Alteraciones

Hemodinamicas

SHOCK
Professor
Enrique Antonio
Covarrubias Loayza
 Principales trastornos hemodinámicos

• Edema
• Congestión vascular
• Hemorragia
• Trombosis
• Embolia
• Infarto
• SHOCK
Fisiopatologia del SHOCK
 SHOCK: Síndrome

El SHOCK es un síndrome caracterizado por la

incapacidad del sistema circulatorio para suministrar
oxígeno y nutrientes a los tejidos para satisfacer sus
necesidades metabólicas.

Produce hipoxia tisular e insuficiencia metabólica

celular.
Clínicamente, observamos inadecuada perfusión
tisular y desequilibrio entre oferta y consumo.
oxígeno a los tejidos
 SHOCK: Síndrome

Disfunión
orgánica

Señales de hipoperfusión tisular

- Taquicardia -Taquipnea - Oliguria*
- Extremidades frias y sudorosas
- Tiempo de llenado capilar aumentado
 SHOCK: Etiologia y Fisiopatologia

Activan barorreceptores y
quimiorreceptores localizados:
Arco aórtico
Atrio derecho
Cuerpo carotídeo
Vasculatura esplácnica
Aparato yuxtaglomerular
Sistema nervioso central
Emergéncias s clínicas 8 ed 2013
Respuestas compensatorias:
Activación o do SRAA
Liberación de catecolaminas
Redución do tono vagal
Aumento de ACTH e cortisol
Liberación de vasopresina
Aumento de endotelina
Aumento de glucagon
Reducción de insulina
 SHOCK: Consecuencias
 Aumento de la contractilidad del miocardio y la
frecuencia cardíaca
 Vasoconstrición arterial y venosa
 Redistribuición de la volemia, priorizando el SNC o el
miocardio
 Aumento da reabsorción de sodio y agua a través de
los riñones
 Aumento da extracción de oxígeno
 Aumento da oferta de sustratos (gliconeogénesis,
glicogenólisis y aumento de catabolismo proteico)

Emergéncias s clínicas 8 ed 2013

 SHOCK: Classificación

• SHOCK HIPOVOLÉMICO: perdida de sangre, plasma

o líquidos extracelulares;
• SHOCK CARDIOGÉNICO: insuficiencia miocárdica ;
• SHOCK DISTRIBUTIVO: disminuición de tono
vascular. Dividido en:
– SHOCK NEUROGÉNICO;
– SHOCK ANAFILÁTICO;
– SHOCK SÉPTICO.
• SHOCK OBSTRUCTIVO: obstrución mecánica del
flujo sanguíneo.
SHOCK: Clasificación

Hípodinámicos
SHOCK hipovolémico
SHOCK cardiogénico
SHOCK obstrutivo
Híperdinámicos
SHOCK séptico
SHOCK anafilático
 Clasificación de los estados de SHOCK

Hipovolémico Distributivo Cardiogénico

Hemorragia Séptico Fallo ventricular
Deshidratación Neurogénico izquierda
Secuestro de Anafilaxia - Infarto de miocardio
líquidos Síndrome de - Miocardiopatia
Obstrutivo hiperviscosidad Miocarditis
Enfermedades Sepsis
Embolia pulmonar Defectos mecánicos
endocrinas.
Tamponamento
- Hipotiroidismo -Lesiones valvulares
cardíaco - hipocortisolimo -Shunt arteriovenoso
neumotorax
-Aneurisma ventricular
hipertensivo Alteraciones eléctricas
Coartación aórtica Arritmias
Disturbios de conducción
 SHOCK

Bomba

cardiogénico

SHOCK

Continente Contenido
Distributivo Hipovolémico
 SHOCK cardiogénico

El shock cardiogénico se caracteriza

por la incapacidad del sistema
cardiovascular para mantener una
perfusión tisular adecuada en
función de la disfunción cardíaca
grave.
 SHOCK cardiogénico
 Insuficiencia ventrículo
izquerdo
 Infarto do miocardio Bomba
 Miocardiopatia
 Miocarditis
 Disfunción miocárdica
cardiogénico
de la sepsis
 Lesiones valvares
 Shunt A-V Hipoperfusión tissular
 Arritmias esplácnica
 Aneurisma
ventricular
Respuestas inflamatorias
Local y sistémica

