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Anorexia nerviosa
Introducción histórica
La anorexia nerviosa es considerada una enfermedad «moderna»; sin embargo, ya a finales del siglo XVII (1689), el inglés Morton (1), describe el caso de una muchacha de 18 años que sufre esta patología y que termina muriendo, y el de un varón de 16 que se recupera. El nombre de anorexia procede de Gull, quien describe la enfermedad entre 1873 y 1874. En principio, Gull emplea los términos asepsia histérica, pero no le satisfacen y piensa que sería más adecuado llamarlo anorexia (2, 3). Señala que la mayoría pertenece al sexo femenino, aunque también ocurre en algún varón, y que las edades oscilan entre 16 y 25 años; observa que en algunos casos la anorexia era completa para la comida de origen animal y casi para el resto de los alimentos, con ocasionales episodios de voracidad de 1 o 2 días de duración.También comenta el aspecto envejecido que muestran las pacientes cuando están delgadas y refiere que «tienen mal humor, hacen mucho ejercicio y están inquietas». Respecto a la alimentación y recuperación, señala que «deben alimentarse a intervalos regulares, rodeadas de personas que tengan un control moral sobre ellas, pero generalmente los peores cuidadores son los parientes y los amigos». Sugiere que sean alimentados a intervalos cortos y modificar las relaciones domésticas, y se sorprende de que «parece casi imposible que un cuerpo tan gastado pueda hacer tanto ejercicio»; también defiende un control firme: «No se debe permitir que las pacientes sigan sus propias inclinaciones en este tema» (4). Es decir, describe de forma certera la enfermedad, el medio y la actitud terapéutica. Casi coincidente en el tiempo, el doctor Lasègue publica en los Archives Générales de Médecine, en abril de 1873, un artículo en el que hace una descripción precisa de lo que llama anorexia histérica (5). Simultáneamente, y sin estar en contacto, los dos autores definen el cuadro de manera similar, subrayando la importancia de las tensiones que se generan en la familia cuando aparece una anorexia nerviosa (6). Sugestivos personajes históricos han sufrido la enfermedad. Uno de los más conocidos es santa Catalina de Siena, quien realiza ayunos rigurosos seguidos de grandes atracones, y se provoca vómitos y diarreas con hierbas purgantes. Se produce en un ambiente de misticismo y espiritualidad característicos, como si pretendiera despojarse de la parte material y cor-

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La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad (8) y provoca enorme perplejidad en médicos y familiares. El nombre de anorexia es inadecuado, ya que, en los primeros estadios, no existe realmente falta de apetito, sino decidida voluntad de no comer para no engordar (9).

poral, y volverse más etérea y espiritual. Existen otras figuras socialmente relevantes que han padecido la enfermedad y se ha reflejado en la prensa. En la actualidad, los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) aparecen, precisamente, en países en los que la comida es abundante, por la búsqueda de la «idealización de la delgadez» (7), factor habitual pero no suficiente para que se produzca la enfermedad.

Epidemiología
La prevalencia de la AN es del 1-1,5% en las mujeres entre los 16 y 40 años, siendo la incidencia máxima entre los 15 y 25. Las formas subclínicas o los síndromes incompletos alcanzan el 5%. La anorexia afecta más a mujeres jóvenes y está aumentando entre los varones (10, 11). La patología de la conducta alimentaria podría verse como un continuo entre la persona que, ocasionalmente, sigue una dieta, la que la hace a menudo y la que la realiza de forma claramente patológica. Entre la normalidad con preocupación y caprichos en la dieta y la auténtica anormalidad, no siempre es fácil establecer el punto de separación, pero las diferencias no son sólo cuantitativas sino cualitativas. La incidencia ha aumentado en las últimas décadas y también en grupos donde era bastante excepcional, como en la raza negra (12), en países orientales (13), en culturas como India o Egipto (14), o en los países del Este de Europa. La experiencia de TCA en países no occidentales es más escasa (15, 16), e incluso en algunas culturas se considera más atractiva a la mujer gruesa (17). En grupos inmigrantes que asimilan la cultura occidental, introyectan la delgadez como modelo deseable, lo que favorece su presentación; esto apoyaría la influencia de los factores culturales como

Concepto
La anorexia nerviosa (AN) se caracteriza por el rechazo a mantener un peso corporal dentro de los límites normales. Esta pérdida deliberada, inducida o mantenida por el propio paciente, alcanza, al menos, el 20-25% del peso original y el habitual para su edad, constitución y altura. Se logra mediante restricción alimentaria, vómitos autoprovocados, ingesta de anorexígenos, laxantes o diuréticos, o con la práctica de ejercicio de manera exagerada. Se acompaña de preocupación excesiva por la imagen corporal y distorsión de ésta, negando su delgadez y creyéndose gordos aunque no lo estén. Se advierte pavor o fobia a la gordura, con desmesurada alegría al adelgazar, relacionándose por ello bajo peso con autoestima. En la mujer que haya tenido la menarquia, se requiere amenorrea de al menos 3 meses. La pérdida de peso provoca un trastorno endocrino que afecta al eje hipotálamo-hipofisario-gonadal, responsable de la amenorrea en las mujeres y de la pérdida de interés sexual en los varones. La falta de percepción de su propio estado, típica y patognomónica de la enfermedad, resulta superior que en la bulimia

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Anorexia nerviosa elemento patógeno, sobre todo en los que, procedentes de otros ámbitos, combinan costumbres propias de su lugar de origen en privado y del país en donde residen en público (18). Las tasas de prevalencia son muy variables, más altas en Sudáfrica, Israel o Japón y más bajas en Australia, Singapur, Corea o Malasia. En todos los países occidentales ha aumentado el número de casos diagnosticados, por mayor incidencia y por mejor conocimiento de la enfermedad (19). Los psiquiatras ven los casos más graves, crónicos y resistentes, lo que puede sugerir datos equivocados. Al analizar la epidemiología surgen problemas metodológicos, según la época en que se hayan realizado los estudios, pues los criterios diagnósticos difieren en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV) y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10); también por la imprecisión que existe en la definición operativa de lo que es «alteración del esquema corporal» y por la frecuencia de cuadros incompletos. Se ha incrementado el número de casos que ocurren antes de los 14 años, e incluso se ha descrito en niños de 8 (20, 21), aunque puede existir cierta inconsistencia respecto al término anorexia en edades tan tempranas. La interiorización de lo que se cree que es un cuerpo ideal se observa con 9-12 años; cerca del 50% de los jóvenes se muestran insatisfechos con su cuerpo, pretendiendo modelos ideales muy delgados en edades de 8-11 años (7, 22) e incluso de 6-7 (23).Asimismo, han aumentado las anorexias de inicio tardío, relacionadas con el nacimiento del primer hijo, desempeño de un trabajo de responsabilidad en un mundo (masculino) competiti-

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vo, crisis conyugales, muerte de un ser querido o miedo a envejecer (24). Los varones representan un 5-10% del total (25), pero parece que entre los menores de 14 años la proporción llega al 1520% (26). La enfermedad es más frecuente entre bailarines, gimnastas, modelos y jockeys, y, en general, en deportes que precisan ligereza, como los saltadores de esquí (27). En estos deportistas, la diferencia entre el deseo de controlar el peso y sufrir la enfermedad estaría en la presencia de ideas sobrevaloradas acerca de la alimentación y peso, y, sobre todo, en la capacidad de controlar la situación. El 20% de las mujeres atletas dejan de menstruar antes de comenzar a correr y lo mismo le ocurre al 25% de las anoréxicas antes de adelgazar. En los corredores y en las personas anoréxicas aumenta la actividad opiácea, lo que reduce la sensación dolorosa, reforzada por los mensajes sociales acerca del dominio y control del cuerpo y por cierto orgulloso elitismo. La enfermedad es algo más frecuente en los hijos únicos o en posición extrema dentro de la fratría: el menor o el mayor. Existe mayor riesgo intrafamiliar, con más casos entre familiares de las anoréxicas, sin poder asegurarse que influyan más herencia, aprendizaje, circunstancias ambientales o mensajes parentales. Al principio se asociaba la AN con las clases sociales altas o medias-altas, pero cada vez es más frecuente dentro de un espectro socioeconómico amplio, circunstancia que persiste entre los casos de presentación premenárquica.Aparece en el medio urbano más que en el rural, también en los varones (28). A lo largo de su evolución, en el 50% de los casos, las personas enfermas presentan crisis bulímicas. En general, el cocien-

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capacidad respiratoria. tensión arterial. El organismo intenta adaptarse a la nueva situación para ahorrar energía. se convierte en «la reina de la cocina». hormonas tiroideas y metabolismo de las catecolaminas. motilidad intestinal y respuesta del sistema nervioso autónomo. Las alteraciones fisiopatológicas son similares a las que se producen en estado de semiinanición. compra grandes cantidades de alimentos innecesarios. pescado o rebozados. está pendiente de lo que comen los demás. infertilidad y disminución de la libido. y le gusta acudir a los hipermercados y pasar horas analizando la composición de los productos. vigorexia. diuréticos. bulimia y obesidad los demás. La respuesta adaptativa del hipotálamo repercute en la secreción hormonal. con anovulación. Puede gustarle picotear de otros platos. La persona anoréxica se convierte en el centro del grupo familiar. amenorrea. Al inicio prima la restricción alimentaria de manera voluntaria. hipercolesterolemia. como hidratos de carbono y grasas. pero después la restricción se generaliza. las comidas familiares suelen estar llenas de crispación. después. constipación y prolongación de los reflejos. y aceptables en proteínas.L. por eso.com . Las comidas se prolongan porque parte los alimentos en minúsculos pedazos que va colocando en el borde del plato. y explica la variación en pulso. Todo ello disminuye la posibilidad de quedar embarazada. supresores del apetito o aplicarse enemas repetidos. Sintomatología La sintomatología es rica y variada tanto en síntomas físicos —epifenómenos— como psíquicos (29). obligándoles a comer de manera tiránica. con lo que el organismo ahorra proteínas que se perderían con la menstruación (30). costumbres que muestran también los varones (31).66 La alimentación y sus perversiones: anorexia. esperando un descuido de quienes la acompañan para desecharlo. Con idéntico fin. como legumbres. Prefiere comer sola o únicamente con determinadas personas. lo mastica eternamente. Cuando aparecen los atracones. presenta vómitos o escupe la comida. las dietas y las calorías. a la hipercarotinemia. carne. la esconde o la tira. lo que suscita tensiones en el resto de la familia. No es raro que te intelectual es medio-alto. con cambios en los balances electrolíticos y alteración de la función hipotálamo-hipofisaria. • www. La búsqueda de la delgadez se realiza unas veces restringiendo la comida y otras con ejercicio excesivo. en donde pasa muchas horas y no deja entrar a los demás. Lo poco que se lleva a la boca. a la presencia de piel y pelo secos. puede hacer uso de laxantes. consumo de oxígeno. pero tenemos un caso de TCA incompleto en un síndrome de Down. Al principio. capacidad cardiaca.edikamed. o comer de manera poco grata. Contribuye a la intolerancia al frío. Muestra extravagancias. empeoran las conductas purgativas. con rechazo radical de ciertos alimentos. El ayuno prolongado repercute sobre insulina. cree o quiere hacer creer que ha comido lo suficiente. Como las comidas son largas. producción de CO. Se pesa a menudo y suele mostrar excesiva preocupación por la vestimenta. Muestra una gran afición y conocimientos acerca de lo que se relaciona con alimentos y dietas: le gusta cocinar para © EdikaMed S. La persona enferma muestra preocupación por la comida. las dietas son bajas en alimentos ricos en energía. colecciona recetas y libros de cocina. dejando los alimentos ajados y sin atractivo.

