TUMORES DE OVARIO

DE CELULAS
GERMINALES
R2 RODRIGUEZ CRUZ FRAN JUNIOR
15-06-19
DEFINICIÓN
Neoplasias que tienen en común su origen en las células
germinales primitivas de la gónada embrionaria.

Alrededor del 90 de cada 100

cánceres de ovario son
cáncer epitelial de ovario.

Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs IARC Press WHO 2017
CLASIFICACION MODIFICADA DE LA OMS DE LOS TUMORES OVARICOS DE CELULAS
GERMINALES 2014
DIFERENCIACION
 DIFERENCIACIÓN

Tumores Germinales

Bien Diferenciados
No diferenciados

Estructuras Estructuras
extraembrionarias embrionarias

Seno endodérmico Teratoma Maduro Disgerminoma

Coriocarcinoma Teratoma Inmaduro
Carcinoma embrionario

Ginecol Obstet Mex 2014;82:177-187.

 Estadística INCan

CANCER DE OVARIO 2013

EPITELIALES GERMINALES
ESTROMA GONADAL METASTASICO
82.60%

10.20%
2.04% 5.60%

Archivo clínico INCan 2016

 INCIDENCIA POR EDAD
60

50

40

EPITELIALES
30
GERMINALES
20

10

0
10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 > 60 años
años años años años años

Archivo clínico INCan 2016

FRECUENCIA DE TUMORES GERMINALES
MALIGNOS

Teratoma Tumores Mixtos

Disgerminoma
inmaduro 28.7%
35.8%
29.6%

Carcinoma T. Senos
Embrionario endodérmico
4.1% 15%

Pectasides E, Germ Cell tumors of ovary. Cancer Treatments Reviews 2017

 DISGERMINOMAS
 Representa el 2 % de las neoplasias de ovario
 Representa 1/3 de todos los tumores malignos germinales
 Son los que se detectan con mayor frecuencia en embarazo
 5% se presentan en pacientes con anomalías fenotípicas de
gónadas
 15 – 20% compromiso bilateral
 Alta tasa de metástasis ganglionar 25-30%

variable, en general
APARIENCIA masas solidas lobuladas y
MACROSCOPICA de color rosa, bronceado
o crema
 Nidos bien definidos, separados por tabiques fibroso, infiltrado
de linfocitos, vasos con hialinizacion.Proliferación de grandes
APARIENCIA células claras , redondeadas ,poliédricas ricas en glucógeno
MICROSCOPICA
citoplasmático y que contienen núcleos centrales
 TRATAMIENTO:
Es quirúrgico en su mayoría con preservación de fertilidad
(SOU)
En algunos casos la cistectomía ovárica
La linfadenectomia tiene gran importancia
La conservación del ovario contralateral da recurrencia de 5-
10% en 2 primeros años
A pesar de recurrencia una técnica qx conservadora no afecta
la supervivencia a largo plazo por la alta sensibilidad a la
quimioterapia
 TERATOMA INMADURO
 Derivado de 3 capas germinales
 Poco común <1% de los teratomas
 Compromiso bilateral es raro
 Marcadores tumorales NEGATIVOS
 Intrusión local
 CRECIMIENTO RAPIDO

MACROSCOPIA: grandes masas redondeadas

y lobuladas , blandas o firmes . A menudo
perforan capsula ovárica y causas invasión
local (peritoneo) . El interior es casi siempre
solido(cartílago ,hueso) con áreas quísticas
MICROSCOPIA: mezcla desordenada
de tejidos, predomina tejido
neuroectodermico dispuestos como
túbulos primitivos y hojas de
pequeñas células malignas

PRONOSTICO: depende del grado histológico

 ¾ partes de los teratomas inmaduros
cuando se Dx se encuentran en etapa I con
supervivencia a 5 años 98%
 Pacientes con etapa II a IV supervivencia a 5
años es 73-88%
TRATAMIENTO:
 SOU es de elección en edades reproductivas
 Opcional cistectomía ovárica en etapa I
 En grado I etapa IA no requieren
quimioterapia (chan 2008)
 TERATOMA INMADURO
GRADO Norris % supervivencia a 5 años

Cierta inmadurez y neuroepitelio

limitado a campo de baja
1 magnificación en cualquier laminilla 98%

Inmadurez y neuroepitelio que no

excede de tres campos microscópicos
2 de baja potencia en cualquier 81%
laminilla.

