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INTRODUCCIÓN
GAMMAPATÍAS MONOCLONALES:
GENERALIDADES
Concepto
Las gammapatías monoclonales constituyen un grupo de
transtornos caracterizados por la proliferación clonal de
células plasmáticas que producen una proteína
homogénea de carácter monoclonal (componente M o
paraproteína) que se detecta en suero y/o en orina.
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I.GAMMAPATÍAS MONOCLONALES MALIGNAS
●
● A.
A. MIELOMA
MIELOMA MÚLTIPLE
MÚLTIPLE
●
● 1.
1. Mieloma
Mieloma múltiple
múltiple sintomático
sintomático
●
● 2.
2. Mieloma
Mieloma quiescente
quiescente
●
● 3.
3. Leucemia
Leucemia de
de células
células plasmáticas
plasmáticas
●
● 4.
4. Mieloma
Mieloma no
no secretor
secretor
●
● 5.
5. POEMS: polineuropatía, organomegalia,
POEMS: polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía,
endocrinopatía, componente
componente M,
M, alteraciones
alteraciones cutáneas
cutáneas (mieloma
(mieloma osteosclerótico)
osteosclerótico)
●
● B.
B. PLASMOCITOMA
PLASMOCITOMA LOCALIZADO
LOCALIZADO
●
● 1. Plasmocitoma óseo solitario
1. Plasmocitoma óseo solitario
●
● 2.
2. Plasmocitoma
Plasmocitoma extramedular
extramedular
●
● C.
C. MACROGLOBULINEMIA
MACROGLOBULINEMIA DE DE WALDENSTRÖM
WALDENSTRÖM
●
● D.
D. ENFERMEDADES DE
ENFERMEDADES DE LAS
LAS CADENAS
CADENAS PESADAS
PESADAS (Α,(Α, Μ,
Μ, Γ,
Γ, Δ)
Δ)
●
● E.
E. AMILOIDOSIS
AMILOIDOSIS PRIMARIA
PRIMARIA
●
A. GAMMAPATÍA MONOCLONAL IDIOPÁTICA (SIGNIFICADO INCIERTO)
●
B. GAMMAPATÍAS MONOCLONALES TRANSITORIAS EN EL CONTEXTO DE
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INMUNODEPRESIÓN (infecciones –en particular virus de la inmunodeficiencia
humana-, trasplante de médula ósea, trasplante hepático o renal)
ETIOPATOGENIA
Las causas de las gammapatías monoclonales no están
bien establecidas.
Se ha referido una mayor incidencia de MM en personas
expuestas a radiaciones ionizantes, insecticidas y
pesticidas (Herrington et al, 2004).
Si bien la mayoría de estos estudios no son concluyentes
y, a menudo, los resultados no se reproducen en las
distintas series.
4
5
MIELOMA MÚLTIPLE
CONCEPTO
Es una enfermedad de plasmocitos malignos que
sintetizan inmunoglobulinas monoclonales o fragmentos
de inmunoglobulinas(proteínas M).
Proliferación monoclonal maligna de células plasmáticas.
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MIELOMA MULTIPLE - CLASIFICACION DENTRO
DE GAMMAPATIAS
Gammapatía: trastorno o
patología de las
gammaglobulinas (Ig).
CLASIFICACIÓN 1
7
MIELOMA MULTIPLE - CLASIFICACION DENTRO DE
GAMMAPATIAS
C
L
A
S
I
F
I
C
A
C
I
O
N
8
• Las células mielomatosas (del tumor) se caracterizan por
producir el Componente M (o proteína M).
• El componente M es la Ig monoclonal producida en grandes
cantidades por las cel. plasmáticas tumorales.
• El mieloma puede secretar IgG, IgA, IgD, IgE o cadenas
ligeras (prot. de Bence-Jones).
CLASIFICACION DE ACUERDO A LA Ig SECRETADA
Inmunoglobulina Porcentaje (%)
• No suele secretar IgM. IgG 55-60
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CAUSAS Y PATOGENIA
Las citocinas intervienen en la patogenia del mieloma
IL-6: puede actuar como factor de crecimiento autocrino
del mieloma.
Expresión de IL-1 y TFN-beta: pueden estimular
resistencia de las células neoplásicas al tratamiento.
Al parecer se necesita el contacto con las células del
estroma medular, para la expresión completa del
repertorio de las células neoplásicas del mieloma.
12
N Engl J Med 2004;351:1860-73.
13
Copyright © 2004 Massachusetts Medical
Society.
14
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EPIDEMIOLOGIA / INCIDENCIA
El MM es la neoplasia maligna de células plasmáticas más
frecuente.
INCIDENCIA: 4/100.000 hab x Año.
Defectos citogenéticos
●
Anormalidades cromosómicas, sobre todo del cromosoma 14
RIESGO
Situación socioeconómica
●
Mayores tasas en las clases sociales altas.