Continente Alteración de la permeabilidad Contenido

Vascular
Distributivo Hipovolémico
SHOCK cardiogénico: Fisiopatologia

Falla del corazón

Débito cardíaco

Volumen en el corazón Presión arterial

PVC RVP FC
 SHOCK Cardiogénico
- EL MAYOR PROBLEMA ES EL INOTROPISMO

- El ejemplo más grande es el IAM masivo (> 40-

50%), arritmias, etc.

- La descarga de catecolaminas aumenta la

precarga y la poscarga y la FC.

- - En este tipo de shock, el CaO2 (contenido arterial

de O2) no cambia, con una reducción del DC y un
aumento compensatorio de la FC, precarga y
poscarga.
 SHOCK cardiogénico
El diagnóstico de shock cardiogénico y clínico

Signos de congestión pulmonar o sistémica.

Disnea
Ortopnea
Aumento da presión yugular
Edema y crepitantes pulmonares
Ascitis y visceromegalia

Bajo débito “frio y húmedo”

Pulsos finos, extremidades frias, aumento del
Tiempo de llenado capilar, hipotensión arterial,
Confusión mental oliguria
 SHOCK hipovolémico

Bomba

cardiogénico

 Hemorragia
Alteración de la
 Deshidratación
Microcirculación
 Secuestro de
líquidos
+ Respuestas inflamatorias
Local y sistémica

Continente Hipoperfusion tisular Contenido

esplácnica
Distributivo Hipovolémico
SHOCK hipovolémico
 Cuadros hipovolémicos
Bajo volumen intravascular en relación con su capacidad, es decir
hipovolemia relativa o absoluta

Sangrado voluminoso Vómitos Diarrea fiebre

Quemaduras
Secuestro líquidos Peritonitis
en tejidos Colitis
inflamados Pleuritis
 Classificación do SHOCK hipovolémico
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Perdida volémica em % < 15% 15-30% 30-40% >40%
Perdida sanguínea (mL) até 750 750-1500 1500-2000 >2000
Frecuencia cardíaca/min < 100 >100 >120 >140
Presión arterial normal normal hipotensión
hipotensión
Reenchimento capilar sin alteración sin altera. prolongado prolongado
Frecuencia respiratoria < 20/min 20-30/min 30-40/min >35/min
Diuresis (mL/h) >30 20-30 5-15
desprezível
Nível de consciencia Poco Ansioso Ansioso Confuso-
ansioso -confuso letárgico
Reposición volémica Cristaloides Cristaloides Cristaloides Cristaloides
Estimado para paciente com 70 kg + C. hemácias + C. hemác.
 SHOCK hipovolémico
En el SHOCK hemorrágico, especialmente cuando está
relacionado con un trauma, varios mecanismos adicionales
pueden influir en las manifestaciones fisiopatológicas, como:
-Lesion tissular por el trauma en sí, fracturas óseas, rabdomiólisis
y liberación de varias sustancias tóxicas en la circulación,
justificando una respuesta inflamatoria sistémica, que agrega un
componente distributivo al SHOCK hemorrágico
-Trauma toráxico con lesión pulmonar que empeora la lesión
pulmonar
-Contusión miocárdica: puede agregar un componente
cardiogênico al mecanismo de SHOCK
-Obstrucción al flujo sanguíneo, como en el pneumotórax o el
tamponamento pericárdico
 SHOCK hipovolémico
Débito cardíaco

Retorno venoso

Débito cardíaco

Hipotensión arterial

Catecolaminas

FC Sudor frío Palidez

 presión de llenado
SHOCK hipovolémico
de las cámaras del corazón

Depresión volémica

Pre-carga Pos-carga
Venas Arterias Inicialmente:
Respuestas compensatorias:
Taquicardia
 Actividad simpática
Corazón(bomba) Hiperventilación
 Vasocontricción venosa
Capilares Activación do SRAA
Respuesta neuroendocrina
Liberación de mediadores
de estres
saturación de O2
Metabolismo anaerobio
 SHOCK hipovolémico
- PROBLEMA EN LA PRECARGA
Extremidades frías, palidez, escalofríos, sudoración
pegajosa, pulso filiforme, reducción de la diuresis,
reducción de PA, ácido láctico elevado.

