Neutropenia

IVETTE FLORES VILLALTA

 NEUTROPENIA
Las neutropenias o granulocitopenia y su expresión extrema la agranulocitosis, son insuficiencias
medulares parciales que recaen selectivamente sobre los granulocitos y sus precursores

• Etiopatogenia:
- Disminución de la producción de neutrófilos
- Desplazamiento del pool circulante al marginal o tisular
- Aumento de la destrucción periférica
- Mecanismo combinado
CLASIFICACION
•Neutropenia leve: 1000-1.500 PMN/mm3
•Neutropenia moderada 500-1000 PMN/mm3
•Neutropenia severa < 500 PMN/mm3
 NEUTROPENIA
- Grado 0: Mayor de 2000 PMN
- Grado I: Entre 1900 - 1500 PMN
- Grado II: Entre 1400 - 1000 PMN
- Grado III: Entre 900 - 500 PMN
- Grado IV: Menor de 500 PMN
Recuento de neutrófilos menor de 1000 cel. Mm3
 • Defectos de
producción

• Granulopoyesis
PATOGENIA
CENTRAL
ineficaz

• Liberación
disminuída

-inmunológicos

• Destrucción -infecciosos
PERIFRICA
excesiva: graves

-aumento de
algún
compartimiento
ETIOLOGIA
Congénita
◦ Existen desde el nacimiento y pueden aparecer de forma aislada siendo el único hallazgo o estar ligada a
alguna patología genética compleja y ser manifestación de un síndrome.

Adquirida
◦ Aparece en cualquier momento de la vida, causadas por alteraciones usualmente benignas, pero
también pueden ser secundarias a enfermedades extremadamente raras y graves .
CONGÉNITAS
• Disgenesia reticular
• Neutropenia cíclica
• Neutropenia severa
congénita (Enfermedad de Kostmann)
• Mielocatexis
• Sd. Shwachman-Diamond
• Sd. Chediak-Higashi
• Sd. fracaso medular
ADQUIRIDAS
• Infección
• Fármacos
• Neutropenia autoinmune.
• Neutropenia asociada a
inmunodeficiencia
• Neutropenia asociada a enfermedad
metabólica
• Neutropenia asociada a déficit
nutricional
• Neutropenia asociada a
Enfermedades del colágeno
• Hiperesplenismo. Secuestro a nivel
SRE
• Infiltración medular
• Neutropenia crónica idiopática.
INFECCIOSAS
Es una neutropenia transitoria
Frecuentemente es asociada a infecciones virales
Ocurre entre los 2 primeros días de la enfermedad
Puede persistir 3-8 días
 INFECCIOSAS
• BACTERIAS • PARÁSITOS • VIRUS
• – Fiebre tifoidea • – Leishmaniasis • – VHA, VHB, VHC
• – Shigelosis • – Malaria • – VIH
• – Brucelosis • – VEB
• – Tuberculosis • – CMV
• – Tularemia • – Parvovirus B19
• – Rickettsia • – Rubéola y Sarampión (y su
• – Sepsis grave • vacuna)
• – VVZ
• – Virus respiratorios: gripe y
• VRS.
NEUTROPENIAS ADQUIRIDAS
2da causa más frecuente
Clinica: mal estado general, fiebre alta y dolor orofaríngeo por úlceras en mucosa oral y faríngea
tto: supresión del fármaco
– Si es imprescindible y neutropenia moderada/leve se puede mantener con vigilancia
hematológica
NEUTROPENIAS ADQUIRIDAS
MECANISMO TOXICO
Se produce por una supresión de la médula
ósea o por la destrucción periférica de
neutrófilos.
La toxicidad de los medicamentos es dosis-
dependiente y con grandes variaciones
individuales.
La recuperación ocurre en aproximadamente
dos semanas después de suspender el
tratamiento con el fármaco involucrado.
MECANISMO INMUNE
Determinados medicamentos inducen la
síntesis de anticuerpos, los cuales pueden
inhibir la granulopoyesis o causar destrucción
de neutrófilos maduros.
La neutropenia suele aparecer de forma
aguda, observándose en la médula ósea una
hipoplasia granulocítica o una detención de la
maduración a nivel de promielocito, con
incremento de los precursores más inmaduros.
NEUTROPENIAS ADQUIRIDAS
AGENTES ANALGÉSICOS
DERIVADOS DEL PARAMINOFENOL DEERIVADOS DE PIRAZOLONAS
Indometacina
Acetaminofén Aminopirina, Dipirona
Sales de oro
Fenacetina Oxifenilbutazona,fenilburazona
Pentazocina

