SEPSIS

NATALY AUDREY ROMERO CRUZ

Medicina Interna II
Fundación Universitaria Navarra – Uninavarra
Neiva
 Índice
1. Definiciones 10. Apoyos clínicos e identificación
2. Epidemiologia 10,1. qSOFA y SIRS, SOFA
2,1. Inciso 1 10,2. Inciso 2
3. Factores de riesgo para infección 11. Tratamiento de sepsis
5. Factores de riesgo modificables para sepsis 12. Tratamiento de Shock séptico
6. Factores de riesgo no modificables para sepsis 13. Factores de riesgo para microorganismos específico
7. Etiología 14. Factores de riesgo para fungaemia
8. Fisiopatología 15. Reanimación
9. Diagnostico clínico 15,1. Inciso 3
16. Tratamiento especifico
17. Caso clínico
18. Conclusiones
19. Bibliografía
Definiciones
Sepsis:
• Es un síndrome
• Es una disfunción orgánica que amenaza la vida causada por una desregulación de la respuesta del
paciente ante una infección.

Shock-Septico
• Es un subtipo de sepsis en el cual las anormalidades circulatorias, celulares y metabólicas
subyacentes están asociadas con un mayor riesgo de muerte en comparación con la sepsis
únicamente (1).

1) Med Klin Intensivmed Notfmed. 2017 Jun;112(5):454-458

Epidemiologia
“La sepsis es un emergencia de salud publica lobal”

Incidencia:
Varia de acuerdo al país. Se calcula que hay aproximadamente 2.8 millones de muertes por ano en países
con GDP alto. Aunque se cree que hay mas muertes por ano en países con bajo GDP (PcGDPb).
• 90% Del total de muertes por infecciones torácicas ocurren en PcGDPb (2)

Mortalidad:
Varia de acuerdo al país. Siendo mayor en PcGDPb
Se calcula que la mortalidad esta entre 25-40%, aunque hay estudios que indican que esta ha disminuido,
aunque su incidencia ha aumentado (3)

Infra diagnostico:
Dependiendo del país, puede haber hasta un 50% de infra diagnostico de casos de sepsis y 25-35% de
Shock séptico provenientes del departamento de urgencias (4).
2) Lancet. 2018 Jul 7;392(10141):75-87. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30696-2
3) BMJ. 2016 May 23;353:i1585. doi: 10.1136/bmj.i1585.
4) Emergencias. 2019 Abr;31(2):123-135.
Inciso 1
 Factores de riesgo para infección

Generales: Sistema sanguineo

• Genetica • Cateteres
• Extremos de la edad • Nutricion parenteral
• Inmunosupresion/disregulacion inmune
• Exposicion a epidemias

SInfecciones toracicas ITU

• EPOC • Cateteres
• Intubacion prolongada • Movilidad pobre
• Cx toracica, abdominal o ortopedica • Sexo femenino
mayor reciente
• Aspiracion

2) Lancet. 2018 Jul 7;392(10141):75-87. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30696-2

 Factores de riesgo modificables para Sepsis

• Tabaquismo

• Alcoholismo

• Falta de vacunación para influenza

• Obesidad

3) BMJ. 2016 May 23;353:i1585. doi: 10.1136/bmj.i1585.

Factores de riesgo no modificables para Sepsis

• Inmunosupresion
• Hospitalizacion en UCI
• Hospitalizacion reciente
• Cancer
• DBT-2
• Bacteremia
• Deficit de Vitamina D
• Edad >65 años
• Polimorfismos inmunológicos
• Sexo masculino geneticos
Gotts, J. E., & Matthay, M. A. (2016). Sepsis: pathophysiology and clinical management. Bmj, 353, i1585.
 Etiología
Microorganismos:
El porcentaje de Gram (-) y Gram (+) implicados es casi igual. Aunque al parecer los Gram (+) son
ligeramente mas frecuentes.
• Gram (-): Pseudomonas & E. Coli
• Gram (+): Staphylococcus Aureus

Foco infeccioso:
• Torax: 64%
• Abdominal: 24%
• Vascular: 15%
• Tracto urinario: 14% (1)

1) Med Klin Intensivmed Notfmed. 2017 Jun;112(5):454-458

3) Image: BMJ. 2016 May 23;353:i1585. doi: 10.1136/bmj.i1585.
Fisiopatología Endotelio: Produce edema
• CNS:
/Adhesión leucocitaria
Encefalopatía, DELIRIUM
• • Estado
Rol antipro inflamatorio
coagulante mediante
agudo
estimulación vagal (colinérgico)
• Activación
Vasodilatación
Celular
• • Perdida
PAMPs y DAMPs de función
a TLR, C-TLR,de
barrera
NODLR, RIG-ILR
Producción citoquimica
Microcirculación: Hipoxia tisular
• TNF-a
• • Obstrucción
IL-1 y 6
• IL-1B e IL-18
Pulmones: Hipoxemia arterial
• Dano tisular de la barrera alveolar
Perdida
• ROS
Intestino: Translocación
• Complemento: Especialmente C5a
bacteriana
• Déficit de y autofagia
Proteína C y aumento
• Liberación de
de factores de coagulación enzimas
Estrés metabolico
pancreáticas y perdida del
• Hipoxemia
• epitelio
Catabolismo aumentado
• Insulino-resistencia
Hígado: Colestasis, falla
• Hiperglicemia
metabólica (lípidos y glucosa)
Inmunosupresión
Riñón:
• IL-10AKI
• • Hipoperfusión?
TGF-B
• • Necrosis
Tregs tubular?
• MDSC
• Microvascular disfunción
5) J Vis Commun Med. 2019 Oct;42(4):195-197. doi: 10.1080/17453054.2019.1666659.
mediada inmunológicamente
“Diagnostico” clínico

6) JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10. doi: 10.1001/jama.2016.0287.