El proceso de aprendizaje implícito o de hábitos se diferencia del consciente o declarativo (aprendizaje de hechos). Al principio de la enfermedad. Los ganglios basales estarían afectados en la anorexia. con cálculo del número de calorías por alimento. manteniendo sus actividades habituales. El sueño disminuye en cantidad.L. No son raros las ideas y los intentos de suicidio. siendo una de las principales causas de muerte (32. El implícito incluye procesos que subrayan la adquisición de actividades motoras y cognitivas. anorexia y TOC. Estas obsesiones se asocian a rituales estereotipados en torno a la ingesta que mejoran al ganar peso. 44). necesidad de comprobación y elevado nivel de exigencias. incluso de manera exagerada. lóbulos temporales medios (41) y también los ganglios basales (39). En ambos cuadros. En el TOC se han observado diversas alteraciones en los mecanismos de aprendizaje en los que están implicados los ganglios basales. y en la anorexia. a menudo. pues piensan que en la casa sólo se ocupan del enfermo. a © EdikaMed S. profundidad y capacidad reparadora. con hipoperfusión en el córtex medial prefrontal e hiperperfusión en el tálamo (43.Anorexia nerviosa uno de los padres sea más benévolo y consentidor y el otro más rígido y crítico. Los rasgos obsesivos —que constituyen un factor de riesgo— pueden ser muy intensos y graves. en el explícito participan lóbulos temporales medios. y en él están involucrados hipocampo. o bien se sienten abandonados en sus propias necesidades afectivas. pero. su forma de comer y de ordenar la comida se acompaña de rituales anancásticos. con déficit cognitivo específico que dificulta la habilidad para cambiar las respuestas al modificarse las contingencias. meticulosidad. existen alteraciones en la cognición y en la neurobiología.A veces. centrados en el tema alimentario. La persona enferma sufre fuertes sentimientos de culpa y desesperación cuando no consigue controlar el peso. lo que contribuye a las repeticiones que le impiden variar las rutinas. con pensamientos y creencias erróneas. • www. perfeccionismo y rituales relacionados con la comida persisten después de recuperar el peso (39). el peso y la figura. En ambos cuadros está implicada la función serotoninérgica (40). las alteraciones cognitivas. la anorexia se parece al TOC y algunos autores incluyen los TCA dentro del espectro obsesivo-compulsivo (38). ansiedad y trastornos obsesivo-compulsivos (TOC) (34-37). así como pensamientos intrusivos acerca de la comida —de cómo obtenerla o cómo evitarla— y temor constante a ganar peso. con trastornos afectivos. La comorbilidad psiquiátrica es elevada. rigidez. la mitad de los casos. La persona afectada sufre alteraciones cognitivas graves centradas en la comida.com . los hermanos se implican en exceso.edikamed. al menos. 33). En diversos aspectos. 67 Síntomas psíquicos y comorbilidad psiquiátrica Se encuentra tristeza y sintomatología depresiva de cierta gravedad en. El aprendizaje estímulo-respuesta entra dentro del implícito y sigue ocurriendo sin una toma de conciencia del resultado. El aprendizaje estímulo-respuesta está mediado por el estriado y el circuito corticoestriatal-tálamo-corteza (42). los rendimientos escolares e intelectuales son buenos. para vigilar y perseguir. En diferentes estudios se observa que el tamaño del cerebro medio es menor en las personas anoréxicas.

el apetito se conserva. La deshidratación crónica y la hipopotasemia puede provocar lesiones irreversibles en túbulos renales. ya que el turnover diario de agua es del 25% del total del cuerpo en la infancia y desciende al 6% en los adultos. muslos. y. La hipernatremia puede ser intensa y provocar edema cerebral y ataques convulsivos (47). arritmia. quiere reducir. A veces hay hiperhidratación por excesiva ingesta de agua para matar el hambre o por la creencia de que ésta lava el intestino y disminuye la absorción de nutrientes. La tendencia al ascetismo y la intelectualización puede ser muy marcada (45). Muchas de las manifestaciones son secundarias a la delgadez y se resuelven al ganar peso (46). caderas y. bulimia y obesidad Muestra hiperactividad. En las formas precoces. el tema alimentario la absorbe y los rendimientos intelectuales decrecen. medida que avanza el proceso. movilizando los nutrientes almacenados. el organismo se defiende perdiendo peso primero y deteniendo el crecimiento. depresiva. no quiere sentarse durante las entrevistas y. En algunos casos. La repercusión física es mayor cuanto menor es la edad y el grado de madurez. emocionalmente inhibida y más obsesiva. por lo que evita ponerse bañador y se vestirá con prendas muy holgadas o superpuestas. Sólo una pequeña proporción del potasio es extracelular. la clínica es similar. piernas. © EdikaMed S. además. El organismo. • www.L. consume más sustancias y tiene mayores niveles de angustia emocional. rozando lo delirante. Suele fijarse en aspectos parciales: cara. El potasio disminuye por los vómitos y laxantes. por temor irracional a que si empieza no se detendrá o que el alimento la engordará con desmesura. por lo que los niveles normales en suero no son garantía de que no exista depleción. a veces harto extravagantes. introvertida. si se las obliga a hacer reposo en cama. excepto el abuso de laxantes. Los niños son más sensibles a la deshidratación que los adultos. vigorexia. puede ser consciente de su extrema delgadez y no se gusta. síntomas cardiacos.Al reducir la ingesta. después. presenta amenorrea de al menos 3 meses. nalgas. y suscita retraso en el crecimiento. Si ya ha tenido la menarquia. disminuir o estar normal. después. No tiene conciencia de enfermedad y su creencia de estar gorda es irreductible a cualquier argumentación lógica. potasio y la alcalosis metabólica. disfuncional. infantiles.edikamed. Las complicaciones físicas se deben a la propia caquexia o a las conductas seguidas para alcanzarla. alteraciones en el ECG y en Síntomas físicos En la primera etapa. Relaciona éxito con delgadez y le preocupa mucho lo que piensan los demás. aun estando caquéctica. Puede producirse hipocloremia. Alteraciones electrolíticas Son frecuentes las alteraciones de sodio.com . desaparece. perfeccionista. lo compensa reduciendo orina y transpiración. se asocia con debilidad muscular. La anorexia restrictiva suele ser más estoica. lípidos del tejido adiposo y proteínas del músculo. cloro. Hay insatisfacción con la propia imagen y actitudes negativas hacia su cuerpo. La forma bulímico-purgativa resulta más impulsiva. ante la falta de fluido. que persiste hasta que no se alcanza un peso razonable.68 La alimentación y sus perversiones: anorexia. Pero también en estos casos evita comer. El sodio puede aumentar. intentará mantenerse en movimiento.

El consumo de oxígeno disminuye y se Complicaciones digestivas Son muy abundantes: náuseas. diarreas. Las arritmias. El QT prolongado puede ser preámbulo de un mayor riesgo de muerte súbita (48) y es un alarmante factor de predicción de arritmias serias. • www. La circulación periférica disminuye por aumento del tono vascular periférico. obstrucción intestinal y. purgantes y el ejercicio excesivo producen pérdida de líquido.L. mecanismo adaptativo para reducir el gasto de energía. Si la enfermedad se prolonga. flatulencia. descenso del calcio —calambres. 69 deteriora la respuesta a la actividad física. se producen caries y pérdida del esmalte dental (51). vientre hinchado y © EdikaMed S. deshidratación. síndrome de la arteria mesentérica superior (50). Se hipertrofian las glándulas salivales. prolapso rectal. Alteraciones cardiocirculatorias Aparece bradicardia. digestiones lentas. aparece dilatación duodenal y yeyunal. disminución de las proteínas séricas. hipotensión y disminución del volumen circulatorio. alteración del sistema renina-angiotensina y pérdida de potasio en orina. dolor abdominal. a veces. equimosis y. El corazón disminuye de tamaño y se verticaliza por la pérdida de grasa pericárdica. con hepatomegalia reversible o hepatitis. menos frecuente. disminución de la motilidad intestinal y retraso en el vaciamiento gástrico con sensación de plenitud. La malnutrición puede ocasionar daño hepatocelular. y del complejo QRS. a veces.Asimismo. En la fase de realimentación. con menos de 5060 latidos por minuto. En el ECG. la reposición de líquidos puede sobrecargar un corazón débil y provocar fallo cardiaco congestivo. fosfatasa alcalina y transaminasas. Puede provocar diabetes insípida y reducir la capacidad de concentración renal y.Anorexia nerviosa la función cardiaca. estreñimiento. El abuso de diuréticos. el fallo cardiaco y las alteraciones electrolíticas pueden desembocar en la muerte. La reposición del magnesio puede prevenir las arritmias y los fallos cardiacos.com . complejos ventriculares prematuros. favoreciendo la acrocianosis y los edemas maleolares. a veces se observa bloqueo de primer grado. callosidades en el dorso de las manos («signo de Russell»). vómitos. acidosis metabólica La hipomagnesemia es especialmente importante en los casos de hipocalemia refractaria. Se suelen normalizar al regular el equilibrio hidroeléctrico. lesiones en el esófago con rotura o erosiones. La hipotensión puede ocasionar mareos y síncopes. como ocurre en los supervivientes de los campos de concentración (49). así como gastritis. la mala oxigenación provoca dedos en palillo de tambor o uñas en vidrio de reloj. aumento de los lípidos. colon irritable. tetania— y del cinc. favorecidos por las alteraciones electrolíticas. lo que suscita náuseas. Si vomita. de la lipoproteína de baja densidad (LDH). alteraciones en la onda T —con aplanamiento o inversión—. ritmos ectópicos. En el intestino delgado. equimosis conjuntival. Durante la realimentación puede aparecer dilatación gástrica aguda. por la hipopotasemia o hipomagnesemia. La disminución del ventrículo izquierdo favorece el prolapso de la válvula mitral.edikamed. El estreñimiento alterna con diarreas. vómitos. Suele aparecer hipofosfatemia durante la realimentación. depresión del segmento ST u ondas U.

El edema Alteraciones hematológicas Puede aparecer pancitopenia.edikamed. disminución del filtrado glomerular. alteraciones en el ECG. e hipocelularidad en la médula ósea. sobre todo de oxalato cálcico. déficit de ácidos biliares o en función hepática. Los valores bajos de magnesio aumentan la concentración urinaria de calcio y favorecen la litiasis renal. Cuando aparece poliuria. la disminución de potasio provoca adinamia. o bien alteraciones hipotalámicas (56). Los aumentos de urea y creatinina en plasma se relacionan con la menor ingesta de proteínas y líquidos. deshidratación. etc. Alteraciones hormonales Muchas de las manifestaciones son secundarias a la delgadez y se recuperan al aumen- © EdikaMed S. fatiga. diabetes insípida parcial por disminución de la respuesta a la hormona antidiurética. polidipsia y aumento de creatinina. se sospecha de fallo renal crónico (52). Como se ha señalado. Los vómitos. debida al consumo de oxalatos contenidos en té. La sideremia suele ser normal y la transferrina baja. hay disminución de la hemoglobina y el hematocrito durante la rehidratación. y a veces fatal. sensación molesta. repleción de sodio e hipovolemia y también hiperaldosteronismo secundario. si se hace de forma rápida. y reducción del nivel de filtración glomerular y de la capacidad de concentración renal.. provocar pancreatitis aguda o alteraciones del fosfato. espinacas. la hipovolemia y el catabolismo proteico aumentan la concentración de urea y creatinina en sangre. a la osteoporosis y a la ingesta de líquidos (54).L. sobre todo en la fase de realimentación (55). Alteraciones renales Entre ellas puede aparecer azoemia prerrenal. y. y también hay disminución del cinc.com . Aunque el colesterol esté elevado no se debe reducir grasa de la dieta. a veces con linfocitosis. laxantes y los desequilibrios electrolíticos pueden favorecer una insuficiencia renal. El edema periférico no es raro. El metabolismo de la glucosa y la secreción de insulina pueden estar alterados. pero se diferencia de los anoréxicos en que la deficiencia proteica no aparece siempre en estos últimos y es constante en la malnutrición. Hipercolesteloremia sin relación con la dieta cuyo mecanismo se ha relacionado con diversas causas: alteraciones metabólicas de los hidratos de carbono. pero responde bien a la corrección correspondiente. polidipsia y nicturia (53). vigorexia. insuficiencia renal. diuréticos.70 La alimentación y sus perversiones: anorexia. fallo cardiaco. La hipoglucemia es común. inhibición de la natriuresis secundaria. disminución del filtrado glomerular y aumento del catabolismo proteico muscular. disminución de las proteínas. Debe sospecharse de déficit de magnesio ante una calcemia baja que no cede. parestesias. Las proteínas pueden estar normales y si disminuyen es que el déficit alimentario es serio. Las alteraciones electrolíticas. variaciones en el catabolismo de las grasas y movilización de éstas para conseguir la energía necesaria. bulimia y obesidad se atribuye a incremento en la permeabilidad capilar. • www. así como alcalosis metabólica con cloro y potasio bajos. la depleción de fluidos. poliuria. Se ha observado también en niños malnutridos. La anemia es debida a déficit de ácido fólico y de hierro.