ANTIBIÓTICOS
ANTICONVULSIVOS OTROS
Cefalosporinas, cloramfenicol,
Carbamazepina, mefenitoína, Alopurinol, clozapima, levamisol,
clindamicina, gentamicina, isoniazida,
fenitoína ticlopidina
penicilinas semisintéticas, rifampicina,
estreptomicina, sulfonamidas, TMP-SMX,
tetraciclinas
ANTIDEPRESIVOS
ANTITIROIDEOS
Amitriptilina
Carbimazol
ANTIMALARICOS Amoxapina
Metimazol
Cloroquina Desipramina
Propiltiuracilo
Dapsona Doxepina, Imipramina
Pirimetamina
Quinina
AGENTES HIPOLIPEMIANTES
Clorpropamida, tolbutamida
FENOTIAZINAS
DIURÉTICOS Clorpromazina
Acetazolamida, clortalidona, acido Fenotiazinas
etacrínico, hidroclorotiazida HIPNOTICOS Y SEDANTES
Benzodiacepinas, meprobamato
NEUTROPENIAS ADQUIRIDAS
- Es propia del recién nacido y está ligada a la presencia de anticuerpos de origen materno
dirigidos contra uno o varios antígenos de los neutrófilos fetales.
- Incidencia: 2/1000 RN
- Puede presentarse en 1-2 semana de vida y a la semana 7 regresan a la normalidad
- Originada por el paso de Ac IgG antineutrofilo maternas al RN
- ASINTOMATICA
◦ - El diagnóstico se confirma mediante la determinación de anticuerpos antineutrófilos que reaccionan
contra neutrófilos neonatales y paternos, pero no contra los maternos, en el suero de la madre y del
recién nacido.
NEUTROPENIA AUTOINMUNE DEL
LACTANTE, PREESCOLAR O
PRIMARIA
La mayoría de los casos se observan en niños menores de 1 año.
Suele descubrirse con ocasión de un episodio infeccioso de gravedad moderada, a veces
acompañado de monocitosis y eosinofilia.
La neutropenia puede variar entre moderada y grave.
Los anticuerpos pueden presentar especificidad contra antígenos específicos (NA-1, NA-2, NB-
1)..
Los anticuerpos pueden ser IgG, IgA o IgM.
En la mayoría de los casos la cifra de neutrófilosse normaliza en un plazo de 12 a 24 meses
después del tratamiento de antibióticos, IgG a altas dosis y la administración de factor
estimulador de colonias de granulocitos (G-CSF)
NEUTROPENIA AUTOINMUNE DEL
LACTANTE, PREESCOLAR O PRIMARIA
NEUTROPENIA AUTOINMUNE
DEL NIÑO MAYOR
Puede presentarse como fenómeno aislado,
asociada a otras citopenias inmunes o en el
contexto de una enfermedad autoinmune de
carácter sistémico, o a enfermedades
linfoproliferativas malignas.
El tratamiento está dirigido a la enfermedad
de base.
NEUTROPENIA CRÓNICA BENIGNA
Esta denominación incluye a un grupo de
neutropenias con bajo riesgo infeccioso y de
cronicidad variable.
La neutropenia se puede mantener por varios
años.
El mielograma generalmente muestra marcada
hiperplasia mieloide con reducción de las
formas más maduras.
La evolución es generalmente favorable.
NEUTROPENIAS ADQUIRIDAS
ASOCIADA A ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS.
◦ Incluye leucemias agudas, aplasia medular adquirida, síndromes mielodisplásticos, histiocitosis y
enfermedades malignas con metástasis medular
ASOCIADA A ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y METABÓLICAS.
◦ Se ha observado disminución del número de neutrófilos en casos de hiper o hipotiroidismo,
insuficiencia suprarrenal, panhipopituitarismo, acidemia, hiperglicemia y glucogénesis. La normalización
del recuento de neutrófilos generalmente se asocia al tratamiento de la enfermedad de base.
ASOCIADA A CARENCIAS NUTRICIONALES.
◦ Carencia en vitamina B12, folato o más raramente, hierro,. Los estados de marasmo, anorexia
psicógena, así como la carencia en cobre.
 ASOCIADAS A UNA PATOLOGIA
GENETICA COMPLETA

