DEMANDA ESPONTANEA

2020
ADENOPATIAS
 GENERALIDADES.
 El estudio de la linfadenopatía en atención primaria ha demostrado que más
de las dos terceras partes de los pacientes presenta causas inespecíficas o
procesos respiratorios superiores (víricos o bacterianos), y que menos de
1% padece un tumor maligno.
 En uno de los estudios publicados, los investigadores observaron que 186
de 220 pacientes (84%) remitidos para evaluación de linfadenopatías
presentaban un diagnóstico "benigno".
 Los 34 pacientes restantes (16%) presentaban un tumor maligno (linfoma o
adenocarcinoma metastásico),
 63% (112) de los 186 pacientes con linfadenopatía benigna presentaban
una causa inespecífica o reactiva (sin agente causal)
 ETIOLOGÍA Infecciosas
Bacterianas: piógenas, sífilis, enfermedad por
arañazo de gato.
Virales: mononucleosis, citomegalovirus, HIV,
rubéola, hepatitis.
Micóticas: histoplasmosis,
paracoccidioidomicosis, coccidiodomicosis.
Micobacterias: lepra, tuberculosis.
Parasitarias: toxoplasmosis, filariasis,
tripanosomiasis, leishmaniasis.
Inmunológicas:
 Colagenopatías: Lupus eritematoso sistémico
(LES) y otras. Enfermedad del suero.
 Reacciones a drogas:(difenilhidantoína). Otras
muy poco
Linfoproliferativas:
 Leucemia linfoblástica aguda
 Leucemia linfocítica crónica
 Leucemias mieloides agudas y crónicas
 Linfomas no Hodgkin, Enfermedad de hodgkin
 Mieloma múltiple con amiloidosis.
Malignas y otras:
 Carcinoma de mama, pulmón, melanoma,
tumores de cabeza y cuello, tumores
gastrointestinales, de células germinales,
sarcoma de kaposi.
 Enfermedades de depósito: (raras) Enfermedad
de Gaucher y Enfermedad de Nieman-Pick.
 Endocrinopatías: Hipertiroidismo,
Insuficiencia suprarrenal
CLASIFICACIÓN:
 Generalizadas si los ganglios linfáticos están
aumentados en 3 o más áreas no contiguas.

 Adenopatías localizadas
 Linfadenopatías localizadas
 Cervicales: Faringitis, infecciones
odontológicas, mononucleosis, CMV,
toxoplasmosis, rubéola, tuberculosis
(escrófula), tumores de cabeza y cuello y
linfomas.
 Supraclaviculares: Siempre son patológicas se
destacan los linfomas y procesos malignos
intratorácicos o intraabdominales, más
frecuentes en >40 años.
 Del lado derecho se asociada a neoplasias
primarias de mediastino, pulmón, esófago. Del
lado izquierdo es característico el nódulo de
Virchow, relacionado a neoplasias digestivas
(estómago, vesícula, páncreas) además de
riñones, testículo, próstata, ovario.
 Axilares: Infecciones de miembros superiores,
enfermedad por arañazo de gato, cáncer de mama
(homo-contralateral), melanoma, linfomas.

 Epitrocleares: la palpación de un ganglio

epitroclear siempre es patológica y se asocia a
infecciones (Ej.: enfermedad por arañazo de gato),
sarcoidosis, sífilis secundaria y linfomas.
 Inguinales:

patologías banales como infecciones de miembros

inferiores, o genital, enfermedades de transmisión
sexual. Entre las enfermedades neoplásicas se
destacan: linfoma, melanoma, carcinoma de pene
o vulva, cervix, ovario, ano y recto.
 PRESENTACION CLÍNICA:
 Anamnesis

 Examen físico
 METODOLOGIA DE ESTUDIO
 El algoritmo puede variar de acuerdo con la sospecha clínica.
 Si el diagnóstico es incierto se comienza con un hemograma con fórmula
leucocitaria, el hepatograma (GOT, GPT, FA, bilirrubina), LDH, VES y algunos
estudios serológicos.

 Hallazgos en el laboratorio se correlacionan con determinadas patologías: Anemia,

leucopenia, trombocitopenia o células malignas blásticas: Enfermedad hematológica.
 El diagnóstico se establece por punción biopsia de ganglio y/o médula ósea.
 Linfocitosis, linfocitos atípicos: Mononucleosis infecciosa y otras infecciones
virales.
 Neutrofilia: Infecciones piógenas
 Eosinofilia: Reacciones de hipersensibilidad.
 Aumento de transaminasas (hepatitis): Enfermedades virales. Aumento de fosfatasa
alcalina (colestasis o masa ocupante): Enfermedades granulomatosas, metástasis
hepática, enfermedades linfoproliferativas.
ESTUDIOS SEROLÓGICOS (GUÍA):
 Con síndrome mononucleosiforme un monotest o
anticuerpos contra el EBV
 Serología para toxoplasmosis IgM (IFI)
 VDRL (de acuerdo con los antecedentes)
 serología HIV. En casos en los cuales la serología para
VEB es negativa se solicita: IgM para CMV, ya que esta
virosis puede presentar un cuadro clínico similar.
 En los casos en que existen datos epidemiológicos o
clínicos sugestivos se incluye: Factor reumatoideo, FAN
 Otras serologías específicas: B henselae, HBsAg en caso
de hepatitis.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
 Se solicita en pacientes: gravemente enfermos,
con adenopatías supraclaviculares, o con
síntomas pulmonares. Puede indicar la
presencia de adenopatías mediastinales.
 OTROS ESTUDIOS: Estudios por imágenes
para evaluar abdomen, pelvis y mediastino:
Ecografía, Tomografía, RMN, Linfografía
(excepcional).
 Cultivos específicos:

Adenopatía cervical: exudado faríngeo.

