ICTERIACIA

NEONATAL
MG. LILIANA RAMOS VALLE
lramosvalle@hotmail.com

DEFINICIÓN :
Ictericia, es la coloración
amarillenta de piel y mucosas que
aparece como consecuencia de la
acumulación de bilirrubina en
dichos tejidos dado por aumento
de la concentración de la misma
en sangre, cuando alcanza niveles
séricos 5 mg/dl.
En el recién nacido a término la
progresión clínica de la ictericia es
céfalo caudal. incrementándose
de acuerdo a los niveles séricos de
la bilirrubina
La bilirrubina total sérica es la combinación de la
bilirrubina conjugada y no conjugada, en los neonatos
la bilirrubina total sérica esta casi totalmente
compuesta por bilirrubina indirecta o no conjugada y
unida a la proteínas de la sangre, particularmente a la
albumina.
La bilirrubina no conjugada entra al tejido encefálico
como bilirrubina libre cuando se excede la capacidad
fijadora de la sangre o bien por la competencia de
otros compuestos por los sitios de unión: como 2
algunos fármacos del tipo de las sulfonamida. En
algunos casos puede atravesar la barrera hemato
encefálico unida a la albumina, o en condiciones de
ruptura de dicha barrera por diversa circunstancias .
Prematurez extrema , acidosis, sepsis.
Encefalopatía
Por hiperbilirrubinemia, Es el
conjunto de signos y
síntomas que indican daño
neurológico.
Kernícterus
Es la impregnación de
bilirrubina de los núcleos
basales del cerebro causado
por la hiperbilirrubinemia
indirecta (Diagnóstico
anatomopatológica).
Hiperbilirrubinemia :Es el incremento de la
bilirrubina sérica por encima de los valores
normales, puede ser a predominio directo o
indirecto. Los niveles de bilirrubina
indirecta dependen del tiempo de vida del
3
RN en horas y de la edad gestacional. Los
niveles de bilirrubina directa, se consideran
elevados cuando es mayor de 1.5 - 2 mg/dl
ó es mayor de 10% del valor de la
bilirrubina total.
ETIOLOGÍA:
Ictericia por hiperbilirrubinemia indirecta no conjugada.
Periodo neonatal
1. Ictericia fisiológica: mono sintomática 2 do día, Bb T 12-15 mg/dl
3º5ºdia.
2. Ictericia por lactancia materna: 4to -7 mo. Día cifras Bb T-20
mg/dl 2da 3ra. Semana
3. Ictericia patológicas
4
. Ictericia isoinmunes por incompatibilidad Rh ABO, etc.
Ictericia no isoinmunes
Hemolisis intravascular :Policitemia
Hemolisis extravascular: Cefalohematoma, hemorragia
intracraneal, sangre deglutida
. Ictericia por obstrucción gastrointestinal
Estenosis hipertrofia de píloro
Íleo meconial Enfermedad de hirschsprung
Atresia duodenal.
ETIOLOGÍA:
Ictericia por hiperbilirrubinemia indirecta no conjugada.
Periodo neonatal
 Ictericia por endocrinopatías
Hipotiroidismos
Hijo de madre diabética
Ictericia por defecto de la conjugación
Síndrome de Crigler - Najjar tipo I
5
Síndrome de Lucey- Discroll
Galactosemia
Ictericia por hiperbilirrubinemia conjugada.
Periodo neonatal
1. Ictericia por afectación hepatocelular
Hepatitis vírica (CMV, herpes adenovirus, ECHO, etc.)
Hepatitis idiopática neonatal
Hepatopatías por nutrición parenteral.
Hepatopatías hipóxico- isquémicas
ETIOLOGÍA:
2. Ictericia por afectación de la vía biliar
Hipoplasia biliar intrahepática
Quiste colédoco
Perforacion espontanea de los conductos biliares
3. Otras
Sepsis, infecciones urinarias.
6
 FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGÍA El incremento de bilirrubina sérica se

produce por el aumento de la hemólisis, defecto de la
conjugación intrahepática, defecto en la excreción ó mixtas.
. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS En el Perú la tasa de
incidencia para Ictericia Neonatal reportada para el año
2004, es de 39/1000 NV, siendo las DISAS de Lima y Callao las
que reportan el 48% de los casos, y a nivel regional Cusco, 7
Arequipa, La Libertad e Ica, las que reportan mayor tasa de
incidencia. Se observa con más frecuencia en neonatos
prematuros que en neonatos a término.
 CLASIFICACION
Ictericia Fisiológica. (60%). Primero hay que demostrar que no es una
ictericia patológica
Criterios :
- Aparece Mayor de 24 horas
- Velocidad de ascenso menor de 5 mg/dl/dìa

1 - Bilirrubina directa de 2 mg. /dl

- La ictericia persistente 2 semanas en RNT, 3 semanas en RNPT.