-Si el volumen es bajo:

sensores de presión y saturación: elevan la
catecolaminas (vasoconstricción
y elevación de RVP) eleva la poscarga y la
contractilidad FC eleva el intento de mantener
el débito
- Desviación de sangre para circulación de baja
reserva.
 SHOCK hipovolémico
Se caracteriza por un gasto cardíaco inadecuado en
Motivo de la pérdida de volumen debido:
Hemorrágico
-Relacionado con el trauma *
   - No relacionado con traumatismos: hemotórax,
hemoperitoneo,hematoma retroperitoneal, hemorragia
digestiva, pérdidas externas
No hemorrágico:tracto gastrointestinal (diarrea, vómitos)
  (exceso de diurético, nefropatía con pérdida de sal,
  estado hiperglucémico hiperosmolar), pérdida a tercera
  espacio (pancreatitis aguda, obstrucción intestinal),
quemaduras, hipertermia.
 SHOCK distributivo

Bomba
 Séptico cardiogénico
 Anafilático
 Neurogénico
 Drogas Hipoperfusión tissular
 Insuficiencia cardíaca
adrenal
aguda
Diminuición da presión diastólica

Continente Alteración de la permeabilidad Contenido

vascular
Distributivo Hipovolémico
 SHOCK distributivo
Vasodilatación

Mala distribución de
volumen sanguíneo

Retorno venoso
disminuído

Volume sistólico
disminuído

Débito cardíaco
disminuído

Perfusión tisular
disminuida
 SHOCK: Fisiopatologia
Pre- SHOCK
Hipovolémico Respuesta neuro-hormonal
y metabólica
RVS Catecolaminas
Cardiogénico DC Corticoides
Aldosterona
Obstructivo PAM ADH

Redistribuición da
Distributivo RVS Perfusión tissular
DC
Cerebro/ corazón
Piel
Riñon
Músculo
 SHOCK: Fisiopatologia
SHOCK
Hipovolémico Mala perfusión
tisular
RVS
Cardiogénico DC
Lesión tisular
Obstructivo PAM

Distributivo RVS
DC
Falla multiorgânica
 SHOCK: Fisiopatologia
SHOCK
Hipovolémico Falla multiorgânica

RVS
Cardiogénico DC
SNC
Cardiovascular
Obstructivo PAM Respiratorio
Renal
Distributivo RVS Gastrointestinal
DC Hematológico

Falla multiorgânica
Sepsis, sepsis grave y SHOCK séptico
 Respuesta sistémica de
sistema inmune a un
agente infeccioso,
donde la virulencia del
Sepsis patógeno y la resistencia
del huésped regulan las
repercusiones de la
respuesta inflamatoria
 SEPSIS
Definiciones:
Sepsis: disfunción orgánica potencialmente fatal causada por uma
respuesta inmune desregulada a una infección
SHOCK Séptico: sepsis acompañada por profundas anormalidades
circulatorias y celulares/metabólicas capaces de aumentar la
mortalidade substancialmente .
CRITERIOS CLÍNICOS
Sepsis: sospecha o certeza de infección y un aumento agudo de
≥ 2 puntos en el SOFA en respuesta a una infección (que
representa disfunción orgánica)
SHOCK Séptico: sepsis + necesidad de vasopresor para
aumentar la presión arterial media por encima de 65 mmHg y
lactato> 2 mmol / L (18 mg / dL) después de una reanimación de
volumen adecuada (3)
Shankar-Hari, M Developing a New Definition and Assessing New
Clinical Criteria for Septic SHOCK: JAMA. 2016;315(8):775-787
Fisiopatologia da sepsis
 Sepsis