Disgenesia reticular
Se origina por Tanto la médula
Desde el
ausencia de ósea, el timo y los
nacimiento, se
Células madres ganglios linfáticos El único
presenta
comprometidas muestran tratamiento eficaz
neutropenia
en la ausencia de es el (TPH),
grave asociada a
diferenciación células mieloides
linfopenia.
mielo-linfoide. y linfoides.
 NEUTROPENIA CICLICA
Es un trastorno hematologico caracterizado por la
NEUTROPENIA CICLICA
NEUTROPENIA CICLICA
reducción periodica regular de la poblacion de los PMN en
el paciente afectado
Es un trastorno hematologico caracterizado por la
reducciónDetectada
periodica regular deaño
en el 1er la poblacion de los PMN
dereducción
vida, debido en
a procesos
Es un trastorno hematologico caracterizado
el paciente
por
afectado recurrentes
la periodica
infecciosos
regular de la poblacion de los PMN en el paciente afectado
Detectada
Detectada en el 1er año de vida, endebido
el 1er
Ocurren enaño de vida,ciclico
unapatron
procesos debidodea3-4
procesos
infecciosos
semanas y persisten
recurrentes infecciosos recurrentes
por 5 – 10 dias
Ocurren en un patron ciclico
Ocurren de
en 3-4
un semanas
patron
CLINICA:
y persisten
ciclico de
Ulceraciones 3-4 semanas
dolorosas
porcavidad
5 – 10bucal,
de ylapersisten
dias por 5 – 10cubiertas
dias por una membrana blanquecina y rodeada por
CLINICA: Ulceraciones dolorosas un ligero
de laeritema
cavidad bucal, cubiertas por una
CLINICA: Ulceraciones dolorosas de la cavidad bucal,
membrana blanquecinacubiertas
y rodeadapor
por
una
un ligero
membrana
eritemay rodeada por
blanquecina
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO un ligero eritema
Hemogramas seriados, 2-3 veces a la semana,
◦ Hemogramas seriados, 2-3 veces a ladurante,
semana,6-8durante,
semanas6-8 semanas
TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO HemogramasValorar G-CSF 2-3
seriados, si grave
veces a la semana,
◦ Valorar G-CSF si grave durante, 6-8 semanas
TRATAMIENTO
ELANE-Related Neutropenia. Pagon RA, Bird TC, Dolan , Stephens K. Gene reviews. 2009 jul.
Valorar G-CSF si grave

ELANE-Related Neutropenia. Pagon RA, Bird TC, Dolan , Stephens K. Gene reviews. 2009 jul.
Neutropenia Neutropenia
febril afebril
NEUTROPENIA AFEBRIL
No existe un consenso con respecto a la administración
profiláctica de antimicrobianos
No existe un consenso con
respecto a la administración ende pacientes neutropénicos
Administración de ATB
Afebriles profiláctica de
antimicrobianos en
amplio espectro no está
exenta de riesgos Aparición
Genera cambios en la
etiología de las infecciones
pacientes neutropénicos de cepas resistente
Afebriles

Administración de ATB de amplio espectro no está exenta de

riesgos Aparición de cepas resistente
 PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO

AFEBRIL a los 3-5 días de Tratamiento

Etiología no Identificada Etiología Identificada

Bajo Alto
Riesgo Riesgo
Continuar con antibiótico
De amplio espectro
Por 7 días hasta obtener
*Ciprofloxacina Cultivos estériles o la
Continuar con Recuperación del paciente
El tratamiento
* Amoxicilina-
Antibiótico
Ac. Clavulanico

Manual Corpus de Medicina Interna. Bartolomé S.-Aranalde G. Pag. 223-234

 Enfermedad de
base

Maniobras
Defectos de la
diagnósticas y
inmunidad
• Enfermedad de base
terapéuticas

Inhibición de la
medula: regímenes
antineoplásicos
 NEUTROPENIA FEBRIL
• NEUTROPENIA:
Recuento absoluto de neutrófilos (RAN) < 500 céls/mm3 o < 1.000
céls/mm3 cuando se predice una caída a una cifra
< 500 céls/mm3 en las 24 ó 48 horas siguientes.
Un RAN < 100 céls/mm3 es considerado como neutropenia profunda.
• FIEBRE: Registro único de temperatura axilar ≥ 38,5°C o dos mediciones ≥ 38°C con una
separación, entre ambas determinaciones, de al menos una hora6,7.
EPIDEMIOLOGIA
Complicación mas El 48-60 % de los Alcanza el 100% si
Infección frecuente de la neutropénicos la neutropenia se
neutropenia (Infección ) prolonga

En el 50% de los Mortalidad del Mortalidad Menor

Riesgo alto con el
casos se identifica 90% en la década del 10% en la
descenso de PMN
el patógeno de los 60 década de los 90
NEUTROPENIA FEBRIL
ADQUIRIDAS:
ADQUIRIDAS: autoinmune,
autoinmune, asociadas
asociadas aa
CONGÉNITAS:
CONGÉNITAS: neutropeniacíclica,
neutropeniacíclica, neutropenia
neutropenia colagenopatías,
colagenopatías, déficit
déficit nutricional
nutricional oo
PACIENTES
PACIENTES CON
CON CÁNCER
CÁNCER 90%
90% severa
severa congénita oo enfermedad
congénita enfermedad de de Kostmann
Kostmann inmunodeficiencias,
inmunodeficiencias, hiperesplenismo
hiperesplenismo ee
yy síndrome
síndrome de
de Chediak-Higashi.
Chediak-Higashi. infiltración
infiltración medular.
medular.

