Anorexia Nerviosa

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Anorexia nerviosa
Introducción histórica
La anorexia nerviosa es considerada una enfermedad «moderna»; sin embargo, ya a finales del siglo XVII (1689), el inglés Morton (1), describe el caso de una muchacha de 18 años que sufre esta patología y que termina muriendo, y el de un varón de 16 que se recupera. El nombre de anorexia procede de Gull, quien describe la enfermedad entre 1873 y 1874. En principio, Gull emplea los términos asepsia histérica, pero no le satisfacen y piensa que sería más adecuado llamarlo anorexia (2, 3). Señala que la mayoría pertenece al sexo femenino, aunque también ocurre en algún varón, y que las edades oscilan entre 16 y 25 años; observa que en algunos casos la anorexia era completa para la comida de origen animal y casi para el resto de los alimentos, con ocasionales episodios de voracidad de 1 o 2 días de duración.También comenta el aspecto envejecido que muestran las pacientes cuando están delgadas y refiere que «tienen mal humor, hacen mucho ejercicio y están inquietas». Respecto a la alimentación y recuperación, señala que «deben alimentarse a intervalos regulares, rodeadas de personas que tengan un control moral sobre ellas, pero generalmente los peores cuidadores son los parientes y los amigos». Sugiere que sean alimentados a intervalos cortos y modificar las relaciones domésticas, y se sorprende de que «parece casi imposible que un cuerpo tan gastado pueda hacer tanto ejercicio»; también defiende un control firme: «No se debe permitir que las pacientes sigan sus propias inclinaciones en este tema» (4). Es decir, describe de forma certera la enfermedad, el medio y la actitud terapéutica. Casi coincidente en el tiempo, el doctor Lasègue publica en los Archives Générales de Médecine, en abril de 1873, un artículo en el que hace una descripción precisa de lo que llama anorexia histérica (5). Simultáneamente, y sin estar en contacto, los dos autores definen el cuadro de manera similar, subrayando la importancia de las tensiones que se generan en la familia cuando aparece una anorexia nerviosa (6). Sugestivos personajes históricos han sufrido la enfermedad. Uno de los más conocidos es santa Catalina de Siena, quien realiza ayunos rigurosos seguidos de grandes atracones, y se provoca vómitos y diarreas con hierbas purgantes. Se produce en un ambiente de misticismo y espiritualidad característicos, como si pretendiera despojarse de la parte material y cor-

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La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad (8) y provoca enorme perplejidad en médicos y familiares. El nombre de anorexia es inadecuado, ya que, en los primeros estadios, no existe realmente falta de apetito, sino decidida voluntad de no comer para no engordar (9).

poral, y volverse más etérea y espiritual. Existen otras figuras socialmente relevantes que han padecido la enfermedad y se ha reflejado en la prensa. En la actualidad, los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) aparecen, precisamente, en países en los que la comida es abundante, por la búsqueda de la «idealización de la delgadez» (7), factor habitual pero no suficiente para que se produzca la enfermedad.

Epidemiología
La prevalencia de la AN es del 1-1,5% en las mujeres entre los 16 y 40 años, siendo la incidencia máxima entre los 15 y 25. Las formas subclínicas o los síndromes incompletos alcanzan el 5%. La anorexia afecta más a mujeres jóvenes y está aumentando entre los varones (10, 11). La patología de la conducta alimentaria podría verse como un continuo entre la persona que, ocasionalmente, sigue una dieta, la que la hace a menudo y la que la realiza de forma claramente patológica. Entre la normalidad con preocupación y caprichos en la dieta y la auténtica anormalidad, no siempre es fácil establecer el punto de separación, pero las diferencias no son sólo cuantitativas sino cualitativas. La incidencia ha aumentado en las últimas décadas y también en grupos donde era bastante excepcional, como en la raza negra (12), en países orientales (13), en culturas como India o Egipto (14), o en los países del Este de Europa. La experiencia de TCA en países no occidentales es más escasa (15, 16), e incluso en algunas culturas se considera más atractiva a la mujer gruesa (17). En grupos inmigrantes que asimilan la cultura occidental, introyectan la delgadez como modelo deseable, lo que favorece su presentación; esto apoyaría la influencia de los factores culturales como

Concepto
La anorexia nerviosa (AN) se caracteriza por el rechazo a mantener un peso corporal dentro de los límites normales. Esta pérdida deliberada, inducida o mantenida por el propio paciente, alcanza, al menos, el 20-25% del peso original y el habitual para su edad, constitución y altura. Se logra mediante restricción alimentaria, vómitos autoprovocados, ingesta de anorexígenos, laxantes o diuréticos, o con la práctica de ejercicio de manera exagerada. Se acompaña de preocupación excesiva por la imagen corporal y distorsión de ésta, negando su delgadez y creyéndose gordos aunque no lo estén. Se advierte pavor o fobia a la gordura, con desmesurada alegría al adelgazar, relacionándose por ello bajo peso con autoestima. En la mujer que haya tenido la menarquia, se requiere amenorrea de al menos 3 meses. La pérdida de peso provoca un trastorno endocrino que afecta al eje hipotálamo-hipofisario-gonadal, responsable de la amenorrea en las mujeres y de la pérdida de interés sexual en los varones. La falta de percepción de su propio estado, típica y patognomónica de la enfermedad, resulta superior que en la bulimia

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Anorexia nerviosa elemento patógeno, sobre todo en los que, procedentes de otros ámbitos, combinan costumbres propias de su lugar de origen en privado y del país en donde residen en público (18). Las tasas de prevalencia son muy variables, más altas en Sudáfrica, Israel o Japón y más bajas en Australia, Singapur, Corea o Malasia. En todos los países occidentales ha aumentado el número de casos diagnosticados, por mayor incidencia y por mejor conocimiento de la enfermedad (19). Los psiquiatras ven los casos más graves, crónicos y resistentes, lo que puede sugerir datos equivocados. Al analizar la epidemiología surgen problemas metodológicos, según la época en que se hayan realizado los estudios, pues los criterios diagnósticos difieren en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV) y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10); también por la imprecisión que existe en la definición operativa de lo que es «alteración del esquema corporal» y por la frecuencia de cuadros incompletos. Se ha incrementado el número de casos que ocurren antes de los 14 años, e incluso se ha descrito en niños de 8 (20, 21), aunque puede existir cierta inconsistencia respecto al término anorexia en edades tan tempranas. La interiorización de lo que se cree que es un cuerpo ideal se observa con 9-12 años; cerca del 50% de los jóvenes se muestran insatisfechos con su cuerpo, pretendiendo modelos ideales muy delgados en edades de 8-11 años (7, 22) e incluso de 6-7 (23).Asimismo, han aumentado las anorexias de inicio tardío, relacionadas con el nacimiento del primer hijo, desempeño de un trabajo de responsabilidad en un mundo (masculino) competiti-

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vo, crisis conyugales, muerte de un ser querido o miedo a envejecer (24). Los varones representan un 5-10% del total (25), pero parece que entre los menores de 14 años la proporción llega al 1520% (26). La enfermedad es más frecuente entre bailarines, gimnastas, modelos y jockeys, y, en general, en deportes que precisan ligereza, como los saltadores de esquí (27). En estos deportistas, la diferencia entre el deseo de controlar el peso y sufrir la enfermedad estaría en la presencia de ideas sobrevaloradas acerca de la alimentación y peso, y, sobre todo, en la capacidad de controlar la situación. El 20% de las mujeres atletas dejan de menstruar antes de comenzar a correr y lo mismo le ocurre al 25% de las anoréxicas antes de adelgazar. En los corredores y en las personas anoréxicas aumenta la actividad opiácea, lo que reduce la sensación dolorosa, reforzada por los mensajes sociales acerca del dominio y control del cuerpo y por cierto orgulloso elitismo. La enfermedad es algo más frecuente en los hijos únicos o en posición extrema dentro de la fratría: el menor o el mayor. Existe mayor riesgo intrafamiliar, con más casos entre familiares de las anoréxicas, sin poder asegurarse que influyan más herencia, aprendizaje, circunstancias ambientales o mensajes parentales. Al principio se asociaba la AN con las clases sociales altas o medias-altas, pero cada vez es más frecuente dentro de un espectro socioeconómico amplio, circunstancia que persiste entre los casos de presentación premenárquica.Aparece en el medio urbano más que en el rural, también en los varones (28). A lo largo de su evolución, en el 50% de los casos, las personas enfermas presentan crisis bulímicas. En general, el cocien-

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La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad los demás, obligándoles a comer de manera tiránica; se convierte en «la reina de la cocina», en donde pasa muchas horas y no deja entrar a los demás; compra grandes cantidades de alimentos innecesarios; está pendiente de lo que comen los demás; colecciona recetas y libros de cocina, y le gusta acudir a los hipermercados y pasar horas analizando la composición de los productos, costumbres que muestran también los varones (31). Prefiere comer sola o únicamente con determinadas personas. Las comidas se prolongan porque parte los alimentos en minúsculos pedazos que va colocando en el borde del plato. Lo poco que se lleva a la boca, lo mastica eternamente, esperando un descuido de quienes la acompañan para desecharlo. Como las comidas son largas, cree o quiere hacer creer que ha comido lo suficiente. Puede gustarle picotear de otros platos, dejando los alimentos ajados y sin atractivo, o comer de manera poco grata, lo que suscita tensiones en el resto de la familia; por eso, las comidas familiares suelen estar llenas de crispación. Muestra extravagancias, con rechazo radical de ciertos alimentos, como legumbres, carne, pescado o rebozados. La búsqueda de la delgadez se realiza unas veces restringiendo la comida y otras con ejercicio excesivo. Con idéntico fin, puede hacer uso de laxantes, diuréticos, supresores del apetito o aplicarse enemas repetidos. Cuando aparecen los atracones, empeoran las conductas purgativas. Al principio, las dietas son bajas en alimentos ricos en energía, como hidratos de carbono y grasas, y aceptables en proteínas, pero después la restricción se generaliza. Se pesa a menudo y suele mostrar excesiva preocupación por la vestimenta. La persona anoréxica se convierte en el centro del grupo familiar. No es raro que

te intelectual es medio-alto, pero tenemos un caso de TCA incompleto en un síndrome de Down.

Sintomatología
La sintomatología es rica y variada tanto en síntomas físicos —epifenómenos— como psíquicos (29). Las alteraciones fisiopatológicas son similares a las que se producen en estado de semiinanición. El organismo intenta adaptarse a la nueva situación para ahorrar energía, con cambios en los balances electrolíticos y alteración de la función hipotálamo-hipofisaria. El ayuno prolongado repercute sobre insulina, hormonas tiroideas y metabolismo de las catecolaminas, y explica la variación en pulso, tensión arterial, capacidad respiratoria, consumo de oxígeno, producción de CO, capacidad cardiaca, motilidad intestinal y respuesta del sistema nervioso autónomo. Contribuye a la intolerancia al frío, a la presencia de piel y pelo secos, a la hipercarotinemia, hipercolesterolemia, constipación y prolongación de los reflejos. La respuesta adaptativa del hipotálamo repercute en la secreción hormonal, con anovulación, amenorrea, infertilidad y disminución de la libido. Todo ello disminuye la posibilidad de quedar embarazada, con lo que el organismo ahorra proteínas que se perderían con la menstruación (30). La persona enferma muestra preocupación por la comida, las dietas y las calorías. Al inicio prima la restricción alimentaria de manera voluntaria; después, presenta vómitos o escupe la comida, la esconde o la tira. Muestra una gran afición y conocimientos acerca de lo que se relaciona con alimentos y dietas: le gusta cocinar para

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Anorexia nerviosa uno de los padres sea más benévolo y consentidor y el otro más rígido y crítico; a menudo, los hermanos se implican en exceso, para vigilar y perseguir, o bien se sienten abandonados en sus propias necesidades afectivas, pues piensan que en la casa sólo se ocupan del enfermo.