Adenopatía inguinal: cultivo uretral y cervical.
BIOPSIA DE GANGLIO LINFATICO:
 Punción aspirativa de ganglio linfático: tiene mayor
utilidad en carcinoma y ciertas infecciones. Biopsia
de ganglio linfático: puede ser realizada por punción
o ser excisional (quirúrgica); siendo ésta última
necesaria para el diagnóstico de linfomas ya que
permite el estudio histológico, inmunológico y
genético. Directo y cultivo de ganglios linfáticos con
tinciones especiales para micobacterias, hongos y
enfermedad por arañazo de gato, según sospecha
clínica.
 ¿CUANDO REALIZAR LA ASPIRACION O
BIOPSIA DE GANGLIO LINFATICO?
 Conducta A: se debe considerar la biopsia
temprana:
 * Diámetro mayor de 2 cm.
 * Radiografía de tórax anormal. *Síntomas y
signos asociados de alarma: (pérdida de peso,
hepatoesplenomegalia cuando se descarta
proceso viral).
 * Adenopatía supraclavicular.
 * Ausencia de síntomas de vías aéreas superiores.
Tratamientos
 Mononucleosis infecciosa: tratamiento
sintomatico, reposo, no indicar Aspirina.

Engermedad de arañazo de gato:

Azitromicina 500mg el 1er dia y 250mg 4 dias
mas.Niños menor a 45kg 10mg/kg/dia el 1er
dia y 5mg/kg/dia 4 dias mas. Otros
TMS/quinolonas.
Toxoplasmosis
Caso clínico
 Paciente de 19 años consulta por guardia por
adenomegalias generalizadas de 3 meses de
evolución.
¿Qué indagar en el anamnesis?

?
Antecedentes personales :puerpera de 3 meses.
LME
Bajo 10kg de peso desde el nacimiento de su bebe.
No estuvo en contacto con nadie que presentara
cuadro respiratorio.
No tiene epidemiologia de covid.
Vive con su pareja.
No toma ninguna medicación.
No tiene mascotas.
Niega consumo de sustancias.
Serologias del embarazo negativas.
Es la primera vez que le sucede.
Misma pareja de hace 6 años.
Examen fisico
 Temp 36.5°
 Fc 76x”
 TA 110/70
 BEAB con MV (c)
 Adenomegalias generalizadas, cervicales,
supraclaviculares, inguinales y axilares, no
dolorosas. Se mide una cervical prominente de
1.4cmx0.5cm.
 Examen bucal normal.
 Resto del examen físico S/P
 Estudios solicitados???

Por guardia???
Ecografia abdominal
 Como seguimos???

?
Control en consultorio
 Se abre HC
 Anteced familiares: ninguno
 Anteced personales : TBQ 3/cig dia, puerperio hace 3 meses,

LME.
 Examen fisico:

Continuan las adenomegalias.

En esta oportunidad refiere que SIEMPRE tuvo sudoración
nocturna inconstante.
Refiere que el primer mes recibio cefalexina 500 mg c/d 6 hs por
10 dias con leve mejoria de los sintomas.
Se pregunta directamente sobre TBC(sintomas de familiares y
demas)
Se solicito laboratorio y PPD

PPD 10mm
 HIV (–)
 CMV(-)
 VDRL(-)
 VHC(-)
 VHB(-)
 TOXO(-)
 CHAGAS(-)
 ARAÑAZO DE GATO( no se consigue
laboratorio)
 Se solicita Tomografia de cuello, torax, abdomen y
pelvis con CE.

 Se solicita biosia y cultivo de ganglio.

 Excitación psicomotriz
 Es un síndrome caracterizado por
hiperactividad motora y alteraciones
emocionales, que puede manifestarse en una
gran variedad de enfermedades médicas y
trastornos psiquiátricos, y constituye uno de
los cuadros de presentación más frecuente en
salas de urgencia psiquiátricas y generales.
 El síndrome de agitación psicomotriz no
constituye en sí mismo una enfermedad, sino
una conducta que puede ser manifestación de
gran variedad de trastornos, tanto psiquiátricos
como orgánicos.

 Es una urgencia en la que existe la necesidad de

actuar con rapidez a fin de garantizar la
seguridad del paciente y del entorno.
 La excitación psicomotriz (EPM) puede deberse
a tres grupos de causas:
Delirium (síndrome confusional o síndrome
cerebral agudo):
Afectación de la conciencia
Disminución de la atención
Pérdida de la orientación, sobre todo la
temporal.
Causas orgánicas subyacentes (entidades "no
psiquiátricas", abstinencia o intoxicación por
drogas)
 Trastornos psicóticos no asociados a Delirium:
En estos cuadros la conciencia no se ve afectada, caracterizándose la
clínica principalmente por la presencia de vivencias delirantes,
alucinatorias o conductas desorganizadas.