INFECCIOSAS:
INFECCIOSAS: Bacterianas
Bacterianas (salmonelosis,
(salmonelosis, MEDICAMENTOSAS:
MEDICAMENTOSAS: ibuprofeno,
ibuprofeno, antibióticos
antibióticos NEONATALES:
NEONATALES: prematurez,
prematurez, bajo
bajo peso,
peso,
shigelosis,
shigelosis, tuberculosis,
tuberculosis, sepsis
sepsis grave).
grave). Virales
Virales (penicilina,trimetoprimsulfa
(penicilina,trimetoprimsulfa yy cloranfenicol),
cloranfenicol), infecciones
infecciones congénitas, sepsis y enterocolitis
congénitas, sepsis y enterocolitis
(parvovirus
(parvovirus B19,
B19, VIH,
VIH, VEB,
VEB, CMV,
CMV, sarampión,
sarampión, ranitidina,
ranitidina, fenitoína
fenitoína yy carbamazepinas.
carbamazepinas. necrotizante.
necrotizante.
VSR).Parasitarias(leishmaniasisypaludismo).
VSR).Parasitarias(leishmaniasisypaludismo).
NEUTROPENIA FEBRIL
MICROORGANISMO FRECUENTES EN MENOS EXCEPCIONALES
MAS DEL 5% FRECUENTES DEL MENOS DEL 1%
5%

BACTERIAS GRAM • Estafilococo • Neumococo • Bacillus sp.

POSITIVAS 50-60% coagulasa • Enterococo sp. • Listeria M
• Estreptococo del
negativo • Stomatococcus
grupo viridans
• S. aureu • Corynebacterium
• Estreptococo del • Clostridium difficile
grupo viridans

BACTERIAS GRAM • Escherichia coli • Enterobacterias: • Acinetobacter

NEGATIVAS 40- 50 • Klepsiella sp. serratia, enterobacter, • legionella
proteus
% • Pseudomona A.
• H. Influenzae
• Bacteroides sp.

VIRUS • Herpes virus

• Virus respiratorio
• Adenovirus

HONGOS Y OTROS • Candida sp. • Candida Krusei • Entamoeba H.

M.O • Aspergillus sp. • C. Glabrata • Zigomicetes

Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires

Anamnesis
• Identificar foco de infección Localización mas frecuente de la infección

• Microorganismo causales
• Prever complicaciones • Orofarínge

• Descartar posibles causas de • Región periodontal

fiebre • Piel

• Tejidos blandos

• Pulmón

• Región perianal
Exploración clínica completa • Tercio inferior del esófago

• Orofarínge • Colon

• Piel
• Región perianal
• Punto de inserción de catéter
DIAGNOSTICO – HISTORIA CLINICA
Duración de la neutropenia: revisar analíticas previas

Frecuencia e intensidad de procesos infecciosos previos

Presencia de infecciones que cursan con neutropenia

TBC, SIDA

Antecedente reciente de infección vírica

Ingesta de fármacos

Antecedentedeenfermedades autoinmunes

Antecedentes familiares de neutropenia

DIAGNOSTICO – ANALISIS
SANGUINEO
Hemograma
completo con
fórmula diferencial

Pruebas de Extendido de
función renal sangre periférica

Pruebas de Reactantes de
función hepática fase aguda
MORFOLOGIA DE SANGRE
PERIFERICA
Observación de
alteraciones Presencia de linfocitos
Descartar leucopenia
morfológicas de las activados(infecciones
ficticia.
células sanguíneas(Sx. víricas)
Genéticos)

Presencia de
precursores
hematopoyéticos
(Neoplasias)
BACTERIOLOGIA

Cultivo de
exudado
Aglutininas Cultivo para
Hemocultivo Urocultivo Coprocultivo faríngeo •
febriles • BK Hongos
Cultivos de
Cateteres
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN LA
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON
NEUTROPENIA Y FIEBRE
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN LA EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON NEUTROPENIA Y FIEBRE

