ENFERMEDAD DIVERTICULAR

Revisión del Tema y Casos Clínicos

Interna Rebeca Silva D.
CASO CLINICO 1
Rev. Chilena de Cirugía. Vol 61 - N° 6, Diciembre 2009; pág. 544-546

 Varón de 72 años que acude al Servicio de Urgencias refiriendo dolor

hipogástrico y genital, vómitos y fiebre de 38 °C de 72 horas de evolución.
 El paciente también relataba un cuadro de disuria y dolor perineal durante
la micción. Al detectarse febril, comenzó tratamiento por su cuenta, sin
prescripción facultativa, con Amoxicilina/Ácido Clavulánico.
 A la exploración física destacaba un dolor hipogástrico moderado sin
peritonismo. Al tacto rectal, la próstata estaba edematosa y resultaba do-
lorosa a la presión, sobre todo del lóbulo izquierdo.
 Una analítica mostró 18.100 leucocitos/mm3 con neutrofilia y el sedimento
de orina presentaba abundantes leucocitos, células descamativas y cilindros
granulosos. Se realizó una tinción de Gram de una muestra de orina, no
observándose microorganismos.
 ¿Conducta?...
CASO CLINICO 1
Rev. Chilena de Cirugía. Vol 61 - N° 6, Diciembre 2009; pág. 544-546

 A pesar de la ausencia de gérmenes en orina (se asumió que tras la toma de

antibiótico, el Gram y el sedimento urinario podían no presentar
bacterias), el paciente fue inicialmente diagnosticado de prostatitis aguda
y se inició tratamiento antibiótico intravenoso (Levofloxacino 500
mg/24h).

 Al día siguiente, el paciente presentaba mayor distensión abdominal y

un dolor más agudo en hipogastrio y fosa ilíaca izquierda, con signos
de peritonismo a la exploración física. Una nueva analítica mostraba
24.300 leucocitos/mm3.

 Se solicita TAC de abdomen y pelvis.

CASO CLINICO 1
Rev. Chilena de Cirugía. Vol 61 - N° 6, Diciembre 2009; pág. 544-546

 Se decidió realizar una laparotomía exploradora de urgencia, en la que

se objetivó la PERFORACIÓN DE UN DIVERTÍCULO EN SIGMA
CON PERITONITIS FECALOIDEA LOCAL.

 Se realizó una intervención de Hartmann (sigmoidectomía con

colostomía terminal en fosa ilíaca izquierda). El paciente evolucionó
favorablemente y fue dado de alta al 8o día de la intervención.
 Definiciones
 Divertículo: Protrusión sacular de la mucosa a través de la pared
muscular del colon, contienen sólo mucosa y submucosa cubiertas de
serosa . (Divertículo falso)

 Diverticulosis: Presencia de divertículos dentro del colon.

 Diverticulitis: Inflamación de un divertículo.

 Enfermedad diverticular:
• Simple: 75% no tienen complicaciones.
• Complicada: 25% presentan abscesos, fístulas, obstrucción,
peritonitis, sepsis.
Conceptos

EL NO CONTAR CON LA CAPA MUSCULAR ES UN HECHO

IMPORTANTE EN EL DIVERTÍCULO FALSO, YA QUE IMPLICA
PÉRDIDA DE LA CAPACIDAD DE EVACUACIÓN DE SU
CONTENIDO HACIA EL LUMEN, FAVORECIENDO SU INFECCIÓN.
 Localización y Distribución
 95% compromiso sigmoideo.

 Aún en enfermedad difusa, habitualmente

la mayor densidad de divertículos
corresponde al segmento sigmoídeo.

 Localizados de preferencia entre la taenia

mesentérica y la antimesenterica.

 En sitios que penetran las arteriolas en la

pared muscular.

 No hay formación de divertículos

distalmente a la unión recto-sigmoidea.
Fisiopatología ED
 ↑ presión intraluminal; ↓ingesta fibra y ↑ H.C.
refinados.

 Debilidad pared intestinal; sitio penetración

arteriolas a submucosa (vasa recta).

 ↓ fuerza tensil colágeno y fibras musculares;

edad.
Etiología
 Mayor incidencia en países desarrollados sugiere que
el ambiente y los estilos de vida juegan un rol
fundamental.

 Factores predisponentes:
• Ingesta de fibra en la dieta*.
• Alto consumo de carnes rojas y grasas.
• Actividad física.
• Obesidad/diverticulitis.
Historia Natural
 La diverticulosis…

• Asintomática 70%

• Evoluciona a diverticulitis 15–25%

 Recurrencia post 1°episodio 20-30%
 Recurrencia post 2° episodio 50%

• Se asocia a sangrado 5–15%

Epidemiologia

 La no diagnosticada > diagnosticada.