manteniendo el ritmo circadiano. Puede aparecer hipotiroidismo funcional. Existe disminución de los niveles basales de estrógenos. Cuando la normalización no es completa. Las pacientes que tras engordar no menstrúan se definen como «más anoréxicas». reanudando la actividad folicular y la función ovárica. con niveles de TSH y T4 normales y disminuida la T3. Alteraciones musculoesqueléticas La osteopenia (disminución de la densidad ósea) es una complicación seria y común. • www. Aumenta el cortisol basal. por lo que. deteniéndose el crecimiento en los casos prepuberales. disminución de su aclaramiento. hormona liberadora de la gonadotropina). para la normalización de la función hipotálamo-pituitaria-ovárica normal. que aparece alterada. alteración de la fijación a proteínas o mayor producción o del factor liberador de la corticotropina (CRF) hipotalámico (57). aunque alguna paciente ha quedado embarazada sin normalizarse las menstruaciones. y con superior riesgo de recaída (58). La fertilidad está disminuida. aunque mejora con aporte de calcio. bailarinas) se puede dejar de menstruar. si se hace mucho ejercicio (gimnastas. La amenorrea puede preceder a la disminución de peso y persistir después de la recuperación. disminución de los estrógenos circulantes. mejora lentamente con la recuperación. es debida a la malnutrición. La restauración del peso resulta necesaria. ya que si se tratase de un hipotiroidismo primario estaría elevada la TSH. Se ha observado en otros cuadros de malnutrición lo que se interpreta como un mecanismo protector del propio organismo. aunque algo menor. niños de bajo peso o prematuros. el riesgo de © EdikaMed S. también el ejercicio excesivo puede inhibir su liberación. La amenorrea que persiste tras la restauración del peso apoyaría la hipótesis de que el trastorno de la función hipotalámica es secundario a factores psicológicos (59) y. como en las púberes. aparecen quistes ováricos multifoliculares en la ecografías y desaparecen con la recuperación de los ciclos menstruales normales. que se normalizan al recuperar el peso. pues son personas muy delgadas que hacen ejercicio (62). de hecho. A veces se da diabetes insípida parcial con defecto en la secreción de hormona antidiurética (61). mortalidad perinatal y malformaciones congénitas (60). En las muje- 71 res anoréxicas. pero no suficiente. unida a disminución en los niveles de gonadotropinas pituitarias circulantes secundarias a una inadecuada estimulación del LHRH (hipotalamic releasing factor.com . Se debe a deficiencias en la dieta. La amenorrea. y también disminución de la LH (hormona luteinizante) y de la FSH (hormona foliculoestimulante). Se alteran las hormonas reproductoras y aparece amenorrea. La hormona del crecimiento (GH) está aumentada. la función reproductora puede estar interferida por abortos espontáneos.edikamed. aunque no se esté por debajo del peso crítico. acompaña en ocasiones al estrés psíquico. En el varón disminuye la testosterona y la libido.Anorexia nerviosa tar el peso. hay riesgo de fracturas.L. como en todos los casos de malnutrición. Se producen fracturas espontáneas y osteoporosis y. El desarrollo óseo puede cesar. puede deberse a prolongación de la vida media. La producción de vasopresina. es una adaptación fisiológica a la caquexia que no precisa tratamiento. aumento del cortisolismo y alteración del equilibrio ácido-base.

En algunos casos. Se desconoce si el daño es primario o secundario (70).com . ondas lentas en el EEG (64). la disminución de la presión coloide intravascular por disminución de la potasemia con mayor entrada de agua a los espacios del SNC y el aumento de los glucocorticoides y el catabolismo de las proteínas (ya que se ha encontrado pérdida de volumen cerebral similar en la enfermedad de Cushing. En la tomografía por emisión de positrones de AN de bajo peso se ha observado hipometabolismo bilateral en corteza frontal. El mecanismo que provoca la atrofia en el sistema nervioso no está definido: influi- Alteraciones metabólicas La tasa metabólica basal está baja y el metabolismo de la glucosa. © EdikaMed S. temporal. alterado. La atrofia cerebral en niños que han perdido bastante peso muestra correlación con la hipotermia y con el índice de masa corporal (71. en ciertos casos. Algunos autores hablan de seudoatrofia porque suele haber recuperación tras remontar el peso y normalizarse la nutrición (73). con dilatación ventricular. aumento del líquido cefalorraquídeo. tálamo y núcleo caudado. la disminución de las proteínas en el suero por malnutrición.72 La alimentación y sus perversiones: anorexia. en general. Alteraciones neurológicas La persona anoréxica puede sufrir neuropatía periférica y parestesias. La dilatación del tercer ventrículo puede asociarse a atrofia moderada del hipotálamo. al aumentar el peso (66-68). relacionado con ira. Los valores altos de cortisol tendrían efectos duraderos sobre el cerebro. insulina plasmática y leptina se mantienen después de la recuperación (60). por compresión de los nervios que están menos protegidos. La afectación de estas áreas. se ha observado atrofia cerebral y cerebelosa generalizada. bulimia y obesidad ría la regeneración de las neuronas. también puede presentar polineuritis periféricas por déficit vitamínico del grupo B. culpa y memoria perceptiva. en las estructuras del sistema límbico. parietal. frontal. crisis convulsivas y cambios en la actividad autonómica. los cambios en los fluidos desde el espacio intravascular al subaracnoideo. disgusto. en el alcoholismo y en el tratamiento con esteroides). tras 1 año de haberse normalizado el peso y la menstruación. correspondientes al llamado cerebro emocional. Algunos cambios relacionados con la glucosa. ya comentado. 72). vigorexia. atrofia de la hipófisis y disminución de las sustancias blanca y gris (65). 81). aunque no siempre. la sustancia gris permanece reducida y persisten ciertos daños cognitivos (74-76). explicaría parte de la psicopatología de la AN. • www. asimetría y desequilibrio con hipoperfusión en lóbulo temporal. volver a padecerlas en edades avanzadas es mayor (63). con neuronas más vulnerables a los factores estresantes. 77-79). Con técnicas de neuroimagen. lentiforme y tálamo (65. Hay elevación de los valores de colesterol en su fracción LDH. que remiten.edikamed. de atrofia cerebelosa y sobre todo del vérmix se ha observado ataxia de tronco y miembros inferiores y disartria (69). raros. Estos fallos estructurales suscitan fallos cognitivos. ensanchamiento de los surcos cerebrales y de los espacios de las cisternas. pero. Se comprueba alteración en el flujo cerebral en pacientes con AN precoz. tronco y ganglios basales: caudado. y. y triglicéridos normales (80. temor.L.

que repercute en una menor disponibilidad de triptófano para la síntesis de serotonina (v. Etiología La anorexia tiene una etiología multifactorial donde intervienen elementos familiares. Aunque se habla de «predisposición» o «vulnerabilidad». en palillo de tambor.com . Las uñas se vuelven quebradizas y. espalda. volumen y contenido de la ingesta. que mejora al ganar peso. El tratamiento con antagonistas serotoninérgicos. influye en el ritmo. una maduración aberrante del tejido hipotalámico haría a algunos individuos más susceptibles (84-86). Parece que la producción de serotonina. Estarían alteradas las conexiones entre las neuronas y el hipotálamo (lesión primaria del hipotálamo) y se manifestaría cuando las hormonas reproductivas circulantes aumentan al final de la primera década. primaria o secundaria a la malnutrición. con coloración amarillenta de palmas y plantas de los pies. Hipotálamo En la anorexia se observa disfunción en el eje hipotálamo-hipofisario-gonadal. hay vello (lanugo) en cara. y el pelo sin brillo y quebradizo. 73 ción. desciende más en mujeres que en hombres (87). 3). tras realizar una comida sin triptófano. a veces. psicológicos. por ello. La serotonina inhibe el apetito. puede alcanzar el 80% de los casos. Esta reducción de su metabolito podría deberse al consumo deficitario de hidratos de carbono. En la anorexia está disminuido el metabolito de la serotonina (ácido 5-OHindolacético). muy alterada en los TCA. La hipercarotinemia. • www. La DA influye en la satisfacción que se obtiene al comer. y más trastornos afectivos en los familiares de las anoréxicas (83). Ofrece menor resistencia ante agresiones exteriores y mayor vulnerabilidad a las infecciones oportunistas. con concordancia del 50-55% para gemelos univitelinos y del 8-10% en bivitelinos.Anorexia nerviosa Presenta peor adaptación a los cambios de temperatura (el frío no aumenta su temperatura corporal y el calor no incrementa la vasodilatación). físicos y culturales (82). manos y pies están fríos y cianóticos.L. cap.edikamed. como la ciproheptadina. Alteraciones dermatológicas Al perderse la capa aislante de la grasa. ha conseguido aumentar el peso. por ingesta excesiva de carotenos. dopamina (DA) y norepinefrina (NE). se heredaría cierta predisposi- © EdikaMed S. pero persiste en algunos casos. Neurotransmisores Se detectan alteraciones en serotonina. aumenta la sensibilidad al frío. la toma masiva de alimentos se relaciona con hipoactividad serotoninérgica y/o hiperfunción alfa-2-noradrenérgica (8889). la piel aparece seca y escamosa. Los factores genéticos ofrecen mayor concordancia para anorexia que para bulimia. piernas o brazos. es decir. su mecanismo último no resulta claro. Factores biológicos Genética En estudios con gemelos se ha comprobado influencia genética en la transmisión de la enfermedad.

probablemente por estimular el apetito en el hipotálamo (90). son favorecedores (97. Factores psicológicos La anorexia nerviosa se considera el paradigma de la patología psicosomática. La oxitocina y la vasopresina intervienen en los procesos cognitivos.edikamed. y cabe la posibilidad de que existan lazos fisiológicos entre trastornos alimentarios. Personalidad y biografía Los factores socioculturales son importantes en la génesis de la enfermedad. impulsividad. Gastrina. En las relaciones muestran inseguridad. el aumento de vasopresina y la disminución de oxitocina explicarían algunas de sus distorsiones cognitivas. La disfunción serotoninérgica. CCK y VIP tienen receptores en el intestino y en el cerebro. pero no suficientes. vigorexia. y su alteración intervendría en la patogenia de la enfermedad. La vulnerabilidad y ciertos rasgos de personalidad. se engorda. 98). CCK. Se ha descrito un modelo animal de AN inducido en ratas a las que se alimentaba poco y se las hacía correr: se olvidaban de comer. si se sigue comiendo lo mismo. 100). actuar sobre los receptores del hipotálamo y dar una respuesta de saciedad y desagrado para seguir comiendo. a quien le cuesta más conseguirla por su mayor adiposidad. Después de los 14- © EdikaMed S. en la persona anoréxica existirían problemas edípicos no resueltos. Los altos niveles de CCK podrían filtrarse a través de la barrera hematoencefálica. perdían peso de forma exagerada y llegaban a la muerte (93-95). primaria o secundaria a las dietas. El neuropéptido Y es un estimulante endógeno de la ingesta. suscita sensación de saciedad. 92).74 La alimentación y sus perversiones: anorexia. problemas de identidad. como perfeccionismo. bulimia y obesidad 16 años. El desarrollo puberal femenino es más complejo en el aspecto hormonal y de conexiones cerebrales. La importancia social concedida a la delgadez es mayor en la mujer. secretina. polipéptido vasoactivo intestinal (VIP) y ácidos grasos lentifican el vaciamiento gástrico. El desarrollo de la identidad psicológica es un proceso dinámico que tiene su perio- Factores metabólicos y nutricionales Las demandas energéticas en las chicas aumentan entre los 12 y 14 años y en los chicos a los 15-16. En la anorexia hay problemas de vaciamiento gástrico. que quedan instalados en la fase oral y se reactivan en la adolescencia. Como se ha comentado en el capítulo 3. La CCK tiene acción periférica (gástrica) y central. Según los psicoanalistas. según se consiga o no. repercute en la obsesividad y la suicidalidad (91). sobre todo de hidratos de carbono. puede desembocar en una anorexia o bulimia. baja autoestima o afecto negativo. La distensión gástrica provocada por la ingesta favorece la secreción de colecistocinina (CCK) que. lo que le torna más sensible a un desajuste por estrés. Algo similar ocurre con el VIP. pensamientos y sentimientos anormales (39.L. en el vaciamiento gástrico intervienen mecanismos reguladores químicos y neurológicos. se intenta controlar el peso con dietas y. a través del nervio vago.com . conductas evitativas y baja asertividad y autoestima (99. o permanecer normal. niveles reducidos pueden desencadenar un episodio bulímico. temor al abandono. • www. alternativamente. los requerimientos son menores y. Se cree que la leptina interviene en este proceso (96).