Inmadurez y neuroepitelio que ocupa

cuatro o más campos de baja
3 magnificación en una sola laminilla. 25%
 TERATOMA MADURO

 Es muy frecuente y benigno

 Representa el 95% de los teratomas
 CRECIMIENTO LENTO
 Sintomatología : solo en torsión 16%
o ruptura 1%
 unilateral 90%
 Quistes uniloculares en la mayoría
 Malignizan: 0.5%
 Marcador tumoral : AFP
TUMOR DEL SENO ENDODERMICO

 Representa el 10-20% de tumores malignos

germinales
 Edad promedio de Dx es a los 19 años
 Clínica: 75% dolor abdominal + masa pélvica
 Tumor: 10 a 30cm
 Unilateral en su mayoría
 Marcador tumoral : AFP
 CRECIMIENTO RAPIDO
 Es el tipo mas mortal de tumores germinales
ovárico
 Mal pronostico: diseminación peritoneal
extensa Y pulmones por vía hematógena
MACROSCOPIA:
Masas solidas friables con necrosis,
superficie externa lisa , hemorragia focal
con degeneración quística y rotura

MICROSCOPIA:
Diversa, el mas frecuente patrón reticular,
luego patrón hepatoide, perivesicuar,
endometroide, microquística, cuerpos de
Schiller-Duval
Al ser el tumor mas mortal , todas reciben quimioterapia
Por fortuna mas de 50% se presentan en etapa I, con supervivencia a
5 años cercana 93% (Chan 2008)
Etapas III a IV tasa de supervivencia a 5 años 64-91%
La mayoría de recurrencias se presenta en el 1er año , y el tto casi
nunca es efectivo
CARCINOMA EMBRIONARIO
 Siempre son los pacientes mas
jóvenes
 Edad promedio 14 años
 Superficie lisa
 Mayoría son solidos
 Áreas extensas de necrosis y
Hemorragias
 Estructuras glandulares
 Células del sincitiotrofoblasto
 Marcador tumoral: AFP y HCG
Int J Gynecol Cancer. 2019 Nov;24(9 Suppl 3):S48-54
 CUADRO
CLÍNICO
SIGNOS Y
SÍNTOMAS

Fiebre
Dolor abdominal Dolor Distensión
asociado a tumor abdominal abdominal Ascitis
pélvico 85% agudo 10% 35% Sangrado
transvaginal
10%

