismo (todo el mundo exterior lo relaciona consigo misma). Con todas las terapias se busca autonomía e independencia. la delgadez». El proceso de pensamiento es lo que determinará la calidad e intensidad de las reacciones emocionales. Se centra en el presente —aquí y ahora— y en el problema. Se le enseña a ser consciente de esta forma de pensar. ya que los niños suelen ser prematuros y bajos de peso. y derivan en generalizaciones del tipo de «si engordo será inmensamente». Para afrontar la terapia. Las técnicas de relajación pueden aliviar en los momentos de tensión y en la sobremesa. la dicotomía ya señalada. Se corre el riesgo de que mejoren las conductas pero no cambie el proceso de pensamiento. comer de noche. Mejoran la percepción del propio cuerpo y alivian el estreñimiento. Las disfunciones de las emociones y conductas derivan de un pensamiento disociado. ayudándose con ejercicios de tensión-relajación © EdikaMed S.edikamed. es la diferencia entre lo objetivo y lo subjetivo. Cuando se trabaja sólo sobre las emociones o la conducta. Como se ha señalado. Fairburn et al. por ende. bueno/ malo. Debe facilitarse información para evitar los embarazos mientras la enfermedad persista. se producen cambios poco persistentes. 87 Sus pensamientos son extremos y descalificadores: magnificencia.com .

También resultan interesantes los grupos de pacientes durante el ingreso. llenándola de frases vacías por no resistir el silencio. y acontecimientos del pasado que influyen en el devenir de la enfermedad. finalmente. o desplazada.88 La alimentación y sus perversiones: anorexia. o incongruente. si la hubiere. o con una comunicación desviada en la que una persona habla por los demás o por toda la familia. de la musculatura abdominal para no sentir la plenitud. vigorexia. los conflictos que aparecen o reaparecen en los hermanos. estos grupos pueden convertirse en una simple discusión sobre gramos. Si no se vigila. en la que los síntomas sustituyen a las palabras.Los grupos son de unas 10 personas y las sesiones duran de 6 a 12 meses. unas sesiones de recuerdo: al mes. las conductas anómalas de los pacientes que se consienten por ignoran- © EdikaMed S. Terapia de grupo El grupo sirve para romper la soledad. aparte del gusto de formar parte de una gente «distinta». calorías o recetas. Puesto que el riesgo de recaídas es elevado.L. A veces tienen influencia negativa cuando las otras personas evolucionan mal. o tener una comunicación inhibida. quién está más preocupado con la enfermedad o qué idea tienen sobre ella. se normalizan los mensajes.com . Se debe trabajar con los familiares informando y orientando. sirven de modelo. En los adolescentes es casi imprescindible para una buena evolución la terapia de familia (140). el aislamiento. El riesgo de intelectualización y racionalización resulta grande.edikamed. sin armonía entre el mensaje y la forma de exponerlo. Los grupos de apoyo tienen un efecto dinamizador. • www. Al principio las sesiones se celebran semanalmente. después son quincenales y. No son raras las ausencias a las sesiones de los grupos. de simbiosis entre paciente y uno de los padres en un lazo fuerte que retroalimenta la enfermedad. como celos o sensación de abandono. la persona enferma se identifica con los otros y siente que no es «tan rara». bulimia y obesidad participación de todos los profesionales que intervienen en el tratamiento. de esta forma. con Terapia familiar En el grupo familiar se valoran los componentes de la familia y la calidad de las relaciones y alianzas entre ellos. se evitan las manipulaciones y malas interpretaciones y se homogeneizan las conductas. suponiendo que la evolución sea buena. las de los padres entre sí y las de los hermanos. aprenden nuevos hábitos perversos o refuerzan la preocupación por el peso y la comida. la tendencia al egocentrismo y para facilitar la identidad. espaciada por largos periodos de silencio. 3 meses. la presencia. Hay que modificar el aislamiento con delicadeza para que no se viva como un asalto. Algunos terapeutas defienden grupos homogéneos y otros heterogéneos. Se estudiará la forma de analizar y resolver las discrepancias entre los cónyuges por la enfermedad. En estas familias son frecuentes las disfunciones en la comunicación: unas veces por excesiva. 6 meses y 1 año. que son comentadas con evidente satisfacción. Se excluye a pacientes con cociente intelectual bajo y trastorno muy grave de la personalidad. es aconsejable cierto seguimiento a lo largo de 24 años. ya que pueden recaer ante situaciones de estrés. los modelos de comunicación y la protección que recibe el paciente.