 Raro antes de los 40 años.

 Su frecuencia aumenta conforme aumenta la edad.

 En personas más jóvenes, el curso de la enfermedad es más

agresivo.
Epidemiologia
 Prevalencia según la edad
Edad 40  5%
30% de los pacientes con enfermedad
Edad 60 30% diverticular tendrá algún grado de
Edad 80 65% complicación y de estos el 20% requerirá
de intervención quirúgica.

 Prevalencia según el género

Edad < 50 Más común en el sexo masculino
Edad 50–70 Leve preponderancia femenina
Edad > 70 Más común en el sexo femenino
 ED en personas <40 años
 La ED en este grupo etario más
joven ocurre más frecuentemente
en el sexo masculino.
 La obesidad es un factor de riesgo
mayor (presente en 84–96 % de los
casos).
 Los divertículos están
habitualmente localizados en el
sigmoides +/- el colon descendente.
 El manejo de este subgrupo de
pacientes de ED sigue siendo un
 La historia natural muestra una
tendencia hacia los síntomas
recurrentes y una mayor incidencia
de malos resultados que finalmente
requieren cirugía.
 La cirugía a menudo es el
tratamiento de elección para los
pacientes jóvenes sintomáticos
(aproximadamente 50% comparado
con 30% para el total de los
pacientes).
Clasificación clínica. Dr. Santiago Jarpa O. 1972

1. Enfermedad Diverticular Asintomática.

2. Enfermedad Diverticular Sintomática.

 Simple

 Complicada:
 Diverticulitis
• Perforación
• Obstrucción
• Abscesos
• Fístula
 Hemorragia
Clínica EDS

 Dolor abdominal
inespecífico, típicamente
cólico.
 Se alivia con la defecación o
expulsión de gases.
 Hinchazón abdominal.
 Alteración del habito
intestinal, habitualmente
constipación.

 Desencadenado por la
ingesta.
 Clínica Diverticulitis 10-25 % de los pacientes
con divertículos.

 Dolor abdominal constante en hemiabdomen izquierdo. Signos de irritación

peritoneal. Masa palpable.

 Fiebre, nauseas, vómitos. Hallazgos al TAC:

1. Engrosamiento de la
 Alteración del habito intestinal (diarrea/constipacion). pared intestinal
2. Refuerzo de la grasa
 Sd miccional por irritación vesical. mesentérica pericolonica
3. Abscesos asociado
4. Liquido libre
 Leucocitosis, neutrofilia, PCR elevada.

 El examen de elección es el TAC. No colonoscopia ni enema baritado por riesgo de

perforación y extravasación del medio de contraste.

 6 A 8 SEM POST EPISODIO AGUDO REALIZAR COLONOSCOPIA PARA

DESCARTAR CA DE COLON.
TAC: Clasificación imagenológica

 Estadio 0: > grasa diverticular y mesentérica

 Estadio 1: absceso o flegmón <3 cm diámetro

 Estadio 2: absceso 5 - 15 cm diámetro

 Estadio 3: absceso confinado a pelvis

 Estadio 4: peritonitis fecal, mortalidad 35%

Figure 117-4. Computed tomography scan of a
patient with acute diverticulitis showing colon wall
thickening, and stranding of the pericolic fat. 
Figure 33.24 Acute diverticulitis with thickening
of the wall of the sigmoid and marked inflammatory
changes in the surrounding mesenteric fat. Gas is
seen in several diverticula.
Fisiopatología Diverticulitis
 Inflamación local subclínica hasta una
peritonitis generalizada con perforación
libre.

 Perforación de un divertículo 
microscópica o macroscópica.

 El aumento de la presión intraluminal o

las partículas espesadas de alimentos
pueden erosionar la pared diverticular,
con la inflamación y necrosis focal
resultantes, llevando a la perforación
(micro/macro).
Perforación

 Representa el 2-20% de las complicaciones de esta

enfermedad.

