Tuberculosis Miliar

Dr. Aguila Gastelum Carlos L.

Residente Medicina Interna
HGLM
 Introducción
 Es una causa principal de morbosidad y
mortalidad debido a un agente infeccioso

 En 1700, John Jacob Manget acuñó el

término derivada de la palabra latina Miliarius

 Tuberculosis Hematógena, T. generalizada,

T diseminada
Tuberculosis Miliar
Epidemiología
 Epidemiologia
 La Introducción de la quimioterapia
antituberculosa

 La Epidemia del VIH

 Los patrones de la inmigración

 Epidemiología
 Estudios basados en Población la incidencia
no está disponible

 Ocurre en cerca de 1 a 2 % de todos los casos

y cerca del 8% de todas las formas de
Tuberculosis Extrapulmonar en Individuos
Inmunocompetentes
 Epidemiología
 Hospital Boston City, en la Era Pre antibiótica
20% Autopsias de los casos TB

 En década de los 70s incidencia cayo a 0.7%

 Los CDC antes de la epidemia del VIH a

1.3% de todos los casos
 Epidemiología

 El porcentaje de pacientes Co-Infectados con

VIH TB miliar en New York City era 38
comparados a 8 por ciento de pacientes no-
VIH-infectados con TB
 Características Demográficas
 En la Era Pre-Antibiótica, fue
predominantemente una Enfermedad de
Infantes y Niños

 En un Estudio Autopsia Hospital en Belfast,

UK (1946–49), 54% de los pacientes con TB
Miliar menores de 20 años subsecuentemente
(1966–69) sobre 30 años
Características Demográficas
 Durante 1984–92 en Edinburgh, UK, la edad
media de los pacientes con TB miliar
incremento 59.5 a 73.5 años

 Describen una Preponderancia Femenino

 Alta Incidencia en Negros Americanos

reportado en Estudios EUA
Condiciones Clínicas Asociadas
 Infección por Virus de Inmunodeficiencia
Humana (HIV)
 Edad Extrema
 Inmunosupresión (Trasplantación de
Órganos Sólidos)
 Embarazo
 Malignidad
 Diabetes, Falla Renal, Abuso de Alcohol y
Desnutrición Proteico-Calórico
Tuberculosis Miliar
Fisiopatología
Patogénesis
Patogénesis
 Patología

 En la autopsia, órganos con alto flujo

sanguíneo Bazo, hígado, pulmones, médula,
riñones se afectan con frecuencia.
Tuberculosis Miliar
Manifestaciones
Clínicas
 Manifestaciones Clínicas
 Altamente Variable
 Enfermedad Aguda puede ser Fulminante,
Falla Sistémica Multiorgánica y Síndrome de
Shock Séptico
 Sin embargo, con la disponibilidad de CT de
alta resolución explora, estos pacientes la
poder ahora se diagnostique durante vida
 Manifestaciones Clínicas
 Fiebre de varias semanas duración,
anorexia, peso
la pérdida, el laxitud, y la tos es frecuentes.

 Meningitis tuberculosa se ha descrito en 10-

30% de pacientes del adulto con
tuberculosis.

 Inversamente, cerca de 1\2 pacientes que

presentan con meningitis de la tuberculosis
tienen tuberculosis.
 Manifestaciones Clínicas
Implicación Pulmonar Concomitante
 Sobre 50 por ciento de pacientes en la mayoría de
las series.

 TB miliar es una causa rara de la falla respiratoria

aguda y de ARDS

 En una serie de Suráfrica, era estimado que 2 % de

casos de ARDS fueron asociados a la tuberculosis
diseminada
 Manifestaciones Clinicas
Implicación del Aparato Gastrointestinal
 Aprox. 50% pacientes en la mayoría de las series
 Las anormalidades de la PFH eran comunes,
incluyendo PA y Transaminasas elevados en 83 y
42 % de pacientes en una serie de 109 casos.
 Ictericia Colestásica
 Falla hepática fulminante
 Ascitis
 Pancreatitis
 Colecistitis
 Manifestaciones Clinicas
Implicación del sistema nervioso central
 Meningitis o tuberculoma en 15 a 20 % de
pacientes
 Inversamente, cerca 1\3 de pacientes
diagnosticados con meningitis tuberculosa
tiene tuberculosis miliar
 Post mortem hasta 54 % de casos de TB
miliar fatal
 Manifestaciones Clínicas
 Autopsia divulgan una incidencia de menos
de 10 %

 Cardiovascular Más común es la Pericarditis

 La endocarditis tuberculosa es muy rara

Patrones Clínico
Patológicos
Tres Grupos:

 Miliar Aguda
 Latente Generalizada
 Anergica o No Reactiva
 TB Miliar y HIV
 El presentación clínica de la TB en la infección
del VIH temprana ( CD4+ cuenta >500 las células L) es
similar a eso observado en individuos inmuno
competentes

 Aprox. 1/3 de los 40 millones de personas

infectadas con el HIV-1 están coinfectadas con
Mycobacterium tuberculosis
 TB Miliar y HIV
 Inmunosupresión en Infección Avanzada de HIV
( CD4 < 200 cels/uL)
 La característica más común de la tuberculosis
extrapulmonar es la Linfadenopatía cervical

 Anormalidades Hematologicas ½ de los

pacientes
 Las tasas estimadas de TB más
elevadas se encuentran en África

por 100 000 habitantes

< 10
10 a 24
25 a 49
50 a 99
100 a 299
300 o más
Sin estimado
 Hallazgos de
Laboratorio
 Múltiples anormalidades reportadas en Series
 Anemia Normo-Normo en la ½ pacientes
 Conteo Leucos normal pero Leucopenia y
Leucocitosis ocurren en igual minoria
 Pancitopenia
 VSG y Reactantes de Fase Aguda
 Hiponatremia
 Imagenología
Anormalidades
 20 a 30 % Pacientes con diagnostico TBD
patrón Miliar

 Aprox. 55% de los pacientes con un

diagnostico confirmado de TB tienen Rx
Tórax Normal
Tomografía Axial Computarizada
 Mayor sensibilidad que Rx de Tórax
 Nódulos de 2 a 3 mm
 Diagnostico
Los siguientes Criterios se han Propuesto para
el diagnostico de Tuberculosis Miliar:
 Presentación Clínica consistente con una
Diagnostico de Tuberculosis
 Respuesta a Tratamiento Antituberculoso

 Patrón Típico Miliar en Rx de Tórax

 Lesión Pulmonar Reticulonodulares Difusas

 Evidencia Histopatológica y/o Microbiologica

 Diagnostico
 Examen de Cultivo y Frotis Esputo
Expectorado Espontáneamente o Inducido

 Liquido Peritoneal, Pleural, Gástrico, LCR,

Orina
 Secreciones Bronquiales, Sangre Periférica
 Examen Microbiológico e Histopatológico de
Nódulos, Biopsia
 Diagnóstico
Métodos Serodiagnósticos y
Moleculares
 PCR, es mas sensible que técnicas Estándar
 ELISA
 Cuando liquido pleural y ascitis están
presentes la estimación de Adenosin
Deaminasa e interferón gamma,
especialmente Altamente prevalente
 Tratamiento
En la Ausencia de Compromiso Meningeo
 American Thoracic Society (ATS),
 Centers for Disease Control and Prevention (CDC),
the Infectious
 Disease Society of America (IDSA),
 British Thoracic Society (BTS)
 Guías de 6 Meses de Tratamiento ( 2 Meses en
Fase Intensiva con Isoniazida, Rifampicina,
pirazinamida, y etambutol o Estreptomicina, seguida
por 4 meses Fase continua con Isoniazida y
Rifampicina )
 Tratamiento
Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-
1993
Miliar , el tratamiento durante 1 año aprox.
dividido en dos etapas:
 Fase intensiva, 2 meses (diario de lunes a
sábado con HRZE)
 Fase de sostén, 10 meses aproximadamente
(intermitente, 3 veces a la semana, con HR).
 Tratamiento
 Uso de Corticoesteroides Asociado a
Insuficiencia Adrenal

 Puede ser Benéfico en TB Miliar con

Meningitis TB, Pericardio, Derrame Pleural,
Disnea, Dolor Torácico, Nefritis

 Alveolitis Linfocitica Persistente, Anormalidad

Función Pulmonar esta en duda
 Complicaciones
 Síndrome Pulmonares: Neumotórax, Pneumomediastino
Fatal con Enfisema Subcutáneo
 Síndrome de Distress Respiratorio Agudo
 Falla Renal Aguda
 Falla Hepática Fulminante
 Miocarditis, Paro cardíaco congestivo, endocarditis,
Pericarditis, Muerte cardiaca Súbita
Pronostico y Mortalidad
La Mortalidad Relacionada a TB Miliar es
alrededor de :

 15–20% en Niños y 25–30% en Adultos.

Predictores de Peor
Seguimiento
 Bibliografía
 Miliary tuberculosis: new insights into an old
disease Lancet Infect Dis 2005;5: 415–30

 Clinical manifestations; diagnosis; and

treatment of miliary tuberculosis UpToDate
Version 15.2 April 2007