rupturas sentimentales. como la enfermedad lleva un tiempo de evolución. los 75 instrumentos que se aplican para analizar la personalidad se validan en adultos y la anorexia suele iniciarse en la adolescencia. Los influjos socioculturales. y su preocupación por lo que coman los demás podría estimarse como una «identificación proyectiva» (104). Además. una vez iniciado. Ante la inadecuación de los cuidadores. En la anorexia.edikamed. cuando se le alimenta de manera desordenada. De hecho. el hecho de no reconocerse enferma ni delgada recuerda la belle indiference. responden con menos ingesta ante las situaciones de estrés (103). el niño considera erróneas las necesidades y las niega. Cuando siguen dietas restrictivas. A veces. intentos de suicidio. control del peso y la figura como forma de autoestima. En todo caso. estancias en el extranjero y comentarios sobre su físico o su gordura. La preocupación por su imagen y la presión social resultan importantes factores de riesgo. Una alteración primaria de la personalidad. resulta interesante hacer una valoración previa al cuidado terapéutico. El comienzo puede tener que ver con problemas afectivos. pues condiciona la evolución. como continuidad y como síntesis de aspectos divergentes. deseo o temor de independencia-dependencia. con raíces en las relaciones madre-hijo y en la nutrición del niño. los resultados pueden deberse a la inanición o a las conductas para mantenerse delgado.com . pero estos estudios se realizan a posteriori y. Los traumas infantiles pueden predisponer hacia la anorexia. Por eso. como las automutilaciones. son más frecuentes en las anorexias con ataques de bulimia. problemas gastrointestinales en la infancia. no aprende a identificar el hambre correctamente ni a diferenciarla de otras emociones. comentarios de compañeros. influencias parentales y exposición a los medios hacen que tomen conciencia del problema. La persona anoréxica posee creencias equivocadas y estereotipadas. La persona anoréxica está orgullosa de su delgadez. su necesidad de independencia y autonomía les genera un conflicto. Genera actitudes regresivas en la lucha por la identidad y la afectividad y. Cuando no come y mantiene el control se siente más valiosa y admirable a sus propios ojos © EdikaMed S. se manifestará en el rechazo a la comida y en miedo a engordar (101). Se asocia alimentar al niño y cariño y. Las alteraciones del control de los impulsos. y suscita una regresión física y psicológica. Cuando se estudia la personalidad. cuando se habla de personalidad previa emocionalmente inestable no se sabe si ha contribuido a la génesis de la enfermedad o es su consecuencia. La patología perinatal —niños malos comedores. histriónicos y obsesivos. colitis ulcerosa— la favorecerían. dolores abdominales. El miedo a aumentar de peso expresa el temor al desarrollo físico y al cambio corporal que acompaña a la pubertad. alteraciones cognitivas que predisponen al cuadro y. valoración de las personas por su imagen. las mantiene: ideas sobrevaloradas sobre el aspecto físico. se observan rasgos depresivos.Anorexia nerviosa do más crítico en esta etapa de la vida y se relaciona con la experiencia de la autocohesión de la persona. la delgadez tiene un valor en sí y se identifica con autoestima. robos o cleptomanía. lo que lleva a la interiorización e insatisfacción sobre el propio cuerpo. en los chicos obedientes. • www.L. para algunos autores son raras las alteraciones de la personalidad (102).

La relación madre-hija puede ser muy intensa y rígida. como la obesa. salud. • www. de forma que. Familia La familia hiperprotectora y rígida. la invaden sentimientos de culpa y autorreproches. A menudo. con desarrollo de los signos sexuales secundarios y descubrimiento del otro sexo. para no enfrentarse a las exigencias de la adolescencia. lo que dificulta la propia individualidad. favorece la enfermedad. sobreprotectores. con tendencia a involucrar al niño en los conflictos parentales y con una forma de relación en la que no se reconocen los límites individuales ni se potencia la autonomía. bulimia y obesidad der en la bulimia. se asocia con autoestima. No comer tiene mucho que ver con el deseo de dirigir su vida. a crecer. Por eso. La pérdida de peso puede interpretarse como una forma de suprimir los caracteres sexuales secundarios.L. y se desliza hacia todo lo contrario: enfermedad y esclavitud de su propio cuerpo. pues significa perder las riendas de la situación. Esto valdría para ambos sexos. y así rechazar el rol femenino (105). La persona enferma puede Sexualidad Existe rechazo y temor a la sexualidad. Son modelos familiares disfuncionales. debido a la enfermedad. que impone sus necesidades y sensaciones y no ayuda a los hijos a percibir las suyas. El desagrado por el propio cuerpo predispone. la menstruación y la libido. relacionado con la identidad. con alto nivel de exigencias y aspiraciones. luego colabora la madre. Esta autonomía e independencia se desalientan de manera soterrada. sin discriminación en sus objetivos sexuales. En la anorexia se trata de equilibrar el rol masculino y femenino por medio de la delgadez. fuerza mental y poder.76 La alimentación y sus perversiones: anorexia. abandona o fracasa. ya que en la pubertad es cuando más cambia el aspecto físico. en la génesis del proceso lo primero sería la distorsión de la imagen corporal. Es un esfuerzo desesperado por dominar el cuerpo.com . estudiosa. o para relacionarse a impulsos repentinos. y a lo femenino y masculino se le atribuyen determinadas características. competencia y efectividad (101).edikamed. es mucho más infeliz cuando tiene ataques de bulimia. a ser adulto (104). con sistemas homeostáticos rígidos que temen cualquier cambio. autopercepción de la propia imagen y grado de satisfacción. con buenos resultados académicos. Paradójicamente. a diferencia de cuando permanece restrictiva. como una forma de controlar su personalidad. Lucha por alcanzar la perfección. que. siéndole difícil alcanzar autonomía y confianza. Hay autores que centran el problema de la anorexia en un síndrome de autocontrol patológico. La enfermedad le puede servir para mantenerse asexuada y ascética. Puede ser una persona brillante. Para Brunch (101). a madurar. y. que no le permite dedicarse a otra cosa. cuando no es así. El mecanismo utilizado es la negación. La persona anoréxica desea permanecer física y psicológicamente en estado prepuberal. El hijo se torna dependiente del entorno. como puede suce- © EdikaMed S. El rol sexual es un constructo con un componente social. para protegerse. la búsqueda del éxito la lleva al fracaso y su intento de dominar el organismo la conduce al descontrol. Asocia delgadez a autocontrol. cierta indiferencia y la falta de un claro papel en la identidad sexual (la androginia) representaría un elemento de riesgo (106). vigorexia.

se ausentan. benévolo y consentidor que ayuda a ocultar muchas de sus «manías». La madre es insegura. cuando ésta mejora. la moda es estar delgado. «pasan de ello». e influye prematuramente. No es raro que los padres acaben desempeñando papeles opuestos: por un lado el cómplice. por el otro. ansiedad. indiferentes o «ausentes». Constantemente se relaciona belleza con delgadez en la publicidad. la que la apoya en las ausencias paternas. La relación de la hija con sus padres es ambivalente e idealizada. bienestar. A veces. • www. la hija modelo aparentemente hipermadura. Era una manera de demostrar que no se pasaba hambre. por la influencia social del mito del «cuerpo ideal». la moda era estar gorda. o bien que roten los papeles. Con alguna frecuencia. Los cambios sociales crean un conflicto a la perso- © EdikaMed S. con repercusión negativa para ellos mismos. intrusivas y ambivalentes. tienen baja tolerancia al sufrimiento. asociándolo vagamente con salud. en la preadolescencia.com . empeoran las relaciones de los padres. No es raro que alguno se implique en demasía. y. y se aferra a ella como una forma de llenar sus necesidades. Los padres sólo se sienten bien alimentando la dependencia e inmadurez de sus hijos. hacia los 9-11 años e incluso antes (7).edikamed. o bien ocultando. pero con relaciones superficiales y poco cálidas.Anorexia nerviosa ser la que estuvo más unida a la madre. donde los conflictos se intelectualizan o se niegan.L. redondeada. de ahí la sobreprotección. retraimiento o imitación de las conductas patológicas. El primer papel lo acostumbra a tener la madre y el segundo el padre. la madre proyecta sobre su hija su desilusión y frustración. La propia enfermedad puede actuar de contención y como una forma de unir a la familia: todas las tensiones y preocupaciones se dirigen a la paciente. en forma de somatizaciones. éxito y acceso a la vida adulta (107). Ahora. en cualquier caso. Se han descrito madres dominantes. sobre todo en parejas en las que ella es la figura fuerte y dominante. el cine y los mass media. la más responsable y comprensiva con los problemas de la familia. el autoritario que no acepta 77 que es una enfermedad y no un capricho. Son familias aparentemente perfectas y armoniosas. abandonan los estudios. participando intensamente en las situaciones ansiógenas que se crean. pero puede ser al contrario. Esta diferente actitud de los padres hacia la persona enferma se repite con frecuencia entre los hermanos. establece relaciones simbióticas con la hija e interpreta la conducta hacia la comida como una crítica a ella. con formas. frecuentan grupos marginales o consumen tóxicos. junto con los psicológicos. vigilando y controlando. y padres pasivos. El deseo de estar delgado se interioriza como un valor intrínseco y positivo muy precozmente. Esto se pone de manifiesto cuando hay que ingresar a la paciente: la madre lo soporta peor que la propia internada. en la sociedad de la abundancia. con dificultad para manejarlos cuando existen y preocupación por la imagen externa que se dé. si sienten que los padres únicamente se preocupan del hermano enfermo. La relación madrehija resulta ejemplar y ambas forman un bloque poderoso e indisoluble que alimenta la propia enfermedad. son decisivos. O bien optan por no querer saber nada de lo que ocurre en casa. Factores socioculturales Estos factores. Antiguamente. pues se asociaba gordura con holgura económica. la enferma retrocede y se mantiene el trastorno.