Disfunción Insuficiencia
inmume Bioenergética
Síndrome da respuesta Disfunción de múltiples
Inflamatoria sistémica Órganos

Respuesta anti-inflamatoria

Disfunción orgánica
 INFECCION
(bacteria, vírus, fungos ,etc)

MOLECULAS DESENCADENANTES
(endotoxinas, exotoxinas, acido teicoico, etc)

MEDIADORES PRIMARIOS
(TNF, IL-1, C5a, etc)

MEDIADORES SECUNDARIOS
(Citocinas, factores de complemento, prostanoides
PAF, especies activas de oxigéno, etc)

SHOCK
SDMO
Síndrome da disfunción de múltiples órganos
 Shock distributivo: Shock séptico

Toxinas endógenas

Estancamiento Vasodilatación Hipotensión

de la sangre

Choque
pulmonar IRA
CID Úlcera de
estrés
Fisiopatologia de la sepsis
 Fisiopatologia

SIRS/Sepsis / Shock Séptico

Liberación de mediadores LPS, TNF

exógenos y endógenos. IL-1, IL-6 , IL-8

Mala Desequilibrio
distribución del Disfunción entre el Trastornos
flujo sanguíneo cardiaca suministro y el del
consumo de O2 metabolismo
Fisiopatología de la sepsis
Fisiopatología de la sepsis
 Fisiopatología de la sepsis

Incapacidad para eliminar el agente infeccioso

Reacción inflamatoria exagerada con repercusión
sistémica
Hipoxia
tisular

Hipovolemia Disturbio
relativa celular
Microtrombos
Fisiopatología de la sepsis

Síndrome da disfunção
de múltiplos
órgãos
 Fisiopatología de la sepsis

...
Andreoli and Carpenter's Cecil Essentials of Medicine.
McCulloh, Russell J.; Opal, Steven M.. Publicado January 1, 2016. © 2016.
Síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDMO)

Los pulmones parecen ser

extremadamente sensibles al
desarrollo de SDRA

Los riñones, y particularmente

los intestinos, son muy
susceptibles a la isquemia.

El hígado y el páncreas muestran

una mayor capacidad
homeostática y soportan períodos
más largos de agresión más leve.
Síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDMO)

La disfunción cardíaca temprana y

común está enmascarada por la
tendencia a la vasodilatación arterial
que reduce la poscarga

El cerebro muestra que la gran

adaptabilidad se vuelve deficiente solo
cuando hay enfermedades subyacentes
y la isquemia es evidente o cuando la
falla en la eliminación de desechos
tóxicos se vuelve importante
 Síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDMO)

Gasto de energía

Gasto energético basal Oxigeno

= 0.8
Gas carbónico
Fuentes
Carbohidratos: glucosa, glicerol y lactato.
Glucagon Glucogénesis, Glucosa
Insulina glucogenólisis

Aminoácidos: los más utilizados son los de cadena ramificada

ubicados en la musculatura esquelética.
Grasas: las grasas oxidadas son principalmente de cadena media
y corta, pero con una gran contribución de los ácidos grasos de
cadena larga.
 Sepsis, sepsis severa y shock séptico.

Resulta de:
Clínica proceso infeccioso primario
Proceso inflamatorio subyacente
Disfunciones orgánicas

Disfunción cardiovascular

 Hipovolemia con disminución de la presión arterial.

 Llenado y CD
 Si el reemplazo de agua es agresivo taquicardia
 Hipotensión arterial y shock (hipovolemia)
 Sepsis, sepsis severa y shock séptico.
Disfunción renal:

 Daño isquémico al túbulo.

