CUESTIONARIO

DE CÁNCER
(Debe ser completado por el médico tratante)

INSTRUCCIONES PARA EL MÉDICO

Una solicitud de seguro ha sido presentada a GBG. Para poder evaluar esta solicitud de cobertura, necesitamos que complete este
cuestionario. Por favor devuelva el cuestionario completado al paciente para que lo presente a GBG.

1. INFORMACIÓN GENERAL DEL PACIENTE

Apellido:

Primer Nombre:

Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa):

Estatura actual: Metros Pies Peso actual: Kilos Libras

2. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
2.1 ¿HA SIDO EL PACIENTE DIAGNOSTICADO CON CÁNCER? SÍ NO Si es sí, favor de brindar más detalles.

a. Fecha del diagnóstico (mm/dd/aaaa): b. Ubicación:

2.2 FAVOR DE DESCRIBIR LOS SÍNTOMAS Y EXÁMENES ANORMALES EN EL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO.

2.3 FAVOR DE DAR LOS RESULTADOS FINALES DE PATOLOGÍA Y EL ESTADIO DEL CÁNCER. Favor de anexar el informe de patología final.

2.4 ¿ESTÁN INVOLUCRADOS LOS NÓDULOS LINFÁTICOS? SÍ NO Si es sí, favor de brindar más detalles.

a. Cantidad de nódulos linfáticos involucrados: b. Ubicación de los nódulos linfáticos involucrados:

2.5 ¿SE HA ENCONTRADO ALGUNA METÁSTASIS DISTANTE? SÍ NO Si es sí, favor de brindar más detalles.

a. Fecha en que se encontró (DD/MM/AAAA): b. Ubicación:

2.6 ¿QUÉ TIPO DE TRATAMIENTO HA RECIBIDO EL PACIENTE? Anote los detalles incluyendo fechas a continuación.

Tipo de tratamiento Fecha en que fueron recibidos (mm/dd/aaaa)

2.7 ¿HA HABIDO ALGUNA COMPLICACIÓN O SECUELAS DEL TRASTORNO O DEL TRATAMIENTO? SÍ NO
Si es sí, favor de brindar más detalles.

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DE CÁNCER
(Debe ser completado por el médico tratante)

2. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO (CONTINUACIÓN)

2.8 ¿HA HABIDO RECURRENCIA DE LA ENFERMEDAD O SE HAN DESAROLLADO OTROS TUMORES?
SÍ NO Si sí, favor de brindar más detalles incluyendo fechas.

Recurrencia / Otros Tumores Fecha (mm/dd/aaaa)

2.9 FAVOR INFORMAR SOBRE EL ÚLTIMO SEGUIMIENTO CLÍNICO PARA ESTE DIAGNÓSTICO, CON QUÉ FRECUENCIA OCURRE, Y
QUÉ TIPO DE EXÁMENES FUERON SOLICITADOS.

a. Fecha del último seguimiento clínico (mm/dd/aaaa): b. Frecuencia:

Fecha de la última
Tipo de prueba prueba o examen Resultado
(mm/dd/aaaa)

2.10 ¿CUÁL ES EL ESTADO Y PROGNÓSIS ACTUAL DEL PACIENTE?

2.11 ¿ESTÁ USTED, O CUALQUIER OTRO MÉDICO, TRATANDO A ESTE PACIENTE POR ALGÚN DIAGNÓSTICO DIFERENTE AL QUE
DESCRIBE ESTE CUESTIONARIO? SÍ NO Si es sí, favor de brindar más detalles.

2.12 ¿EXISTEN FACTORES RELEVANTES A ESTE DIAGNÓSTICO, O A CUALQUIER OTRO DIAGNÓSTICO, QUE NO HAN SIDO
MENCIONADOS? SÍ NO Si es sí, favor de brindar más detalles.

INFORMACIÓN SOBRE EL MÉDICO TRATANTE

Nombre:
LATAM_CANCER_SPA_01JUN2017

Dirección: Número de Teléfon0:

Sello del médico aquí
Número de Fax: Correo Electrónico:

Firma del Médico: Número de Registro:

Fecha (mm/dd/aaaa):

Global Benefits Group (GBG) Latin America | 7600 Corporate Center Drive, Suite 500 | Miami, FL 33126 USA | +1.305.697.1778