Infecciones Vinculadas A Catéters Intravasculares

Infecciones vinculadas a
catéteres intravasculares
 La utilización de catéteres
intravasculares es esencial en el
tratamiento de enfermos críticos,
oncológicos y en hemodiálisis.
 Su infección constituye la principal
causa de bacteriemia nosocomial y
aunque su mortalidad es menor al 5%,
se asocian a una elevada morbilidad y
costo económico
Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(3):168-74
catéters intravasculares
 Los catéteres pueden ser clasificados de
acuerdo al vaso canulado en:
 En catéteres venosos periféricos
 Catéteres venosos centrales
 Catéteres arteriales
Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 77–102

catéters intravasculares
 De acuerdo a su duración planificada:
 De corta duración
 De larga duración
 De acuerdo a la vía de entrada desde la
piel al vaso, en:
 Tunelizados
 No tunelizados

 De acuerdo al sitio de inserción en:
 Catéteres venosos centrales de inserción:
 Subclavia
 Yugular
 Femoral
 Catéter venoso central de inserción

periférica

 Catéteres de larga duración:
 Catéteres venosos centrales tunelizados
 Se caracterizan porque un segmento del
catéter está tunelizado en el espacio
subcutáneo, antes de introducirse en la vena,
habitualmente subclavia.
 Llevan un recubrimiento exterior de dacron
que les permite un mayor anclaje mecánico y
dificulta la migración de microorganismos
desde la piel.

 Catéteres de larga duración
 Catéteres implantables
 Son reservorios de titanio o plástico
totalmente implantados en la zona
subcutánea, de los que se origina el catéter
para el acceso venoso.
 Suelen colocarse en el tórax.
 La administración de sustancias requiere la

utilización de agujas especiales que perforan
la piel y la superficie superior del reservorio.

 Catéteres de corta duración
 Catéter de la arteria pulmonar (Swan-
Ganz)
 Catéteres periféricos (arteriales y venosos)
 Catéteres venosos centrales no
tunelizados

 Definiciones
 Colonización de catéter:
 Crecimiento significativo de un
microorganismo por cultivo cuantitativo o
semicuantitativo de la punta de un catéter, o
de la conexión sin que existan signos de
infección del punto de entrada del acceso
vascular, ni signos clínicos de sepsis.
•Med Intensiva 2003;27(9):615-20

 Definiciones
 Infección del punto de entrada:
 Signos locales de infección en el punto de
entrada del catéter: enrojecimiento,
induración, calor y salida del material
purulento.
 Signos locales de infección en el sitio de
entrada más cultivo de un microorganismo en
el exudado del punto de entrada del catéter,
pero sin bacteriemia concomitante.
Med Intensiva 2003;27(9):615-20

 Definiciones
 Bacteriemia relacionada con catéter (BRC)
(diagnóstico tras retirada del catéter)
 Aislamiento del mismo gérmen en
hemocultivo extraído de una vena periférica y
en un cultivo cuantitativo o semicuantitativo
de la punta de catéter, en un paciente con
cuadro de sepsis y sin otro foco aparente de
infección.

 Definiciones
 Bacteriemia relacionada a catéter
(diagnóstico sin retirada de la línea venosa)
 Cuadro clínico de sepsis, sin otro foco
aparente de infección, en el que se aisla el
mismo gérmen en hemocultivos simultáneos
cuantitativos en una proporción superior o
igual de 5:1 en las muestras extraídas a
través del catéter respecto a las obtenidas por
venopunción periférica.

 Definiciones
 Bacteriemia relacionada a catéter
(diagnóstico sin retirada de la línea
venosa)
 Tiempo diferencial hasta detectarse
crecimiento bacteriano, de al menos 2 horas
entre el hemocultivo obtenido por catéter y el
hemocultivo periférico, lapso medible sólo en
laboratorios que disponen de sistemas
automatizados de hemocultivos.
Rev Chil Infect (2003); 20 (1): 41-50

 Definiciones
 Bacteriemia probablemente relacionada a
catéter, en ausencia de cultivo de catéter:
 Cuadro clínico de sepsis, sin otro foco
aparente de infección, con hemocultivo
positivo, en el que desaparece la
sintomatología a las 48 horas de la retirada
de la línea venosa.