son expresión de conflictos esenciales y movilizan tensiones psicológicas generalizadas en esa cultura. esbeltas y bellas. son numerosos. con cuerpos asexuados. en la génesis de la enfermedad resulta más soportable poner el acento y la culpa en los factores sociales: la moda. Algunos autores relacionan la pérdida de peso con la consecución de poder. Para cualquier anuncio —bebidas.com . al proporcionar seguridad y elevar la autoestima. —como el kiri o el amok—. a menudo homosexuales. y se tiende a juzgar de forma superficial. por el aspecto exterior más que por las cualidades profundas. los amigos. Entre las personas enfermas hay un afán elitista y diferenciador de los otros «que no se controlan en su peso y en su comida». Por otra parte. bulimia y obesidad También influyen las conductas miméticas que explican los casos en los que una hermana empieza una dieta que controla y otra.78 La alimentación y sus perversiones: anorexia. Las modelos muestran un aire andrógino que puede deberse a la influencia de hombres. impactan negativamente través de prototipos femeninos inalcanzables.Así. la sociedad y la cultura. vigorexia. coincidiendo con la incorporación al mundo laboral. en el mundo de la creación y en las firmas y casas de alta costura. El psicoanalista y antropólogo Devereux relaciona cultura y psicopatología y habla de «trastorno étnico». la androginia antes señalada. a los 28-30 años. Ella logra poder sobre na enferma entre el rol social y el laboral. Se considera que las mujeres atletas tienen mayor riesgo para sufrir TCA si se trata de deportes que subrayan la delgadez y la apariencia prepuberal (109-111). en esa persona más intensas. Define el trastorno étnico por unos criterios tales como: presentación más frecuente en determinadas culturas y con diversos grados de intensidad. La «industria del peso» es boyante y la venta de productos alcanza muchos millones de euros. al imitarla. En el caso de las mujeres. en un medio competitivo. acaba con una anorexia franca. los libros para adelgazar y los espacios en prensa. cuando se aplican cuestionarios a adolescentes normales. y movilizan sus defensas psicológicas como una exageración de la manifestación común en el grupo (114). en adolescentes que luchan por formarse una identidad. ropa. • www. ya que refleja sintomáticamente las contradicciones en la psicología de la mujer actual: exigencias. algo más difícil de alcanzar por la mujer (115). como una forma de suprimir los caracteres sexuales secundarios (105. entre la pasividad y la autonomía (108). La obsesión por la delgadez es clara en el mundo de la moda. Se crea una preocupación excesiva por la opinión y aceptación de los demás. Las dietas. 113). quiere perder peso y los hombres desean más altura.L. donde dominan los hombres y donde las mujeres están en minoría. se utilizan jóvenes delgadas. 106). el 80%. La anorexia nerviosa cumpliría estos criterios. la mayoría. demandas y deseos. sobre todo en revistas femeninas. electrodomésticos—. Estos mensajes. musculatura y anchura de hombros. expresión de las tensiones de una cultura en una determinada época histórica (112. coches. © EdikaMed S. hasta el 50% de las chicas creen estar gordas aunque objetivamente sólo lo estarían el 20-25%. la práctica de otros deportes resultaría protectora. es como un rechazo de la feminidad. control corporal y adaptación a los estándares de belleza vigentes. con problemas de identidad.edikamed. Así se explicarían casos de anorexia de aparición más tardía. Para los familiares.

aumento del nivel de exigencias y presión ante los exámenes. a su vez. 79 Factores predisponentes. En cada paciente o momento predominan distintos factores: — Predisponentes. actúa como elemento perpetuador. bicipital. la insatisfacción general hacia uno mismo. FSH. Una vez iniciada la dieta. En los que han perdido peso. lípidos. comentarios sobre su figura.A veces. valoración de la reserva de grasa corporal por el pliegue tricipital. la sensación de control sobre el peso actúa como un refuerzo que conduce a reducir la alimentación. iones y proteínas. pulso.L. La vulnerabilidad fisiológica. pérdida de seres queridos y separación de éstos o comentarios sobre dietas ajenas. desnutrición (16-20) o desnutrición severa (< 16). vitamina B12. LDH. con enzimas. cambios de domicilio. se considera normal (20-25). el perfeccionismo. rupturas afectivas. Exploración Exploración física Exploración general con peso. que se pierde con la enfermedad (31).Anorexia nerviosa su cuerpo delgado y sobre el medio. por lo que se reduce paulatinamente la ingesta. En personas ya vulnerables: dietas restrictivas. la presión para alcanzar niveles académicos altos. subescapular y suprailíaco. LH. transferrina. El aislamiento social creciente y el humor depresivo disminuyen la autoestima. GH. elevado al cuadrado). ácido fólico. precipitantes y perpetuadores Con frecuencia se presta mucha atención a los antecedentes de la enfermedad y poca a las consecuencias que. la autoestima o el equilibrio. Se realiza una analítica de sangre completa. temperatura e índice de masa corporal (IMC) (peso dividido por la altura en metros. pero pierde parte de su atractivo femenino por excesiva intelectualización. conflictos con amistades. primeras relaciones sexuales. Socialmente se asocia comer con placer. TC o RM. perpetuando el ciclo. Con una radiografía se deter- © EdikaMed S. sentimientos de inseguridad. cortisol. cambio de estudios. Cuando la enfermedad sirve para desviar las tensiones de la familia y para mantener el equilibrio. ferritina. Los factores precipitantes representan una amenaza hacia el autocontrol. y compartir alimentos es una forma de establecer lazos sociales. pueden servir para mantener los síntomas en un proceso constante de retroalimentación. EEG. densitometría ósea o tránsito intestinal. — Precipitantes o desencadenantes.com .edikamed. el retraso en el vaciamiento gástrico produce una desagradable sensación de plenitud tras las comidas. según la clínica. su capacidad de autocontrol la aumenta. la poca autonomía y autoestima del paciente. hormonas tiroideas. radiografía de silla turca. • www. talla. Según los valores obtenidos en el IMC. circunferencia muscular del brazo (medida indirecta de la masa muscular corporal). tensión arterial. que cada vez se tolera peor. situaciones de estrés. estradiol. el intento de autocontrol y las experiencias sexuales adversas. — Perpetuadores. Peso corporal relativo (peso actual/peso ideal).

mina la edad del hueso y su maduración. evitando el consumo de alimentos que engordan. con una ecografía se observa la madurez ovárica y folicular. en otros casos.L. los cumplen parcialmente para uno u otro y no resultan excluyentes. por lo que algunos autores (122) critican los criterios empleados en las clasificaciones DSM-IV y CIE-10 y si deben considerarse categoriales o dimensionales (123. los límites entre los distintos TCA pueden resultar borrosos. cajón de sastre donde se incluyen los casos que no encajan en anorexia ni en bulimia. ejercicio físico excesivo y consumo de fármacos (anorexígenos. alteraciones del sueño o la comorbilidad de descontrol de impulsos. Exploración psicológica La aplicación de escalas resulta adecuada para valorar la gravedad. A veces © EdikaMed S. sin embargo. vigorexia. ideación suicida. bulimia y obesidad resulta difícil definir lo que se considera atracón (120) o «alteración de la imagen corporal» en grado patológico. Entre las escalas más comunes está la ABS (Anorexia Behaviour Scale). Quizá no se deberían utilizar los mismos criterios diagnósticos en todas las culturas (15). • www. Otro defecto encontrado en la clasificación corresponde al grupo de los EDNOS (Eating Disorder Not Otherwise Specified). como entidad.Asimismo. 124).edikamed. los mecanismos empleados para conseguirlo y la repercusión en el ámbito personal. ansiosa. Asimismo. con vómitos autoprovocados. También se critica que la amenorrea y la proporción del peso perdido sea factor diagnóstico de AN. Existen. la EDI (Eating Disorder Inventory) con 64 ítems y 6 subescalas (119). con una versión reducida de 26 (118). el deseo de adelgazar. Pérdida de peso originada por la propia enferma. muestra la clínica psiquiátrica acompañante: afectiva. autoaplicada de 40 ítems. casos subclínicos que se pueden detectar con entrevistas o cuestionarios (116). IMC < 17-18. Exploración psicopatológica Evidencia la alteración de la imagen corporal. que consta de 22 ítems. Diagnóstico El diagnóstico es fácil. la EAT (Eating Attitudes Test). Para el diagnóstico se precisa que se cumplan todas las alteraciones siguientes: 1. apoya el diagnóstico de anorexia (117).com . y que si puntúa por encima de 13. el predominio de ciertos síntomas y la evolución. laxantes o diuréticos). pasando de cumplir criterios para anorexia a cumplirlos para bulimia. Con cierta frecuencia. pero no para el diagnóstico que se basa en la exploración psicopatológica y física.80 La alimentación y sus perversiones: anorexia. la sintomatología varía a lo largo de la enfermedad. La exploración se puede completar con escalas de distorsión perceptiva o para los familiares. social o familiar. Pérdida significativa de peso. 2. puede cumplir los criterios en el momento del paso de anorexia o bulimia o viceversa. purgas intestinales. porque la psicopatología es rica y característica. y el problema del «trastorno por atracón» que. alteraciones de la personalidad o TOC. Ni el modelo categorial ni el dimensional resultan adecuados para una explicación correcta de todo el espectro de los TCA (121).

preocupación excesiva por el peso y la figura. de modo que el enfermo se impone a sí mismo el permanecer debajo de un límite máximo de peso corporal. hipotensión severa. disminución persistente del potasio. con pavor ante la gordura. como bailarines. pero presenta un cuadro bastante característico. hay amenorrea primaria y no se desarrollan las mamas. Se considera «anorexia nerviosa atípica» cuando faltan una o más características principales de la anorexia nerviosa. 81 Criterios diagnósticos CIE-10 (125) Deben estar presentes todas las alteraciones siguientes: — Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal o de Quetelet de menos de 17. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo-hipofisariogonadal. Los enfermos prepúberes pue- den no experimentar la ganancia de peso propia del periodo de crecimiento.L. como amenorrea o pérdida significativa de peso. — Distorsión de la imagen corporal que consiste en una psicopatología específica caracterizada por la persistencia. También puede encontrarse alteración en la secreción de insulina.También pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol. con el carácter de idea sobrevalorada intrusa de pavor ante la gordura o flacidez de las formas corporales. — Si el inicio es anterior a la pubertad. peculiaridades en la alimentación. También lo serían casos que tengan todos los síntomas de la anorexia pero en grado leve. y pertenencia a grupos de riesgo. — Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo-hipofisariogonadal manifestándose en la mujer como amenorrea y en el varón como una pérdida del interés y de la potencia sexuales. hormonas tiroideas y concentraciones altas de las hormonas del crecimiento. • www.5). Son frecuentes los pacientes con rasgos o hábitos alimentarios alterados que no alcanzan la gravedad suficiente para establecer el diagnóstico. hipoglucemia o alteraciones en el ECG. Los varones presentan genitales infantiles. purgas intestinales. Son signos de mayor gravedad la temperatura baja. alteraciones en el metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secreción de insulina. 4.com . Si el inicio es anterior a la pubertad. amenorrea.edikamed. No se debe emplear para los trastor- © EdikaMed S.Anorexia nerviosa 3. aumento del colesterol u osteoporosis en persona joven. ejercicio excesivo y consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos. manifestándose en la mujer con amenorrea y en el varón con la pérdida de interés y potencia sexual. Se sospechará si existe pérdida de peso inexplicable. — La pérdida de peso está originada por el propio enfermo por medio de la evitación del consumo de «alimentos que engordan» y por uno o más de los síntomas siguientes: vómitos autoprovocados. gimnastas o patinadores. se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la pubertad o incluso ésta se detiene. modelos. Distorsión de la imagen corporal. pero requieren un seguimiento especial. detención del crecimiento. se retrasa el crecimiento.