Ictericia Patológica. (6%)

-Inicio en primeras 24 horas de vida
-Duración mayor de 10 15 días
Bbt > 12 mg/dl RNT y > 14 mg/dl RNPT.
-Hiperbilirrubinemia indirecta ( pigmentación amarillo claro o
anaranjado de piel y mucosas.
 • Prematuridad.
• Bajo peso al nacer.
• Retardo del crecimiento intrauterino (RCIU).
• Colección de sangre extravascular.
• Inadecuado aporte calórico y de volumen.
• Asfixia neonatal.
• Obstrucción intestinal.
• Incompatibilidad sanguínea.
• Infecciones sistémicas.
• Infección urinaria.
FACTORES • Policitemia.
DE RIESGO • Infecciones intrauterinas crónicas.
• Antecedente de hermano anterior con ictericia.
ASOCIADOS • Diabetes materna.
• Trastorno hipertensivo del embarazo.
• Hipotiroidismo.
• Trauma obstétrico.
 1. La hiperbilirrubinemia indirecta se caracteriza por la
pigmentación amarillo claro o anaranjado de piel y
mucosas. Clínicamente puede ser evaluada según la
progresión cefalocaudal
• Zona 1: Ictericia de la cabeza cuello de< 5 mg/dL
• Zona 2: Ictericia hasta el ombligo 5 -12 mg/dL

“
• Zona 3: Ictericia hasta rodillas 8-16 mg/dL
10
• Zona 4: hasta plantas y palmas 10 -18 mg/dL
CUADRO CLÍNICO
Coloración amarillenta de •Zona 5 : Ictericia plantar y palmar > 15 mg/ dL
piel y conjuntivas.
Recordar que la valoración Esta valoración se aplica para recién nacidos a término.
clínica de la ictericia se
2. La hiperbilirrubinemia directa se caracteriza clínicamente
realiza con el neonato
desnudo y con la luz del
por el color amarillo parduzco o verdínico.
día. 3. La encefalopatía por hiperbilirrubinemia, en su fase
“la intensidad clínica de la
ictericia no es directamente aguda se acompaña frecuentemente con un cuadro de
proporcional al nivel de pobre succión, irritabilidad, fiebre, convulsiones e
bilirrubina”
hipertonía muscular.
 Manifestaciones clínicas de la encefalopatía

bilirrubinicas
3. La encefalopatía por bilirrubinicas en su fase aguda
Fase Temprana: letárgicas, hipotonía, succión débil
Fase intermedia: Irritable, ligero estupor , hipertonía.

“
Fase tardía: opistotonos, llanto débil, no succión,
apnea, fiebre, coma, convulsiones muerte. 11
Encefalopatías crónicas o Kernícterus.
Parálisis atetoide cerebral, perdida de audición,
displasia del esmalte dentario, parálisis de la
mirada, grado variable de retardo mental.
 DIAGNÓSTICO
Es clínico y por laboratorio
. Antecedentes maternos
. Nivel de ictericia en el examen clínico: Ictericia en las
primeras 24 horas de vida, presencia de Cefalohematoma,
Policitemia, etc.
. Valor de bilirrubinas en exámenes auxiliares.