 Definiciones
 Bacteriemia relacionada con los líquidos
de infusión:
 Cuadro clínico de sepsis, con aislamiento del
mismo microorganismo en el líquido de
infusión y en hemocultivo extraído
percutáneamente
–Enferm Infecc Microbiol Clin 2004;22(2):92-101

 Patogenia
 1. Periluminal. Desde la piel circundante
 2. Endoluminal. Desde las conexiones
 3. Colonización de sustancias infundidas
 4. Hematógena. Desde un foco infeccioso
a distancia

 Patogenia
 La colonización de un CVC es un prerequisito para
que ocurra la infección por catéter.
 La colonización de la piel y la progresión por la
superficie externa del catéter son el origen más
frecuente de la infección en los CVC de corta
duración.
 La colonización de la conexión (vía endoluminal)
constituye la vía de infección más importante en
los catéteres tunelizados de larga duración.

 Patogenia
 La colonización del catéter por bacteriemia
desde un sitio secundario,(por ej. de una
infección urinaria) o,
 A partir de una infusión contaminada, son
causas mucho menos frecuentes en la
práctica clínica.

 Patógenos
 Los patógenos más frecuentes relacionados a
bacteriemia por catéter reportados por la red de
seguridad nacional de Salud (NHSN system) de los
EEUU para los años 2006 -2007 fueron:
 coagulase-negative Staphylococcus
S aureus
 Enterococcus spp
 Candida
 Bacilos gram negativos


Infecciones vinculadas a catéteres
intravasculares
 Factores de riesgo para BRC
 Hospitalización prolongada antes de la
cateterización
 Duración prolongada de la cateterización
 Colonización microbiana intensa del sitio
de inserción y de las conexiones
 Cateterización de vena yugular interna
 NPT a través del catéter
 Manipulación excesiva del catéter con baja
relación de enfermera/paciente
–Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 77–102

 Métodos de diagnóstico microbiológico
 Métodos con remoción de catéter
 Métodos sin remoción de catéter
Rev Chil Infect (2003); 20 (1): 41-50

 Métodos con remoción de catéter:
 Cultivo cualitativo
 Cultivo cuantitativo
 Cultivo semicuantitativo
Rev Chil Infect (2003); 20 (1): 41-50

 Métodos con remoción de catéter:
 Cultivo cualitativo
 Consiste en introducción del extremo del
catéter en caldo de cultivo
 Buena sensibilidad para determinar
colonización de catéter pero muy mala
especificidad
 No se recomienda esta técnica como
diagnóstico microbiológico de infección
relacionada a catéter
Rev Chil Infect (2003); 20 (1): 41-50

intravasculares
 Métodos con remoción de catéter
 Cultivos cuantitativos
 Se realizan con irrigación de la luz del catéter y
posterior siembra de la suspensión en placas de agar
sangre (método de Cleri, método de Brun Buisson) o
 Sonicación de segmento de catéter colocado en tubo
con 10 ml de caldo y posterior siembra de las
diluciones.
 Se consideran como significativos si desarrolan más
de 1000ufc/ml o segmento de catéter.
 Las ventajas son que recuperan microorganismos de
la superficie interna del catéter
 Las desventajas son que requieren equipamiento
adicional de los laboratorios que no todos los tienen.
Rev Chil Infect (2003); 20 (1): 41-50

intravasculares
 Métodos con remoción de catéter
 Cultivo semicuantitativo
 Descripto por Maki en 1977 se considera el
método de referencia para el diagnóstico de IRC
 Consiste en el rodamiento del segmento distal del
catéter en placa de agar sangre e incubación a 37
grados por 24 horas.
 Se considera colonización significativa al
desarrollo de 15 o más ufc por placa.
 Solo recupera los microorganismos de la
superficie externa del catéter, siendo más efectivo
para el diagnóstico de IRC en los catéteres de
corta duración cuyo mecanismo de colonización
es a partir de la piel y su migración por la
superficie externa del mismo.
 Es el método más utilizado por su bajo costo y no
requerir gran equipamiento
Rev Chil Infect (2003); 20 (1): 41-50

 Métodos diagnósticos sin remoción del
catéter
 El motivo de estos métodos es evitar el
retiro innecesario de los catéteres, lo que
se estima que ocurre en el 75 a 80% de
las veces.
 Están destinados al diagnóstico de la
bacteriemia relacionada a catéter sin el
retiro del mismo.
–Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(3):168-74

 Métodos diagnósticos sin remoción del
catéter
 Tiempo diferencial de los hemocultivos
 Compara el tiempo de positividad de
hemocultivos extraídos de sangre del catéter
con los extraídos por venopunción, utilizando
sistemas de hemocultivos automatizados.
 Se ha señalado como indicativo de BRC un
tiempo diferencial (valor de corte) de 120
minutos a favor del hemocultivo central con
respecto del periférico.
–Rev Chil Infect (2003); 20 (1): 41-50