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Síntomas psíquicos y comorbilidad psiquiátrica
Se encuentra tristeza y sintomatología depresiva de cierta gravedad en, al menos, la mitad de los casos. La persona enferma sufre fuertes sentimientos de culpa y desesperación cuando no consigue controlar el peso. No son raros las ideas y los intentos de suicidio, siendo una de las principales causas de muerte (32, 33). El sueño disminuye en cantidad, profundidad y capacidad reparadora. La comorbilidad psiquiátrica es elevada, con trastornos afectivos, ansiedad y trastornos obsesivo-compulsivos (TOC) (34-37). Los rasgos obsesivos —que constituyen un factor de riesgo— pueden ser muy intensos y graves, centrados en el tema alimentario.A veces, su forma de comer y de ordenar la comida se acompaña de rituales anancásticos, con cálculo del número de calorías por alimento, meticulosidad, necesidad de comprobación y elevado nivel de exigencias. En diversos aspectos, la anorexia se parece al TOC y algunos autores incluyen los TCA dentro del espectro obsesivo-compulsivo (38). En ambos cuadros, anorexia y TOC, existen alteraciones en la cognición y en la neurobiología. En el TOC se han observado diversas alteraciones en los mecanismos de aprendizaje en los que están implicados los ganglios basales; y en la anorexia, las alteraciones cognitivas, con

pensamientos y creencias erróneas, rigidez, perfeccionismo y rituales relacionados con la comida persisten después de recuperar el peso (39), así como pensamientos intrusivos acerca de la comida —de cómo obtenerla o cómo evitarla— y temor constante a ganar peso. Estas obsesiones se asocian a rituales estereotipados en torno a la ingesta que mejoran al ganar peso. En ambos cuadros está implicada la función serotoninérgica (40). El proceso de aprendizaje implícito o de hábitos se diferencia del consciente o declarativo (aprendizaje de hechos). El aprendizaje estímulo-respuesta entra dentro del implícito y sigue ocurriendo sin una toma de conciencia del resultado. El implícito incluye procesos que subrayan la adquisición de actividades motoras y cognitivas, y en él están involucrados hipocampo, lóbulos temporales medios (41) y también los ganglios basales (39); en el explícito participan lóbulos temporales medios. El aprendizaje estímulo-respuesta está mediado por el estriado y el circuito corticoestriatal-tálamo-corteza (42). Los ganglios basales estarían afectados en la anorexia, con déficit cognitivo específico que dificulta la habilidad para cambiar las respuestas al modificarse las contingencias, lo que contribuye a las repeticiones que le impiden variar las rutinas. La persona afectada sufre alteraciones cognitivas graves centradas en la comida, el peso y la figura. En diferentes estudios se observa que el tamaño del cerebro medio es menor en las personas anoréxicas, con hipoperfusión en el córtex medial prefrontal e hiperperfusión en el tálamo (43, 44). Al principio de la enfermedad, los rendimientos escolares e intelectuales son buenos, manteniendo sus actividades habituales, incluso de manera exagerada; pero, a

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La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad Muestra hiperactividad; no quiere sentarse durante las entrevistas y, si se las obliga a hacer reposo en cama, intentará mantenerse en movimiento.Al reducir la ingesta, el organismo se defiende perdiendo peso primero y deteniendo el crecimiento, y, después, movilizando los nutrientes almacenados, lípidos del tejido adiposo y proteínas del músculo. La repercusión física es mayor cuanto menor es la edad y el grado de madurez. En las formas precoces, infantiles, la clínica es similar, excepto el abuso de laxantes, y suscita retraso en el crecimiento. Los niños son más sensibles a la deshidratación que los adultos, ya que el turnover diario de agua es del 25% del total del cuerpo en la infancia y desciende al 6% en los adultos. El organismo, ante la falta de fluido, lo compensa reduciendo orina y transpiración.

medida que avanza el proceso, el tema alimentario la absorbe y los rendimientos intelectuales decrecen. No tiene conciencia de enfermedad y su creencia de estar gorda es irreductible a cualquier argumentación lógica, rozando lo delirante. Relaciona éxito con delgadez y le preocupa mucho lo que piensan los demás. Hay insatisfacción con la propia imagen y actitudes negativas hacia su cuerpo. Suele fijarse en aspectos parciales: cara, piernas, nalgas, muslos, caderas y, aun estando caquéctica, quiere reducir. En algunos casos, puede ser consciente de su extrema delgadez y no se gusta, por lo que evita ponerse bañador y se vestirá con prendas muy holgadas o superpuestas, a veces harto extravagantes. Pero también en estos casos evita comer, por temor irracional a que si empieza no se detendrá o que el alimento la engordará con desmesura. La tendencia al ascetismo y la intelectualización puede ser muy marcada (45). La anorexia restrictiva suele ser más estoica, introvertida, perfeccionista, emocionalmente inhibida y más obsesiva. La forma bulímico-purgativa resulta más impulsiva, depresiva, disfuncional; consume más sustancias y tiene mayores niveles de angustia emocional.

Alteraciones electrolíticas
Son frecuentes las alteraciones de sodio, cloro, potasio y la alcalosis metabólica. El sodio puede aumentar, disminuir o estar normal. A veces hay hiperhidratación por excesiva ingesta de agua para matar el hambre o por la creencia de que ésta lava el intestino y disminuye la absorción de nutrientes. La hipernatremia puede ser intensa y provocar edema cerebral y ataques convulsivos (47). Puede producirse hipocloremia. El potasio disminuye por los vómitos y laxantes. Sólo una pequeña proporción del potasio es extracelular, por lo que los niveles normales en suero no son garantía de que no exista depleción. La deshidratación crónica y la hipopotasemia puede provocar lesiones irreversibles en túbulos renales; además, se asocia con debilidad muscular, síntomas cardiacos, arritmia, alteraciones en el ECG y en

Síntomas físicos
En la primera etapa, el apetito se conserva; después, desaparece. Si ya ha tenido la menarquia, presenta amenorrea de al menos 3 meses, que persiste hasta que no se alcanza un peso razonable. Las complicaciones físicas se deben a la propia caquexia o a las conductas seguidas para alcanzarla. Muchas de las manifestaciones son secundarias a la delgadez y se resuelven al ganar peso (46).

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Anorexia nerviosa la función cardiaca. El abuso de diuréticos, purgantes y el ejercicio excesivo producen pérdida de líquido, deshidratación, alteración del sistema renina-angiotensina y pérdida de potasio en orina. Puede provocar diabetes insípida y reducir la capacidad de concentración renal y, a veces, acidosis metabólica La hipomagnesemia es especialmente importante en los casos de hipocalemia refractaria. La reposición del magnesio puede prevenir las arritmias y los fallos cardiacos. Suele aparecer hipofosfatemia durante la realimentación.Asimismo, descenso del calcio —calambres, tetania— y del cinc.

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deteriora la respuesta a la actividad física. En la fase de realimentación, la reposición de líquidos puede sobrecargar un corazón débil y provocar fallo cardiaco congestivo, como ocurre en los supervivientes de los campos de concentración (49). La circulación periférica disminuye por aumento del tono vascular periférico, hipotensión y disminución del volumen circulatorio, favoreciendo la acrocianosis y los edemas maleolares. Si la enfermedad se prolonga, la mala oxigenación provoca dedos en palillo de tambor o uñas en vidrio de reloj, equimosis y, a veces, síndrome de la arteria mesentérica superior (50).

Alteraciones cardiocirculatorias
Aparece bradicardia, con menos de 5060 latidos por minuto, mecanismo adaptativo para reducir el gasto de energía. La hipotensión puede ocasionar mareos y síncopes, favorecidos por las alteraciones electrolíticas. Las arritmias, el fallo cardiaco y las alteraciones electrolíticas pueden desembocar en la muerte. En el ECG, a veces se observa bloqueo de primer grado, ritmos ectópicos, complejos ventriculares prematuros, depresión del segmento ST u ondas U, por la hipopotasemia o hipomagnesemia; alteraciones en la onda T —con aplanamiento o inversión—, y del complejo QRS. El QT prolongado puede ser preámbulo de un mayor riesgo de muerte súbita (48) y es un alarmante factor de predicción de arritmias serias. Se suelen normalizar al regular el equilibrio hidroeléctrico. El corazón disminuye de tamaño y se verticaliza por la pérdida de grasa pericárdica. La disminución del ventrículo izquierdo favorece el prolapso de la válvula mitral. El consumo de oxígeno disminuye y se

Complicaciones digestivas
Son muy abundantes: náuseas, vómitos, diarreas, digestiones lentas, estreñimiento, flatulencia, disminución de la motilidad intestinal y retraso en el vaciamiento gástrico con sensación de plenitud. En el intestino delgado, aparece dilatación duodenal y yeyunal. El estreñimiento alterna con diarreas, colon irritable, obstrucción intestinal y, menos frecuente, prolapso rectal. Se hipertrofian las glándulas salivales. Si vomita, se producen caries y pérdida del esmalte dental (51), equimosis conjuntival, callosidades en el dorso de las manos («signo de Russell»), lesiones en el esófago con rotura o erosiones, así como gastritis. La malnutrición puede ocasionar daño hepatocelular, con hepatomegalia reversible o hepatitis, disminución de las proteínas séricas, aumento de los lípidos, de la lipoproteína de baja densidad (LDH), fosfatasa alcalina y transaminasas. Durante la realimentación puede aparecer dilatación gástrica aguda, lo que suscita náuseas, vómitos, dolor abdominal, vientre hinchado y

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La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad se atribuye a incremento en la permeabilidad capilar, inhibición de la natriuresis secundaria, disminución de las proteínas, fallo cardiaco, y reducción del nivel de filtración glomerular y de la capacidad de concentración renal. Se ha observado también en niños malnutridos, pero se diferencia de los anoréxicos en que la deficiencia proteica no aparece siempre en estos últimos y es constante en la malnutrición.

sensación molesta, y, si se hace de forma rápida, provocar pancreatitis aguda o alteraciones del fosfato.

Alteraciones renales
Entre ellas puede aparecer azoemia prerrenal, diabetes insípida parcial por disminución de la respuesta a la hormona antidiurética, insuficiencia renal, deshidratación, disminución del filtrado glomerular. Las alteraciones electrolíticas, la depleción de fluidos, la hipovolemia y el catabolismo proteico aumentan la concentración de urea y creatinina en sangre. Los vómitos, diuréticos, laxantes y los desequilibrios electrolíticos pueden favorecer una insuficiencia renal, así como alcalosis metabólica con cloro y potasio bajos, repleción de sodio e hipovolemia y también hiperaldosteronismo secundario. Cuando aparece poliuria, polidipsia y aumento de creatinina, se sospecha de fallo renal crónico (52). Como se ha señalado, la disminución de potasio provoca adinamia, fatiga, parestesias, alteraciones en el ECG, poliuria, polidipsia y nicturia (53). Los aumentos de urea y creatinina en plasma se relacionan con la menor ingesta de proteínas y líquidos, disminución del filtrado glomerular y aumento del catabolismo proteico muscular. Los valores bajos de magnesio aumentan la concentración urinaria de calcio y favorecen la litiasis renal, sobre todo de oxalato cálcico, debida al consumo de oxalatos contenidos en té, espinacas, etc., a la osteoporosis y a la ingesta de líquidos (54). Debe sospecharse de déficit de magnesio ante una calcemia baja que no cede; y también hay disminución del cinc. El edema periférico no es raro, sobre todo en la fase de realimentación (55). El edema

Alteraciones hematológicas
Puede aparecer pancitopenia, a veces con linfocitosis. La anemia es debida a déficit de ácido fólico y de hierro; hay disminución de la hemoglobina y el hematocrito durante la rehidratación, e hipocelularidad en la médula ósea. La sideremia suele ser normal y la transferrina baja. Las proteínas pueden estar normales y si disminuyen es que el déficit alimentario es serio. Hipercolesteloremia sin relación con la dieta cuyo mecanismo se ha relacionado con diversas causas: alteraciones metabólicas de los hidratos de carbono, variaciones en el catabolismo de las grasas y movilización de éstas para conseguir la energía necesaria, déficit de ácidos biliares o en función hepática, o bien alteraciones hipotalámicas (56). Aunque el colesterol esté elevado no se debe reducir grasa de la dieta. La hipoglucemia es común, y a veces fatal, pero responde bien a la corrección correspondiente. El metabolismo de la glucosa y la secreción de insulina pueden estar alterados.