“
Epidemiológico: factores de riesgo
Clínico: La progresión más distal de la  ictericia se determina 12
blanqueando la piel digitalmente y notando el color del área
presionada.
Ictericia antes de las 24 horas.
Evaluar EG. Tiempo de vida, peso, nivel de ictericia, palidez,
Bilirrubinometro hepatomegalia, hipoactividad, fiebre, perdida de peso
evaluación neurológica PC. y reflejos, buscar obstrucción
digestiva ( vómitos, letárgica, apnea rechazo de la alimentación,
inicio de la ictericia después del 3er día de vida, etc.)y signos de
colestasis ( coloración oscura de la orina heces claras,
persistencia de la ictericia mas allá de 3 semanas.
 ◎ EXÁMENES AUXILIARES
◎ Grupo sanguíneo y factor Rh en madre y niño.
◎ Hematocrito, reticulocitos.
◎ Dosaje de bilirrubinas totales y fraccionadas en sangre periférica.
EXÁMENES ◎ Prueba de Coombs: directa e indirecta
AUXILIARES ◎ Estudio de lámina periférica (morfología de glóbulos rojos).
◎ Otros según sospecha clínica
Hiperbilirrubinemia directa. 13
Test de función hepática.
Test de función de síntesis hepática: tiempo de protrombina, proteínas séricas
totales albumina colesterol glucosa amonio.
Ecografía abdominal hígado y vías biliares.
14
 ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
CON CATEGORÍA I-1, I-2, I-3
CUIDADOS PRIMARIOS El manejo es
básicamente de tipo preventivo, para lo
MANEJO SEGÚN NIVEL cual deberá asegurarse:
DE COMPLEJIDAD Y • Reconocimiento de factores de riesgo
CAPACIDAD asociados a hiperbilirrubinemia.
RESOLUTIVA • Lactancia materna exclusiva a libre
demanda mínimo cada 2 horas, de 8 a 12
veces al día, bajo supervisión del personal
de salud para aplicación de técnica
adecuada.
• Evaluar al niño en búsqueda de ictericia
(Figura Nº 01) y de constatar referir a
establecimiento de salud básico o
especializado.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
CON CATEGORÍA I-4
CUIDADOS BÁSICOS El manejo de esta
patología es especializado y deberá
considerarse su referencia al hospital
regional cuando:
• Presenta cuadro clínico de ictericia antes de las 24
horas de vida.
• La ictericia es excesiva para el tiempo de vida en 15
horas o si se extiende mas allá: De la Zona 1: entre
24 y 48 horas de vida postnatal. De la Zona 2: entre
48 y 72 horas. De la Zona 3: después de 72 horas.
• Tiene ictericia hasta palmas y plantas,
incompatibilidad sanguínea ó prueba de Coombs
positiva.
• Hay dudas en cuanto a la extensión o hay
signología clínica (pobre succión o irritabitabilidad).
• Iniciar fototerapia hasta completar referencia.
 ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON
CATEGORÍA II-1, II-2
CUIDADOS ESENCIALES El manejo en este nivel de Is the color of blood, and because
MANEJO SEGÚN NIVEL atención comprende: of this it has historically been
DE COMPLEJIDAD Y • Determinar riesgo de hiperbilirrubinemia, según associated with sacrifice, danger
CAPACIDAD Gráfica 01.
RESOLUTIVA and courage.
• Fototerapia (Gráfica 02 y Tabla Nº 01).
• Exanguino transfusión (Gráfica 03 y tabla Nº 01). • 16
Hidratación adecuada, considerando el exceso de
pérdidas insensibles asociadas a la fototerapia.
• Continuar la lactancia materna.
• Referencia en caso de: - No contar con equipo de
fototerapia. - No haber posibilidad de exanguino
transfusión. - Requerir otros estudios diagnósticos.
Contrarreferencia: Cuando no requiere hospitalización.
 ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON
CATEGORÍA III-1, III-2

CUIDADOS INTENSIVOS El manejo en este nivel de

atención comprende:
MANEJO SEGÚN
• Fototerapia (Gráfica 02 y Tabla Nº 01).
NIVEL DE
COMPLEJIDAD Y • Exanguino transfusión (Gráfica 03 y tabla Nº 01).
CAPACIDAD 17
RESOLUTIVA • Terapia de soporte: hidratación adecuada, considerando el
exceso de pérdidas insensibles asociadas a la fototerapia.

• Manejo de la causa de fondo y complicaciones.

