ACCIDENTES

QUIRÚRGICOS
Por
Kelly Joana Zea Jiménez
Clínica del Adulto III
Facultad de Odontología
Universidad de Antioquia
2019
 Son circunstancias imprevistas que pueden modificar el
pronóstico (px)

 La mayoría de estos accidentes pueden evitarse cumpliendo

los principios elementales del diagnóstico (dx), la elección
de los candidatos, la planificación del tratamiento, la
preparación del acceso, la limpieza y la conformación, la
obturación y la preparación de espacio para un poste.

 Es IMPORTANTE reunir la documentación medicolegal

pertinente
 Además, el odontológo debe reconocer los casos
potencialmente difíciles y conocer muy bien sus
limitaciones.

 Se debe informar al paciente sobre:

1. El incidente
2. Las medidas necesarias para corregirlo
3. Las alternativas terapéuticas
4. El efecto de este accidente sobre el px
 PERFORACIONES DURANTE LA
PREPARACIÓN DEL ACCESO
 Perforación radicular lateral
 Perforación de la bifurcación
 Cuando se ha preparado
el acceso y la fresa no
penetra paralela al eje
longitudinal de un diente,
además no se comprueba
No tener en la orientación de la Coronas
cuenta la primera coladas no
inclinación axial alineadas con
del diente en el eje
relación con los longitudinal
dientes vecinos y del diente
el hueso alveolar
Causas
Cuando el odontólogo Al intentar localizar
no se da cuenta de que la cámara pulpar o
la fresa ha atravesado los orificios de los
una cámara pulpar en conductos a través
dientes de una cavidad de
multirradiculares acceso insuficiente
pequeña o discoidal Fig 18-2
Prevención

 Exploración clínica
• Conocer morfología dental
• Evaluar la correlación entre
posición y angulación del
diente y la de los dientes
contiguos y el hueso alveolar
• Radiografías tomadas desde
diferentes ángulos
 Técnicas operatorias
• Usar dique de goma, excepto en aquellos casos en los que
es posible que surjan problemas a la hora e localizar las
cámaras pulpares
• Utilizar una fresa de acceso de punta segura como Endo Z
o una fresa moduladora pulpar
• Usar dique “dividido” para aislar zona y visualizar la
alineación corona-raíz
• Colocar una fresa en el agujero de la preparación,
inmovilizándola con bolitas de algodón. Después tomar
una radiografía
• Orientación de las radiografías  rx vestibular directa (relación
mesiodistal) y rx con angulación mesial/distal (posición
vestibulolingual)
• Iluminación con fibra óptica durante la preparación de acceso
• Lentes de aumento (2,5 o más) o microscopio quirúrgico para
localizar orificios pequeños
Identificación
 Localizadores apicales y rx graduadas
 Hemorragia inmediata e ininterrumpida al perforar el ligamento periodontal
(LPD) o el hueso NO SIEMPRE
 Dolor brusco al intentar determinar la longitud de trabajo (LT), después de
que la anestesia local haya resultado adecuada durante la preparación de
acceso
 Dolor urente o mal sabor de boca al irrigar con hipoclorito sódico
 Posición incorrecta de la lima en las rx
 Lectura del LPD con un localizador apical que se queda muy corta respecto
de la LT medida anteriormente al introducir una lima
Tratamiento

 Derivar a un endodoncista

 Cirugía, si se produce un fracaso posterior

 Perforación radicular lateral
Localización + tamaño  aspectos importantes

Pronóstico
 Px favorable  efecto localizado a la altura del hueso
crestal o por encima de este. Usar amalgama, ionómero de
vidrio o resina.
 Px desfavorable  defecto localizado por debajo del hueso
crestal en el 1/3 coronal de la raíz
1. Extrusión ortodóntica de la raíz
2. Elongar la corona, siempre y cuando este tratamiento no
comprometa el resultado estético o cuando los diente
adyacentes necesitan tratamiento periodontal quirúrgico
 Perforación de la bifurcación
DIRECTAS EN BANDA
Características • Se da durante la búsqueda • Inaccesibles
del orificio de un conducto
• Afecta al lado de la
• Defecto abierto en la bifurcación de la superficie
bifurcación con una fresa radicular coronal, debido a
un ensanchamiento
• Suele ser accesible, excesivo con limas o
pequeño y tener paredes taladros