Alteraciones hormonales
Muchas de las manifestaciones son secundarias a la delgadez y se recuperan al aumen-

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Anorexia nerviosa tar el peso. Puede aparecer hipotiroidismo funcional, con niveles de TSH y T4 normales y disminuida la T3. Se ha observado en otros cuadros de malnutrición lo que se interpreta como un mecanismo protector del propio organismo, ya que si se tratase de un hipotiroidismo primario estaría elevada la TSH. La hormona del crecimiento (GH) está aumentada, como en todos los casos de malnutrición; es una adaptación fisiológica a la caquexia que no precisa tratamiento. Aumenta el cortisol basal, manteniendo el ritmo circadiano; puede deberse a prolongación de la vida media, disminución de su aclaramiento, alteración de la fijación a proteínas o mayor producción o del factor liberador de la corticotropina (CRF) hipotalámico (57). Se alteran las hormonas reproductoras y aparece amenorrea. La fertilidad está disminuida, aunque alguna paciente ha quedado embarazada sin normalizarse las menstruaciones. La amenorrea puede preceder a la disminución de peso y persistir después de la recuperación. Las pacientes que tras engordar no menstrúan se definen como «más anoréxicas», y con superior riesgo de recaída (58). La amenorrea que persiste tras la restauración del peso apoyaría la hipótesis de que el trastorno de la función hipotalámica es secundario a factores psicológicos (59) y, de hecho, acompaña en ocasiones al estrés psíquico. La restauración del peso resulta necesaria, pero no suficiente, para la normalización de la función hipotálamo-pituitaria-ovárica normal. Cuando la normalización no es completa, la función reproductora puede estar interferida por abortos espontáneos, niños de bajo peso o prematuros, mortalidad perinatal y malformaciones congénitas (60). En las muje-

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res anoréxicas, como en las púberes, aparecen quistes ováricos multifoliculares en la ecografías y desaparecen con la recuperación de los ciclos menstruales normales, reanudando la actividad folicular y la función ovárica. La amenorrea, unida a disminución en los niveles de gonadotropinas pituitarias circulantes secundarias a una inadecuada estimulación del LHRH (hipotalamic releasing factor, hormona liberadora de la gonadotropina), es debida a la malnutrición; también el ejercicio excesivo puede inhibir su liberación, por lo que, aunque no se esté por debajo del peso crítico, si se hace mucho ejercicio (gimnastas, bailarinas) se puede dejar de menstruar. Existe disminución de los niveles basales de estrógenos, que se normalizan al recuperar el peso, y también disminución de la LH (hormona luteinizante) y de la FSH (hormona foliculoestimulante), aunque algo menor. En el varón disminuye la testosterona y la libido. La producción de vasopresina, que aparece alterada, mejora lentamente con la recuperación. A veces se da diabetes insípida parcial con defecto en la secreción de hormona antidiurética (61).

Alteraciones musculoesqueléticas
La osteopenia (disminución de la densidad ósea) es una complicación seria y común. Se debe a deficiencias en la dieta, disminución de los estrógenos circulantes, aumento del cortisolismo y alteración del equilibrio ácido-base; hay riesgo de fracturas, pues son personas muy delgadas que hacen ejercicio (62). El desarrollo óseo puede cesar, deteniéndose el crecimiento en los casos prepuberales. Se producen fracturas espontáneas y osteoporosis y, aunque mejora con aporte de calcio, el riesgo de

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La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad ría la regeneración de las neuronas, la disminución de las proteínas en el suero por malnutrición, los cambios en los fluidos desde el espacio intravascular al subaracnoideo, la disminución de la presión coloide intravascular por disminución de la potasemia con mayor entrada de agua a los espacios del SNC y el aumento de los glucocorticoides y el catabolismo de las proteínas (ya que se ha encontrado pérdida de volumen cerebral similar en la enfermedad de Cushing, en el alcoholismo y en el tratamiento con esteroides). Los valores altos de cortisol tendrían efectos duraderos sobre el cerebro, con neuronas más vulnerables a los factores estresantes. La dilatación del tercer ventrículo puede asociarse a atrofia moderada del hipotálamo. Estos fallos estructurales suscitan fallos cognitivos. Algunos autores hablan de seudoatrofia porque suele haber recuperación tras remontar el peso y normalizarse la nutrición (73), pero, en ciertos casos, tras 1 año de haberse normalizado el peso y la menstruación, la sustancia gris permanece reducida y persisten ciertos daños cognitivos (74-76). En la tomografía por emisión de positrones de AN de bajo peso se ha observado hipometabolismo bilateral en corteza frontal, parietal, temporal, tronco y ganglios basales: caudado, lentiforme y tálamo (65, 77-79).

volver a padecerlas en edades avanzadas es mayor (63).

Alteraciones neurológicas
La persona anoréxica puede sufrir neuropatía periférica y parestesias, por compresión de los nervios que están menos protegidos; también puede presentar polineuritis periféricas por déficit vitamínico del grupo B, ondas lentas en el EEG (64), crisis convulsivas y cambios en la actividad autonómica. Con técnicas de neuroimagen, se ha observado atrofia cerebral y cerebelosa generalizada, con dilatación ventricular, aumento del líquido cefalorraquídeo, ensanchamiento de los surcos cerebrales y de los espacios de las cisternas, atrofia de la hipófisis y disminución de las sustancias blanca y gris (65), que remiten, aunque no siempre, al aumentar el peso (66-68). En algunos casos, raros, de atrofia cerebelosa y sobre todo del vérmix se ha observado ataxia de tronco y miembros inferiores y disartria (69). Se comprueba alteración en el flujo cerebral en pacientes con AN precoz, asimetría y desequilibrio con hipoperfusión en lóbulo temporal, frontal, tálamo y núcleo caudado, y, en general, en las estructuras del sistema límbico. La afectación de estas áreas, correspondientes al llamado cerebro emocional, relacionado con ira, temor, disgusto, culpa y memoria perceptiva, explicaría parte de la psicopatología de la AN. Se desconoce si el daño es primario o secundario (70). La atrofia cerebral en niños que han perdido bastante peso muestra correlación con la hipotermia y con el índice de masa corporal (71, 72). El mecanismo que provoca la atrofia en el sistema nervioso no está definido: influi-

Alteraciones metabólicas
La tasa metabólica basal está baja y el metabolismo de la glucosa, alterado. Algunos cambios relacionados con la glucosa, insulina plasmática y leptina se mantienen después de la recuperación (60). Hay elevación de los valores de colesterol en su fracción LDH, ya comentado, y triglicéridos normales (80, 81).

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Anorexia nerviosa Presenta peor adaptación a los cambios de temperatura (el frío no aumenta su temperatura corporal y el calor no incrementa la vasodilatación). Ofrece menor resistencia ante agresiones exteriores y mayor vulnerabilidad a las infecciones oportunistas.

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ción. Los factores genéticos ofrecen mayor concordancia para anorexia que para bulimia.

Hipotálamo
En la anorexia se observa disfunción en el eje hipotálamo-hipofisario-gonadal, primaria o secundaria a la malnutrición. Estarían alteradas las conexiones entre las neuronas y el hipotálamo (lesión primaria del hipotálamo) y se manifestaría cuando las hormonas reproductivas circulantes aumentan al final de la primera década; es decir, una maduración aberrante del tejido hipotalámico haría a algunos individuos más susceptibles (84-86).

Alteraciones dermatológicas
Al perderse la capa aislante de la grasa, aumenta la sensibilidad al frío; manos y pies están fríos y cianóticos; la piel aparece seca y escamosa, y el pelo sin brillo y quebradizo; hay vello (lanugo) en cara, espalda, piernas o brazos. Las uñas se vuelven quebradizas y, a veces, en palillo de tambor. La hipercarotinemia, por ingesta excesiva de carotenos, puede alcanzar el 80% de los casos, con coloración amarillenta de palmas y plantas de los pies.

Neurotransmisores
Se detectan alteraciones en serotonina, dopamina (DA) y norepinefrina (NE). Parece que la producción de serotonina, tras realizar una comida sin triptófano, desciende más en mujeres que en hombres (87). La serotonina inhibe el apetito, influye en el ritmo, volumen y contenido de la ingesta; la toma masiva de alimentos se relaciona con hipoactividad serotoninérgica y/o hiperfunción alfa-2-noradrenérgica (8889). La DA influye en la satisfacción que se obtiene al comer, muy alterada en los TCA. En la anorexia está disminuido el metabolito de la serotonina (ácido 5-OHindolacético), que mejora al ganar peso, pero persiste en algunos casos. Esta reducción de su metabolito podría deberse al consumo deficitario de hidratos de carbono, que repercute en una menor disponibilidad de triptófano para la síntesis de serotonina (v. cap. 3). El tratamiento con antagonistas serotoninérgicos, como la ciproheptadina, ha conseguido aumentar el peso,

Etiología
La anorexia tiene una etiología multifactorial donde intervienen elementos familiares, psicológicos, físicos y culturales (82). Aunque se habla de «predisposición» o «vulnerabilidad», su mecanismo último no resulta claro.

Factores biológicos
Genética
En estudios con gemelos se ha comprobado influencia genética en la transmisión de la enfermedad, con concordancia del 50-55% para gemelos univitelinos y del 8-10% en bivitelinos, y más trastornos afectivos en los familiares de las anoréxicas (83); por ello, se heredaría cierta predisposi-

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La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad 16 años, los requerimientos son menores y, si se sigue comiendo lo mismo, se engorda; se intenta controlar el peso con dietas y, según se consiga o no, puede desembocar en una anorexia o bulimia, o permanecer normal. La importancia social concedida a la delgadez es mayor en la mujer, a quien le cuesta más conseguirla por su mayor adiposidad. El desarrollo puberal femenino es más complejo en el aspecto hormonal y de conexiones cerebrales, lo que le torna más sensible a un desajuste por estrés. Se ha descrito un modelo animal de AN inducido en ratas a las que se alimentaba poco y se las hacía correr: se olvidaban de comer, perdían peso de forma exagerada y llegaban a la muerte (93-95). Se cree que la leptina interviene en este proceso (96).

probablemente por estimular el apetito en el hipotálamo (90). La disfunción serotoninérgica, primaria o secundaria a las dietas, repercute en la obsesividad y la suicidalidad (91). La distensión gástrica provocada por la ingesta favorece la secreción de colecistocinina (CCK) que, a través del nervio vago, suscita sensación de saciedad. En la anorexia hay problemas de vaciamiento gástrico. Como se ha comentado en el capítulo 3, en el vaciamiento gástrico intervienen mecanismos reguladores químicos y neurológicos. Gastrina, secretina, CCK, polipéptido vasoactivo intestinal (VIP) y ácidos grasos lentifican el vaciamiento gástrico. La CCK tiene acción periférica (gástrica) y central, y su alteración intervendría en la patogenia de la enfermedad. Algo similar ocurre con el VIP; CCK y VIP tienen receptores en el intestino y en el cerebro, y cabe la posibilidad de que existan lazos fisiológicos entre trastornos alimentarios, pensamientos y sentimientos anormales (39, 92). Los altos niveles de CCK podrían filtrarse a través de la barrera hematoencefálica, actuar sobre los receptores del hipotálamo y dar una respuesta de saciedad y desagrado para seguir comiendo; alternativamente, niveles reducidos pueden desencadenar un episodio bulímico. El neuropéptido Y es un estimulante endógeno de la ingesta, sobre todo de hidratos de carbono. La oxitocina y la vasopresina intervienen en los procesos cognitivos; el aumento de vasopresina y la disminución de oxitocina explicarían algunas de sus distorsiones cognitivas.