Contrarreferencia: Si se han superado las complicaciones
agudas, ya no requiere exanguino transfusión y si los
valores de bilirrubina sérica están en descenso.
18
19
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 Fenobarbital: Inmunoglobulina IV.
Tratamiento: Acelera la conjugación y Inhibe hemolisis se
TERAPEUTICA: de la Hiperbilirrubinemia excreción de recomienda en
Mantener niveles de y su mecanismo de acción bilirrubinas casos de
bilirrubinas dentro del Luminoterapia: potente inductor incompatibilidad
rango seguro mediante: Fotoisomerizacion, enzimático, de grupo en dosis
Fototerapia oxidación de la especialmente de de 0.5 1 g por kg
Exanguinotransfusión bilirrubina e 21
la glucoronil- administrar en dos
intramolecular transferasa. horas
Recambio sanguíneo: Se aconseja administrar entre El recambio es el único método
remoción de 2-5 mg./Kg/ día entres dosis actual que disminuye los
por 7-10 día valores de bilirrubina y
bilirrubina Su acción es tardía y se necesita disminuye el daño
extracorpórea 3-4 días para obtener cerebral.
niveles séricos

.
La isoinmunización grupo
ABO es causa de
hiperbilirrubinemia. El
recién nacido con madre
grupo sanguíneo o
presenta un OR de 2.9
para hiperbilirrubinemia
severa.
CRITERIOS PARA EL MANEJO
edad gestacional, peso al
nacer, factores de riesgo para
encefalopatía, nivel de
bilirrubina según edad
postnatal, velocidad de
incremento presencia de
hemolisis.
Preventivo
Mamas con Rh (-) deben
recibir inmunoglobulinas
especifica en primeras 72
horas postnatal, estimular la
lactancia materna en primeras
horas de vida evitar el ayuno
prolongado en hospitalizados
realizar grupo sanguineo en
todo RN.
Manejo de causa de Fondo complicaciones.
Especifico  Procedimiento:
Comprobar el equipo antes de su uso.
La lámpara debe colocarse lo más cerca posible del
Fototerapia Exanguineo
recién nacido, a unos 30 – 40 Desnudar al RN para
transfusion.Terapia de
mantener la máxima superficie corporal expuesta.
soporte. Hidratacion
Colocar gafas de fototerapia radiopacas a la medida
adecuada, considerado el
de los ojos salvando las fosas nasales para evitar
22
exceso de pèrdida
asfixias .Proteger el cordón umbilical por si se quiere
insensibles asociadas a la
conservar la vía para exanguinotransfusión. Proteger
fototerapia .
el pulsioxímetro de la luz con papel de aluminio para
evitar resultados erróneos de medición.
Evitar la presencia de objetos que puedan interferir en
el óptimo rendimiento de la fototerapia. 
.
Tipos de fototerapia
Comprobar el equipo antes
Fototerapia simple continua:
de su uso. la fototerapia permanece
encendida las 24h del día.
Fototerapia simple
intermitente: consiste en
mantener al neonato
durante 4h con la
fototerapia encendida y 4h
con ella apagada.
Fototerapia intensiva doble
o triple: consiste en
introducir dos o tres
fototerapias
respectivamente.
Observar signos de
deshidratación o
hipocalcemia.
Control de diuresis.
Control de temperatura
axilar cada 3 horas.
 Realizar cambios de
posición cada 3 - 4 horas
Retirar gafas para
estimulación visual
sensorial.
No usar cremas ni lociones.
Apoyar a los padres,
tranquilizarles y explicarles
vigilar  signos y síntomas
Complicaciones:
La complicación clínica más
significativa de la
fototerapia es el síndrome
del bebé bronceado,  - Hipocalcemia.
(ictericia por colestásica)
Observar las características
de las deposiciones  incubadora según sea
Peso diario.
Comprobar que la humedad
de incubadora sea alta
Mínima manipulación
Fomento de la lactancia
materna y apoyo a los
padres durante la
fototerapia: Proporcionar a
la madre la oportunidad de
la permanencia con el recién
nacido
Conjuntivitis
- Quemaduras
- Deshidratación
 Otros efectos secundarios
raros: púrpura erupciones 
Regular la temperatura de la
necesario.
 Realizar controles
periódicos de los niveles de
bilirrubina sérica
Apagar la fototerapia y
retirar el protector ocular
para amamantar al niño.
Orientar a la madre la
importancia de la lactancia
23
materna a demanda 
Fototerapia intensiva se
espera una disminucion de
la bilirrubina 0.5 mg. /dl por
hora en las primeras 4 – 8
horas.
 ¿Estaré
ictérico?

gracias