Apoyos clínicos e identificación

SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome

Criterios para identificación de paciente con Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica

qSOFA: quick Sequential Organ Failure Assessment SIRS<qSOFA

Caracterización clínica de pacientes sépticos, preferiblemente en hospitalización no UCI
SIRS>qSOFA
SOFA: Sequential Organ Failure Assessment
SOFA<qSOFAen hospitalización UCI
Caracterización clínica de pacientes sépticos, preferiblemente

NEWS: National Early Warning Score

Determinar el grado de enfermedad y su necesidad de cuidado critico
SOFA>qSOFA
APACHE II: Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II
Determinar severidad de la enfermedad en hospitalización UCI
1) Med Klin Intensivmed Notfmed. 2017 Jun;112(5):454-458
SIRS qSOFA
SOFA
Origen: Vincent et al, 1994
Objetivo: Describir cuantitativamente y
objetivamente el grado de disfunción/fallo orgánico
en el tiempo en pacientes
Periodización: Al ingreso a UCI y c/24h
Puntuación:
• 0-Si no cumple ninguno
• N-Al mayor valor
Mortalidad: Originalmente no tenia este fin, pero se
ha mostrado correlación directamente proporcional
• Cada 2 puntos aumenta 10% aproximadamente
Disfunción: <3 puntos
Falla Multiorgánica: >3 puntos

7) Crit Care. 2019 Nov 27;23(1):374. doi: 10.1186/s13054-019-2663-7.

 Inciso 2

6) JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10. doi: 10.1001/jama.2016.0287.

 Tratamiento de la Sepsis
Entre mas pronto menor
mortalidad y complicaciones 1) IDENTIFICACION

Siempre que se pueda antes de iniciar manejo

2) Cultivos antibiótico, si este no retrasa al ultimo

Un solo antibiótico de amplio

3) Tratamiento antibiótico espectro por 1-7 días (varia)

4) Eliminación del foco infeccioso

5) Tratamientos específicos y de-escalonamiento antibiotico

1) Med Klin Intensivmed Notfmed. 2017 Jun;112(5):454-458
 Tratamiento del Shock-Septico
Entre mas pronto menor
mortalidad y complicaciones 1) IDENTIFICACION

2) Reanimación
Siempre que se pueda antes de
3) Cultivos iniciar manejo antibiótico, si este no
retrasa al ultimo
Dos antibióticos de amplio
4) Tratamiento antibiótico espectro por 1-7 días (varia)

5) Eliminación del foco infeccioso

6) Tratamientos específicos y de-escalonamiento antibiótico

1) Med Klin Intensivmed Notfmed. 2017 Jun;112(5):454-458 No olvidar posicionar al menos 1 catéter

arterial
 Identificación

Aunque la sepsis es un problema costoso que conlleva una elevada morbimortalidad

para los que la padecen, su carga se ve reducida si se diagnostica tempranamente

• Disminuye mortalidad
• Disminuye riesgo y severidad de complicaciones
• Disminuye gastos hospitalarios

1) Med Klin Intensivmed Notfmed. 2017 Jun;112(5):454-458

 Cultivos
Los cultivos del sitio foco de infección están indicados en todos los pacientes. Deben
ser tomados, además, antes de iniciar el tratamiento antibiótico siempre que sea
posible.

Situaciones especiales
• Sin foco aparente de infección: Tomar 1 muestra de cualquier sitio sospechoso y 1-2
muestras de sangre
• Sin foco aparente + Catéter intravascular >48h: Tomar 1 muestra por el cateteres
sospechoso y retirarlo

1) Med Klin Intensivmed Notfmed. 2017 Jun;112(5):454-458

 Tratamiento antibiótico
El tratamiento antibiótico debe ser iniciado antes de completar 1 hora desde la
identificación. Este es pilar en el manejo de la sepsis y, por tanto, debe ser
cuidadosamente monitorizado.