Factores psicológicos
La anorexia nerviosa se considera el paradigma de la patología psicosomática.

Personalidad y biografía
Los factores socioculturales son importantes en la génesis de la enfermedad, pero no suficientes. La vulnerabilidad y ciertos rasgos de personalidad, como perfeccionismo, impulsividad, baja autoestima o afecto negativo, son favorecedores (97, 98). En las relaciones muestran inseguridad, temor al abandono, problemas de identidad, conductas evitativas y baja asertividad y autoestima (99, 100). Según los psicoanalistas, en la persona anoréxica existirían problemas edípicos no resueltos, que quedan instalados en la fase oral y se reactivan en la adolescencia. El desarrollo de la identidad psicológica es un proceso dinámico que tiene su perio-

Factores metabólicos y nutricionales
Las demandas energéticas en las chicas aumentan entre los 12 y 14 años y en los chicos a los 15-16. Después de los 14-

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Anorexia nerviosa do más crítico en esta etapa de la vida y se relaciona con la experiencia de la autocohesión de la persona, como continuidad y como síntesis de aspectos divergentes. Los traumas infantiles pueden predisponer hacia la anorexia. La patología perinatal —niños malos comedores, problemas gastrointestinales en la infancia, dolores abdominales, colitis ulcerosa— la favorecerían. Una alteración primaria de la personalidad, con raíces en las relaciones madre-hijo y en la nutrición del niño, se manifestará en el rechazo a la comida y en miedo a engordar (101). Se asocia alimentar al niño y cariño y, cuando se le alimenta de manera desordenada, no aprende a identificar el hambre correctamente ni a diferenciarla de otras emociones. Ante la inadecuación de los cuidadores, el niño considera erróneas las necesidades y las niega. Genera actitudes regresivas en la lucha por la identidad y la afectividad y, en los chicos obedientes, su necesidad de independencia y autonomía les genera un conflicto. El miedo a aumentar de peso expresa el temor al desarrollo físico y al cambio corporal que acompaña a la pubertad, y suscita una regresión física y psicológica. La preocupación por su imagen y la presión social resultan importantes factores de riesgo. Los influjos socioculturales, comentarios de compañeros, influencias parentales y exposición a los medios hacen que tomen conciencia del problema, lo que lleva a la interiorización e insatisfacción sobre el propio cuerpo. Cuando se estudia la personalidad, se observan rasgos depresivos, histriónicos y obsesivos, pero estos estudios se realizan a posteriori y, como la enfermedad lleva un tiempo de evolución, los resultados pueden deberse a la inanición o a las conductas para mantenerse delgado. Además, los

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instrumentos que se aplican para analizar la personalidad se validan en adultos y la anorexia suele iniciarse en la adolescencia. Por eso, cuando se habla de personalidad previa emocionalmente inestable no se sabe si ha contribuido a la génesis de la enfermedad o es su consecuencia. De hecho, para algunos autores son raras las alteraciones de la personalidad (102). En todo caso, resulta interesante hacer una valoración previa al cuidado terapéutico, pues condiciona la evolución. Las alteraciones del control de los impulsos, como las automutilaciones, intentos de suicidio, robos o cleptomanía, son más frecuentes en las anorexias con ataques de bulimia. La persona anoréxica posee creencias equivocadas y estereotipadas, alteraciones cognitivas que predisponen al cuadro y, una vez iniciado, las mantiene: ideas sobrevaloradas sobre el aspecto físico, valoración de las personas por su imagen, control del peso y la figura como forma de autoestima. El comienzo puede tener que ver con problemas afectivos, rupturas sentimentales, deseo o temor de independencia-dependencia, estancias en el extranjero y comentarios sobre su físico o su gordura. Cuando siguen dietas restrictivas, responden con menos ingesta ante las situaciones de estrés (103). La persona anoréxica está orgullosa de su delgadez. A veces, el hecho de no reconocerse enferma ni delgada recuerda la belle indiference, y su preocupación por lo que coman los demás podría estimarse como una «identificación proyectiva» (104). En la anorexia, la delgadez tiene un valor en sí y se identifica con autoestima. Cuando no come y mantiene el control se siente más valiosa y admirable a sus propios ojos

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La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad der en la bulimia, sin discriminación en sus objetivos sexuales. En la anorexia se trata de equilibrar el rol masculino y femenino por medio de la delgadez. El rol sexual es un constructo con un componente social, y a lo femenino y masculino se le atribuyen determinadas características. A menudo, se asocia con autoestima, autopercepción de la propia imagen y grado de satisfacción. La pérdida de peso puede interpretarse como una forma de suprimir los caracteres sexuales secundarios, la menstruación y la libido, y así rechazar el rol femenino (105). Esto valdría para ambos sexos, de forma que, cierta indiferencia y la falta de un claro papel en la identidad sexual (la androginia) representaría un elemento de riesgo (106).

y, cuando no es así, la invaden sentimientos de culpa y autorreproches. Por eso, es mucho más infeliz cuando tiene ataques de bulimia, pues significa perder las riendas de la situación, a diferencia de cuando permanece restrictiva. Es un esfuerzo desesperado por dominar el cuerpo, como una forma de controlar su personalidad. Hay autores que centran el problema de la anorexia en un síndrome de autocontrol patológico, relacionado con la identidad, competencia y efectividad (101). No comer tiene mucho que ver con el deseo de dirigir su vida. Lucha por alcanzar la perfección. Paradójicamente, la búsqueda del éxito la lleva al fracaso y su intento de dominar el organismo la conduce al descontrol. Puede ser una persona brillante, estudiosa, con buenos resultados académicos, que, debido a la enfermedad, abandona o fracasa. Asocia delgadez a autocontrol, salud, fuerza mental y poder, y se desliza hacia todo lo contrario: enfermedad y esclavitud de su propio cuerpo, que no le permite dedicarse a otra cosa. El mecanismo utilizado es la negación.

Familia
La familia hiperprotectora y rígida, con alto nivel de exigencias y aspiraciones, con tendencia a involucrar al niño en los conflictos parentales y con una forma de relación en la que no se reconocen los límites individuales ni se potencia la autonomía, favorece la enfermedad. Para Brunch (101), en la génesis del proceso lo primero sería la distorsión de la imagen corporal; luego colabora la madre, que impone sus necesidades y sensaciones y no ayuda a los hijos a percibir las suyas. El hijo se torna dependiente del entorno, siéndole difícil alcanzar autonomía y confianza. Esta autonomía e independencia se desalientan de manera soterrada, lo que dificulta la propia individualidad. Son modelos familiares disfuncionales, sobreprotectores, con sistemas homeostáticos rígidos que temen cualquier cambio. La relación madre-hija puede ser muy intensa y rígida. La persona enferma puede

Sexualidad
Existe rechazo y temor a la sexualidad, a crecer, a madurar, a ser adulto (104). El desagrado por el propio cuerpo predispone, ya que en la pubertad es cuando más cambia el aspecto físico, con desarrollo de los signos sexuales secundarios y descubrimiento del otro sexo. La persona anoréxica desea permanecer física y psicológicamente en estado prepuberal, para no enfrentarse a las exigencias de la adolescencia. La enfermedad le puede servir para mantenerse asexuada y ascética; para protegerse, como la obesa, o para relacionarse a impulsos repentinos, como puede suce-

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Anorexia nerviosa ser la que estuvo más unida a la madre, la hija modelo aparentemente hipermadura, la más responsable y comprensiva con los problemas de la familia, la que la apoya en las ausencias paternas. La relación madrehija resulta ejemplar y ambas forman un bloque poderoso e indisoluble que alimenta la propia enfermedad. Esto se pone de manifiesto cuando hay que ingresar a la paciente: la madre lo soporta peor que la propia internada. La madre es insegura, establece relaciones simbióticas con la hija e interpreta la conducta hacia la comida como una crítica a ella. Se han descrito madres dominantes, intrusivas y ambivalentes, y padres pasivos, indiferentes o «ausentes». Con alguna frecuencia, la madre proyecta sobre su hija su desilusión y frustración, y se aferra a ella como una forma de llenar sus necesidades. Los padres sólo se sienten bien alimentando la dependencia e inmadurez de sus hijos. La relación de la hija con sus padres es ambivalente e idealizada. Son familias aparentemente perfectas y armoniosas, pero con relaciones superficiales y poco cálidas, donde los conflictos se intelectualizan o se niegan, con dificultad para manejarlos cuando existen y preocupación por la imagen externa que se dé; tienen baja tolerancia al sufrimiento, de ahí la sobreprotección. La propia enfermedad puede actuar de contención y como una forma de unir a la familia: todas las tensiones y preocupaciones se dirigen a la paciente. A veces, cuando ésta mejora, empeoran las relaciones de los padres, la enferma retrocede y se mantiene el trastorno. No es raro que los padres acaben desempeñando papeles opuestos: por un lado el cómplice, benévolo y consentidor que ayuda a ocultar muchas de sus «manías»; por el otro, el autoritario que no acepta

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que es una enfermedad y no un capricho. El primer papel lo acostumbra a tener la madre y el segundo el padre, pero puede ser al contrario, sobre todo en parejas en las que ella es la figura fuerte y dominante, o bien que roten los papeles. Esta diferente actitud de los padres hacia la persona enferma se repite con frecuencia entre los hermanos. No es raro que alguno se implique en demasía, participando intensamente en las situaciones ansiógenas que se crean; vigilando y controlando, o bien ocultando, y, en cualquier caso, con repercusión negativa para ellos mismos, en forma de somatizaciones, ansiedad, retraimiento o imitación de las conductas patológicas. O bien optan por no querer saber nada de lo que ocurre en casa, «pasan de ello», se ausentan, abandonan los estudios, frecuentan grupos marginales o consumen tóxicos, si sienten que los padres únicamente se preocupan del hermano enfermo.