ANÁLISIS: Hemograma completo con formula diferencial/ extendido de sangré

periferica, electrolitos, ácido úrico, glicemia urea y creatinina, reactantes de
fase aguda, perfil hepático, examen de orina

MICROBIOLÓGICOS:
· Hemocultivos (2) - obtenidos de venas periféricas y a través
del catéter.
· Urocultivo y Coprocultivo

OTROS: Tinción de Gram y cultivo de focos infecciosos, Aspirado y Biopsia para

citología.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS POR IMÁGENES: Rx de tórax, TAC de tórax, ecografía o
TAC abdominal

Fondo de ojo
Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología, publicado en el 2011
CATEGORIZACIÓN DEL RIESGO DE
LOS PACIENTES
Factores que
debemos analizar:

Estudios
Neutropenia
complementarios

Edad Fiebre

Comorbilidades Foco clínico

CATEGORIZACIÓN DEL RIESGO DE
LOS PACIENTES
1. PACIENTES CON BAJO RIESGO DE INFECCIONES BACTERIANAS
INVASIVAS:
◦ Neutropenia es menor a siete días,
◦ Temperatura < 39°C al ingreso
◦ Buen estado general
◦ Sin celulitis del catéter, perineal o de cara,
◦ Sin mucositis grave, gingivitis necrotizanteo enteritis
◦ Sin bacteriemia
◦ Sin signos asociados de comorbilidad
◦ Ausencia de CVC
◦ Evidencia temprana de recuperación medular.
CATEGORIZACIÓN DEL RIESGO DE
LOS PACIENTES
2. PACIENTES CON ALTO RIESGO DE INFECCIONES BACTERIANAS
INVASIVAS: (SEPSIS O MUERTE)
◦ Edad > de 12 años.
◦ Tipo de cáncer: leucemia, enfermedad de base en inducción, recaídao segundo tumor.
◦ Intervalo entre el término del último ciclo de quimioterapia y el inicio de la fiebre < 7 días.
◦ Predicción de duración de la neutropenia > 7 días.
CATEGORIZACIÓN DEL RIESGO DE
LOS PACIENTES
2. PACIENTES CON ALTO RIESGO DE INFECCIONES BACTERIANAS
INVASIVAS: (sepsis o muerte)
◦ Fiebre > 39°C axilar.
◦ Signos clínicos de sepsis.
◦ Compromiso respiratorio y/o intestinal.
◦ Comorbilidad asociada. RAN ≤ 100/mm3. RAM ≤ 100/mm3
◦ Recuento de plaquetas ≤ 50.000/mm3
◦ Proteína C reactiva sérica ≥ 90 mg/l. Interleuquina-8 > 300 pg/ml
◦ Presenciadebacteriemia
CATEGORIZACIÓN DEL RIESGO DE IBI O SEPSIS

Bajo riesgo

Parenteral: hospitalizado Vs
ambulatorio

Ceftriazona con o sin

amikacina
MANEJO EMPIRICO INICIAL DE
LOS NIÑOS CIN NF
CATEGORIZACIÓN DEL RIESGO DE IBI O SEPSIS

Alto riesgo
Con sepsis o riesgo de
infecciones por S.
Hospitalizado Sin sepsis
aureus o S. pnumoniae
resistente
Monoterapia: Terapia
B-lactamico combinada:
β-lactámico antipseudom B-lactamico
antipseudomonal onal O antipseudomon
o carbapenem + carbapenem al
amikacina + O carbapenem
vancomicina + amikacina

Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología, publicado en el 2011

Diagnóstico de las neutropenias.
· ESTUDIO SERIADO FROTIS PERIFERICY MEDULA
OSEA VIDA MEDIA NEUTROFILOS
◦ Marcaje celular con isotopos.
· BIOPSIA MEDULA OSEA
NIVELES SERICOS AC.FOLICO, VIT B12 Y COBRE
· PRUEBA DE ESTIMULACION GRANULOCITARIA ESTUDIO FUNCION
(adrenalina, pyrexal, eticolanolona, hidrocortisona)
· ANTICUERPOS ANTILEUCOCITARIOS.
PANCREATICA
ESTUDIO INMUNITARIO HUMORAL / CELULAR
DESCARTAR COLAGENOSIS
· STEM-CELL O CELULA MADRE. Valoración "in vitro":
· Unidades formadoras de colonias (UFC)
· Factor estimulante de colonias (FEC)
 Tratamiento neutropenias.
Identificar la causa y tratarla si es posible.
Tratamiento enérgico de las infecciones.
Factores estimulantes de colonias.