Dr.

Alan Máximo González

Jefatura de Obstetricia de HMNIG
Capacitador ALSO 2017
Ginecología y Obstetricia
Capacitación a 1er Nivel Abril 2018
Introducción:
Importante causa de hospitalización antes del parto.

Tasas mayores de nacimientos prematuros y muertes.

Amplio Espectro.

Tx Óptimo; Etiología y Oportunidad Diagnóstica.

 PADECIMIENTOS QUE
PREDISPONEN A HEMORRAGIA
Placentación Anormal Atonía Uterina Defectos de Coagulación
Placenta Previa Útero distendido DPPNI
DPPNI Anestesia/Analgesia Retención feto muerto
Placenta Acreta Miometrio Agotado Transfusiones copiosas
Mola Hidatidiforme Atonía Uterina previa Preeclampsia/Eclampsia

Traumatismo durante Volumen Sanguíneo

Trabajo de Parto Materno Reducido
Episiotomía Mujeres pequeñas
Parto Vaginal Hipervolemia del
Complicado / Fórceps embarazo constreñida
Cesárea/Histerectomía Preeclampsia
Ruptura Uterina Eclampsia
CUNNINGHAM, Gary et. al. “Obstetricia de Williams” Ed McGrawHill. 22ºed. 2006 México. p. 809-854
 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
Los sangrados genitales de la 2ª mitad del embarazo
complican el 6% de las gestaciones:

Placenta Previa
Desprendimiento Prematuro de Placenta NI
Ruptura Uterina
Vasa Previa
Traumatismo Vaginal y Cervical

Guías de Práctica Clínica en Obstetricia. UMAE Hospital de Gineco obstetricia CMNO. México. 2008. 118-132.
PLACENTA PREVIA
 EPIDEMIOLOGIA
4 de cada 1000 en mas de 20 SDG.
 DEFINICIÓN
Implantación placentaria a nivel del segmento
uterino y que en ocasiones cubre el orificio cervical
interno parcial o totalmente.

Guías de Práctica Clínica en Obstetricia. UMAE Hospital de Gineco obstetricia CMNO. México. 2008. 118-132.
 CLASIFICACIÓN

Previa Completa Previa Parcial Marginal Inserción Baja

Implantación normal: borde placentario más próximo al orificio cervical interno, se encuentra entre 5 a 8
cms.
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 FACTORES DE RIESGO
Edad Materna: 5%
1:1,500 en menores de 19años
1:100 en mayores de 35 años
Multiparidad: 5%
Gestaciones Múltiples:
Aumenta 40%
Cesárea Previa: 0.9% más.
Aumenta la incidencia de histerectomía
Dos Cesáreas Previas: 1.7%, y 3 Cesáreas: a 3%

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 FACTORES DE RIESGO
Legrado

Tabaquismo

Raza: Asiáticas

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 SINTOMATOLOGÍA
Hemorragia indolora a partir de la semana 28.

25% ocurre la hemorragia antes de la semana 30 de gestación

50% la presenta entre las semana 34 a 40

Sangrado repentino y abundante, rojo brillante, cesa de

manera espontánea. ( en 1 episodio).

10-20% se acompaña de dolor inicial.

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 DIAGNÓSTICO
CLINICO
Ultrasonido Abdominal o
Vaginal
Doopler Color
Resonancia Magnética y TAC
Se contraindican maniobras
vaginales y rectales

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Ecografía
 DIAGNÓSTICO
7-33% de las placentas previas presenta acretismo
placentario

25% tuvo antecedente de cesárea

25% tuvo antecedente de legrado
25% había tenido 6 o mas embarazos
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Factores a considerar
Estado materno. Si la hemorragia es intensa y persistente
será necesario recurrir a la cesárea.

Estado fetal.- El mismo razonamiento es valido para la

afectación grave del feto.

Variedad anatómica.- en la inserción baja de placenta y

marginal lateral puede permitirse la vía vaginal.

Dilatación cervical
Vía de Interrupción
Vía abdominal: mediante cesárea
La operación cesárea ha hecho descender
notablemente la mortalidad materna y fetal.

Vía vaginal.- Su objetivo es tratar de detener la

hemorragia por descenso de la presentación y
compresión de los cotiledones desprendidos contra la
pared del útero.
Asintomática
Ecografías cada 4 semanas

Longitud Cervical

Prohibidas Relaciones Sexuales y Exploración Digital

Informar a la paciente

Programar cesárea (38/39 SDG)

Placenta Previa Sangrante
URGENCIA OBSTÉTRICA GRAVE:
HOSPITALIZACIÓN (¿LUGAR?)
1. Vitalografía
2. Analitica
3. Bienestar Fetal
4. Dinámica Uterina
5. Test Kleinhauer, pb Anti D
6. < 34 SDG: Madurez Pulmonar y Neuroprotección
Placenta Previa Sangrante
Controles: 72 horas
 Constantes vitales cada 6 horas.
 Control de la Pérdida Sanguinea.
 Pruebas de coagulación y BH.
 TNS; cada 24 horas si la pérdida es importante.
Tratamiento:
Reposo Absoluto
Hipovolemia Severa: Corrección e interrupción
inmediata.
¿Tocolisis?:
1. Hemodinámico Estable
2. Hemorragia leve y en disminución
3. Prematurez
FINALIZACIÓN:

Hemorragia Materna Severa

Alteración del NTS.