Factores socioculturales
Estos factores, junto con los psicológicos, son decisivos. Antiguamente, la moda era estar gorda, redondeada, con formas. Era una manera de demostrar que no se pasaba hambre, pues se asociaba gordura con holgura económica. Ahora, en la sociedad de la abundancia, la moda es estar delgado, por la influencia social del mito del «cuerpo ideal». Constantemente se relaciona belleza con delgadez en la publicidad, el cine y los mass media, e influye prematuramente, en la preadolescencia. El deseo de estar delgado se interioriza como un valor intrínseco y positivo muy precozmente, hacia los 9-11 años e incluso antes (7), asociándolo vagamente con salud, bienestar, éxito y acceso a la vida adulta (107). Los cambios sociales crean un conflicto a la perso-

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La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad También influyen las conductas miméticas que explican los casos en los que una hermana empieza una dieta que controla y otra, al imitarla, acaba con una anorexia franca. Se considera que las mujeres atletas tienen mayor riesgo para sufrir TCA si se trata de deportes que subrayan la delgadez y la apariencia prepuberal (109-111). Por otra parte, la práctica de otros deportes resultaría protectora, al proporcionar seguridad y elevar la autoestima. El psicoanalista y antropólogo Devereux relaciona cultura y psicopatología y habla de «trastorno étnico», —como el kiri o el amok—, expresión de las tensiones de una cultura en una determinada época histórica (112, 113). Define el trastorno étnico por unos criterios tales como: presentación más frecuente en determinadas culturas y con diversos grados de intensidad; son expresión de conflictos esenciales y movilizan tensiones psicológicas generalizadas en esa cultura, en esa persona más intensas, y movilizan sus defensas psicológicas como una exageración de la manifestación común en el grupo (114). La anorexia nerviosa cumpliría estos criterios, ya que refleja sintomáticamente las contradicciones en la psicología de la mujer actual: exigencias, demandas y deseos, con problemas de identidad, control corporal y adaptación a los estándares de belleza vigentes. Algunos autores relacionan la pérdida de peso con la consecución de poder, algo más difícil de alcanzar por la mujer (115). Así se explicarían casos de anorexia de aparición más tardía, a los 28-30 años, coincidiendo con la incorporación al mundo laboral, en un medio competitivo, donde dominan los hombres y donde las mujeres están en minoría. Ella logra poder sobre

na enferma entre el rol social y el laboral, entre la pasividad y la autonomía (108). Para los familiares, en la génesis de la enfermedad resulta más soportable poner el acento y la culpa en los factores sociales: la moda, los amigos, la sociedad y la cultura. Las dietas, los libros para adelgazar y los espacios en prensa, sobre todo en revistas femeninas, son numerosos. Para cualquier anuncio —bebidas, coches, ropa, electrodomésticos—, se utilizan jóvenes delgadas, esbeltas y bellas. La «industria del peso» es boyante y la venta de productos alcanza muchos millones de euros. Entre las personas enfermas hay un afán elitista y diferenciador de los otros «que no se controlan en su peso y en su comida». Se crea una preocupación excesiva por la opinión y aceptación de los demás, y se tiende a juzgar de forma superficial, por el aspecto exterior más que por las cualidades profundas. La obsesión por la delgadez es clara en el mundo de la moda. Las modelos muestran un aire andrógino que puede deberse a la influencia de hombres, a menudo homosexuales, en el mundo de la creación y en las firmas y casas de alta costura; es como un rechazo de la feminidad, con cuerpos asexuados, como una forma de suprimir los caracteres sexuales secundarios (105, 106), la androginia antes señalada. Estos mensajes, en adolescentes que luchan por formarse una identidad, impactan negativamente través de prototipos femeninos inalcanzables.Así, cuando se aplican cuestionarios a adolescentes normales, hasta el 50% de las chicas creen estar gordas aunque objetivamente sólo lo estarían el 20-25%. En el caso de las mujeres, la mayoría, el 80%, quiere perder peso y los hombres desean más altura, musculatura y anchura de hombros.

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Anorexia nerviosa su cuerpo delgado y sobre el medio, pero pierde parte de su atractivo femenino por excesiva intelectualización. Socialmente se asocia comer con placer, y compartir alimentos es una forma de establecer lazos sociales, que se pierde con la enfermedad (31).

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Factores predisponentes, precipitantes y perpetuadores
Con frecuencia se presta mucha atención a los antecedentes de la enfermedad y poca a las consecuencias que, a su vez, pueden servir para mantener los síntomas en un proceso constante de retroalimentación. En cada paciente o momento predominan distintos factores: — Predisponentes. La vulnerabilidad fisiológica, la insatisfacción general hacia uno mismo, la poca autonomía y autoestima del paciente, la presión para alcanzar niveles académicos altos, el perfeccionismo, el intento de autocontrol y las experiencias sexuales adversas. — Precipitantes o desencadenantes. En personas ya vulnerables: dietas restrictivas, sentimientos de inseguridad, situaciones de estrés, cambio de estudios, aumento del nivel de exigencias y presión ante los exámenes, rupturas afectivas, comentarios sobre su figura, cambios de domicilio, conflictos con amistades, primeras relaciones sexuales, pérdida de seres queridos y separación de éstos o comentarios sobre dietas ajenas. Los factores precipitantes representan una amenaza hacia el autocontrol, la autoestima o el equilibrio. — Perpetuadores. Una vez iniciada la dieta, la sensación de control sobre el peso

actúa como un refuerzo que conduce a reducir la alimentación, que cada vez se tolera peor. Cuando la enfermedad sirve para desviar las tensiones de la familia y para mantener el equilibrio, actúa como elemento perpetuador. En los que han perdido peso, el retraso en el vaciamiento gástrico produce una desagradable sensación de plenitud tras las comidas, por lo que se reduce paulatinamente la ingesta. El aislamiento social creciente y el humor depresivo disminuyen la autoestima; su capacidad de autocontrol la aumenta, perpetuando el ciclo.

Exploración
Exploración física
Exploración general con peso, talla, tensión arterial, pulso, temperatura e índice de masa corporal (IMC) (peso dividido por la altura en metros, elevado al cuadrado). Peso corporal relativo (peso actual/peso ideal), circunferencia muscular del brazo (medida indirecta de la masa muscular corporal), valoración de la reserva de grasa corporal por el pliegue tricipital, bicipital, subescapular y suprailíaco. Según los valores obtenidos en el IMC, se considera normal (20-25), desnutrición (16-20) o desnutrición severa (< 16). Se realiza una analítica de sangre completa, con enzimas, lípidos, iones y proteínas.A veces, según la clínica, ferritina, transferrina, ácido fólico, vitamina B12, hormonas tiroideas, cortisol, LH, FSH, LDH, GH, estradiol, EEG, radiografía de silla turca, densitometría ósea o tránsito intestinal. TC o RM. Con una radiografía se deter-

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La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad resulta difícil definir lo que se considera atracón (120) o «alteración de la imagen corporal» en grado patológico. Quizá no se deberían utilizar los mismos criterios diagnósticos en todas las culturas (15).Asimismo, los límites entre los distintos TCA pueden resultar borrosos. Ni el modelo categorial ni el dimensional resultan adecuados para una explicación correcta de todo el espectro de los TCA (121), por lo que algunos autores (122) critican los criterios empleados en las clasificaciones DSM-IV y CIE-10 y si deben considerarse categoriales o dimensionales (123, 124). Con cierta frecuencia, la sintomatología varía a lo largo de la enfermedad, pasando de cumplir criterios para anorexia a cumplirlos para bulimia; en otros casos, los cumplen parcialmente para uno u otro y no resultan excluyentes. También se critica que la amenorrea y la proporción del peso perdido sea factor diagnóstico de AN. Otro defecto encontrado en la clasificación corresponde al grupo de los EDNOS (Eating Disorder Not Otherwise Specified), cajón de sastre donde se incluyen los casos que no encajan en anorexia ni en bulimia, y el problema del «trastorno por atracón» que, como entidad, puede cumplir los criterios en el momento del paso de anorexia o bulimia o viceversa. Para el diagnóstico se precisa que se cumplan todas las alteraciones siguientes: 1. Pérdida significativa de peso, IMC < 17-18. 2. Pérdida de peso originada por la propia enferma, evitando el consumo de alimentos que engordan, con vómitos autoprovocados, purgas intestinales, ejercicio físico excesivo y consumo de fármacos (anorexígenos, laxantes o diuréticos).

mina la edad del hueso y su maduración; con una ecografía se observa la madurez ovárica y folicular.

Exploración psicopatológica
Evidencia la alteración de la imagen corporal, el deseo de adelgazar, los mecanismos empleados para conseguirlo y la repercusión en el ámbito personal, social o familiar. Asimismo, muestra la clínica psiquiátrica acompañante: afectiva, ansiosa, ideación suicida, alteraciones del sueño o la comorbilidad de descontrol de impulsos, alteraciones de la personalidad o TOC.

Exploración psicológica
La aplicación de escalas resulta adecuada para valorar la gravedad, el predominio de ciertos síntomas y la evolución, pero no para el diagnóstico que se basa en la exploración psicopatológica y física. Existen, sin embargo, casos subclínicos que se pueden detectar con entrevistas o cuestionarios (116). Entre las escalas más comunes está la ABS (Anorexia Behaviour Scale), que consta de 22 ítems, y que si puntúa por encima de 13, apoya el diagnóstico de anorexia (117); la EAT (Eating Attitudes Test), autoaplicada de 40 ítems, con una versión reducida de 26 (118); la EDI (Eating Disorder Inventory) con 64 ítems y 6 subescalas (119). La exploración se puede completar con escalas de distorsión perceptiva o para los familiares.

Diagnóstico
El diagnóstico es fácil, porque la psicopatología es rica y característica. A veces

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Anorexia nerviosa 3. Distorsión de la imagen corporal, con pavor ante la gordura. 4. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo-hipofisariogonadal, manifestándose en la mujer con amenorrea y en el varón con la pérdida de interés y potencia sexual. También puede encontrarse alteración en la secreción de insulina, hormonas tiroideas y concentraciones altas de las hormonas del crecimiento. Son frecuentes los pacientes con rasgos o hábitos alimentarios alterados que no alcanzan la gravedad suficiente para establecer el diagnóstico, pero requieren un seguimiento especial. Se sospechará si existe pérdida de peso inexplicable, detención del crecimiento, amenorrea, peculiaridades en la alimentación, preocupación excesiva por el peso y la figura, aumento del colesterol u osteoporosis en persona joven, y pertenencia a grupos de riesgo, como bailarines, modelos, gimnastas o patinadores. Son signos de mayor gravedad la temperatura baja, hipotensión severa, disminución persistente del potasio, hipoglucemia o alteraciones en el ECG. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa el crecimiento, hay amenorrea primaria y no se desarrollan las mamas. Los varones presentan genitales infantiles.

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Criterios diagnósticos CIE-10 (125)
Deben estar presentes todas las alteraciones siguientes: — Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal o de Quetelet de menos de 17,5). Los enfermos prepúberes pue-

den no experimentar la ganancia de peso propia del periodo de crecimiento. — La pérdida de peso está originada por el propio enfermo por medio de la evitación del consumo de «alimentos que engordan» y por uno o más de los síntomas siguientes: vómitos autoprovocados, purgas intestinales, ejercicio excesivo y consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos. — Distorsión de la imagen corporal que consiste en una psicopatología específica caracterizada por la persistencia, con el carácter de idea sobrevalorada intrusa de pavor ante la gordura o flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se impone a sí mismo el permanecer debajo de un límite máximo de peso corporal. — Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo-hipofisariogonadal manifestándose en la mujer como amenorrea y en el varón como una pérdida del interés y de la potencia sexuales.También pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones en el metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secreción de insulina. — Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la pubertad o incluso ésta se detiene. Se considera «anorexia nerviosa atípica» cuando faltan una o más características principales de la anorexia nerviosa, como amenorrea o pérdida significativa de peso, pero presenta un cuadro bastante característico. También lo serían casos que tengan todos los síntomas de la anorexia pero en grado leve. No se debe emplear para los trastor-

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La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad Se considera «trastorno de la conducta alimentaria no especificado» los TCA que no cumplen los criterios para ningún trastorno de la conducta alimentaria específica. Ejemplos: — Mujeres que cumplen los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa, pero con menstruaciones regulares. — Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia, excepto que, a pesar de la pérdida significativa, el peso se encuentra dentro de los límites de la anormalidad. — Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la bulimia nerviosa, con la excepción de que los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas aparecen menos de 2 veces por semana o durante menos de 3 meses. — Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas después de ingerir pequeñas cantidades de comida por parte de un individuo de peso normal (p. ej., provocación del vómito después de haber comido dos galletas). — Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes de comida. — «Trastorno por atracón»: se caracteriza por atracones recurrentes en ausencia de la conducta compensatoria inapropiada típica de la bulimia.

nos de la conducta alimentaria que se parecen a la anorexia nerviosa pero son debidos a una etiología somática conocida.