• Al no tratarse puede haber

inflamación y desarrollo de
una bolsa periodontal

Px Bueno, siempre y cuando se Si se usa correctamente el

selle el defecto de inmediato ATM, mejora el px
Tratamiento conservador
 Repetir tratamiendo
endodóntico y reparar
perforación con ATM
 La reparación resulta difícil
debido a posibles problemas
de visibilidad, control de la
hemorragia, y manipulación y
capacidad de sellado de los
materiales de reparación
Tratamiento quirúrgico
 La cx requiere medidas
restauradoras más complejas y
una higiene oral más estricta
por parte del paciente
 Alternativas como
hemisección, radectomía,
bicuspidización y
reimplantación intencionada
(px reservado)
 Extracción (px desfavorable)
Pronóstico
El px mejora si se
Factores que pueden influir en el px a largo plazo tras la identifica y repara
reparación de una perforación: inmediatamente el
 Localización del defecto en relación con el hueso crestal defecto. El sellado
inmediato de la
 Longitud del tronco radicular perforación dosminuye el
 Accesibilidad para la reparación riesgo de degradación
periodontal
 Tamaño del defecto
 Presencia o ausencia de comunicación entre el periodonto y el
defecto
Revisiones periódicas son
 Tiempo transcurrido entre la perforación y la reparación de gran relevancia. Se
 Capacidad selladora del material de restauración debe vigilar los síntomas
del paciente, cambios rx y
 Algunos factores subjetivos como: pericia técnica del el estado del periodonto
odontólogo y la actitud y la higiene oral del paciente
ACCIDENTES DURANTE LA LIMPIEZA Y
LA CONFORMACIÓN

 Formación de escalones
 Creación de conductos artificiales
 Perforación de las raíces
 Rotura de los instrumentos
 Extrusión periapical de la solución irrigante
 Formación de escalones

Acceso
Irrigación o
inadecuado en
lubricación
línea recta al
insuficiente
conducto

Principales
causas

Condensación de Ensanchamiento
residuos en la excesivo de un
parte apical del conducto curvo
conducto con las limas
 Prevención de un escalón

 Evaluación preoperatoria  Curvaturas

Realizar un buen análisis de la Si la curvatura apical es muy marcada
curvatura, la longitud y el tamaño se debe alternar la limpieza y la
inicial en la rx preoperatoria. conformación para mantener abierto
el conducto.

 Longitud
 Tamaño inicial
Se debe procurar mantener los
conductos abiertos.

Conductos pequeños, curvados y alargados son más

propensos a los escalones
 Técnicas

• Es de gran importancia determinar con exactitud la longitud de trabajo, para no

quedarnos cortos al realizar la limpieza y el modelado.
• No se puede olvidar recapitular e irrigar con frecuencia, y si es posible, usar
algún lubricante. La lubricación facilita la introducción de las limas, reduce
tensiones que soportan las limas y facilitan la extracción de residuos.
• Las posibilidades de formación de escalones son menores al usar limas flexibles,
como las de niquel-titanio.
• Movimiento de ensanchamiento de 1/8 o 1/4 de vuelta  Limado en 1/3 apical
• Movimiento de limado desde la bifurcación  forma de embudo + reducir la
curvatura coronal
• Se trabaja con cada lima hasta que se sienta o perciba cierta holgura, antes de
pasar a la lima de número superior
• En conductos con una curvatura
coronal muy marcada se debe
utilizar una técnica de limpieza y
conformación por retroceso pasivo
• Sus ventajas :
1. Permite reducir la curvatura
coronal y ampliar el conducto
2. Mejora el control sobre las limas
durante la fase final de
ensanchamiento y limpieza del 1/3
apical del conducto
Nota: para lograr un embudo que se
estreche gradualmente se utilizan
limas rotatorias de mayor
estrechamiento
 Tratamiento de un escalón