 Clínicamente: oliguria, aumento de urea
y creatinina

Disfunción de coagulación
 Estado procoagulante con CIVD
 Reducción de la actividad de los sistemas.
 Sistema anticoagulante y fibrinolítico.
 Pueden ocurrir fenómenos microtrombolíticos
hasta el sangrado.
 Sepsis, sepsis severa y shock séptico.
Disfunción neurológica :

 Encefalopatía asociada a sepsis

 Manifestaciones: déficit de atención y
trastorno cognitivo

Disfunción pulmonar aguda

 Lesión endotelial vascular edema
intersticial  desequilibrio entre ventilación
y perfusión pulmonar
 hipoxemia  disminución de la
distensibilidad pulmonar  necesidad de
ventilación mecânica
RX: infiltrados pulmonares
 Relación PaO2 / FiO2 entre 200-300
 Signos y síntomas de sepsis
Primarias
Fiebre o hipotermia.
Escalofríos / temblores.
Taquipnea - hiperventilación - alcalosis
respiratoria
Cambio mental: confusión desorientada, letargo,
nubosidad y
Agitación
Acrocianosis, necrosis isquémica.
Lesiones cutáneas (petequias, equimosis,
necrosis de las extremidades
Manifestaciones del tracto gastrointestinal (sobre
todo diarrea)
Evolución de signos y síntomas de disfunción
orgánica múltiple

 Hipotensión
 Hemorragias
 Leucopenia
 Trombocitopenia

Disfunción orgánica
Pulmones: cianosis, acidosis
Riñón: oligoanuria, acidosis
Hígado: ictericia
          Corazón: congestión
Fisiopatología de la lesión tisular y disfunción orgánica.

Disfunción orgánica e interdependencia

Es capaz
Insuficiencia orgánica Disfunción
aislada orgánica múltiple

El verdadero síndrome de la disfunción de múltiples

órganos resulta de la inflamación sistémica y no de
una interdependencia de naturaleza circulatoria.
Fisiopatología de la lesión tisular y disfunción orgánica.

Disfunción orgánica e interdependencia

Insuficiencia
cardíaca

Deficiencia Respuesta inflamatoria

perfusional sistémica

Hipotensión Isquemia intestinal

Hipoxemia
Ictericia Translocación Bacteriana
Acidosis
Oliguria
Somnolencia Cuadro séptico
 Síndrome de
Shock disfunción orgánica
mortalidad
múltiple
 Hipoxia
Bajo suministro de nutrientes
Baja eliminación de sustancias
Shock tóxicas.
Mayor afluencia de sustancias
que dañan los tejidos
Acción directa de toxinas.
Activación de mecanismos
infractores.
Reducción de los mecanismos de
defensa. Daño
Interdependencia entre órganos. tisular
Efectos nocivos de la terapia.
 Shock: Fisiopatologia

Evolución
En horas

Cura Muerte Fracaso

multiorgánico
En dias

Muerte >90%
 Sepsis, sepsis severa y shock séptico.

1991

Sepsis Shock
Infección SIRS Sepsis
severa Séptico

2016

Infección Shock
Sepsis séptico

SIRS-Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

 Sepsis, sepsis severa y shock séptico.
En 1991, la Conferencia de Consenso organizada por el Colegio
Americano de Médicos de Tórax y la Sociedad de Medicina de
Cuidados Críticos definió los términos:
Síndrome de respuesta inflamatoria SEPSIS
sistémica (SIRS): presencia de al Es el Síndrome de respuesta
menos 2 elementos inflamatoria sistémica (SIRS)
- temperatura interna> 38.3 ° o <36 ° C; secundario a un proceso
- Frecuencia cardíaca> 90 lpm; infeccioso confirmado o
- frecuencia respiratoria> 20 rpm; sospechoso.
- Leucocitos totales> 12,000 / mm3 o
<4,000 / mm3. SHOCK SEPTICO
La sepsis asociada con
SEPSIS GRAVE hipotensión (PAS <90 mmHg o
Caracterizado por la presencia de MBP <65 mmHg) no responde al
criterios de sepsis asociados con reemplazo de volumen, lo que
evidencia de hipoperfusión sanguínea requiere el uso de VAD.
o disfunción de uno o más órganos.
Singer M, et al. The Third International Consensus Definitions for
Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA. 2016;315(8):801-810.

