REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
HOSPITAL CHIQUINQUIRÁ DE MARACAIBO
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL

CASO CLINICO
CAPÍTULO ZULIANO

SEPTIEMBRE, 2018
DATOS PERSONALES

 NOMBRE: A.C
 EDAD: 61 Años
 SEXO: Femenino
 FECHA DE NAC: 07/04/1955
 OCUPACIÓN: Docente
 ETNIA: Ninguna
 Fecha : 27/02/2017

MOTIVO DE CONSULTA
 DOLOR ABDOMINAL
 NAUSEAS
 VÓMITOS

ENFERMEDAD ACTUAL

PACIENTE FEMENINA DE 61 AÑOS DE EDAD, NATURAL Y PROCEDENTE DE LA LOCALIDAD, QUIEN INICIA CUADRO
CLINICO 48 HORAS PREVIAS A SU INGRESO, CARACTERIZADO POR DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN EPIGASTRIO,
IRRADIADO A MESOGRASTRIO Y AMBOS HIPOCONDRIOS, DE INICIO INSIDIOSO, CONTINUO, OPRESIVO, DE MODERADA A
FUERTE INTENSIDAD, QUE AUMENTA CON LA ACTIVIDAD FISICA Y LA INGESTA DE ALIMENTOS, DISMINUYE CON EL
CONSUMO DE AINES SIN DESAPARECER, CON MULTIPLES CRISIS, ACALMIA DE MESES, SIN RITMO, NI HORARIO
,CONCOMITANTEMENTE VOMITOS PRECEDIDOS DE NAUSEAS EN #15 EN 24 HORAS, DE MODERADA CANTIDAD, DE
CONTENIDO ALIMENTARIO QUE POSTERIORMENTE SE HACEN BILIOSOS, DOLOR QUE EVOLUCIONA Y SE HACE DE
FUERTE INTENSIDAD POR LO CUAL ACUDE Y PREVIA EVALUACION SE DECIDE SU INGRESO.
 Fecha : 27/02/2017

ANTECEDENTES
●
NIEGA DM TIPO 2, ASMA BRONQUIAL, HTA
Antecedentes Personales ●
NIEGA ALERGIA A MEDICAMENTOS

●
CAFEICO 1 TAZA AL DIA
Hábitos ●
NIEGA HÁBITO ALCOHÓLICO Y TABAQUICO

Hospitalizaciones y Cirugías previas
●
AAI: COLECISTITIS AGUDA LITIASICA 2014
●
AAI: PANCREATITIS AGUDA BILIAR LEVE 2015
●
I/Qx:: COLECISTECTOMIA CONVENCIONAL 2016
 Fecha : 27/02/2017

ANTECEDENTES

●
HABITO EVACUATORIO: DIARIO BRISTOL 3 SIN PUJO,SIN
MOCO, SIN SANGRE, MODIFICADO POR LA ENFERMEDAD
Hábito Evacuatorio
ACTUAL (AUSENCIA DE EVACUACIONES DESDE HACE 3
DIAS)

Antecedentes Ginecológicos ●
MENARQUIA A LOS 14 AÑOS, MENOPAUSIA 51 AÑOS ,
NULIGESTA , NIEGA USO DE ACO
 Fecha : 27/02/2017

EXAMEN FISICO

37°C 106 22 128/59 37

lpm rpm mmHg IMC

SIGNOS VITALES
 Fecha : 27/02/2017
EXAMEN FISICO
Paciente en regulares condiciones generales , mucosa oral seca, ligera palidez cutáneo mucosa.

Cuello simétrico, móvil, sin

Neurológico, alerta, consciente,
adenomegalias
ubicada en las 3 esferas ,
Tórax simétrico, sensibilidad superficial y profunda
hipoexpansible, murmullo conservada, fuerza muscular 5/5,
vesicular audible en ambos GLASGOW 15 PTOS.
campos pulmonares sin
agregados
Abdomen globoso a expensas de Ruidos cardiacos rítmicos sin
panículo adiposo y distensión soplos, pulsos periféricos
abdominal, asimétrico por cicatriz palpables, aumentados en
subcostal derecha de Kocher y frecuencia y de amplitud
estrías blanquecinas, ruidos conservada
hidroaereos disminuidos en
frecuencia e intensidad; a la
palpación, blando, depresible, con
dolor superficial y profundo, en
epigastrio, ambos hipocondrios y Anorecto: Inspección estática y
mesogastrio, punto epigastrico, dinámica sin alteraciones,
zona pancreaticoledociana de esfínter normotonico, ampolla
chaufard y Major Robson normotermica, con heces en su
dolorosos, sin signos de irritación interior , Bristol 1, reflejo
peritoneal, ni masas, ni megalias. anocutaneo conservado.
Extremidades simétricas, sin
CA: 101 cm edema
 Fecha : 27/02/2017

LABORATORIO DE INGRESO
CTA BLANCA 4.300 GLICEMIA 207 mg/dl PH 7, 33
SEG % 81,6 UREA 108 mg/dl PCO2 27
CREATININA 2.23mg/dl PO2 92
LINF% 16,7%
TGO 29 U/L HCO3 17.1
HGB 11,4 gr/dl TGP 27 U/ L EB - 8.0
HCTO % 40,5% LDH 195 U/L SAT O2 96%
AMILASA 415 mg/dl NA 150
PLAQUETAS 393.000
BT 1,35 mg/dl K 4,10
TP 13/17,4 BD 0,49 mg/dl CL 98
TPT 30/34 BI 0, 86 mg/dl
 Fecha : 27/02/2017

ESTUDIOS DE IMÁGENES AL INGRESO

NO DISPONIBLE RADIOGRAFIAS EN LA INSTITUCIÓN PARA

EL MOMENTO

X
 Fecha : 26/02/2017

ESTUDIOS DE IMÁGENES AL INGRESO

ECOGRAMA ABDOMINAL:

PANCREAS AUMENTADO DE TAMAÑO EN TODAS SUS DIMENSIONES

CON FORMA NORMAL , ECOTEXTURA HETEROGENEA E HIPOECOICA
SUGESTIVA DE PROCESO INFLAMATORIO.

CABEZA: 25,9 mm CUERPO: 17,7 mm COLA: 17,1 mm

RESTO NORMAL

NO LIQUIDO LIBRE EN CAVIDAD.

 INTERROGATORIO

EXAMEN FISICO

PARACLINICO
S

DIAGNÓSTICO Y CONDUCTA A SEGUIR ??