. vigorexia. B. pero no tragar. cantidades importantes de comida. En las mujeres pospúberes. C. se considera amenorrea cuando las menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso. provocación del vómito después de haber comido dos galletas). Alteración de la percepción del peso o silueta corporales. Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa. es síntoma frecuente de muchas enfermedades somáticas y psíquicas. D. a pesar de la pérdida significativa.. dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable). Criterios diagnósticos DSM-IV (126) A. 2.82 La alimentación y sus perversiones: anorexia. el individuo recurre regularmente a atracones y purgas (p. el individuo no recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej.L.edikamed. La separación entre anorexia y bulimia nerviosa a veces no es clara y. — «Trastorno por atracón»: se caracteriza por atracones recurrentes en ausencia de la conducta compensatoria inapropiada típica de la bulimia.. como se ha señalado. los síntomas de ambas pueden solaparse o coexistir. con la excepción de que los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas aparecen menos de 2 veces por semana o durante menos de 3 meses. — Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas después de ingerir pequeñas cantidades de comida por parte de un individuo de peso normal (p. excepto que. presencia de amenorrea (ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. como estrógenos). Ejemplos: — Mujeres que cumplen los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa. diuréticos o enemas). ej. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (p..com . el peso se encuentra dentro de los límites de la anormalidad. nos de la conducta alimentaria que se parecen a la anorexia nerviosa pero son debidos a una etiología somática conocida. diuréticos o enemas). exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal. ej. — Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la bulimia nerviosa. bulimia y obesidad Se considera «trastorno de la conducta alimentaria no especificado» los TCA que no cumplen los criterios para ningún trastorno de la conducta alimentaria específica. • www. 1. Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa. provocación del vómito o uso excesivo de laxantes. falta de apetito. — Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia. pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperable. Diagnóstico diferencial La anorexia. provocación del vómito o uso excesivo de laxantes. — Masticar y expulsar. incluso estando por debajo del peso normal. sobre todo en estudios longitudinales prolonga- © EdikaMed S. o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el periodo de crecimiento. ej. pero con menstruaciones regulares.

con hábitos alimentarios extravagantes. pecho. En los tumores hipotalámicos (craneofaringioma) o en otros tumores intracraneales (127) puede haber retraso en el cre- © EdikaMed S. facticio o simulación. con rituales de masticación o deglución. incluso neurobiológicas (39). que se acompañan de aumento del apetito y del sueño. Debe descartarse cualquier cuadro somático que produzca caquexia. síndrome de inmunodeficiencia adquirida. los pensamientos relacionados con el cuerpo. diabetes mellitus. a la madurez. enfermedad celíaca. problemas de malnutrición. En los cuadros depresivos hay falta de apetito. centrada en una parte del cuerpo. Existen similitudes ya comentadas. y no tienen inconveniente en comer fuera de casa o alimentos enlatados. o. Se presentan náuseas y vómitos en situaciones de tensión y estrés. El bipolar maníaco puede no comer por falta de hambre y tiempo y. En el síndrome de la arteria mesentérica superior aparecen vómitos posprandiales secundarios a la obstrucción intermitente del vaciamiento gástrico. ingiere de manera desaforada grandes cantidades. menos a menudo. o bien buscando una ganancia en la simulación. pero son involuntarias y no se desea perder peso. Lo más característico es el rechazo a un alimento concreto o bien la reiteración y monotonía con éste. pero no temor a engordar ni preocupación por la imagen. etc. Son frecuentes los casos de TCA incompletos que no cumplen todos los criterios (EDNOS). son frecuentes las comidas prolongadas. tuberculosis. Falta la psicopatología típica de la anorexia. — Dismorfofobia.com . exuberante y exaltado. de vez en cuando. ni conductas alimentarias perversas. pabellones auriculares. a tragar o atragantarse. El diagnóstico diferencial se realizará a partir de los siguientes trastornos: — Trastornos afectivos. En la histeria de conversión puede aparecer espasmo esofágico y dificultad para tragar. por el deseo de estar enfermo. — Trastornos paranoides. pero sin mostrar miedo a engordar. anemia. Su ánimo eufórico. y su verborrea resultan inconfundibles. Pero 83 en los TOC. AN con antecedentes de bulimia nerviosa (122). como en el trastorno facticio. —Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). el trastorno por atracón es una subcategoría de éste. • www. — Trastorno conversivo. por haber sufrido alguna experiencia previa negativa en este sentido.Anorexia nerviosa dos. como carcinomas. Existen formas atípicas de depresión. nalgas. como nariz. etc. el peso o los alimentos son invasivos y no pueden evitarlos. muslos. — Fobias. En los TCA. pero no aparece el resto de la sintomatología. asimismo. patología endocrina.A veces lo centran en algún tipo de alimento o con determinadas personas. Algo similar puede encontrarse en la esquizofrenia paranoide. las manifestaciones anancásticas se extienden a otros ámbitos de su vida.L. — Cuadros somáticos. Se tiene una visión distorsionada de la imagen corporal. —Trastorno digestivo somatomorfo. Puede existir fobia a algún alimento. como el trastorno afectivo estacional.edikamed. Se puede rechazar la comida por temor a que esté envenenada. encontrando bulimias con antecedentes de anorexia y. La analítica y las exploraciones orientan al diagnóstico..

y se muestre displicente u opositor. cocineras). autonomía. Se le ayuda a resolver problemas y conflictos que facilitan y refuerzan las conductas anómalas. porque las estrategias resultan diferentes (132.edikamed. y la tarea no será ni corta ni fácil. si recupera. vigorexia. hacer comprender los síntomas y la necesidad del tratamiento. sino globalizar todos los aspectos de la vida (135). Analizar en qué y por qué cree que le va a cambiar su vida al ganar peso. No hay que dejarse atrapar con objetivos de un peso concreto. Sin embargo.Tiene que aceptar que tiene un TCA que le provoca daños. sabiendo que la evolución puede ser buena o incrementar la resistencia al tratamiento (134). proyectos de futuro y rendimientos. Desde el principio. gimnastas). aún queda mucho por conocer a pesar de estar en la época de la «medicina basada en la evidencia». no muestran hiperactividad. se fracasará. Desde el inicio. Los objetivos del tratamiento son: — Restaurar un normal estado de nutrición y normalizar los hábitos alimentarios — Resolver las alteraciones somáticas — Tratar la comorbilidad psíquica. ansiedad.84 La alimentación y sus perversiones: anorexia. o que requiere delgadez (bailarinas. bulimia y obesidad pero no punitiva. Como las entrevistas tienden a focalizarse hacia contenidos estrictamente dietéticos. El terapeuta debe mantener el contrato conductual de manera firme © EdikaMed S. pubertad tardía o diabetes insípida. ya que se encuentra satisfecho con su estado. El tratamiento se plantea de forma individualizada. conociendo su profesión y la posible relación con los alimentos (camareras. alteración de la imagen corporal ni deseo de adelgazar. es necesaria la colaboración de paciente y familia. y. temores. Se debe investigar si el paciente desea cambiar y colaborar. se propone un ingreso forzoso. como señala Yager (93). y valorar si la elección que se hace resulta muy por debajo de lo deseable desde el punto de vista biológico. En el enfoque psicoterapéutico se busca educar acerca de la enfermedad. Tratamiento En el tratamiento de los TCA. ya que. como estados de ánimo. se establecen los objetivos que se pretenden alcanzar. se abrirán a horizontes más amplios. Se debe averiguar el peso que la paciente desea alcanzar y por qué. empatía. continuación de las que se mantienen en el domicilio. pero con moderado aumento de peso por el hipotiroidismo. y evitar expectativas «mágicas» hacia el profesional para que resuelva los problemas. En estudios con neuroimagen se evidencian alteraciones. lo que requerirá mucho tacto y habilidad para conseguir su cooperación. y cambiar el papel de «perseguidores» o «policías» por el de colaboradores. Puede que el paciente no acuda voluntariamente. «pierde» su estilo de vida.com .L. Se recomienda una mezcla de comprensión. inseguridad. En el panhipopituitarismo se produce alteración en la función gonadal similar a la anorexia. de otro modo. Todos han de trabajar por el mismo fin. En casos de riesgo vital. 133). ya que nos orienta acerca de por qué se siente mejor delgada. sentido común y experiencia clínica (131). Se han de neutralizar posturas acusadoras. • www. si la hubiere — Desarrollar un estilo de vida saludable cimiento. y simular anorexia nerviosa (128-130). relaciones.

El control por escrito de su alimentación no es aconsejable si la persona anoréxica está muy obsesionada con las calorías. El peso que ha de alcanzar debe estar basado en tablas científicas y no en súplicas. verlo como una función más y relacionarse con los alimentos de manera natural. interferir en las comidas de los demás. Al principio. dificulta los procesos de pensamiento y favorece las distorsiones cognitivas asociadas. ni convertirse en «la reina de la cocina». La realimentación se iniciará de forma prudente. Tratamiento de las alteraciones somáticas Es prioritario restaurar el equilibrio hidroeléctrico alterado. necesarias para lograr la recuperación. en unos 10-12 días. ya que es una de las causas de muerte. pesar los alimentos o medir las calorías. diarreas © EdikaMed S. cloro. magnesio o cinc. cocinar para otros. La persona enferma debe reaprender a comer con normalidad. como esofagitis. Generalmente. Puede requerir la toma de complementos dietéticos. La delgadez es un riesgo para la vida y un obstáculo para cualquier enfoque psicoterapéutico. Pesarse una vez a la semana es suficiente. • www. gastritis. Pueden estar disminuidos el potasio.L.Tampoco debe comprar comida. Tiene que comprobar que al ganar peso se siente mejor. con dietas de entre 1. Hay que infundirle confianza en su capacidad de comer de manera adecuada y razonable. ambulatoriamente la ganancia es más lenta. La ganancia será de unos 200400 gramos al día. No debe ponerse ropas muy ajustadas durante el proceso de recuperación. mejora el ánimo depresivo y la preocupación por la imagen corporal. llegar al doble del alimento que tomaba inicialmente (3. laboral y personal. Ganar peso no resulta tan difícil como mantenerlo. Puede elegir la comida siempre que sea variada y no diferenciando entre alimentos buenos y malos. Las dietas hay que plantearlas de forma positiva.000-1. El tratamiento ambulatorio es posible si: — La emaciación no es severa — No hay complicaciones médicas importantes — Tiene motivación para el cambio — Dispone de buen apoyo familiar — No existen alteraciones electrolíticas importantes — No sufre ánimo depresivo grave — No hay riesgo de suicidio o de conductas autolesivas — No practica hábitos perniciosos persistentes El tratamiento ambulatorio resulta más económico y menos traumático. más despacio. se gana peso deprisa y luego.Anorexia nerviosa 85 Tratamiento nutricional La persona enferma se tiene que responsabilizar de su peso y alimentación. caprichos o chantajes emocionales. aunque a veces aumenta su irritabilidad. la sensación de hinchazón del estómago y la distensión abdominal cederán en unos días.com . romper el temor de que si come perderá el control. estreñimiento.000 calorías/día).500 calorías y. sodio. Si existen complicaciones digestivas.edikamed. subrayando más lo permitido que lo prohibido. y permitirle realizar ejercicio moderado una vez pasada la fase más aguda. pero se procurará que coma lo mismo que el resto de la familia. Debe aprender a reconocer las señales de hambre y saciedad. cuando se recupera. permite seguir una vida más normal y comprobar la repercusión en el mundo familiar.