 Métodos diagnósticos sin remoción del catéter
 Hemocultivos cuantitativos
 Se realizan hemocultivos de sangre extraída del
catéter y por venopunción sembrándose en
medios sólidos con posterior incubación.
 Se realiza conteo de ufc de catéter central vs
sangre periférica y se realiza la relación ufc
central/ufc periférica.
 Una relación catéter/sangre periférica en el
conteo de ufc mayor de 4:1 es considerada
indicativa de IRC.
–Rev Chil Infect (2003); 20 (1): 41-50

 Manejo de la infección por catéter
 La toma de decisiones en el manejo de las
infecciones por catéter descansa en 3
preguntas básicas:
 Se deber remover el catéter sospechoso de
estar infectado?
 Que tratamiento antibiótico empírico se debe
utilizar
 Como debe adaptarse el tratamiento cuando
se tiene identificado el gérmen causante
•C L E V E L A N D C L I N I C J O U R N A L O F ME D I C I N E V O L UME 7 8 • N UMB E R 1 J A N U A RY 2 0 1 1
 La remoción del catéter dependerá de la
situación clínica del paciente
 La presencia de signos locales de
infección
 El microorganismo causal
 Las posibilidades de un tratamiento
exitoso sin la retirada del mismo

 En un paciente hemodinámicamente estable, sin
sepsis severa, sin prótesis vasculares o
valvulopatías, se puede optar por conservar el
catéter en su lugar.
 En ese caso se deben tomar muestras de sangre
del catéter y por venupunción periférica para
hemocultivo.
 Si el hemocultivo da positivo sugiriendo una
bacteriemia por catéter, éste debe ser removido y
un nuevo catéter deber ser colocado en otro sitio
–CID 2009:49 (1 July) • Mermel et al.

 El catéter siempre debe ser removido si:
 Si el paciente tiene sepsis severa o
inestabilidad hemodinámica
 Si el sitio de inserción tiene elementos
inflamatorios o purulencia
 Si hay bacteriemia documentada
 Si hay complicaciones sépticas
 En pacientes inmunodeprimidos
–CID 2009:49 (1 July) • Mermel et al.

 Tratamiento antibiótico empírico de BRC
 Patógenos Gram-positivos
 Los gérmenes que predominan son
estafilococo coagulasa negativo y estafilococo
aureus
 Son gérmenes resistentes a meticilina por lo
que el antibiótico empírico recomendado es la
Vancomicina
C L E V E L A N D C L I N I C J O U R N A L O F ME D I C I N E V O L UME 7 8 • N UMB E R 1 J A N U A RY 2 0 1 1
 Estafilococo coagulasa negativo
 La mayoría de los pacientes con IRC por
estafilococo coagulasa negativo tienen un
curso benigno.
 Se recomienda remoción de catéter y un
curso corto de ATB (5 a 7 días)
 Si el paciente es de bajo riesgo se puede
mantener el catéter y tratar 10 a 14 días
más “antibiotic lock therapy”
–IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection • CID 2009:49 (1 July)

 Estafilococo aureus
 La BRC por este gérmen presenta complicaciones
sépticas a distancia en un 20 a un 30% de los
casos por lo que el catéter debe ser
inmediatamente removido.
 Los factores de riesgo para complicaciones
hematógenas son:
 Prótesis intravasculares
 Diabetes
 Bacteriemia persistente luego de 72 horas de

removido el catéter y ATB Adecuados
IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection • CID 2009:49 (1 July)

intravasculares
 Se recomienda tratamiento atb prolongado
durante 4 a 6 semanas con dichos factores
de riesgo así como en aquellos con
sospecha de endocarditis o tromboflebitis
supurada.
 Podría considerarse un tratamiento más
corto de 14 días en pacientes en que se
removió el catéter sin dichos factores de
riesgo y en quienes se descartó una
endocarditis por ETE a los 5 o 7 días de la
bacteriemia.

 La colonización de catéter tiene riesgo de
bacteriemia
 Este riesgo se puede reducir si se inicia
tratamiento atb en las primeras 24 horas
de removido el catéter, manteniendo el
tratamiento durante 5 a 7 días, con
monitorización clínica

intravasculares
 El tratamiento antibiótico de la BRC se
debe realizar con:
 Oxacilina o Nafcilina si es sensible a
meticilina
 Vancomicina si es resistente
IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection • CID 2009:49 (1 July)