Sepsis: 1 antibiótico de amplio espectro teniendo en cuenta las características de la

persona

Shock Séptico: 2 antibióticos de amplio espectro

Duración: Varia
• Puede ir desde 1 día hasta 7/10 o mas
• Sepsis o bacteriemia no complicada: 1-7 días
• Shock séptico: 7-10 días
• Bacteriemia no complicada por S. Aureus: mínimo 14 días
• Bacteriemia complicada por S. Aureus: mínimo 6 semanas

1) Med Klin Intensivmed Notfmed. 2017 Jun;112(5):454-458

Tratamiento antibiótico
Bacteremia no complicada:
• No endocarditis
• No implantes protésicos
• Cultivos negativos a los 2-4 días después de iniciado el tratamiento
• Defervesencia a las 72h después de iniciado el tratamiento
• No infección metastasica

Opciones iniciales
• Carbapenem: Meropenem, Imipenem, Doripenem
• Penicilina/Inhibidor de B lactamasa: Piperacilina/Tazobactam o Ticarcilina/clavulonato
• Cefalosporinas: Cefepime

Si sospecha de MRSA
• Vancomicina
• Linezolid
• Cefatlorina

Si sospecha de Legionella
• Macrolido
• MedFluoroquinolona
1) Klin Intensivmed Notfmed. 2017 Jun;112(5):454-458
 Tratamiento antibiótico
El objetivo con los antibióticos administrados es tratar de conseguir siempre que sea
posible la Concentración Pico Max no toxica del antibiótico. Pues, la mayoría obtienen
máxima acción en esta dosis.
• Un inconveniente es que usualmente no se disponen de test para medir
medicamentos en suero

El des-escalonamiento antibiótico es pilar en el manejo medico, pues, reduce costos,

riesgo de efectos adversos y resistencia microbiana.

• El tratamiento puede ser guiado por los niveles de Procalcitonina (inversamente

proporcional)

1) Med Klin Intensivmed Notfmed. 2017 Jun;112(5):454-458

Factores de riesgo para Fungemia
• Cirugía.

• Catéteres intravasculares

• Catéteres urinarios Paciente crítico

Uso AB amplio espectro
• Quemaduras y trauma
Falla renal aguda
Hiperglicemia
•
Nutrición parenteral total
Ventilación mecánica

• Inmunosupresión
Reanimación
La reanimación del Shock consiste en administrar líquidos y tratamiento vasopresor
para mantener al paciente sobre un MAP objetivo y con un Lactato sérico <2 mmol/L

Reanimación hídrica:
• Primeras 3 horas: Cristaloides balanceados a dosis mínimo de 30 ml/kg
• >3 horas: Cristaloides balanceados o Cristaloides + Albumina, dependiendo del
volumen para mantener MAP y lactato en objetivo

Valoración de la calidad de la reanimación:

• MAP
• Si >75 anos: 60-65 mmHg
• Si joven: ≥65 y <80 mmHg
• Si Hipertenso: 80-85 mmHg
• Lactato <2 mmol/L
• Signos de estabilidad hemodinámica
• Otras variables:
• PVC 8-12 mmHg. Función biventricular por ECO-TT. Perfusión distal. Temperatura
Reanimación
MAP <60-65
mmHg/Lactato >2 mmol/L

Norepinefrina 0.01-3.3 Ug/kg/min

Vasopresina 0.03 U/min

Epinefrina 0.1-0.5 Ug/kg/min

Dobutamina o Hidrocortisona 2-28 Ug/kg en 1 min

200 Mg/IV/día

1) Med Klin Intensivmed Notfmed. 2017 Jun;112(5):454-458

 Inciso 3

6) JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10. doi: 10.1001/jama.2016.0287.

Tratamiento especifico
Transfusión de Glóbulos Rojos: 1-2 BGR están indicados si
• HB <7 g/dL en adultos sin Isquemia miocárdica, hipoxemia severa, hemorragia aguda
• HB <9 g/dL en Hemorragia aguda

Transfusión de Trombocitos: si
• Conteo de Trombocitos <10.000/mm3 sin sangrado
• Conteo de Trombocitos <20.000/mm3 con sangrado activo

Transfusión de plasma fresco congelado: Esta indicado si

• Hemorragia activa Procedimiento quirúrgico pendiente con necesidad inmediata de
corrección de alteraciones de la coagulación de forma aguda

Los procedimientos quirúrgicos están permitidos: si

• Conteo de Trombocitos ≥50.000/mm3

Control glicémico: En todos los pacientes

• La glucómetro meta debe ser >140 y ≤180 mg/dL

Profilaxis para TVP: En todos los pacientes siempre y cuando no este contraindicado
• Mecánico + Farmacológico
1) Med Klin Intensivmed Notfmed. 2017 Jun;112(5):454-458
 Tratamiento especifico
La DIALISIS esta indicada: si
• Oliguria o anuria menor de 200 mL en 12 horas
• Acidosis metabólica grave con pH menor de 7.1
• Hiperazoemia grave con nitrógeno ureico en sangre igual o mayor de
80 mg/dL
• Hiperkalemia igual o mayor de 6.5 mEq/L
• Signos clínicos de toxicidad urémica
• Hiponatremia o hipernatremia grave con Na menor de 115 o mayor de
160 mEq/L
• Hipertermia Anasarca o sobrecarga de líquidos importantes
• Insuficiencia orgánica múltiple que incluye a la insuficiencia renal

Nutricion: Siempre que sea posible enteral

1) Med Klin Intensivmed Notfmed. 2017 Jun;112(5):454-458