• Primer intento  esquivar escalón con una lima de

acero #10 para recuperar la longitud de trabajo. Se
dobla la punta 2-3 mm y se introduce en el conducto Si no se puede
siguiendo la dirección de la curvatura. Después se aplica localizar el
un movimiento de “enganche” para intentar detectar el conducto original
conducto original con este método
• Si se localiza el conducto original, hay que introducir la hay que completar
lima con un movimiento de ensanchamiento, y en la limpieza y la
ocasiones, con un movimiento de entrada y salida, para conformación des
mantener el espacio y extraer los residuos espacio existente
a la nueva longitud
• Si esto da resultado, se limpia y ensancha gradualmente
de trabajo
el conducto apical hasta alcanzar un tamaño apropiado
• Tener en cuenta: se deben utilizar limas pequeñas y
curvadas
 Pronóstico

 Este depende de la cantidad de residuos que queden en la

parte del conducto sin instrumentar y obturar
 Escalones apicales cortos + limpios  buen pronóstico
 Si posteriormente se presentan síntomas clínicos o se
observan signos radiológicos de fracaso del tratamiento,
puede que se deba remitir al paciente para cirugía apical
o repetición del tratamiento
 Creación de un conducto artificial
Causas y prevención

Los factores iniciales son los

Cuando se crea un escalón, se
mismos que intervienen en la
pierde la longitud de trabajo
formación de un escalón, por lo
correcta, entonces el
tanto, para evitar la creación de
profesional mientras trata de
conductos artificiales conviene
recuperar la longitud, perfora
seguir las mismas
apicalmente con cada una de
recomendaciones que para
las limas, creando un conducto
prevenir la formación de
artificial
escalones
 Tratamiento

 Se debe comprobar que existe una perforación antes de

obturarlo. Para esto se pueden utilizar lecturas de un
localizador apical, comprobar si hay restos de hemorragia en
las puntas de papel utilizadas para secar el conducto y
obtener radiografías con una lima introducida.
 Si existe perforación  ajustar la longitud del trabajo, crear
un tope apical a la longitud ajustada utilizando limas de mayor
tamaño e iniciar la obturación.
 No hay perforación  se obtura el conducto combinando
gutapercha caliente o reblandecida con un sellador de
conductos radiculares.
 Pronóstico

 Px favorable  no existe perforación, se renegocia y obtura

el conducto original
 Px desfavorable  sin instrumentar ni obturar gran parte
del conducto original
 Fracaso del tratamiento  cirugía para resecar el conducto
radicular sin instrumentar y obturar
 Perforaciones radiculares

Las raíces pueden perforarse a diferentes

niveles durante la limpieza y la
conformación
Perforaciones apicales
Etiología
La perforación se produce cuando la
instrumentación del conducto sobrepasa la
constricción apical o no se puede mantener
la longitud de trabajo correcta.
Indicadores
 Aparición de sangre fresca en el conducto o en los instrumentos
 Aparición de dolor durante la preparación del conducto en un diente asintomático hasta el
momento
 Pérdida repentina del tope apical
 Penetración de una lima de mayor tamaño más allá del ápice radiológico.

Prevención
 Determinar con exactitud la longitud de trabajo y mantenerla durante todo el
procedimiento.
 En conductos curvos se debe tener en cuenta la flexibilidad de las limas en relación con su
tamaño.
 Verificar la longitud de trabajo con un localizador apical después de completar las fases de
limpieza y conformación.
La limpieza y la conformación enderezan ligeramente el
conducto y pueden reducir la longitud de trabajo hasta 1-
2mm
(compensar esta reducción)
 Tratamiento Pronóstico

 Establecer una nueva longitud de  El éxito del tratamiento

trabajo 1-2 mm por encima del punto de
perforación depende de las
dimensiones y forma
 Limpiar, conformar y obturar el
conducto a la nueva longitud de trabajo. del defecto
 El cono maestro debe encontrar un tope  El pronóstico final
apical positivo a la longitud de trabajo depende de las
antes de proceder a la obturación
posibilidades de
reparación quirúrgica
¿Aplicar ATM a modo de de la perforación
barrera apical?
Esto previene la extrusión
de los materiales
 Perforaciones laterales
(mesorradiculares)
Etiología
Si la presión y la fuerza que se aplican sobre la
lima siguen una dirección equivocada, puede
formarse un conducto artificial y , en última
instancia, una perforación apical o
mesorradicular
Indicadores
 Similares a los de una perforación apical
 Indicador definitivo  salida del
instrumento por la raíz en las radiografías
 Tratamiento