depresión. ya que su papel es muy importante. forzoso. — Conductas muy perversas para controlar el peso: ingesta de grandes cantidades de laxantes o diuréticos. Debe evitarse la adjudicación de roles «buenos o malos» según la función de un profesional u otro. el paciente genera entre los profesionales emociones muy contradictorias que será necesario analizar. pues son frecuentes las actitudes manipuladoras o los intentos de engaño. proteínas plasmáticas < 6 g/dl.L. hipoglucemia. Es una forma de proteger del riesgo vital y de contener la ansiedad que provoca la ganancia de peso. no tolerar la tiranía de imponer las comidas a los demás o de cocinar para ellos (141). alteraciones en el ECG. Es causa ineludible si la pérdida es del 40 % y sobre todo si ha sido rápida. temperatura. mantenimiento o tratamiento. alivia a los familiares de la responsabilidad que temporalmente pasan al equipo médico. Se intentará que el ingreso sea voluntario y. • www.edikamed. A veces. como riesgo de suicidio. recuento linfocitario < 1. pulso. con peso inferior al 85 % del peso ideal. que no ha respondido a tratamiento ambulatorio en un tiempo razonable. 89 ponatruria < 10. y se les desculpabiliza. psicosis. arritmia. con criterios comunes y sin ambigüedades. Se les responsabiliza en la tarea conjunta del tratamiento. — Problemas diagnósticos. En el ingreso se necesita la colaboración de personal entrenado. Se les debe enseñar a no aceptar los chantajes emocionales del paciente. — Crisis familiar grave o familia muy desestructurada. sin querer aceptar la parte que les corresponde en causa. — Complicaciones médica como hipokalemia < 3 mEq/l. con pérdida de control en atracones/vómitos. que sirve de coartada para todo. bradicardia) muy inestables.com . personalidad patológica grave. asimismo. si no es posible y existe riesgo vital. diarreas y vómitos espontáneos. tranferrina < 100 mg/dl. A veces. Son orientadores: hipoalbuminemia < 2. hipotensión. pero se cuidará de que las normas sean nítidas y concordantes. por eso. porque «para eso son los médicos». así como constantes (tensión.Anorexia nerviosa cia o por refugiarse en el trastorno. las normas han de ser transparentes. hiponatremia < 125. Se evitarán las actitudes policiales o perseguidoras. Las órdenes y normas han de ser claras.5 g/dl. Las familias suelen ser intolerantes al cambio. hi- © EdikaMed S.000 y alteraciones en las concentraciones del fósforo. — Comorbilidad psiquiátrica grave. El paciente suele buscar la complicidad de algún miembro del equipo y trata de enfrentarle con otros. actuando como verdaderos coterapeutas. evitando la división Tratamiento intrahospitalario Los criterios que aconsejan el ingreso son: — Importante desnutrición. — Actitud oposicionista grave.hipokaliuria < 10 mEq/l. Los grupos de padres son abiertos. edemas en ayuno o distensión abdominal por atonía visceral. No es raro que en ellos se tienda a subrayar lo negativo y a olvidar lo positivo. El ingreso forzado se emplea sólo cuando es imprescindible (142-144). vómitos incoercibles. abuso de drogas o alcohol. insuficiencia cardiaca. las familias vuelcan en el equipo terapéutico toda su frustración.