Gestación menor de 34 SDG: Sangrado Persistente.

 TRATAMIENTO
Vía de Nacimiento:

Vaginal: Placenta de
inserción baja o marginal
con feto en presentación
cefálica

Cesárea: Placenta previa

total y parcial

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 COMPLICACIONES

Maternas: Fetales:
1. Hemorragia. 1. Prematurez.
2. Atonía uterina. 2. Sufrimiento fetal.
3. Acretismo placentario. 3. Trauma obstétrico.
4. Infecciones. 4. Muerte.
5. Muerte

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 Hemorragia en el tercer trimestre

Tx expectante Rastreo ultrasonográfico

Tx expectante
Primera Hemorragia Placenta Previa

Pequeña sin < 24 semanas

Hemorragia subsiguiente
Sufrimiento fetal

Grande sin Grande con

Tx expectante
Sufrimiento fetal Sufrimiento fetal

< 34 semanas 34-36 semanas > 36 semanas > 24 semanas

Amniocentesis y
Nacimiento si hay
Tx expectante Nacimiento Nacimiento
madurez
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DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE
PLACENTA
 DEFINICIÓN E INCIDENCIA
Consiste en la separación de la
placenta de su zona de inserción, de
manera total o parcial, después de a
semana 20 de gestación y antes del
nacimiento.
 Incidencia creciente de 0.5 a 1%

 Causa importante de mortalidad perinatal que contribuye con 10 a 15%

 50% de los DPPNI se producen antes de iniciar Tde P

 Historia previa de DPPNI recurre en 17% y hasta 25% en caso 2 consecutivos.

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 FACTORES DE RIESGO
Factores de Riesgo Riesgo
Edad y Paridad 1.3-1.5
Preeclampsia 2.1-4.1
Hipertensión Crónica 1.8-3.0
Ruptura Prematura 2.4-4.9
Membranas
Gestación Mulifetal 2.1
Hidramnios 2.0
Tabaquismo 1.4-1.9
Trombofilias 3-7
DPPNI previo 10-25
Leiomioma Uterino NA
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Fisiopatología
Fuerza Mecánica:
1. Contracción Intensa
2. Descompresión Aguda

Alteraciones del lecho placentario:

1. Trombosis
2. Vasculopatía
3. Inflamación
 ANATOMIA PATOLOGICA
Ruptura A. espiral decidual Hematoma Retroplacentario

Hemorragia Externa Separación de la placenta

Márgenes de placenta adherentes

Placenta separada, pero las membranas Hemorragia

retienen su fijación a la pared del útero oculta

Cabeza del feto estrechamente aplicada

al segmento uterino inferior
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DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA
Presentaciones:

Sangrado Oculto: 20%

5-8%
Coagulopatia Intravascular Diseminada

Sangrado Externo: 80%

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 CLASIFICACIÓN DPPNI: Sher
Grado Sangrado Contracciones Choque Edo fetal Coagulopatía
o Tono Uterino Materno
0 No Normal Normal Normal Normal
I No o Ligera Normal Normal* Normal Normal
II Moderada Hipertonia Ligero Perdido Coagulopatía
Compensada
III Muy Intensa Tetania Grave Muerte IIIa: Sin C
IIIb: Con C.
*Normal gracias a mecanismos compensadores Fib: <150mg/dl

Protocolos de Obs 4ª ed., Vall d´Hebron, Barcelona 2014

 SINTOMATOLOGIA
SIGNO O SINTOMA FRECUENCIA
Hemorragia transvaginal 78
Hipersensibilidad uterina 66
Sufrimiento fetal 60
Contracciones de frecuencia alta 17
Hipertonía 17
Feto muerto 15

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Bioquimicos
Dimero D: Especificidad, 93% y VPP 91%

Trombomodulina

Conteo Plaquetario

TTP

Fibrinógeno: < 100 mg/100 ml

Conducta:
DPPNI Leve Feto Pretérmino: IMP y Tx Conservador
i. Bioquimicos
ii. USG
iii.TNS
DPPNI Moderado a Severo: Interrupción
i. Edad Gestacional
ii. Presentación
iii.Gravedad del cuadro
iv.NO SE CONTRAINDICA CONDUCCION (ALSO pag 57,
2012)
 TRATAMIENTO
Desprendimiento
Prematuro de Placenta

Separación Hemorragia Hemorragia Fetal Hipertonía Uterina

de placenta Materna

SUFRIMIENTO FETAL

Parto Transfusión vigorosa Parto Inmediato y Parto

expedito y parto expedito Transfusión del lactante expedito

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 COMPLICACIONES
Maternas:
Útero de Couvelaire
Coagulopatia Intravascular
Diseminada
Necrosis Cortical y Tubular
Aguda (30 ml/hr DU)
Fetales:
Prematurez