Int J Gynecol Cancer. 2019 Nov;24(9 Suppl 3):S48-54

ES TADIO HALLAZGOS
I Tumor confinado a los anexos
Tumor limitado a un ovario o salpinge con capsula integra, sin tumor en su
IA
superficie o células malígnas en líquido peritoneal
Tumor limitado a ambos ovarios o salpinges con capsula integra, sin
IB
tumor en su superficie o células malígnas en líquido peritoneal
IC1: Ruptura transquirurgica
IC IC2: Ruptura prequirúrgica o presencia de tumor en superficie
IC3: Células malignas en líquido o lavado peritoneal
II Tumor que involucra uno o ambos anexos con afeccion pélvica
IIA Extensión o implantes a: utero, ovarios y salpinges
IIB Afección a otras estructuras pélvicas intraperitoneales
Tumor que afecta uno o ambos anexos que afecte al peritoneo mas alla de
III
la pelvis y/o afección ganglionar retroperitoneal
IIIA1: Afección solamente Ganglionar
1. Metastásis hasta 10mm en su diametro máximo
IIIA 2. Metastásis mayor a 10mm en su diametro máximo
IIIA2: Afección microscópica a peritoneo abdominal con o sin afección
ganglionar retroperitoneal
Afeccion peritoneal abdominal macroscopica menor a 2 cm en su diametro
IIIB
mayor con o sin afeccion ganglionar retroperitoneal
Afeccion peritoneal abdominal macroscopica mayor a 2 cm en su diametro
IIIC mayor con o sin afección ganglionar retroperitoneal (incluye extensión a
cápsula hepática o esplénica)
IV Metástasis a distancia
IVA Derrame pleural con citología positiva
Metástasis intra parenquimatosas y metástasis a distancia incluyendo
IVB
ganglios inguinales y ganglios extra abominales.
 FACTORES PRONOSTICOS
• Etapa Clínica Avanzada
• Elevación de Marcador Tumoral
• Afección Ganglionar
• Enfermedad Residual
• Estirpe Histológico
• Ascitis al Diagnóstico
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Preservación de la fertilidad

Edad de la paciente

Embarazo

Tipo histológico

Cancer ovarico Manejo quirurgico. AMOLCA. 2017

 TUMOR PEQUEÑO /ESTADIO I NO
SI
LAPAROTOMIA:
LAPAROSCOPIA INCISION VERTICAL
ASCITIS

SI NO

CITOLOGIA LAVADO DE PELVIS Y

EXPLORACION SISTEMATICA DE CAVIDAD
FERTILIDAD SATISFECHA
SI
CORREDERAS PARIETOCOLICAS
OVARIOS Tamaño, Compromiso tumoral, rotura de
capsula, excresencias externas, adhesión y
estructuras circundantes
NO

HAT + SOB SOU CON PRESERVACION DE FERTILIDAD

ESTADIAJE QX SOSPECHA DE ESTADIAJE CITORREDUCCION

AVANZADO
MANEJO : GUIAS
 NCCN 2017

CIRUGÍA PRESERV DE
DESEO DE PRESERVAR
FERTILIDAD +
LA FERTILIDAD
ESTADIFICACIÓN

TUMOR MALIGNO DE CÉLULAS

GERMINALES
Cirugía inicial

FERTILIDAD CIRUGÍA ESTADIFICADORA

SATISFECHA COMPLETA
NCCN 2017

Exploración Toma de
Citología
sistemática del múltiples
peritoneal
abdomen biopsias

Linfadenectomía
Omentectomía sistemática
ASCO 2013
Citología peritoneal

Biopsias peritoneales

SOU para preserv de fertilidad

Linfadenectomía

Omentectomía infracólica

Matei D, et al. ASCO EDUCATIONAL BOOK. 2013

ESMO 2018
Citología líquido peritoneal

SOU

Biopsias de peritoneo

Omentectomía infracólica

Linfadenectomía solo en casos de evidencia de afección

macroscópica

Ann Oncol. 2012 Oct;23 Suppl 7:vii20-6 .

 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
resumen
• Preservación de la fertilidad
• 60% de los tumores limitados a un ovario se recomienda
salpingooforectomía unilateral
• 10-15% afección bilateral esta indicada salpingooforectomía
bilateral
• Conservación de útero
• Técnicas de reproducción asistida
• Afección a serosa  quimioterapia
 CIRUGÍA PREVIA INCOMPLETA
A considerar

• Marcadores Tumorales

• Métodos de Imagen

• Cirugia Preservadora de Fertilidad

• Complementar Cirugia
Estadificadora

NCCN practice guidelines Version 3.2014

 PATRONES DE DISEMINACION
Etapa Afección
FIGO ganglionar
 83% TRANSCELOMICA
 60% LINFATICA
I 9.6%
 2 – 3% HEMATICA
II 23.5%

Tipo histológico Afección % afección III 37.1%

ganglionar
IV 42.9%
Disgerminoma 28.3%
Mixtos No Disgerminoma 16.4%
Teratoma Inmaduro 7.8%
 QUIMIOTERAPIA
Los desgerminomas en etapa IA y teratomas inmaduros de grado
I en etapa IA , NO requieren quimioterapia adicional
La enfermedad mas avanzada y todos los demás tipos
histológicos de TCG malignos requieren quimioterapia
combinada.