 Puede ser categorizada según la Clasificación de

Hinchey.
Factores implicados en el desarrollo de la
EDC perforada

 AINE

 Analgésicos opiáceos

 Inmunosupresión

 Tabaco
Estadio Características
I Absceso pericólico limitado
Estadio Características
I Absceso pericólico limitado

II Absceso a distancia (retroperitoneal o pélvico)

Estadio Características
I Absceso pericólico limitado

II Absceso a distancia (retroperitoneal o pélvico)

III Peritonitis generalizada por rotura de un absceso pericólico y/o pélvico, con
plastrón asociado
Estadio Características
I Absceso pericólico limitado

II Absceso a distancia (retroperitoneal o pélvico)

III Peritonitis generalizada por rotura de un absceso pericólico y/o pélvico, con
plastrón asociado

IV Peritonitis fecaloidea por perforación libre de un divertículo no inflamado

 Abscesos
 La formación de un absceso diverticular complicado depende de la
capacidad de los tejidos pericólicos de controlar (localizar) la diseminación
del proceso inflamatorio.

 Signos/Síntomas fiebre+/- leucocitosis a pesar de antibióticos adecuados,

tumoración dolorosa.

 Ojo con:
• Colección multilocular
• Abscesos acompañados de fístulas entéricas
• Abscesos que contienen material sólido o semisólido
 Vías de abordaje:
1. Transabdominal ‹
2. Transglutea ‹
3. Perineal ‹
4. Vaginal-rectal

Figure 117-5. Computed tomography (CT) scans with CT-guided percutaneous drainage of an

abdominal abscess complicating acute diverticulitis.A, Arrows point to the abscess arising from the
sigmoid colon. B, A drainage catheter has been inserted into the abscess. The patient also was treated
with intravenous antibiotics. C, The catheter has been removed, and the abscess has resolved.  
 Fístulas

 Colovesical (50-65%)
 Colovaginal (25%)
 Colocutánea
 Colouterina
 Coloentéricas
Coronal CT image demonstrating colovesical fistula (arrow)
in a patient with complicated diverticulitis.
Obstrucción

 Fibrosis retráctil de la pared.

 Generalmente es una obstrucción parcial (edema, espasmo
intestinal y cambios inflamatorios crónicos).
 Puede hacerse total por la impactación de heces o con
mucho residuo.
Hemorragia
 La Enfermedad Diverticular sigue siendo la causa más común
de sangrado digestivo bajo masivo, responsable de 30–50%
de los casos.

 Se estima que 15% de los pacientes con diverticulosis

sangrará en algún momento de la vida.

 El sangrado habitualmente es abrupto, indoloro y de gran

volumen, siendo 33% masivo, requiriendo una transfusión de
emergencia.
 Hemorragia Diverticular
 El sangrado es indoloro y se detiene  Se origina en el colon izquierdo en un
espontáneamente en la mayoría de los 70-90% de los pacientes.
pacientes.
 Hasta el 70% de los pactes dejan de
 Generalmente se debe a la erosión de un sangrar. Riesgo de otro sangrado 30%.
vaso sanguíneo por el bolo fecal dentro
del divertículo.
 Manejo de la Hemorragia Diverticular

 El tratamiento medico consiste en:

 Corrección y reemplazo de volumen
 Corrección de las alteraciones de la coagulación

 La colonoscopia con inyección de epinefrina y/o coagulación

bipolar puede prevenir el riesgo de re sangrado y evitar la
cirugía.

 La resección quirúrgica es necesaria cuando luego de la

administración de 4-5 UGR el sangrado no se detiene
espontáneamente o bien cuando es recurrente en los próximos
días.
Diagnostico diferencial
Diverticulitis
 Apendicitis
 Peritonitis
 Cáncer colorectal
 Enf ulcerosa complicada
 EII
 Hernia incarcerada
 Colitis isquémica
 Infarto mesentérico
 PIP
 Embarazo ectopico, etc…
Manejo Medico y Quirúrgico
 MANEJO MÉDICO (Diverticulitis)

 Tratamiento ambulatorio: pacientes con dolor/ hipersensibilidad abdominal

leve, sin síntomas sistémicos.

1. Dieta baja en residuos.

2. Antibióticos durante 7–14 días (Amoxicilina/Acido clavulánico
Trimetroprim- sulfametoxazol, o Quinolona+Metronidazol durante 7–10
días).
3. Luego de iniciar el tratamiento, se espera mejoría en 48–72 horas.
4. Es importante cubrir contra E.coli y Bacteroides fragilis
5. Si no se observan mejorías en 48–72 horas, buscar una colección
intraabdominal.
 Manejo Medico y Quirúrgico
 MANEJO MÉDICO (Diverticulitis)

 Hospitalizacion: Pacientes con signos y síntomas severos (1–2% de los casos)

1. Reposo intestinal
2. Antibióticos IV (cobertura contra gram negativos y anaerobios) 7–10 días
3. Fluidos IV /Analgesia
4. Si mejora en 48 horas, comenzar con una dieta baja en residuos en el período
agudo. Pueden pasarse los antibióticos a la vía oral si el paciente permanece en
apirexia durante 24–48 horas +/- disminuyendo el recuento leucocitario.
5. Si no hay mejoría debe sospecharse e investigarse la presencia de un flegmón o
una colección (absceso).