Cerebritis lúpica, la psicosis corticoidea, el hipertiroidismo o la porfiria

aguda intermitente, entre otras. Por otra parte, tanto accidentes
cerebrovasculares como traumatismos de cráneo, tumores cerebrales y
epilepsias parciales complejas.
consumo de algunas sustancias, ejemplo alcohol, inhalantes, marihuana,
barbitúricos y benzodiazepinas, entre otras
 Trastornos no psicóticos con agitación, no
asociados a Delirium:
 Trastornos de Ansiedad: los pacientes con crisis de
angustia, con cierta frecuencia, pueden presentar
episodios de agitación.
 Abordaje general del paciente agitado
 Control de la conducta/medidas de seguridad:
El ambiente
El acompañante
Puerta abierta?
Quitarse objetos
Dirigirse al paciente: de manera calma ,pausada, mostrando interés
en su relato, nunca ignorar ni criticar lo que comunique,
manteniendo las manos a la vista.
Nunca intentar "tocar" al paciente.
 Intervención para el control de la conducta
(contención):

Contención verbal

Contención física/mecánica: Es imprescindible

registrar minuciosamente en la historia clínica
todos los motivos y circunstancias que motivaron
el procedimiento de contención.

Evaluación del paciente

 Tratamiento farmacológico
 Vías de administración:
Vía endovenosa.
Vía intramuscular.
Si bien los consensos actuales aconsejan siempre ofrecer
en primer lugar una medicación por vía oral.
Si bien los consensos actuales aconsejan siempre ofrecer
en primer lugar una medicación por vía oral
formulaciones orales de inicio de acción más rápido
(soluciones, comprimidos sublinguales o comprimidos
orales .Perooooooooo????????
Elección de la/s droga/s:
benzodiazepinas (BZD) y los antipsicóticos típicos
Relacionada con sustancias de abuso: benzodiazepinas serán de elección.
El uso de AT para el tratamiento del delirium tremens podría ser indicado,
en combinación con BZD
EPM secundaria a enfermedad médica: El AT haloperidol es considerado el
tratamiento de elección por varios autores, por su probada efectividad en
los casos de delirium, la escasa afectación del umbral convulsivo en los
casos de daño cerebral, y su relativa seguridad en enfermos severos como
insuficientes cardíacos o renales, o EPOC.
EPM en trastornos psiquiátricos primarios: Para la agitación en el contexto
de un trastorno psiquiátrico primario, en ausencia de síntomas psicóticos,
las benzodiazepinas serán suficientes, por vía oral o intramuscula Si el
cuadro se acompaña de síntomas psicóticos, los antipsicóticos estarían
específicamente indicados, solos o en combinación,
 Los efectos adversos extrapiramidales pueden
minimizarse utilizando dosis bajas de AT, o
potenciando su efecto con el agregado de una BZD.
La combinación de haloperidol y lorazepam por vía
intramuscular es sinérgica, con baja incidencia de
efectos extrapiramidales, y sigue siendo una opción
de primera línea para el tratamiento de la EPM en el
contexto de un trastorno psiquiátrico
Benzodiazepinas:
 Lorazepam: vía oral, intramuscular (buena absorción, ampolla de 4 mg) o
endovenosa (sólo en situaciones donde estén dadas las condiciones citadas
anteriormente y donde el cuadro clínico lo requiera, por ejemplo agitación
por abstinencia alcohólica, realizándose con dilución en suero fisiológico
en goteo lento).

 con administración cada 30 o 60 min, y una dosis máxima diaria de 10-15

mg. · Diazepam: intramuscular (absorción lenta y errática) o endovenosa
(riesgo de flebitis), dosis de 5 a 10 mg cada 1 a 2 horas. · Clonazepam: vía
oral dosis de 0,5 a 1 mg cada 2 a 4 horas
Antipsicoticos típicos:
 Antipsicoticos típicos: · Haloperidol: vía oral o
intramuscular (ampolla de 5mg), dosis mínima
por dosis de 2 a 5 mg y máxima de 10 mg con
una dosis diaria total no superior a 10 a 20 mg.
 Levomepromacina: vía oral o intramuscular
(ampolla de 25mg), dosis diaria de 25 a 100
mg. Frecuentemente se lo combina con
haloperidol y/o lorazepam
 Paciente embarazada con agitación
 No contamos con estudios controlados que evalúen
la eficacia y la seguridad de los psicofármacos.
 Los dos grupos farmacológicos que cuentan con la
mayor aceptación son los antipsicóticos y las
benzodiacepinas, ya sean solos o combinados.
 Un reciente estudio determino la seguridad del
haloperidol en 215 embarazadas y encontró
porcentajes de malformaciones que no diferían entre
el grupo expuesto y el grupo control.
 Benzodiazepinas en el primer trimestre deberian
evitarse.