bulimia y obesidad resulta poco eficaz. óseas—. independencia emocional. terapia interpersonal o grupal. consecución de peso estable. Debe comprender que el proceso pudo iniciarse por unas causas y mantenerse por otras diferentes. Terapia individual Existen diversas técnicas. impulsividad y obsesividad. Tratamiento psicofarmacológico La sintomatología ansiosa y afectiva es muy frecuente —ansiedad generalizada. a veces.com . vigorexia. se tratarán oportunamente. estilo de vida y alimentación influyen. alteración de la personalidad o si desarrollan problemas sexuales importantes. en la anorexia nerviosa se acepta la enfermedad como un estilo de vida. mejoría del ánimo y la autoestima. Lo mismo cabe decir de las complicaciones que aparezcan a lo largo de la enfermedad —hematológicas. endocrinas.edikamed. si es muy básico. biológicos. desaparición de la distorsión de la imagen corporal. Si la restricción alimentaria es muy extremada. escitalopram). si presenta problemas de relación. o prolapso. familiares y sociales. Es esencial la motivación para el cambio. A lo largo de la historia. se busca autocontrol de la conducta alimentaria. ataques de pánico o fobia social—. fluoxetina. La psicoterapia en desnutrición grave © EdikaMed S. ya que. etc. La persona anoréxica tiene que entender que sus hábitos. Hay que trabajar conociendo la escala de valores de la persona y los rasgos físicos y psíquicos de su personalidad.86 La alimentación y sus perversiones: anorexia. debe establecerse un compromiso mutuo de honestidad. conductista. La terapia individual está indicada cuando existen importantes actitudes regresivas. y modificación en las cogniciones. tetracíclicos e inhibidores de la aminooxidasa (IMAO). pueden ser aconsejables tricíclicos.L. 136). patrón de ingesta adecuado. relajación. se aconseja terapia individual. fluvoxamina. como rechazo de la feminidad. tetracíclicos o bien venlafaxina y mirtazapina en ciertos casos (131. Dosis bajas de antipsicóticos actúan como sedantes y ayudan en el control de impulsos. La terapia cognitiva se basa en la noción de que se pueden conseguir cambios psi- Tratamiento psicoterapéutico La terapia puede ser individual. No es raro que el paciente intente engañar al terapeuta. Sea cual sea la técnica. de introspección. Con tratamiento antidepresivo se ha mostrado mejoría. familiar o grupal. inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (paroxetina. incluso en ausencia de síntomas afectivos. se utilizan terapias cognitivas (137). en el estilo de vida y en las relaciones sociales y familiares. por lo que puede requerir dosis ligeras de benzodiazepinas (BDZ) o antidepresivos (AP). la mayoría de las cuales se resuelven cuando la alimentación y el peso se normalizan. así como los trastornos del sueño. y. • www. metabólicas. se han administrado antidepresivos tricíclicos. anancasmos o coexiste fuerte impulsividad. y que su conducta es una reacción a acontecimientos de su vida y a hechos psicológicos. desde el principio. Los ISRS son de primera elección si aparecen conductas bulímicas. en los niveles de ansiedad. y las técnicas variables: cognitiva. citalopram. Si el trastorno de la imagen corporal se relaciona con problemas intrapersonales. sobre todo. por lo que. pero. renales.

sobregeneralización a partir de un fragmento de información y abstracción selectiva de los aspectos parciales que le interesan. 87 Sus pensamientos son extremos y descalificadores: magnificencia. catastrofismo. Debe facilitarse información para evitar los embarazos mientras la enfermedad persista. Para afrontar la terapia. El proceso de pensamiento es lo que determinará la calidad e intensidad de las reacciones emocionales. Como se ha señalado. y los embarazos complicados. la delgadez». es la diferencia entre lo objetivo y lo subjetivo. Otros pensamientos típicos son que «la valía de las personas está basada en su aspecto físico y. (138) realizan un enfoque transversal o dimensional de los TCA: una dimensión del estado nutricional que va de la malnutrición a la obesidad grave. la dicotomía ya señalada. comer en exceso. y similares. En las terapias psicoanalíticas puede ser al revés: cambios en el pensamiento y poca modificación en las conductas. como todo/nada. El significado que una persona da a un acontecimiento puede ser tan importante como el mismo acontecimiento. Es más importante «cómo reaccionamos» que «a qué reaccionamos». ya que los niños suelen ser prematuros y bajos de peso. Se le enseña a ser consciente de esta forma de pensar. por ende. hacer dietas y purgas. sino en que vaya viéndolos por sí mismo. La habilidad no reside tanto en señalarle los pensamientos erróneos. Se corre el riesgo de que mejoren las conductas pero no cambie el proceso de pensamiento. ayudándose con ejercicios de tensión-relajación © EdikaMed S. personalismo (todo el mundo exterior lo relaciona consigo misma). Cuando se trabaja sólo sobre las emociones o la conducta. El terapeuta ayuda al paciente con estos pensamientos equivocados para aclararlos y contrastarlos.Anorexia nerviosa cológicos a partir de las mutaciones en los procesos del pensamiento (cogniciones) del individuo. una dimensión conductual que se refiere a los atracones. se producen cambios poco persistentes. y derivan en generalizaciones del tipo de «si engordo será inmensamente». Fairburn et al. con vulnerabilidad ante las recaídas y permanencia de muchos síntomas residuales (139). con cierta irracionalidad entre la causa (comer) y el efecto (engordar por encima de toda lógica y razón). comer de noche. superstición. Se centra en el presente —aquí y ahora— y en el problema. Los principios cognitivos se combinan con técnicas conductistas en la terapia cognitivo-conductual. y una tercera dimensión psicológica que implica la obsesión por la imagen corporal y la comorbilidad psiquiátrica. Las técnicas de relajación pueden aliviar en los momentos de tensión y en la sobremesa. en el modelo cognitivo se parte de que los errores del pensamiento son responsables de creencias que llevan a la alteración de la conducta.com .L. con pensamientos mágicos: «si no controlo el peso me puede pasar algo malo» o similares.edikamed. acompañado de un pensamiento entre mágico y supersticioso. Sus creencias irracionales perpetúan el cuadro y favorecen las recaídas. Las personas anoréxicas funcionan a menudo con modelos de pensamiento de tipo dicotómico. existiría una distorsión en los mecanismos cognitivos y en sus expectativas de futuro. bueno/ malo. Mejoran la percepción del propio cuerpo y alivian el estreñimiento. Con todas las terapias se busca autonomía e independencia. Las disfunciones de las emociones y conductas derivan de un pensamiento disociado. • www.

com . con Terapia familiar En el grupo familiar se valoran los componentes de la familia y la calidad de las relaciones y alianzas entre ellos. los conflictos que aparecen o reaparecen en los hermanos. las conductas anómalas de los pacientes que se consienten por ignoran- © EdikaMed S.edikamed. si la hubiere. A veces tienen influencia negativa cuando las otras personas evolucionan mal. espaciada por largos periodos de silencio. de esta forma.Los grupos son de unas 10 personas y las sesiones duran de 6 a 12 meses. o incongruente. No son raras las ausencias a las sesiones de los grupos. finalmente. • www. de la musculatura abdominal para no sentir la plenitud.88 La alimentación y sus perversiones: anorexia. las de los padres entre sí y las de los hermanos. Los grupos de apoyo tienen un efecto dinamizador. se evitan las manipulaciones y malas interpretaciones y se homogeneizan las conductas. o tener una comunicación inhibida. ya que pueden recaer ante situaciones de estrés. Algunos terapeutas defienden grupos homogéneos y otros heterogéneos.L. Hay que modificar el aislamiento con delicadeza para que no se viva como un asalto. Puesto que el riesgo de recaídas es elevado. sirven de modelo. calorías o recetas. la presencia. 3 meses. la persona enferma se identifica con los otros y siente que no es «tan rara». llenándola de frases vacías por no resistir el silencio. bulimia y obesidad participación de todos los profesionales que intervienen en el tratamiento. El riesgo de intelectualización y racionalización resulta grande. sin armonía entre el mensaje y la forma de exponerlo. la tendencia al egocentrismo y para facilitar la identidad. suponiendo que la evolución sea buena. vigorexia. 6 meses y 1 año. o desplazada. quién está más preocupado con la enfermedad o qué idea tienen sobre ella. También resultan interesantes los grupos de pacientes durante el ingreso. Se debe trabajar con los familiares informando y orientando. Si no se vigila. o con una comunicación desviada en la que una persona habla por los demás o por toda la familia. unas sesiones de recuerdo: al mes. En estas familias son frecuentes las disfunciones en la comunicación: unas veces por excesiva. se normalizan los mensajes. Se excluye a pacientes con cociente intelectual bajo y trastorno muy grave de la personalidad. y acontecimientos del pasado que influyen en el devenir de la enfermedad. el aislamiento. como celos o sensación de abandono. es aconsejable cierto seguimiento a lo largo de 24 años. de simbiosis entre paciente y uno de los padres en un lazo fuerte que retroalimenta la enfermedad. los modelos de comunicación y la protección que recibe el paciente. En los adolescentes es casi imprescindible para una buena evolución la terapia de familia (140). aprenden nuevos hábitos perversos o refuerzan la preocupación por el peso y la comida. Al principio las sesiones se celebran semanalmente. aparte del gusto de formar parte de una gente «distinta». que son comentadas con evidente satisfacción. Terapia de grupo El grupo sirve para romper la soledad. después son quincenales y. Se estudiará la forma de analizar y resolver las discrepancias entre los cónyuges por la enfermedad. en la que los síntomas sustituyen a las palabras. estos grupos pueden convertirse en una simple discusión sobre gramos.

vómitos incoercibles. hi- © EdikaMed S. actuando como verdaderos coterapeutas. evitando la división Tratamiento intrahospitalario Los criterios que aconsejan el ingreso son: — Importante desnutrición. No es raro que en ellos se tienda a subrayar lo negativo y a olvidar lo positivo. no tolerar la tiranía de imponer las comidas a los demás o de cocinar para ellos (141). alteraciones en el ECG. — Comorbilidad psiquiátrica grave. Debe evitarse la adjudicación de roles «buenos o malos» según la función de un profesional u otro. — Complicaciones médica como hipokalemia < 3 mEq/l. que no ha respondido a tratamiento ambulatorio en un tiempo razonable. A veces. las normas han de ser transparentes. Es una forma de proteger del riesgo vital y de contener la ansiedad que provoca la ganancia de peso. que sirve de coartada para todo. psicosis. Son orientadores: hipoalbuminemia < 2. mantenimiento o tratamiento. — Problemas diagnósticos. con peso inferior al 85 % del peso ideal. ya que su papel es muy importante. hipotensión.edikamed. — Actitud oposicionista grave. • www. hiponatremia < 125. — Crisis familiar grave o familia muy desestructurada. porque «para eso son los médicos». recuento linfocitario < 1. pero se cuidará de que las normas sean nítidas y concordantes. las familias vuelcan en el equipo terapéutico toda su frustración.Anorexia nerviosa cia o por refugiarse en el trastorno. sin querer aceptar la parte que les corresponde en causa. asimismo. abuso de drogas o alcohol. edemas en ayuno o distensión abdominal por atonía visceral. alivia a los familiares de la responsabilidad que temporalmente pasan al equipo médico. insuficiencia cardiaca.com . — Conductas muy perversas para controlar el peso: ingesta de grandes cantidades de laxantes o diuréticos. hipoglucemia. así como constantes (tensión. diarreas y vómitos espontáneos. 89 ponatruria < 10.L. bradicardia) muy inestables. el paciente genera entre los profesionales emociones muy contradictorias que será necesario analizar. Los grupos de padres son abiertos. depresión. personalidad patológica grave. tranferrina < 100 mg/dl. con criterios comunes y sin ambigüedades. proteínas plasmáticas < 6 g/dl. con pérdida de control en atracones/vómitos. Es causa ineludible si la pérdida es del 40 % y sobre todo si ha sido rápida. Se intentará que el ingreso sea voluntario y. El paciente suele buscar la complicidad de algún miembro del equipo y trata de enfrentarle con otros. arritmia.000 y alteraciones en las concentraciones del fósforo. por eso. forzoso. Se les debe enseñar a no aceptar los chantajes emocionales del paciente. Las familias suelen ser intolerantes al cambio. como riesgo de suicidio. pues son frecuentes las actitudes manipuladoras o los intentos de engaño. El ingreso forzado se emplea sólo cuando es imprescindible (142-144). Se les responsabiliza en la tarea conjunta del tratamiento. En el ingreso se necesita la colaboración de personal entrenado. temperatura. Se evitarán las actitudes policiales o perseguidoras. si no es posible y existe riesgo vital.5 g/dl. pulso.hipokaliuria < 10 mEq/l. y se les desculpabiliza. Las órdenes y normas han de ser claras. A veces.