sitiofobia. etc. para evitar polémicas y discusiones a las que resultan proclives. No se intentará conseguir un incremento muy rápido que sólo busca el alta precipitada.—. vigorexia.L. que se mantendrá el mínimo imprescindible. beber mucha agua antes de pesarse. En casos extremos de caquexia. Debe reposar después de las comidas para aliviar la tensión y los vómitos. 50% con hidratos de carbono y el resto con grasas. Se restringirán las visitas cuando las relaciones familiares sean malas o cuando se observe que sólo se habla de comidas. delirium y muerte súbita (48). peso. Durante la alimentación por sonda. El ingreso hospitalario se extiende a 812 semanas y no son raras las estancias prolongadas. con concentración muy baja de fosfato en suero. se le pesará 2 veces a la semana. en casa es suficiente con una. excepto cuando expresamente prefiera ignorarlo. que se caracteriza por alteraciones hidroeléctricas. La alimentación parenteral no es recomendable. ya que el objetivo es que coma con normalidad. el papel del personal paramédico será tan importante como el del psiquiatra. si es preciso escritos. Éste debe evitar actitudes paternalistas o asumir la responsabilidad de lo que hace el paciente como un reto personal. en la anorexia pacientes. desequilibrios electrolíticos. bulimia y obesidad En el hospital. en colaboración con los equipos de nutrición. familiares y profesionales las viven con irritación y frustra- entre protectores y vigilantes. Debe ganar una media de 1 kilogramo por semana.90 La alimentación y sus perversiones: anorexia. fallo cardiaco congestivo. • www. visitas. Debe evitarse que haga trampas —meter cosas en los bolsillos. hay que vigilar el riesgo de retención de líquidos. paseos. Los objetivos en el ingreso son: — Determinar si existe un problema de diagnóstico diferencial — Aislar a la paciente del medio familiar alterado — Controlar los ataques de atracón/vómito — Suprimir la ingesta de diuréticos. y propiciar que se coma acompañado. Se le puede informar del peso. y se retirarán en caso contrario. distensión abdominal o sensación nauseosa. o temas de esta índole.com .Al principio.A veces. necesita dieta blanda y luego normal. Durante el ingreso. vómitos repetidos o conductas muy manipuladoras. Durante el tratamiento hay que vigilar el síndrome de retroalimentación. En líneas generales. Si se logran los objetivos pactados. Se establecerán contratos claros desde el inicio. regurgitaciones o asfixia. El jefe del equipo supervisará diariamente la actuación de todo el personal. repetición de la dinámica de fuerzas que se da en la familia. De la misma forma que en otros cuadros se aceptan las recaídas. el aporte calórico se hará con un 20% de proteínas.edikamed. está indicada la alimentación por sonda nasogástrica. calorías. al principio. — Tratar la depresión y prevenir el suicidio — Recuperar el peso — Normalizar la alimentación — Resocializar — Preparar para el alta Se debe negociar un peso mínimo con vistas al alta. se le gratificará con ver la televisión. Las dietas ricas en fibras les ayuda a combatir el estreñimiento. © EdikaMed S. lo que puede producir arritmia. laxantes y anorexígenos — Normalizar el equilibrio electrolítico. son frecuentes las diarreas.

el alta resulta prematura. • www.Anorexia nerviosa ción. reestructuración cognitiva y reorganización de la vida personal. mayor que en la mayoría de los trastornos psiquiátricos. Es evidente que. 146). contando con que la adhesión al tratamiento y el cumplimiento son bajos. Los hospitales de día son un recurso intermedio adecuado entre el ingreso y el alta definitiva. se le prestará una asistencia ambulatoria progresiva semanal. 156. estimulantes del apetito. sino hasta que lo acepte y realice comidas normales. la metoclopramida en casos que se acompañan de muchos vómitos. quincenal o mensual.edikamed. familiar y social. aunque generalmente no son de origen central. Se debe prestar atención a cualquier patología somática concomitante que mejorará al aumentar el peso y el estado nutritivo. y es aconsejable una combinación de diversos enfoques. como la ciproheptadina. la clorpromazina actúa como ansiolítico y sedante. Las causas de muerte más frecuentes son las complicaciones cardiacas. es aconsejable una combinación de ellas. pero es pronto si el IMC < 19 o el peso inferior al 90%. pues el riesgo de recaída resulta elevado (145.8 y el 7. (151-153). Permiten seguir las terapias individuales o grupales y trabajar en la normalización de la alimentación.3% (155). que se ha mostrado útil en cuadros restrictivos y menos útil en los compulsivos/restrictivos. Tras su marcha del centro. No debe darse el alta nada más alcanzado el peso.com . 