 Confirmada la perforación se siguen los pasos explicados

anteriormente para tratar conductos con escalones
 Establecer nueva LT limitada a la raíz
 Limpiar, conformar y obturar el conducto a la nueva LT

Si no se consigue negociar la parte apical, se debe limpiar, conformar

y obturar el segmento coronal del mismo

Irrigar conducto perforado con hipoclorito

sódico al 0.5% o suero salino
 Pronóstico

 Este depende de:  El fracaso del tratamiento

conllevaría a recurrir la
• La longitud de conducto que
cirugía u otros métodos. La
ha quedado sin limpiar y
elección de estos últimos
obturar
dependerán de:
• El tamaño (*perforaciones • La gravedad de la
pequeñas) y accesibilidad perforación
quirúrgica de las
perforaciones (*perforaciones • La importancia estratégica
hacia la superficie vestibular) del diente
• La localización y
accesibilidad de la
*mejor px perforación
 Técnicas de corrección

 Reparación de la zona perforada

 Resecación de la raíz a la altura de la perforación
 Amputación radicular
 Hemisección
 Reimplantación
 Extracción
 Perforaciones radiculares coronales
Etiología
Producidas durante la preparación de acceso cuando el profesional intenta localizar los
orificios de los conductos o durante el ensanchamiento con limas, brocas de Gates-
Glidden o ensanchadores Peeso.
Tratamiento
Sellar el defecto por dentro. Durante la reparación se mantiene el conducto abierto
Pronóstico
 Px desfavorable  perforaciones en banda del 1/3 coronal de las raíces.
 Px reservado  se intenta sellar el defecto, pero se hace difícil teniendo en cuenta
que normalmente no se puede acceder al defecto para repararlo adecuadamente.
 Instrumentos rotos
Etiología Identificación
 Falta de flexibilidad y resistencia,  Lima más corta con la punta roma
además de su uso incorrecto  Pérdida de permeabilidad hasta la
 Causa principal  uso abusivo o la longitud original
aplicación de una fuerza excesiva
sobre las limas.
Identificación
 Lima más corta con la punta roma ¿Cómo se confirma esto?
Tomar una rx
 Pérdida de permeabilidad hasta la
longitud original
 Prevención

 Lubricar continuamente, ya sea con una solución

irrigante o un lubricante.
 Comprobar cada instrumento antes de utilizarlo.
 Limas pequeñas deben ser cambiadas con
frecuencia.
 Trabajar con la lima de cada número hasta que se
muestre bastante “holgura” antes de pasar a la lima
superior.
 Tratamiento
1. Intentar extraer el instrumento
2. Intentar evitarlo
3. Preparar y obturar el conducto
hasta el fragmento separado
Sino se puede extraer, se intenta
evitarlo. Sino se puede evitar, se
debe recurrir al tercer tratamiento
Pronóstico
 Px favorable  un instrumento grande
se rompe cerca de la LT durante las
fases finales de la preparación
 Px desfavorable  dientes con
conductos sin desbridar en los que se
parte un instrumento pequeño lejos
del ápice o más allá del agujero apical
durante las fases iniciales de la
preparación
 Persistencia de síntomas o fracaso el
tratamiento  tratamiento quirúrgico,
el cual depende de las posibilidades de
acceder al ápice radicular poner
 Otros accidentes
Aspiración o ingestión
Signos
 Tos violenta o arcadas del paciente
 Confirmación radiológica de la presencia de una lima en el tubo digestivo o
vías respiratorias
Gran parte de los pacientes se tragan los instrumentos y el otro porcentaje de
casos los aspiran

Acudir inmediatamente a un
centro de salud para recibir
un dx y tratamiento
adecuados
 Extrusión del irrigante

