FACULTAD DE MEDICINA

“HIPOLITO UNANUE”

1° CASO CLÍNICO RADIOLOGICO

TERCERA UNIDAD: APARATO DIGESTIVO
FILIACIÓN
NOMBRE : C.C.S
EDAD : 63 AÑOS
SEXO : FEMENINO
RAZA : MESTIZA
ESTADO CIVIL : CASADA
OCUPACIÓN : SECUNDARIA COMPLETA
NATURAL : LIMA
PROCEDENCIA : LIMA
MODO DE INGRESO : EMERGENCIA
ANTECEDENTES
GENERALES
• Estado basal:
• Independiente
• Vivienda: material noble, cuenta con luz, agua y desagüe.
• Hábitos nocivos: NIEGA, Tabaco: Niega, Drogas: Niega, Alergias: NIEGA
Transfusiones: NO

FISIOLÓGICOS
• Nacido de parto eutocico
• Desarrollo psicomotor aparentemente normal.
ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS
• Dx de DMT2 desde hace 2 meses

QUIRURGICOS
•Niega

FAMILIARES
• No Contributorios

MEDICACION HABITUAL
• Niega
ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de • 6 meses
Enfermedad:

Forma de Inicio: • Insidioso

Curso de • Progresivo
Enfermedad:

Estado basal: • Independiente

 Mujer
Mujer , 63 AÑOS
AÑOS
TE: 6 meses. INICIO INSIDIOSO, CURSO PROGRESIVO.

Pérdida ponderal 20 kg
Paciente refiere dolor abdominal
tipo opresivo en HCD EVA 6/10
constante, sin irradiación, que se
intensifica luego de la ingesta de
alimentos que no mejora con Sintomatología
Sintomatología se
se intensifica,
intensifica, motivo
motivo
cambios de posición, asociado a por el cual
cual acude al servicio
servicio de
de HOSPITALIZACION
nauseas. Presenta esta emergencia GASTROENTEROLOGIA
sintomatología a diario

5 MESES ANTES 1 MES ANTES ACTUAL

EXAMEN FISICO

EXAMENES DE
No solicita atención medica LABORATORIO ESTUDIO
ANATOMOPATOLOGICO
ESTUDIOS DE
IMAGENES
 EXAMEN FISICO
Funciones vitales: T: 36. 8º C FC: 104 lpm FR: 18 x min. PA: 100/60mmHg
 Examen general: Paciente despierto, en AREG, AREN, AREH. Ventilando espontáneamente
 Piel: Tibia, llenado capilar menor a 2 segundos. TCSC: Conservado
 Locomotor: sin alteraciones morfológicas, no limitación a la movilización pasiva. Sistema linfático: No se palpan
adenopatías.
 Examen regional:
 Cabeza: Normocéfalo. Ojos: Pupilas isocóricas, fotorreactivas. Boca: Mucosa oral húmeda,
 Cuello: Cilíndrico, simétrico, no adenopatías cervicales.
 Tórax y pulmones: MV presente en AHT. No rales, amplexación disminuida
 Cardiovascular: RC rítmicos, regulares, buena intensidad, no soplos
 Abdomen: Levemente distendido, RHA+. B/D, dolor a la palpación superficial y profundo en HCD , no se
palpa masas, no visceromegalia, rebote (-).
 Aparato Genitourinario: PPL (-), PRU (-)
 Examen Neurológico: ECG: 15/15 pts. No signos meníngeos, ni de focalización.
EXAMENES AUXILIARES
 HEMOGRAMA   PERFIL COAGULACIÓN  
Hb 10 g/dl TIEMPO DE TROMBINA 17.63
Plaquetas 275000 FIBRINOGENO 3.49
TIEMPO DE
Leucocitos 9240 PROTROMBINA
10.8
30 Abastonados 0% INR 0.94
PERFIL HEPÁTICO   Glucosa 85
04 PT 5,6 Urea 12.84
Albúmina 3 Creatinina 0.56
19 Bilirrubina T
BD
0.5
0.2
Electrolitos
Sodio
 
139
TGO 26 Potasio 3.18
TGP 19 Cloro 105
FA 139 PCR 23,4
GGTP 106 CA 19.9 2
AFP <1.3 CA 125 10
TPTA 27
Exámenes de imagen