Criterios diagnósticos DSM-IV (126)
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el periodo de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable). B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. C. Alteración de la percepción del peso o silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal. D. En las mujeres pospúberes, presencia de amenorrea (ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos; se considera amenorrea cuando las menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, como estrógenos). 1. Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas). 2. Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones y purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).

Diagnóstico diferencial
La anorexia, falta de apetito, es síntoma frecuente de muchas enfermedades somáticas y psíquicas. La separación entre anorexia y bulimia nerviosa a veces no es clara y, como se ha señalado, los síntomas de ambas pueden solaparse o coexistir, sobre todo en estudios longitudinales prolonga-

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Anorexia nerviosa dos, encontrando bulimias con antecedentes de anorexia y, menos a menudo, AN con antecedentes de bulimia nerviosa (122). Son frecuentes los casos de TCA incompletos que no cumplen todos los criterios (EDNOS); el trastorno por atracón es una subcategoría de éste. El diagnóstico diferencial se realizará a partir de los siguientes trastornos: — Trastornos afectivos. En los cuadros depresivos hay falta de apetito, pero no temor a engordar ni preocupación por la imagen. Existen formas atípicas de depresión, como el trastorno afectivo estacional, que se acompañan de aumento del apetito y del sueño. El bipolar maníaco puede no comer por falta de hambre y tiempo y, de vez en cuando, ingiere de manera desaforada grandes cantidades. Su ánimo eufórico, exuberante y exaltado, y su verborrea resultan inconfundibles. — Trastornos paranoides. Se puede rechazar la comida por temor a que esté envenenada.A veces lo centran en algún tipo de alimento o con determinadas personas, y no tienen inconveniente en comer fuera de casa o alimentos enlatados. Algo similar puede encontrarse en la esquizofrenia paranoide, con hábitos alimentarios extravagantes. —Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Existen similitudes ya comentadas, incluso neurobiológicas (39). En los TCA, los pensamientos relacionados con el cuerpo, el peso o los alimentos son invasivos y no pueden evitarlos. Lo más característico es el rechazo a un alimento concreto o bien la reiteración y monotonía con éste; asimismo, son frecuentes las comidas prolongadas, con rituales de masticación o deglución. Pero

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en los TOC, las manifestaciones anancásticas se extienden a otros ámbitos de su vida. — Fobias. Puede existir fobia a algún alimento, a tragar o atragantarse, por haber sufrido alguna experiencia previa negativa en este sentido, pero no aparece el resto de la sintomatología. — Dismorfofobia. Se tiene una visión distorsionada de la imagen corporal, centrada en una parte del cuerpo, como nariz, pabellones auriculares, pecho, muslos, nalgas, etc., pero sin mostrar miedo a engordar, a la madurez, ni conductas alimentarias perversas. — Trastorno conversivo, facticio o simulación. En la histeria de conversión puede aparecer espasmo esofágico y dificultad para tragar, o, como en el trastorno facticio, por el deseo de estar enfermo, o bien buscando una ganancia en la simulación. —Trastorno digestivo somatomorfo. Se presentan náuseas y vómitos en situaciones de tensión y estrés, pero son involuntarias y no se desea perder peso. — Cuadros somáticos. Debe descartarse cualquier cuadro somático que produzca caquexia, como carcinomas, problemas de malnutrición, anemia, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, diabetes mellitus, tuberculosis, enfermedad celíaca, patología endocrina, etc. La analítica y las exploraciones orientan al diagnóstico. Falta la psicopatología típica de la anorexia. En el síndrome de la arteria mesentérica superior aparecen vómitos posprandiales secundarios a la obstrucción intermitente del vaciamiento gástrico. En los tumores hipotalámicos (craneofaringioma) o en otros tumores intracraneales (127) puede haber retraso en el cre-

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La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad pero no punitiva. En casos de riesgo vital, se propone un ingreso forzoso, sabiendo que la evolución puede ser buena o incrementar la resistencia al tratamiento (134). Desde el principio, es necesaria la colaboración de paciente y familia, y evitar expectativas «mágicas» hacia el profesional para que resuelva los problemas. Se han de neutralizar posturas acusadoras, continuación de las que se mantienen en el domicilio, y cambiar el papel de «perseguidores» o «policías» por el de colaboradores. Todos han de trabajar por el mismo fin, y la tarea no será ni corta ni fácil. No hay que dejarse atrapar con objetivos de un peso concreto, sino globalizar todos los aspectos de la vida (135). Como las entrevistas tienden a focalizarse hacia contenidos estrictamente dietéticos, se abrirán a horizontes más amplios, como estados de ánimo, ansiedad, temores, relaciones, autonomía, inseguridad, proyectos de futuro y rendimientos. Se debe averiguar el peso que la paciente desea alcanzar y por qué, y valorar si la elección que se hace resulta muy por debajo de lo deseable desde el punto de vista biológico. Analizar en qué y por qué cree que le va a cambiar su vida al ganar peso, ya que nos orienta acerca de por qué se siente mejor delgada, y, si recupera, «pierde» su estilo de vida.Tiene que aceptar que tiene un TCA que le provoca daños. Los objetivos del tratamiento son: — Restaurar un normal estado de nutrición y normalizar los hábitos alimentarios — Resolver las alteraciones somáticas — Tratar la comorbilidad psíquica, si la hubiere — Desarrollar un estilo de vida saludable

cimiento, pubertad tardía o diabetes insípida, y simular anorexia nerviosa (128-130). Sin embargo, no muestran hiperactividad, alteración de la imagen corporal ni deseo de adelgazar. En estudios con neuroimagen se evidencian alteraciones. En el panhipopituitarismo se produce alteración en la función gonadal similar a la anorexia, pero con moderado aumento de peso por el hipotiroidismo.

Tratamiento
En el tratamiento de los TCA, como señala Yager (93), aún queda mucho por conocer a pesar de estar en la época de la «medicina basada en la evidencia». Se recomienda una mezcla de comprensión, empatía, sentido común y experiencia clínica (131). Se debe investigar si el paciente desea cambiar y colaborar, ya que, de otro modo, se fracasará. El tratamiento se plantea de forma individualizada, conociendo su profesión y la posible relación con los alimentos (camareras, cocineras), o que requiere delgadez (bailarinas, gimnastas), porque las estrategias resultan diferentes (132, 133). Puede que el paciente no acuda voluntariamente, ya que se encuentra satisfecho con su estado, y se muestre displicente u opositor, lo que requerirá mucho tacto y habilidad para conseguir su cooperación. Desde el inicio, se establecen los objetivos que se pretenden alcanzar. En el enfoque psicoterapéutico se busca educar acerca de la enfermedad, hacer comprender los síntomas y la necesidad del tratamiento. Se le ayuda a resolver problemas y conflictos que facilitan y refuerzan las conductas anómalas. El terapeuta debe mantener el contrato conductual de manera firme

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Anorexia nerviosa

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Tratamiento nutricional
La persona enferma se tiene que responsabilizar de su peso y alimentación. La delgadez es un riesgo para la vida y un obstáculo para cualquier enfoque psicoterapéutico, dificulta los procesos de pensamiento y favorece las distorsiones cognitivas asociadas. Generalmente, cuando se recupera, mejora el ánimo depresivo y la preocupación por la imagen corporal, aunque a veces aumenta su irritabilidad. Las dietas hay que plantearlas de forma positiva, subrayando más lo permitido que lo prohibido. Ganar peso no resulta tan difícil como mantenerlo. La ganancia será de unos 200400 gramos al día. La realimentación se iniciará de forma prudente, con dietas de entre 1.000-1.500 calorías y, en unos 10-12 días, llegar al doble del alimento que tomaba inicialmente (3.000 calorías/día), necesarias para lograr la recuperación. Puede requerir la toma de complementos dietéticos. El peso que ha de alcanzar debe estar basado en tablas científicas y no en súplicas, caprichos o chantajes emocionales. El control por escrito de su alimentación no es aconsejable si la persona anoréxica está muy obsesionada con las calorías. El tratamiento ambulatorio es posible si: — La emaciación no es severa — No hay complicaciones médicas importantes — Tiene motivación para el cambio — Dispone de buen apoyo familiar — No existen alteraciones electrolíticas importantes — No sufre ánimo depresivo grave — No hay riesgo de suicidio o de conductas autolesivas — No practica hábitos perniciosos persistentes

El tratamiento ambulatorio resulta más económico y menos traumático; permite seguir una vida más normal y comprobar la repercusión en el mundo familiar, laboral y personal. Al principio, se gana peso deprisa y luego, más despacio; ambulatoriamente la ganancia es más lenta. La persona enferma debe reaprender a comer con normalidad, verlo como una función más y relacionarse con los alimentos de manera natural. Tiene que comprobar que al ganar peso se siente mejor; la sensación de hinchazón del estómago y la distensión abdominal cederán en unos días. No debe ponerse ropas muy ajustadas durante el proceso de recuperación.Tampoco debe comprar comida, cocinar para otros, interferir en las comidas de los demás, pesar los alimentos o medir las calorías, ni convertirse en «la reina de la cocina». Puede elegir la comida siempre que sea variada y no diferenciando entre alimentos buenos y malos, pero se procurará que coma lo mismo que el resto de la familia. Debe aprender a reconocer las señales de hambre y saciedad. Hay que infundirle confianza en su capacidad de comer de manera adecuada y razonable, romper el temor de que si come perderá el control, y permitirle realizar ejercicio moderado una vez pasada la fase más aguda. Pesarse una vez a la semana es suficiente.

Tratamiento de las alteraciones somáticas
Es prioritario restaurar el equilibrio hidroeléctrico alterado, ya que es una de las causas de muerte. Pueden estar disminuidos el potasio, cloro, sodio, magnesio o cinc. Si existen complicaciones digestivas, como esofagitis, gastritis, estreñimiento, diarreas

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La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad resulta poco eficaz. No es raro que el paciente intente engañar al terapeuta, por lo que, desde el principio, debe establecerse un compromiso mutuo de honestidad. Sea cual sea la técnica, se busca autocontrol de la conducta alimentaria, patrón de ingesta adecuado, consecución de peso estable, desaparición de la distorsión de la imagen corporal, mejoría del ánimo y la autoestima, independencia emocional, y modificación en las cogniciones, en el estilo de vida y en las relaciones sociales y familiares. La persona anoréxica tiene que entender que sus hábitos, estilo de vida y alimentación influyen, y que su conducta es una reacción a acontecimientos de su vida y a hechos psicológicos, biológicos, familiares y sociales. Debe comprender que el proceso pudo iniciarse por unas causas y mantenerse por otras diferentes.

o prolapso, se tratarán oportunamente. Lo mismo cabe decir de las complicaciones que aparezcan a lo largo de la enfermedad —hematológicas, renales, metabólicas, endocrinas, óseas—, la mayoría de las cuales se resuelven cuando la alimentación y el peso se normalizan.