Virosis
●
Escasa la evidencia de una etiología virósica
●
Posible transmisión animal – humana.
Edad
●
Más frecuente alrededor de los 70 años
Sexo
●
La probabilidad de que un hombre desarrolle un mieloma es un 50% superior a la de la mujer.
Raza
●
Individuos de raza negra tienen el doble de probabilidades de desarrollar un mieloma que los de raza blanca. 17
Obesidad:
●
Parece incrementarse en los individuos con sobrepeso u obesidad.
CUADRO CLÍNICO
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●
Fracturas por compresión vertebral, lesiones osteolíticas o ambos
Dolor
problemas.
●
Crecimiento tumoral en raíces nerviosas o compresión de médula
espinal.
●
Depósitos de amiloide en diversos sitios.
Infecciones
●
●
Defectos de la inmunidad mediada por células y la de tipo
humoral.
●
Nefritis intersticial por depósito de cadenas ligeras, por lo común kappa, en el
riñón.
Nefropatías
●
Hipercalcemia e hipercalciuria ocasionan poliurea, deshidratación e
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hiperazoemia prerrenal
●
Sindróme nefrótico puede surgir por amiloidosis que se acompaña de
proteinuria de cadenas ligeras, por lo común las de tipo lambda.
●
Compresión de nervios o médula espinal por parte del
Neuropatías ●
tumor.
Depósito amiloide alrededor de neuronas o vasos puede
producir polineuropatías.
Enfermedad ●
●
Leucemia de plasmocitos, a menudo con meningitis leucémica.
Infiltración de órganos y vísceras( ganglios linfáticos,hígado,
bazo, riñones), en relación con la elevación de blastos
extramedular plasmáticos y elevada acividad de LDH en suero.
Viscocidad , ●
Hiperviscocidad en menos del 10% de pacientes.
Hemorragias en 30% en mieloma IgA, y 15% en mieloma IgG.
Hemorragias y
●
●
Trombosis se debe a un estado hipercoagulable por una deficiencia
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Trombosis adquirida en la proteína C, o por un anticoagulante lúpico.
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FORMAS CLINICAS ESPECIALES
Mieloma quiescente (Smoldering mieloma): asintomático.
Sólo presentan: Componente M > 3 g/dL
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DATOS DE ESTUDIOS DE LABORATORIO
Evaluación inicial:
●
Hematimetría completa.
●
Frotis de sangre periférica: pilas de monedas.
●
Mediciones de concentraciones séricas de electrolitos.
●
Nitrógeno ureico en sangre.
●
Creatinina
●
Calcio
●
Lactato deshidrogenasa
●
B2 –microglobulina
●
Electroforesis de globulina sérica
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●
Excreción de proteínas en orina
●
Biopsia
●
Estudio Rx de esqueleto axil.
Anormalidades hematológicas
●
Anemia( sustitución de células/ EPO)
●
Trombocitopenia(tratamiento)
●
Coagulopatía (proteína M)
●
Proteínas M en Mieloma Múltiple: Ig G(60%), Ig A(60%), cadenas ligeras solamente(20%)
●
En raras ocasiones: Ig M, Ig D, IgE o más de una proteína M
●
Menores niveles de inmunoglobulinas indemnes
●
Aneuploidía de DNA en un 80%
●
Marcadores de diferenciación temprana y tardía de las líneas mieloides, monocítica, eritroide, megacariocítica, de células B & T
y de NK
Citogenética
●
Difícil de estudiar por la baja actividad mitótica 26
●
20-30% de pacientes con cariotipos anormales
●
Hipodiploidía asociada a resistencia a fármacos
●
6q- puede acompañarse de osteopatía extensa
DIAGNÓSTICO
HISTORIA CLINICA + EXAMEN FISICO (CLINICA)
TRIADA DIAGNÓSTICA CLÁSICA:
Amiloidosis
Macroglobulinemia de Waldestrom
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29
CASO CLINICO 2
Paciente con sintomatología general y lesiones osteolíticas, con
componente M sérico pequeño y escasa plasmocitosis medular
(<10%) ¿Tu diagnóstico?
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TRATAMIENTO
1. QUIMIOTERAPIA SISTÉMICA: para controlar la
proliferación tumoral.
Citostáticos: melfalán + ciclofosfamida + prednisona.
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PROTOCOLO DE
MIELOMA MÚTIPLE
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1. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS A
REALIZAR ANTE LA SOSPECHA DE MIELOMA
MÚLTIPLE
Hemograma completo.
Bioquímica general con Calcio y enzimograma hepático,
Beta-2 microglobulina y LDH.
Proteinograma. Inmunoelectroforesis e inmnofijación y
dosificación de Inmunoglobulinas.
Proteinuria de Bence-Jones en orina de 24 horas.