El régimen estándar es un ciclo de 5 días con (BEP) adminstrado

cada 3 semanas
 BLEOMICINA
 ETOPOSIDO
 CISPLATINO
 RADIACION
 La quimioterapia sustituyo a la radioterapia en todo tipo de TCG
maligno , por la mayor conservación de la función ovárica. (solheim
2015)

 Los pacientes tratados con radioterapia tiene mayor probabilidad de

desarrollar un segundo cáncer en los años siguientes .(solheim 2014)
 RECURRENCIA
• 75% presentan recurrencia en el primer año
• En el segundo año se presentan hasta el 90%
• 10.2% disgerminomas
• 16.6 % Tumores germinales mixtos
• 29.2% en Tumor de senos endodérmicos
• 25.5 % teratomas inmaduros

 El BEP es de elección en mujeres que solo se trataron con cirugía al inicio y quienes
alcanzaron una remisión clínica sostenida >6 meses después de completar el régimen
con BEP
 CONTRAINDICADO EL BEP en resistentes al platino (opción 1: salvamento qx) (opción
2: VAC vincristina, dactinomicina y ciclofosfamida)
RECURRENCIA
Abdomen
Pélvica
superior

55% 30%
70% 45%
SEGUMIENTO
 SEGUIMIENTO NCCN 2017
<1 1-2 2-3 3-5 >5

Examen Físico 2-4 m 2-4 m Anual Anual Anual

Marcadores 2-4 m 2-4 m No indicados No indicados No indicados

tumorales

Estudios de No Indicado No Indicado No indicados No indicados No indicados

imagen A menos que MT A menos que MT
normales al inicio normales al inicio

Sospecha de TAC y Marcadores TAC y Marcadores TAC y Marcadores TAC y Marcadores TAC y Marcadores
recurrencia Tumorales Tumorales Tumorales Tumorales Tumorales

NCCN practice guidelines Version 2.2017

 SEGUIMIENTO GICOM 2011
Tiempo Marcadores Radiografía de TAC Abdominal Exploración física
tumorales Tórax

Primer año Mensual Trimestral o semestral Mensual

cuatrimestral

Segundo año Bimestral Cuatrimestral semestral Bimestral

Tercer año Trimestral o Semestral A criterio médico Trimestral o

cuatrimestral cuatrimestral

Cuarto año Semestral Anual A criterio médico Semestral

Quinto año Anual Anual A criterio médico Anual

GICOM. Rev Invest Clin 2011; 63(6): 665-702

 PRESERVACION DE
LA FERTILIDAD

• 42 pacientes
Supervivencia global
• 1 Mayo 1995 – 31 Diciembre 2010 Disgerminoma puro 100%
No disgerminoma 81%
• 58% amenorrea durante el
tratamiento
• 85% menstruación normal durante
el primer año posterior al término Supervivencia global
Estadios Tempranos 77.4%
de la quimioterapia Estadios avanzados 77%
• Tasas de fertilidad de 77%
quimioterapia adyuvante.
J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 40, No. 3: 797–805, March 2014
 CONCLUSIONES
• Los tumores malignos de células germinales de ovario constituyen
un grupo de neoplasias poco frecuente.
• Incidencia elevada en mujeres en edad reproductiva
• La cirugía preservadora de fertilidad es factible como tratamiento
• La estadificación quirúrgica completa no mejora pronóstico
• La mayor parte de las pacientes recuperan sus ciclos menstruales y
las cifras de fertilidad son similares a la de la población general.
FELIZ DIA DEL PADRE