Tratamiento psicofarmacológico
La sintomatología ansiosa y afectiva es muy frecuente —ansiedad generalizada, ataques de pánico o fobia social—, así como los trastornos del sueño, por lo que puede requerir dosis ligeras de benzodiazepinas (BDZ) o antidepresivos (AP). Con tratamiento antidepresivo se ha mostrado mejoría, incluso en ausencia de síntomas afectivos, en los niveles de ansiedad, impulsividad y obsesividad. A lo largo de la historia, se han administrado antidepresivos tricíclicos, tetracíclicos e inhibidores de la aminooxidasa (IMAO), pero, sobre todo, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina, citalopram, escitalopram). Los ISRS son de primera elección si aparecen conductas bulímicas, anancasmos o coexiste fuerte impulsividad. Si la restricción alimentaria es muy extremada, pueden ser aconsejables tricíclicos, tetracíclicos o bien venlafaxina y mirtazapina en ciertos casos (131, 136). Dosis bajas de antipsicóticos actúan como sedantes y ayudan en el control de impulsos.

Terapia individual
Existen diversas técnicas. Hay que trabajar conociendo la escala de valores de la persona y los rasgos físicos y psíquicos de su personalidad. Es esencial la motivación para el cambio, ya que, a veces, en la anorexia nerviosa se acepta la enfermedad como un estilo de vida. La terapia individual está indicada cuando existen importantes actitudes regresivas, como rechazo de la feminidad, alteración de la personalidad o si desarrollan problemas sexuales importantes. Si el trastorno de la imagen corporal se relaciona con problemas intrapersonales, se aconseja terapia individual; si presenta problemas de relación, terapia interpersonal o grupal, y, si es muy básico, se utilizan terapias cognitivas (137). La terapia cognitiva se basa en la noción de que se pueden conseguir cambios psi-

Tratamiento psicoterapéutico
La terapia puede ser individual, familiar o grupal, y las técnicas variables: cognitiva, conductista, de introspección, relajación, etc. La psicoterapia en desnutrición grave

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Anorexia nerviosa cológicos a partir de las mutaciones en los procesos del pensamiento (cogniciones) del individuo. El proceso de pensamiento es lo que determinará la calidad e intensidad de las reacciones emocionales. El significado que una persona da a un acontecimiento puede ser tan importante como el mismo acontecimiento; es la diferencia entre lo objetivo y lo subjetivo. Es más importante «cómo reaccionamos» que «a qué reaccionamos». Las disfunciones de las emociones y conductas derivan de un pensamiento disociado, existiría una distorsión en los mecanismos cognitivos y en sus expectativas de futuro. Los principios cognitivos se combinan con técnicas conductistas en la terapia cognitivo-conductual. Se centra en el presente —aquí y ahora— y en el problema. Para afrontar la terapia, Fairburn et al. (138) realizan un enfoque transversal o dimensional de los TCA: una dimensión del estado nutricional que va de la malnutrición a la obesidad grave; una dimensión conductual que se refiere a los atracones, comer de noche, comer en exceso, hacer dietas y purgas, y una tercera dimensión psicológica que implica la obsesión por la imagen corporal y la comorbilidad psiquiátrica. Las personas anoréxicas funcionan a menudo con modelos de pensamiento de tipo dicotómico, como todo/nada, bueno/ malo, y derivan en generalizaciones del tipo de «si engordo será inmensamente», acompañado de un pensamiento entre mágico y supersticioso, con cierta irracionalidad entre la causa (comer) y el efecto (engordar por encima de toda lógica y razón), con pensamientos mágicos: «si no controlo el peso me puede pasar algo malo» o similares. Sus creencias irracionales perpetúan el cuadro y favorecen las recaídas.

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Sus pensamientos son extremos y descalificadores: magnificencia, personalismo (todo el mundo exterior lo relaciona consigo misma), catastrofismo, superstición, la dicotomía ya señalada, sobregeneralización a partir de un fragmento de información y abstracción selectiva de los aspectos parciales que le interesan. Otros pensamientos típicos son que «la valía de las personas está basada en su aspecto físico y, por ende, la delgadez», y similares. Como se ha señalado, en el modelo cognitivo se parte de que los errores del pensamiento son responsables de creencias que llevan a la alteración de la conducta. El terapeuta ayuda al paciente con estos pensamientos equivocados para aclararlos y contrastarlos. Se le enseña a ser consciente de esta forma de pensar. La habilidad no reside tanto en señalarle los pensamientos erróneos, sino en que vaya viéndolos por sí mismo. Cuando se trabaja sólo sobre las emociones o la conducta, se producen cambios poco persistentes, con vulnerabilidad ante las recaídas y permanencia de muchos síntomas residuales (139). Se corre el riesgo de que mejoren las conductas pero no cambie el proceso de pensamiento. En las terapias psicoanalíticas puede ser al revés: cambios en el pensamiento y poca modificación en las conductas. Con todas las terapias se busca autonomía e independencia. Debe facilitarse información para evitar los embarazos mientras la enfermedad persista, ya que los niños suelen ser prematuros y bajos de peso, y los embarazos complicados. Las técnicas de relajación pueden aliviar en los momentos de tensión y en la sobremesa. Mejoran la percepción del propio cuerpo y alivian el estreñimiento, ayudándose con ejercicios de tensión-relajación

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La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad participación de todos los profesionales que intervienen en el tratamiento; de esta forma, se normalizan los mensajes, se evitan las manipulaciones y malas interpretaciones y se homogeneizan las conductas.

de la musculatura abdominal para no sentir la plenitud.

Terapia de grupo
El grupo sirve para romper la soledad, el aislamiento, la tendencia al egocentrismo y para facilitar la identidad. Hay que modificar el aislamiento con delicadeza para que no se viva como un asalto. Los grupos de apoyo tienen un efecto dinamizador; sirven de modelo, la persona enferma se identifica con los otros y siente que no es «tan rara», aparte del gusto de formar parte de una gente «distinta». A veces tienen influencia negativa cuando las otras personas evolucionan mal, aprenden nuevos hábitos perversos o refuerzan la preocupación por el peso y la comida. Si no se vigila, estos grupos pueden convertirse en una simple discusión sobre gramos, calorías o recetas, que son comentadas con evidente satisfacción. El riesgo de intelectualización y racionalización resulta grande. No son raras las ausencias a las sesiones de los grupos. Algunos terapeutas defienden grupos homogéneos y otros heterogéneos. Se excluye a pacientes con cociente intelectual bajo y trastorno muy grave de la personalidad.Los grupos son de unas 10 personas y las sesiones duran de 6 a 12 meses. Al principio las sesiones se celebran semanalmente, después son quincenales y, finalmente, unas sesiones de recuerdo: al mes, 3 meses, 6 meses y 1 año, suponiendo que la evolución sea buena. Puesto que el riesgo de recaídas es elevado, es aconsejable cierto seguimiento a lo largo de 24 años, ya que pueden recaer ante situaciones de estrés. También resultan interesantes los grupos de pacientes durante el ingreso, con

Terapia familiar
En el grupo familiar se valoran los componentes de la familia y la calidad de las relaciones y alianzas entre ellos; las de los padres entre sí y las de los hermanos; los modelos de comunicación y la protección que recibe el paciente; quién está más preocupado con la enfermedad o qué idea tienen sobre ella, y acontecimientos del pasado que influyen en el devenir de la enfermedad. En los adolescentes es casi imprescindible para una buena evolución la terapia de familia (140). En estas familias son frecuentes las disfunciones en la comunicación: unas veces por excesiva, llenándola de frases vacías por no resistir el silencio, o con una comunicación desviada en la que una persona habla por los demás o por toda la familia; o incongruente, sin armonía entre el mensaje y la forma de exponerlo; o desplazada, en la que los síntomas sustituyen a las palabras, o tener una comunicación inhibida, espaciada por largos periodos de silencio. Se debe trabajar con los familiares informando y orientando. Se estudiará la forma de analizar y resolver las discrepancias entre los cónyuges por la enfermedad; los conflictos que aparecen o reaparecen en los hermanos, como celos o sensación de abandono; la presencia, si la hubiere, de simbiosis entre paciente y uno de los padres en un lazo fuerte que retroalimenta la enfermedad; las conductas anómalas de los pacientes que se consienten por ignoran-

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Anorexia nerviosa cia o por refugiarse en el trastorno, que sirve de coartada para todo. Las familias suelen ser intolerantes al cambio. Los grupos de padres son abiertos. No es raro que en ellos se tienda a subrayar lo negativo y a olvidar lo positivo. Se les responsabiliza en la tarea conjunta del tratamiento, actuando como verdaderos coterapeutas, y se les desculpabiliza. A veces, las familias vuelcan en el equipo terapéutico toda su frustración, porque «para eso son los médicos», sin querer aceptar la parte que les corresponde en causa, mantenimiento o tratamiento. Se les debe enseñar a no aceptar los chantajes emocionales del paciente, no tolerar la tiranía de imponer las comidas a los demás o de cocinar para ellos (141).

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ponatruria < 10,hipokaliuria < 10 mEq/l; hipotensión, hipoglucemia, arritmia, alteraciones en el ECG, insuficiencia cardiaca, diarreas y vómitos espontáneos, edemas en ayuno o distensión abdominal por atonía visceral. Son orientadores: hipoalbuminemia < 2,5 g/dl; tranferrina < 100 mg/dl, proteínas plasmáticas < 6 g/dl; recuento linfocitario < 1.000 y alteraciones en las concentraciones del fósforo, así como constantes (tensión, pulso, temperatura, bradicardia) muy inestables. — Problemas diagnósticos. — Actitud oposicionista grave. Se intentará que el ingreso sea voluntario y, si no es posible y existe riesgo vital, forzoso. El ingreso forzado se emplea sólo cuando es imprescindible (142-144). Es una forma de proteger del riesgo vital y de contener la ansiedad que provoca la ganancia de peso; asimismo, alivia a los familiares de la responsabilidad que temporalmente pasan al equipo médico. En el ingreso se necesita la colaboración de personal entrenado, ya que su papel es muy importante. Debe evitarse la adjudicación de roles «buenos o malos» según la función de un profesional u otro. Las órdenes y normas han de ser claras, pues son frecuentes las actitudes manipuladoras o los intentos de engaño. El paciente suele buscar la complicidad de algún miembro del equipo y trata de enfrentarle con otros; por eso, las normas han de ser transparentes, con criterios comunes y sin ambigüedades. A veces, el paciente genera entre los profesionales emociones muy contradictorias que será necesario analizar. Se evitarán las actitudes policiales o perseguidoras, pero se cuidará de que las normas sean nítidas y concordantes, evitando la división

Tratamiento intrahospitalario
Los criterios que aconsejan el ingreso son: — Importante desnutrición, con peso inferior al 85 % del peso ideal, que no ha respondido a tratamiento ambulatorio en un tiempo razonable. Es causa ineludible si la pérdida es del 40 % y sobre todo si ha sido rápida. — Conductas muy perversas para controlar el peso: ingesta de grandes cantidades de laxantes o diuréticos, vómitos incoercibles, con pérdida de control en atracones/vómitos. — Comorbilidad psiquiátrica grave, como riesgo de suicidio, psicosis, depresión, abuso de drogas o alcohol, personalidad patológica grave. — Crisis familiar grave o familia muy desestructurada. — Complicaciones médica como hipokalemia < 3 mEq/l, hiponatremia < 125, hi-