33. La evolución con altibajos es frecuente. baja de peso o ha practicado hábitos perniciosos. oscila entre el 1. Evolución y pronóstico No existen muchos estudios con un control riguroso y tratamiento único que permitan comparar resultados con las diversas terapias. No hay criterios rígidos para ese momento. recuperación de peso. La falta de homogeneidad en los criterios para definir una mejoría y el tiempo de seguimiento es un inconveniente (148-150). No se puede asegurar categóricamente que un tratamiento sea superior a otro. con resultados variables. Es aconsejable dar permisos previos de fin de semana para estudiar sus reacciones ante el medio habitual y la respuesta de la familia. La muerte por complicaciones médicas o suicidio alcanza el 5-10% de los casos. o más si lleva muchos años de enfermedad y ha seguido diversos tratamientos que han fracasado (32. muerte súbita por prolongación del QT y arritmia secundaria a alteraciones electrolíticas (48). El momento del alta resulta muy delicado y se preparará con antelación para evitar perder en poco tiempo lo conseguido. facilita el © EdikaMed S. 91 reposo y aumenta el apetito y el peso. si después de tales permisos el paciente regresa peor. Ninguna técnica se ha demostrado superior. disminuye la actividad. 157). menos de la mitad se recuperan totalmente. De los que sobreviven. El suicidio es una de las principales causas de muerte. No son aconsejables los tratamientos hormonales para la amenorrea. La mortalidad ronda el 5% por cada década de enfermedad (154). y también suplementos de cinc. antagonista de la serotonina. un tercio Otros tratamientos Se han administrado.L. o bien para casos menos graves en los que la situación familiar es complicada (147). pues sólo alcanza a un tercio (34 %) de los enfermos (151).

Si existen factores desencadenantes claros. menos años de duración de la enfermedad. Se ha observado que. comer suficiente y variado. edad de inicio temprano. sentirse diferente o mantenerse dependientes. Con seguimientos de más de 4 años. Las conductas manipulativas son la norma y reflejan la lucha interna entre el deseo de mejoría y el pánico a engordar. La profilaxis se centrará en los grupos de riesgo. Son signos de mejor pronóstico: menor inmadurez sexual. personalidad previa menos alterada. Hay que enseñar a niños y adolescentes a comer de manera sana.L. comorbilidad en ejes I y II (personalidad y otros cuadros psíquicos) y evolución a síntomas bulímicos (160). casi seductora. El pronóstico sería peor para las personalidades obsesivas que para las histriónicas (161). bulimia y obesidad do la persona enferma mejora físicamente. con educación e información a pacientes y familiares. de 2-4 años. estereotipos o costumbres puede ayudar (164). unir a la familia. A veces. como evadir responsabilidades y compromisos sexuales o profesionales. a otra rebelde. también lo hace el número de personas que padece la enfermedad. y llevar una vida normal en lo social.edikamed. Se consideran criterios de mejoría mantener un peso aceptable. Se ha hablado de la inconveniencia de aplicar prevención primaria indiscriminada entre todas las mujeres adolescentes. Una proporción de pacientes mejora espontáneamente. familiar y sexual. Cuando se estancan en el peso. buena adaptación laboral y escolar. varios ingresos hospitalarios. se observa recuperación en el 40-50%. y puede pasar de una fase amable. pues provocaría el efecto contrario (162. pocas conductas perversas para controlar el peso y ausencia de conductas bulímicas. vigorexia. conductas autolesivas y rasgos de impulsividad. Son factores de peor pronóstico: bajo peso corporal. dietas. alternan mejorías y recaídas el 25-30% y pasan a la cronicidad e invalidez el 25%. la enfermedad proporciona «ganancias» que favorecen la resistencia al cambio. Se suele aceptar que el inicio temprano es de mejor pronóstico. Su evolución es lenta y no es raro que la relación con el terapeuta empeore cuan- Profilaxis Existen criterios dispares respecto a la prevención. conductas muy perversas de control del peso. rechazo a la feminidad y el cuerpo. obesidad previa. menor rechazo a su cuerpo. puede ser útil preguntar directamente lo que hacen para no aumentarlo. valores humanos y culturales. sería contraproducente facilitar información de la enfermedad a todos los grupos de población. En líneas generales. indiscriminada. puede decirse que el pronóstico no es bueno. Para valorar la evolución. el pronóstico suele ser mejor. adecuada percepción de su imagen corporal. 163). recuperar la menstruación. mayor duración de la enfermedad. lo hace de forma parcial y un 20-25% se mantiene crónicamente enfermo (158). y sin diferencias entre ambos sexos (159). Se mostrará crítica y hostil. se deben mantener seguimientos prolongados. variada y no restrictiva. Se ha de trabajar © EdikaMed S. pero no siempre se confirma (158). que no siempre corresponde con mala evolución.92 La alimentación y sus perversiones: anorexia. • www. La educación sobre alimentos.com . si disminuye el número de jóvenes que hacen dieta. convertirse en centro de atención. con morbilidad prolongada y frecuentes recaídas.