 15–30% de los pacientes ingresados para manejo de su diverticulitis requieren

cirugía durante el ingreso, presentando una tasa de mortalidad asociada de 18%.
Manejo Medico y Quirúrgico
 Manejo Quirúrgico (Diverticulitis)
 Entre 22–30% de los individuos que presentan un primer episodio de
diverticulitis presentarán un segundo episodio.

 La intervención quirúrgica de urgencia es ineludible en caso de surgir

alguna de las siguientes complicaciones:
1. Perforación libre con peritonitis generalizada (abdomen en tabla)
2. Obstrucción total
3. Absceso no posible de drenaje percutáneo
4. Fístulas
5. Deterioro clínico o ausencia de mejoría ante el manejo conservador
Cirugía de Urgencia
 Sigmoidectomia urgente esta indicada en:

 Peritonitis difusa
 Sepsis que no mejora con el tratamiento medico
 Obstrucción intestinal total
 Inmunodeprimidos
¿Y luego de la resección?
 Dependiendo del estado del paciente y de la
severidad de la contaminacion intrabadominal
(Hinchey):

 Hartmann (III/IV)
 Anastomosis T-T (I/II)
 Anastomosis con ileostomía temporal derivativa
(II?)
FIGURE 5 Two-staged operative approach to diverticulitis. In stage 1, the diseased segment of
bowel is resected, an end colostomy is performed, and the distal rectal stump is oversewn
(Hartmann's procedure). In stage 2, performed during a second procedure, colonic continuity
is reestablished.  
(Image from Jacobs DO: Diverticulitis. N Engl J Med 2007;357:2063, courtesy of New
England Journal of Medicine.)
 Cirugía Electiva THE MOST SIGNIFICANT PREDICTOR OF RECURRENT
DISEASE FOLLOWING SURGERY IS WHEN THE DISTAL
SIGMOID (CLOSEST TO THE RECTUM) IS NOT REMOVED
AT INITIAL RESECTION.
 La ASCRS recomienda considerar la resección de colon electiva caso a caso.

 La decisión debe estar basada en:

 Edad
 Comorbilidades
 Severidad y frecuencia de las crisis

 El grado de severidad en el TAC de la primera crisis de diverticulitis es un predictor de la historia natural

de la enfermedad.

 Recomendaciones:
 Luego de un episodio de diverticulitis en < 50 años.
 En 2 o mas crisis de diverticultiis en menos de un año.
 Luego de un episodio de diverticulitis complicada.
 Luego del drenaje de abscesos diverticulares.

 La imposibilidad de excluir el diagnostico de carcinoma también es una indicación apropiada.

 Colectomia parcial por VL
Laparoscopic colectomy may have advantages over open laparotomy, including less pain,
smaller scar, and shorter recovery. There is no increase in early or late complications
Caso Clínico 2
 Paciente hombre de 43 años con antecedentes de constipación crónica y
dolores abdominales frecuentes post alimentación.

 Consulta al SU por cuadro de 48 hrs de evolución de dolor abdominal

progresivo en FII, fiebre hasta 38,8°C, CEG y sin deposiciones desde que
empezó el cuadro. Además hace 8 hrs comenzó con vómitos biliosos
incoercibles.

 Al examen, taquicardico, PA=90/60. Piel sudorosa y fria. Llene capilar 5 sg.

Abdomen distendido severo, ruidos de lucha intestinal. Masa palpable en
FII y blumberg +.

 Leucocitos 25.000/mm3 , desviación izquierda. PCR 456.

¿DIAGNOSTIC
O?

¿MANEJO?
 DIVERTICULITIS PERFORADA
+
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

 Manejo Qx: Hartmann.

 Colonoscopia a los 6-8 semanas.
 Cirugía electiva VL en 3 meses.
Bibliografía
 Ferri: Ferri's Clinical Advisor 2011, 1st ed.

 Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Janice Rafferty,

M.D., Paul Shellito, M.D., Neil H. Hyman, M.D.,W. Donald
Buie, M.D., and the Standards Committee of The American
Society of Colon and Rectal Surgeons.

 Diverticulosis and Acute Diverticulitis Gastroenterology

Clinics - Volume 38, Issue 3 (September 2009)  -  Copyright
© 2009 W. B. Saunders Company.