Introducir
con cuidado Prevención
la aguja
Utilizar una
aguja
Causas Irrigar con perforada
poca
Colocación de presión
la aguja muy Gran
adentro del presión al
conducto irrigar
Signos y síntomas
 Inflamación
 Aparición repentina
de dolor agudo y
prolongado 
“Accidente por
hipoclorito sódico”

Tratamiento paliativo
 Analgésicos
 Revisiones periódicas
Pone
 Accidentes durante la obturación

“La calidad de la obturación refleja la preparación del

conducto”:
 Infraobturación
 Sobreobturación
 Infraobturación
Etiología
 Presencia de una barrera natural en el conducto
 Existencia de un escalón creado durante la preparación
 Ensanchamiento inuficiente
 Adaptación inadecuada del cono maestro
 Presión insuficiente durante la condensación

Prevención
Evitar barrera natural o artificial
 Tratamiento

Extraer la gutapercha insuficiente y repetir el

tratamiento
Tener en cuenta:
 No introducir la gutapercha a la fuerza para
evitar fracturar la raíz
 Cuando se utilice la técnica de
condensación lateral se debe marcar el
cono maestro para señalar la LT
 En caso de sospecha de que el cono maestro
se ha desplazado, se debe tomar una rx.
Luego se extraen los conos en el orden
inverso de su inserción
 Sobreobturación

Etiología
 Sobreinstrumentación a través de la constricción apical
 Falta de un estrechamiento apropiado en los conductos preparados
 Reabsorción inflamatoria y desarrollo incompleto de la raíz

Prevención
Seguir las pautas descritas para prevenir la perforación del agujero apical

¿Sospechas de una posible

sobreobturación? Toma una rx
 Tratamiento
Fracaso endodontico  cirugía apical, con la cual se busca eliminar el
material de los tejidos apicales y obturar el extremo radicular

Pronóstico
Este dependerá de:
 La calidad del selle apical
 La cantidad y biocompatibilidad del material extruido
 La respuesta de huésped
 La toxicidad y capacidad selladora del material utilizado para obtrurar el
extremo radicular
 Fracturas radiculares verticales

Etiología
Pueden deberse al tratamiento endodóntico y a algunos
factores asociados:
1. Cementación de postes
2. Uso de unas fuerzas de condensación excesivas para
obturar un conducto poco o demasiado preparado
 Indicadores
Formación de una bolsa periodontal estrecha o de un estoma de una fistula
sinusal, así como una radiotransparencia lateral (fracturas radiculares verticales
de larga duración)

Cirugía
Prevención exploratoria/
Preparar adecuadamente los conductos y aplicar una presión equilibrada durante retirar la
la obturación restauración
visualizar fractura
 Tratamiento
Supresión de la raíz
afectada (en diente
multirradiculares) o
extracción del diente (en
dientes monorradiculares)

Pronóstico
El pronóstico más
desfavorable dentro de los
accidentes quirúrgicos es el
de las fracturas radiculares
verticales
ACCIDENTES DURANTE LA PREPARACIÓN
DEL ESPACIO PARA UN POSTE
Etiología
 Extraer gutapercha con un
taladro
 No se calcula bien ni se prepara
adecuadamente el conducto
Prevención
 Extraer gutapercha hasta el nivel
deseado con un atacador
caliente o con un calentador
electrónico, como Touch N Heat
 Indicadores
Sangre durante la preparación de espacio para un poste (perforación radicular).
 Presencia de estoma fistuloso o de un defecto de sondaje que llega hasta la base de un poste
(fractura/perforaciones radiculares)

Tratamiento
 Si se puede extraer el poste  reparación conservadora
 Si no se puede extraer el poste, se debe recurrir a la cirugía
 Extracción

Pronóstico
 Depende del tamaño de la raíz, de la posición respecto de la inserción epitelial y de las
posibilidades de acceso a su reparación.
 Px favorable  Perforaciones radiculares pequeñas
 Px desfavorable  Perforaciones extensas cercanas al surco gingival o inaccesibles
 Muy desfavorable