jockeys. en cambio. aceptando parte de los síntomas y pactando unos mínimos razonables. muestran menos rechazo a la sexualidad. corren un alto riesgo de osteoporosis (173). La prevención secundaria se basa en un diagnóstico precoz y en instaurar un tratamiento precoz. las proporciones rondan el 20% (165.com . En este desprecio por el grupo de varones ha influido la importancia dada a la patogenia de la enfermedad a partir de la condición femenina y a la ambivalencia de la mujer entre su corporalidad y su rol social. a finales del siglo XVII. serían casos atípicos. llegando a negarse su existencia. se considera que la AN en el varón está infradiagnosticada. con mayor tendencia a la hiperactividad como medida compensatoria y más frecuente abuso de alcohol (25. Como se ha señalado. se actúa sobre las complicaciones. pero sí en cuanto a cómo se ven ellos mismos (174). también se encuentra distorsión en la percepción de su imagen corporal y en la percepción del peso ideal.L. No muestran alteraciones del peso ideal. En los enfermos muy crónicos.edikamed. por tanto. y porque la feminización de la enfermedad puede desanimar a los que la padecen a buscar ayuda (167). Sin embargo. El pronóstico es similar al de las mujeres. Se creía que cuando se hacía este diagnóstico se trataba de trastornos de la personalidad. EDI o BITE. pero menos que en las mujeres. Los varones anoréxicos son obsesivos. En la prevención terciaria. cuando Morton describió la enfermedad. rígidos y con tendencia a la intelectualización. ya que el profesional piensa menos en ella cuando aparecen los síntomas en chicos. a veces hay que buscar objetivos parciales que protejan su vida y no intentar una recuperación total. salvedad hecha de la amenorrea. Por esto. 170. dado que la predisposición biológica y social resultan inferiores (175). Todo esto repercutió en el olvido en que se ha tenido la enfermedad en el varón. Durante muchos años apenas se prestó atención a este grupo por considerar la enfermedad eminentemente femenina y la amenorrea un síntoma patognomónico. a coleccionar libros de cocina y a obligar a comer a los otros. bailarines. Entre los varones. Es más frecuente el sobrepeso previo.Anorexia nerviosa con profesores y entrenadores deportivos y romper los estereotipos culturales. patinadores o saltadores de esquí (168. • www. utilizan más la hiperactividad como mecanismo compensatorio. 166). Los factores precipitantes serían más intensos. o entrevistas se pueden detectar los grupos de riesgo (116). 93 Anorexia nerviosa en el varón La anorexia nerviosa afecta a los varones en aproximadamente el 8-10% del total de los casos y. dependiendo de la duración y gravedad del cua- © EdikaMed S. 171). para reducir la duración de la enfermedad que empeora el pronóstico. abusan menos de los laxantes y tienen similares hábitos en los atracones/vómito (172) y. Con cuestionarios como EAT-40. 169). Presentan la misma afición a cocinar. La sintomatología resulta extraordinariamente similar a la que aparece en las chicas. ya incluía el caso de un chico de 16 años (1). asimismo. entre menores de 14 años. depresiones o trastornos psicóticos entre cuyos síntomas aparecían de forma relevante alteraciones de la alimentación y que. Es más frecuente entre gimnastas.

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