Shankar-Hari, M Developing a New Definition and Assessing New

Clinical Criteria for Septic Shock: JAMA. 2016;315(8):775-787
qSOFA (PUNTUACIÓN DE EVALUACIÓN DE FALLA DE
ÓRGANO SECUENCIAL rápida)
El puntaje qSOFA (también conocido como quickSOFA) es una
herramienta de cabecera para identificar a los pacientes con
sospecha / infección documentada que tienen mayor riesgo de
resultados adversos.

Alteracion de Frecuencia
estado mental respiratoria PA sistólica

Singer M, et al. The Third International Consensus Definitions for

Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA. 2016;315(8):801-810.
 qSOFA
qSOFA (quick SEQUENTIAL
(PUNTUACIÓN ORGAN DE
DE EVALUACIÓN FAILURE
FALLA DE
ASSESSMENT
ÓRGANO SCORE)
SECUENCIAL rápida)
Alteracion de Frecuencia
estado mental respiratoria PA sistólica

( GCS <15 > 22 /min < 100 mmHg

Cada variable cuenta un punto en la puntuación, por lo que

va de 0 a 3. Una puntuación de 2 o más indica un mayor
riesgo de mortalidad o una estancia prolongada en la UCI.
Singer M, et al. The Third International Consensus Definitions for
Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA. 2016;315(8):801-810.
 COMPARACIÓN CON ANTIGUAS DEFINICIONES

SEPSIS
ANTIGUAS DEFINICIONES NUEVAS DEFINICIONES
Síndrome de respuesta inflamatoria Sospecha /
sistémica (SIRS): presencia de al
menos 2 elementos Documentación de
- temperatura interna> 38.3 ° o <36 ° C; infección
-Frecuencia cardíaca> 90 lpm +
-Frecuencia respiratoria> 20 rpm; 2 o 3 en qSOFA
   o PaCO2 <32; O
-Leucocitos totales> 12,000 / mm3 o
<4,000 / mm3. o> 10% de bastonea Aumento de 2 o más en
-+ SOFA
-Sospecha de infección

Singer M, et al. The Third International Consensus Definitions for

Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA. 2016;315(8):801-810.
 COMPARACIÓN CON ANTIGUAS DEFINICIONES
SEPSIS GRAVE
ANTIGUAS DEFINICIONES NUEVAS DEFINICIONES
•Sepsis
•+ PAS <90 o MBP <65 lactato> 2.0 Definición excluida
mmol / L
•INR> 1.5 o KTTP> 60 s
Bilirrubina> 2.0 mg / dL Gasto
urinario <0.5 ml / kg / h por 2h
•Creatinina> 2.0 mg / dL Plaquetas
<100,000 SaO2 <90% en AA

Singer M, et al. The Third International Consensus Definitions for

Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA. 2016;315(8):801-810.
 COMPARACIÓN CON ANTIGUAS DEFINICIONES
SHOCK SÉPTICO
ANTIGUAS DEFINICIONES NUEVAS DEFINICIONES
Sepsis Sepsis
+ +
Hipotensión incluso Necesidad de
con reanimación de vasopresores para
volumen adecuada mantener MAP> 65 E
Lactato> 2 mmol / L
después de una
reanimación de volumen
adecuada
Singer M, et al. The Third International Consensus Definitions for
Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA. 2016;315(8):801-810.
 SHOCK - Terapia
 Reemplazo de volumen
   Drogas Vasoactivas
   Apoyo Nutricional
   Terapia antimicrobiana
   Ventilación Mecánica Temprana
   Corrección de cambios metabólicos
   Inmunoterapia Teixeira cavalcante AM. UNIMED
 Síndrome de
SHOCK disfunción orgánica
mortalidad
múltiple
SHOCK Infección

Síndrome de disfunción
orgánica múltiple
(SDMO)

Proceso inflamatorio sistémico

Sin control, alcanzando varios
órganos por el mismo mecanismo
La visita al hospital. Jiménez Aranda
Obrigado - gracias!!