Al principio. en colaboración con los equipos de nutrición. para evitar polémicas y discusiones a las que resultan proclives. En casos extremos de caquexia. Debe ganar una media de 1 kilogramo por semana. regurgitaciones o asfixia.90 La alimentación y sus perversiones: anorexia. Durante la alimentación por sonda. calorías. desequilibrios electrolíticos.com . el aporte calórico se hará con un 20% de proteínas. Éste debe evitar actitudes paternalistas o asumir la responsabilidad de lo que hace el paciente como un reto personal. sitiofobia. Se le puede informar del peso. si es preciso escritos. distensión abdominal o sensación nauseosa. excepto cuando expresamente prefiera ignorarlo.edikamed. y se retirarán en caso contrario. se le pesará 2 veces a la semana. repetición de la dinámica de fuerzas que se da en la familia. el papel del personal paramédico será tan importante como el del psiquiatra. — Tratar la depresión y prevenir el suicidio — Recuperar el peso — Normalizar la alimentación — Resocializar — Preparar para el alta Se debe negociar un peso mínimo con vistas al alta. Si se logran los objetivos pactados. o temas de esta índole. necesita dieta blanda y luego normal. ya que el objetivo es que coma con normalidad. © EdikaMed S. • www. La alimentación parenteral no es recomendable. en casa es suficiente con una. visitas. bulimia y obesidad En el hospital. fallo cardiaco congestivo. De la misma forma que en otros cuadros se aceptan las recaídas. Durante el tratamiento hay que vigilar el síndrome de retroalimentación. El ingreso hospitalario se extiende a 812 semanas y no son raras las estancias prolongadas.A veces. peso. Los objetivos en el ingreso son: — Determinar si existe un problema de diagnóstico diferencial — Aislar a la paciente del medio familiar alterado — Controlar los ataques de atracón/vómito — Suprimir la ingesta de diuréticos. Se establecerán contratos claros desde el inicio. que se caracteriza por alteraciones hidroeléctricas. El jefe del equipo supervisará diariamente la actuación de todo el personal. que se mantendrá el mínimo imprescindible. en la anorexia pacientes.—. paseos. Debe reposar después de las comidas para aliviar la tensión y los vómitos. se le gratificará con ver la televisión. son frecuentes las diarreas. Las dietas ricas en fibras les ayuda a combatir el estreñimiento. Durante el ingreso. con concentración muy baja de fosfato en suero. Se restringirán las visitas cuando las relaciones familiares sean malas o cuando se observe que sólo se habla de comidas.L. vómitos repetidos o conductas muy manipuladoras. delirium y muerte súbita (48). etc. familiares y profesionales las viven con irritación y frustra- entre protectores y vigilantes. laxantes y anorexígenos — Normalizar el equilibrio electrolítico. 50% con hidratos de carbono y el resto con grasas. y propiciar que se coma acompañado. beber mucha agua antes de pesarse. Debe evitarse que haga trampas —meter cosas en los bolsillos. al principio. hay que vigilar el riesgo de retención de líquidos. vigorexia. En líneas generales. está indicada la alimentación por sonda nasogástrica. lo que puede producir arritmia. No se intentará conseguir un incremento muy rápido que sólo busca el alta precipitada.

91 reposo y aumenta el apetito y el peso. quincenal o mensual. estimulantes del apetito. disminuye la actividad. 156. contando con que la adhesión al tratamiento y el cumplimiento son bajos. muerte súbita por prolongación del QT y arritmia secundaria a alteraciones electrolíticas (48). • www. 157). La muerte por complicaciones médicas o suicidio alcanza el 5-10% de los casos. menos de la mitad se recuperan totalmente. aunque generalmente no son de origen central. con resultados variables. 33. El momento del alta resulta muy delicado y se preparará con antelación para evitar perder en poco tiempo lo conseguido. un tercio Otros tratamientos Se han administrado.com . Las causas de muerte más frecuentes son las complicaciones cardiacas.L. No hay criterios rígidos para ese momento. La mortalidad ronda el 5% por cada década de enfermedad (154). o bien para casos menos graves en los que la situación familiar es complicada (147). antagonista de la serotonina. Evolución y pronóstico No existen muchos estudios con un control riguroso y tratamiento único que permitan comparar resultados con las diversas terapias. pero es pronto si el IMC < 19 o el peso inferior al 90%. Es aconsejable dar permisos previos de fin de semana para estudiar sus reacciones ante el medio habitual y la respuesta de la familia. No se puede asegurar categóricamente que un tratamiento sea superior a otro. Ninguna técnica se ha demostrado superior. 146). reestructuración cognitiva y reorganización de la vida personal. Los hospitales de día son un recurso intermedio adecuado entre el ingreso y el alta definitiva. si después de tales permisos el paciente regresa peor. (151-153). y también suplementos de cinc. No debe darse el alta nada más alcanzado el peso. el alta resulta prematura. Es evidente que. facilita el © EdikaMed S. se le prestará una asistencia ambulatoria progresiva semanal. recuperación de peso. pues el riesgo de recaída resulta elevado (145. pues sólo alcanza a un tercio (34 %) de los enfermos (151). La falta de homogeneidad en los criterios para definir una mejoría y el tiempo de seguimiento es un inconveniente (148-150). baja de peso o ha practicado hábitos perniciosos. No son aconsejables los tratamientos hormonales para la amenorrea. es aconsejable una combinación de ellas. mayor que en la mayoría de los trastornos psiquiátricos. La evolución con altibajos es frecuente.8 y el 7. que se ha mostrado útil en cuadros restrictivos y menos útil en los compulsivos/restrictivos. Tras su marcha del centro. oscila entre el 1. sino hasta que lo acepte y realice comidas normales. la metoclopramida en casos que se acompañan de muchos vómitos. y es aconsejable una combinación de diversos enfoques. o más si lleva muchos años de enfermedad y ha seguido diversos tratamientos que han fracasado (32. familiar y social. la clorpromazina actúa como ansiolítico y sedante. como la ciproheptadina. El suicidio es una de las principales causas de muerte.3% (155).edikamed. De los que sobreviven.Anorexia nerviosa ción. Se debe prestar atención a cualquier patología somática concomitante que mejorará al aumentar el peso y el estado nutritivo. Permiten seguir las terapias individuales o grupales y trabajar en la normalización de la alimentación.

puede ser útil preguntar directamente lo que hacen para no aumentarlo. pues provocaría el efecto contrario (162. Son signos de mejor pronóstico: menor inmadurez sexual. indiscriminada.92 La alimentación y sus perversiones: anorexia. el pronóstico suele ser mejor. Se ha observado que. casi seductora. con educación e información a pacientes y familiares. puede decirse que el pronóstico no es bueno. y llevar una vida normal en lo social. Una proporción de pacientes mejora espontáneamente. Si existen factores desencadenantes claros. estereotipos o costumbres puede ayudar (164). si disminuye el número de jóvenes que hacen dieta. Con seguimientos de más de 4 años. Se consideran criterios de mejoría mantener un peso aceptable. con morbilidad prolongada y frecuentes recaídas. menor rechazo a su cuerpo. alternan mejorías y recaídas el 25-30% y pasan a la cronicidad e invalidez el 25%. Para valorar la evolución. personalidad previa menos alterada. El pronóstico sería peor para las personalidades obsesivas que para las histriónicas (161).edikamed. varios ingresos hospitalarios. A veces. comorbilidad en ejes I y II (personalidad y otros cuadros psíquicos) y evolución a síntomas bulímicos (160).L. adecuada percepción de su imagen corporal. pocas conductas perversas para controlar el peso y ausencia de conductas bulímicas. sería contraproducente facilitar información de la enfermedad a todos los grupos de población. menos años de duración de la enfermedad. Se ha de trabajar © EdikaMed S. Hay que enseñar a niños y adolescentes a comer de manera sana. buena adaptación laboral y escolar. Su evolución es lenta y no es raro que la relación con el terapeuta empeore cuan- Profilaxis Existen criterios dispares respecto a la prevención. conductas autolesivas y rasgos de impulsividad. y sin diferencias entre ambos sexos (159). Se mostrará crítica y hostil. valores humanos y culturales. 163). unir a la familia. también lo hace el número de personas que padece la enfermedad. La educación sobre alimentos. mayor duración de la enfermedad. obesidad previa. recuperar la menstruación. convertirse en centro de atención. Son factores de peor pronóstico: bajo peso corporal. Cuando se estancan en el peso. variada y no restrictiva. familiar y sexual. bulimia y obesidad do la persona enferma mejora físicamente. rechazo a la feminidad y el cuerpo. se observa recuperación en el 40-50%. sentirse diferente o mantenerse dependientes. • www.com . vigorexia. a otra rebelde. En líneas generales. conductas muy perversas de control del peso. se deben mantener seguimientos prolongados. la enfermedad proporciona «ganancias» que favorecen la resistencia al cambio. comer suficiente y variado. lo hace de forma parcial y un 20-25% se mantiene crónicamente enfermo (158). Se ha hablado de la inconveniencia de aplicar prevención primaria indiscriminada entre todas las mujeres adolescentes. pero no siempre se confirma (158). edad de inicio temprano. que no siempre corresponde con mala evolución. Las conductas manipulativas son la norma y reflejan la lucha interna entre el deseo de mejoría y el pánico a engordar. Se suele aceptar que el inicio temprano es de mejor pronóstico. dietas. La profilaxis se centrará en los grupos de riesgo. de 2-4 años. y puede pasar de una fase amable. como evadir responsabilidades y compromisos sexuales o profesionales.

La prevención secundaria se basa en un diagnóstico precoz y en instaurar un tratamiento precoz. Durante muchos años apenas se prestó atención a este grupo por considerar la enfermedad eminentemente femenina y la amenorrea un síntoma patognomónico. entre menores de 14 años. 166). también se encuentra distorsión en la percepción de su imagen corporal y en la percepción del peso ideal. En los enfermos muy crónicos. Los factores precipitantes serían más intensos.com . Con cuestionarios como EAT-40. La sintomatología resulta extraordinariamente similar a la que aparece en las chicas. o entrevistas se pueden detectar los grupos de riesgo (116). asimismo. a finales del siglo XVII. por tanto. pero sí en cuanto a cómo se ven ellos mismos (174). EDI o BITE. aceptando parte de los síntomas y pactando unos mínimos razonables. ya que el profesional piensa menos en ella cuando aparecen los síntomas en chicos. Entre los varones. abusan menos de los laxantes y tienen similares hábitos en los atracones/vómito (172) y. utilizan más la hiperactividad como mecanismo compensatorio.Anorexia nerviosa con profesores y entrenadores deportivos y romper los estereotipos culturales. Se creía que cuando se hacía este diagnóstico se trataba de trastornos de la personalidad. Por esto. patinadores o saltadores de esquí (168. pero menos que en las mujeres. En este desprecio por el grupo de varones ha influido la importancia dada a la patogenia de la enfermedad a partir de la condición femenina y a la ambivalencia de la mujer entre su corporalidad y su rol social. Es más frecuente el sobrepeso previo. se actúa sobre las complicaciones. se considera que la AN en el varón está infradiagnosticada. dependiendo de la duración y gravedad del cua- © EdikaMed S. en cambio. serían casos atípicos. 169). No muestran alteraciones del peso ideal. El pronóstico es similar al de las mujeres. llegando a negarse su existencia. depresiones o trastornos psicóticos entre cuyos síntomas aparecían de forma relevante alteraciones de la alimentación y que. jockeys. muestran menos rechazo a la sexualidad. Todo esto repercutió en el olvido en que se ha tenido la enfermedad en el varón. En la prevención terciaria. las proporciones rondan el 20% (165. cuando Morton describió la enfermedad. corren un alto riesgo de osteoporosis (173). rígidos y con tendencia a la intelectualización. ya incluía el caso de un chico de 16 años (1). • www. Sin embargo. a veces hay que buscar objetivos parciales que protejan su vida y no intentar una recuperación total. a coleccionar libros de cocina y a obligar a comer a los otros. Es más frecuente entre gimnastas. y porque la feminización de la enfermedad puede desanimar a los que la padecen a buscar ayuda (167). salvedad hecha de la amenorrea. bailarines. dado que la predisposición biológica y social resultan inferiores (175). con mayor tendencia a la hiperactividad como medida compensatoria y más frecuente abuso de alcohol (25. 93 Anorexia nerviosa en el varón La anorexia nerviosa afecta a los varones en aproximadamente el 8-10% del total de los casos y. Los varones anoréxicos son obsesivos. Como se ha señalado. Presentan la misma afición a cocinar.L. 171). 170. para reducir la duración de la enfermedad que empeora el pronóstico.edikamed.

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