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 Hemorragia en el tercer trimestre

Rastreo ultrasonográfico Tx expectante

Tx expectante
Desprendimiento
< 24 semanas

Pequeña sin Grande sin Grande con

Sufrimiento fetal Sufrimiento fetal Sufrimiento fetal

< 34 semanas 34-36 semanas > 36 semanas > 24 semanas

Amniocentesis y
Nacimiento si hay
Tx expectante Nacimiento Nacimiento
madurez
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Definición
Solución de continuidad de las paredes uterinas que
se presenta de forma común y de manera brusca
durante el parto.
Oculta
Definición
Ruptura
Membranas fetales rotas
Solución de casi o toda la
cicatriz (histerorrafia)
Cavidad Uterina y abdominal
comunicadas
Sangrado importante
Dehiscencia
Membranas íntegras
Pequeña o parcial separación.
Sangrado escaso
Poca repercusión fetal
Incidencia
La rotura uterina tiene una incidencia baja de 0.35-
0.80/1000.
0.05% de todo embarazo normal
0.08% después de una cesárea segmentaria previa
3-7% en una cicatriz corporal
Etiología
Cicatriz de un parto
anterior con cesárea.
-Dependerá del lugar
donde se haya realizado
la incisión
- Si el trabajo de parto se
induce
- El riesgo es 4 veces
mayor cuando la sutura
de la cesarea anterior se
realizo en un solo plano.
ETIOLOGIA
Alteraciones de la pared uterina
- Cirugías sobre la pared uterina
- Inserción anormal de placenta (Acretismo)
- Anomalías congénitas: emb. Implantado en un
cuerno.
Amenaza de Ruptura
Dolor en el segmento, persistente

Aumento de Dinámica Uterina, Pb Tetania

Elevación de Anillo de Bandl

Rotura espontanea
La rotura se produce por dificultad o imposibilidad en
la progresión del parto.
- Pelvis reducida
- Producto macrosómico

Por tal motivo el útero aumenta su actividad contráctil lo que

conduce una hiperdistension del segmento inferior del útero
terminando por desgarrarse.
Traumatismos
Externos: se puede dar por accidentes o agresiones. Es
raro

Internos: Se presenta principalmente por maniobras

obstétricas, versión interna, externa, uso de fórceps,
Kristeller
Anatomía patológica
Es importante distinguir los tipos de roturas:
- Completa: abarca todo el espesor de la cavidad
uterina incluyendo el peritoneo.
- Rotura incompleta.- El peritoneo permanece
intacto y a veces también la cavidad amniótica.
- Total.- cuando abarca cuerpo y segmento
- Parcial.- Solo se ve afectado el cuerpo.
Clínica
Dolor.- súbito y sumamente intenso en hipogastrio
Cese de la actividad uterina.
Hemorragia transvaginal de grado variable
Falta de descenso de la presentación
Taquicardia e hipertensión arterial materna
Palpación de partes fetales
Diagnostico

Posterior a la revisión manual de la cavidad en un

parto con cesárea previa.
Dolor de gran intensidad y aparición brusca.
Shock.- si aparece al final del parto en una gestante
con antecedente de cesárea.
Cese de las contracciones
Hemorragia vaginal
Palpación abdominal del feto.
Modificación de la presentación.- elevación de la
presentación (fuga)
Tacto vaginal. Sirve para palpar la el segmento o
histerorrafia posterior al parto.
TRATAMIENTO
Asintomática: Espectante, MONITORIZACIÓN.
Se requiere realizar cesárea urgente una vez
sospechado el diagnostico
Estabilización hemodinámica
Extracción fetal y reanimación
Se han propuesto dos posibles alternativas:
(Historial Reproductivo)
1.- Sutura de la herida
2.- Histerectomía
Pronostico
Este va a variar dependiendo:
-Rotura ocurre en útero sin cicatriz
- si el feto ha pasado a cavidad abdominal.
- Precocidad del dx y del tx
- Disponibilidad de cuidados intensivos
Mortalidad tanto materna como fetal es baja si el dx
se hace precozmente
Bibliografía
GPC, EXARMED 2103, Intersistemas.
Protocolos de Medicina Materno Fetal 4ª ed,
Cabero i Roura, Vall d´Hebron Barcelona.
ALSO, Lawrence, 2012.
Protocolos de Obstetricia, DEXEUS, 4ª ED.
CUNNINGHAM, Gary et. al. “Obstetricia de
Williams” Ed McGrawHill. 22ºed. 2006 México.
p. 809-854
Bibliografía
GABBE et al.”Obstetricia de bolsillo” Marban. 4ta ed.
España. 2006. p. 503-538.
GILSTRSAP Larry et. al. “Urgencias en la sala de
partos y Obstetricia Quirúrgica ” Médico
Panamericana. México. 2004. p.397-419.
SCOTT James et al “Danforth Tratado de Obstetricia y
Ginecología” McGrawHill 9ª ed. México. 2005. p. 400.
Guías de Práctica Clínica en Obstetricia. UMAE
Hospital de Gineco obstetricia CMNO. México. 2008.
118-132.