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La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad En el hospital, se le pesará 2 veces a la semana; en casa es suficiente con una. Se le puede informar del peso, excepto cuando expresamente prefiera ignorarlo. Debe evitarse que haga trampas —meter cosas en los bolsillos, beber mucha agua antes de pesarse, etc.—, y propiciar que se coma acompañado. Debe ganar una media de 1 kilogramo por semana. No se intentará conseguir un incremento muy rápido que sólo busca el alta precipitada.A veces, al principio, necesita dieta blanda y luego normal. En líneas generales, el aporte calórico se hará con un 20% de proteínas, 50% con hidratos de carbono y el resto con grasas. Las dietas ricas en fibras les ayuda a combatir el estreñimiento. En casos extremos de caquexia, sitiofobia, vómitos repetidos o conductas muy manipuladoras, está indicada la alimentación por sonda nasogástrica, que se mantendrá el mínimo imprescindible, ya que el objetivo es que coma con normalidad. Durante la alimentación por sonda, hay que vigilar el riesgo de retención de líquidos, desequilibrios electrolíticos, fallo cardiaco congestivo, regurgitaciones o asfixia.Al principio, son frecuentes las diarreas, distensión abdominal o sensación nauseosa. Durante el tratamiento hay que vigilar el síndrome de retroalimentación, que se caracteriza por alteraciones hidroeléctricas, con concentración muy baja de fosfato en suero, lo que puede producir arritmia, delirium y muerte súbita (48). La alimentación parenteral no es recomendable. El ingreso hospitalario se extiende a 812 semanas y no son raras las estancias prolongadas. De la misma forma que en otros cuadros se aceptan las recaídas, en la anorexia pacientes, familiares y profesionales las viven con irritación y frustra-

entre protectores y vigilantes, repetición de la dinámica de fuerzas que se da en la familia. El jefe del equipo supervisará diariamente la actuación de todo el personal. Durante el ingreso, el papel del personal paramédico será tan importante como el del psiquiatra. Éste debe evitar actitudes paternalistas o asumir la responsabilidad de lo que hace el paciente como un reto personal. Los objetivos en el ingreso son: — Determinar si existe un problema de diagnóstico diferencial — Aislar a la paciente del medio familiar alterado — Controlar los ataques de atracón/vómito — Suprimir la ingesta de diuréticos, laxantes y anorexígenos — Normalizar el equilibrio electrolítico. — Tratar la depresión y prevenir el suicidio — Recuperar el peso — Normalizar la alimentación — Resocializar — Preparar para el alta Se debe negociar un peso mínimo con vistas al alta, en colaboración con los equipos de nutrición. Se establecerán contratos claros desde el inicio, si es preciso escritos, para evitar polémicas y discusiones a las que resultan proclives. Se restringirán las visitas cuando las relaciones familiares sean malas o cuando se observe que sólo se habla de comidas, peso, calorías, o temas de esta índole. Debe reposar después de las comidas para aliviar la tensión y los vómitos. Si se logran los objetivos pactados, se le gratificará con ver la televisión, visitas, paseos, y se retirarán en caso contrario.

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Anorexia nerviosa ción. La evolución con altibajos es frecuente. No debe darse el alta nada más alcanzado el peso, sino hasta que lo acepte y realice comidas normales. El momento del alta resulta muy delicado y se preparará con antelación para evitar perder en poco tiempo lo conseguido. Es aconsejable dar permisos previos de fin de semana para estudiar sus reacciones ante el medio habitual y la respuesta de la familia. Es evidente que, si después de tales permisos el paciente regresa peor, baja de peso o ha practicado hábitos perniciosos, el alta resulta prematura. No hay criterios rígidos para ese momento, pero es pronto si el IMC < 19 o el peso inferior al 90%, pues el riesgo de recaída resulta elevado (145, 146). Los hospitales de día son un recurso intermedio adecuado entre el ingreso y el alta definitiva, o bien para casos menos graves en los que la situación familiar es complicada (147). Permiten seguir las terapias individuales o grupales y trabajar en la normalización de la alimentación, recuperación de peso, reestructuración cognitiva y reorganización de la vida personal, familiar y social. Tras su marcha del centro, se le prestará una asistencia ambulatoria progresiva semanal, quincenal o mensual.

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reposo y aumenta el apetito y el peso, y también suplementos de cinc. No son aconsejables los tratamientos hormonales para la amenorrea. No se puede asegurar categóricamente que un tratamiento sea superior a otro, y es aconsejable una combinación de diversos enfoques. Se debe prestar atención a cualquier patología somática concomitante que mejorará al aumentar el peso y el estado nutritivo.

Evolución y pronóstico
No existen muchos estudios con un control riguroso y tratamiento único que permitan comparar resultados con las diversas terapias. La falta de homogeneidad en los criterios para definir una mejoría y el tiempo de seguimiento es un inconveniente (148-150). Ninguna técnica se ha demostrado superior; es aconsejable una combinación de ellas, contando con que la adhesión al tratamiento y el cumplimiento son bajos, pues sólo alcanza a un tercio (34 %) de los enfermos (151). La muerte por complicaciones médicas o suicidio alcanza el 5-10% de los casos, (151-153), mayor que en la mayoría de los trastornos psiquiátricos. La mortalidad ronda el 5% por cada década de enfermedad (154). El suicidio es una de las principales causas de muerte; oscila entre el 1,8 y el 7,3% (155), o más si lleva muchos años de enfermedad y ha seguido diversos tratamientos que han fracasado (32, 33, 156, 157). Las causas de muerte más frecuentes son las complicaciones cardiacas, muerte súbita por prolongación del QT y arritmia secundaria a alteraciones electrolíticas (48). De los que sobreviven, menos de la mitad se recuperan totalmente; un tercio

Otros tratamientos
Se han administrado, con resultados variables, estimulantes del apetito, como la ciproheptadina, antagonista de la serotonina, que se ha mostrado útil en cuadros restrictivos y menos útil en los compulsivos/restrictivos; la metoclopramida en casos que se acompañan de muchos vómitos, aunque generalmente no son de origen central; la clorpromazina actúa como ansiolítico y sedante, disminuye la actividad, facilita el

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La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad do la persona enferma mejora físicamente. Se mostrará crítica y hostil, y puede pasar de una fase amable, casi seductora, a otra rebelde, que no siempre corresponde con mala evolución. Las conductas manipulativas son la norma y reflejan la lucha interna entre el deseo de mejoría y el pánico a engordar. Cuando se estancan en el peso, puede ser útil preguntar directamente lo que hacen para no aumentarlo. Para valorar la evolución, se deben mantener seguimientos prolongados, de 2-4 años. A veces, la enfermedad proporciona «ganancias» que favorecen la resistencia al cambio, como evadir responsabilidades y compromisos sexuales o profesionales, convertirse en centro de atención, unir a la familia, sentirse diferente o mantenerse dependientes.

lo hace de forma parcial y un 20-25% se mantiene crónicamente enfermo (158). Con seguimientos de más de 4 años, se observa recuperación en el 40-50%, alternan mejorías y recaídas el 25-30% y pasan a la cronicidad e invalidez el 25%. En líneas generales, puede decirse que el pronóstico no es bueno, con morbilidad prolongada y frecuentes recaídas, y sin diferencias entre ambos sexos (159). Si existen factores desencadenantes claros, el pronóstico suele ser mejor. Son signos de mejor pronóstico: menor inmadurez sexual, edad de inicio temprano, menos años de duración de la enfermedad, menor rechazo a su cuerpo, adecuada percepción de su imagen corporal, buena adaptación laboral y escolar, personalidad previa menos alterada, pocas conductas perversas para controlar el peso y ausencia de conductas bulímicas. Una proporción de pacientes mejora espontáneamente. Son factores de peor pronóstico: bajo peso corporal, mayor duración de la enfermedad, conductas muy perversas de control del peso, varios ingresos hospitalarios, rechazo a la feminidad y el cuerpo, obesidad previa, conductas autolesivas y rasgos de impulsividad, comorbilidad en ejes I y II (personalidad y otros cuadros psíquicos) y evolución a síntomas bulímicos (160). Se suele aceptar que el inicio temprano es de mejor pronóstico, pero no siempre se confirma (158). El pronóstico sería peor para las personalidades obsesivas que para las histriónicas (161). Se consideran criterios de mejoría mantener un peso aceptable, recuperar la menstruación, comer suficiente y variado, y llevar una vida normal en lo social, familiar y sexual. Su evolución es lenta y no es raro que la relación con el terapeuta empeore cuan-

Profilaxis
Existen criterios dispares respecto a la prevención. Se ha hablado de la inconveniencia de aplicar prevención primaria indiscriminada entre todas las mujeres adolescentes; sería contraproducente facilitar información de la enfermedad a todos los grupos de población, pues provocaría el efecto contrario (162, 163). La educación sobre alimentos, dietas, valores humanos y culturales, estereotipos o costumbres puede ayudar (164). La profilaxis se centrará en los grupos de riesgo, con educación e información a pacientes y familiares. Hay que enseñar a niños y adolescentes a comer de manera sana, indiscriminada, variada y no restrictiva. Se ha observado que, si disminuye el número de jóvenes que hacen dieta, también lo hace el número de personas que padece la enfermedad. Se ha de trabajar

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Anorexia nerviosa con profesores y entrenadores deportivos y romper los estereotipos culturales. Con cuestionarios como EAT-40, EDI o BITE, o entrevistas se pueden detectar los grupos de riesgo (116). La prevención secundaria se basa en un diagnóstico precoz y en instaurar un tratamiento precoz, para reducir la duración de la enfermedad que empeora el pronóstico. En la prevención terciaria, se actúa sobre las complicaciones. En los enfermos muy crónicos, a veces hay que buscar objetivos parciales que protejan su vida y no intentar una recuperación total, aceptando parte de los síntomas y pactando unos mínimos razonables.

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Anorexia nerviosa en el varón
La anorexia nerviosa afecta a los varones en aproximadamente el 8-10% del total de los casos y, entre menores de 14 años, las proporciones rondan el 20% (165, 166). Durante muchos años apenas se prestó atención a este grupo por considerar la enfermedad eminentemente femenina y la amenorrea un síntoma patognomónico. Todo esto repercutió en el olvido en que se ha tenido la enfermedad en el varón, llegando a negarse su existencia. Se creía que cuando se hacía este diagnóstico se trataba de trastornos de la personalidad, depresiones o trastornos psicóticos entre cuyos síntomas aparecían de forma relevante alteraciones de la alimentación y que, por tanto, serían casos atípicos. Sin embargo, cuando Morton describió la enfermedad, a finales del siglo XVII, ya incluía el caso de un chico de 16 años (1). En este desprecio por el

grupo de varones ha influido la importancia dada a la patogenia de la enfermedad a partir de la condición femenina y a la ambivalencia de la mujer entre su corporalidad y su rol social. Por esto, se considera que la AN en el varón está infradiagnosticada, ya que el profesional piensa menos en ella cuando aparecen los síntomas en chicos, y porque la feminización de la enfermedad puede desanimar a los que la padecen a buscar ayuda (167). Es más frecuente entre gimnastas, jockeys, bailarines, patinadores o saltadores de esquí (168, 169). La sintomatología resulta extraordinariamente similar a la que aparece en las chicas, salvedad hecha de la amenorrea, con mayor tendencia a la hiperactividad como medida compensatoria y más frecuente abuso de alcohol (25, 170, 171). Presentan la misma afición a cocinar, a coleccionar libros de cocina y a obligar a comer a los otros. Es más frecuente el sobrepeso previo. Los varones anoréxicos son obsesivos, rígidos y con tendencia a la intelectualización. Como se ha señalado, utilizan más la hiperactividad como mecanismo compensatorio; en cambio, muestran menos rechazo a la sexualidad, abusan menos de los laxantes y tienen similares hábitos en los atracones/vómito (172) y, asimismo, corren un alto riesgo de osteoporosis (173). Entre los varones, también se encuentra distorsión en la percepción de su imagen corporal y en la percepción del peso ideal, pero menos que en las mujeres. No muestran alteraciones del peso ideal, pero sí en cuanto a cómo se ven ellos mismos (174). Los factores precipitantes serían más intensos, dado que la predisposición biológica y social resultan inferiores (175). El pronóstico es similar al de las mujeres, dependiendo de la duración y gravedad del cua-

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La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad
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