 Patógenos gram-negativos
 Hay que considerar su presencia ante:
 Uso de ATB previos
 Neutropenia
 Inserción femoral del catéter
 Las opciones a considerar son:
 Cefalosporinas de 4ta generación
 Carbapenems
 Betalactámicos asociados a inhibidores de
betalactamasas
 Bacilos Gram-negativos
 Dado la propensión de estos gérmenes a
formar biofilm se aconseja el retiro del
catéter cuando se plantea IRC.
 La IDSA recomienda la remoción rutinaria
del catéter y el tratamiento antibiótico
apropiado durante 7 a 14 días.
intravasculares
 Candida
 Los factores de riesgo para BRC son:
 NPT
 Uso previo de ATB
 Inserción femoral del catéter
 Pacientes hematooncológicos
 Transplantados de médula ósea u órganos sólidos
 Colonización con cándida en múltiples sitios
 Los alternativas de tratamiento son
equinocandinas o Fluconazol acompañado de la
remoción del catéter.
 Complicaciones
 Tromboflebitis supurada
 Puede involucrar una vena periférica, una vena
central o una arteria.
 El compromiso de una vena central puede
manifestarse locoregionalmente como edema de
cuello, tórax y/o miembro superior del lado
involucrado.
 Ante ausencia de signos locales de infección hay
que sospechar esta complicación ante la
persistencia de fiebre y bacteriemia-funguemia
persistente luego de 72 horas de retirado el
catéter e iniciado un tratamiento atb adecuado.
•CID 2009:49 (1 July) • Mermel et al.

 Complicaciones
 Estafilococo aureus es el gérmen más
frecuentemente involucrado en esta
complicación
 El embolismo pulmonar séptico y otras
infecciones metastásicas pueden complicar
la tromboflebitis supurada.

 Complicaciones
 El diagnóstico se realiza por la presencia de
hemocultivos positivos y la confirmación de
un trombo por estudios imagenológicos (TAC,
ultrsonografia, otros métodos) en el vaso
involucrado.

 Complicaciones
 Se debe tratar con atb adecuados por un mínimo
de 3 a 4 semanas.
 Se puede considerar el uso de heparina, aunque
es un tema no resuelto en cuanto a considerarlo
una recomendación.
 Son pocos los pacientes que requieren
tratamiento quirúrgico, este se limita a aquellas
situaciónes en que el tratamiento atb bien
conducido no logra controlar el cuadro séptico, o
la extensión de la infección se extiende más allá
de la pared del vaso
 Complicaciones
 Endocarditis infecciosa relacionada a catéter
 El catéter intravascular colonizado es la causa
más frecuente de endocarditis nosocomial y
representa 2/3 de los casos reportados.
 Los estafilococos son los principales gérmenes
involucrados, seguidos de enterococos y cándida.
 El riesgo de endocarditis infecciosa es mayor en
los pacientes con bacteriemias por Estafilococo
aureus, portadores de prótesis valvulares,
marcapasos, o que reciben diálisis a través de
catéteres.
 Complicaciones
 Endocarditis infecciosa relacionada a
catéter
 El exámen clínico tiene una baja sensibilidad
para el diagnóstico de endocarditis
 La bacteriemia o funguemia persistente o el
cuadro séptico incambiado, tras 72 h de
removido el catéter e iniciado un tratamiento
atb adecuado, refleja una secuela seria de la
BRC.

 Complicaciones
 Endocarditis infecciosa relacionada a
catéter
 El ETT no descarta una endocarditis
infecciosa
 El ETE el es método imagenológico de
elección para el diagnóstico de vegetaciones
valvulares

 Endocarditis infecciosa relacionada a catéter
 La IDSA recomienda la realización de ETE a:
 Pacientes con bacteriemia que son portadores de
marcapasos, CDI, prótesis valvulares
 Bacteriemia-funguemia persistente luego de
retirada del catéter y tratamiento atb adecuado
 En bacteriemias por Estafilococo aureus
 Podría no realizarse en esta última situación si la
fiebre y la bacteriemia se resuelven con remoción
de catéter y tratamiento atb en 72 horas y que no
tienen factores de riesgo predisponentes (MCD,
CDI, prótesis valvulares)

 Endocarditis infecciosa relacionada a
catéter
 Realizar un ETE a los 5 a 7 días del inicio
de una bacteriemia y considerar repetirla
aunque la primera haya sido negativa si
hay un alto índice de sospecha de
endocarditis infecciosa

 Endocarditis infecciosa relacionada a
catéter
 El tratamiento implica siempre la remoción
del catéter
 El tratamiento antibiótico adecuado debe
extenderse hasta un mínimo de 4 a 6
semanas

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 Catéter venoso central de inserción

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 La administración de sustancias requiere la

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Med Intensiva 2003;27(9):615-20

Enferm Infecc Microbiol Clin 2004;22(2):92-101

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Rev Chil Infect (2003); 20 (1): 41-50

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 Bacilos gram negativos

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 Si hay complicaciones sépticas

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 Bacteriemia persistente luego de 72 horas de

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