KETAMINA INTRANASAL: UNA

ALTERNATIVA POSIBLE PARA LA

SEDOANALGESIA EN PEDIATRÍA.
Roberto López Iracheta
Residente Pediatría CUN
21/7/2020
 SEDACIÓN
La sedación es un estado de disminución de
la conciencia del entorno conservando o no
los reflejos protectores de la vía aérea, la
capacidad para mantenerla permeable y la
percepción del dolor.
 Minimizar el discomfort físico y mental.
 Obtener cooperación y/o facilitar el

procedimiento.
 Preservar la seguridad del niño.
 Devolverlo a su estado previo tan pronto

como sea posible.

DOLOR
Percepción sensorial localizada y
subjetiva que puede ser más o menos
intensa, molesta o desagradable y que
se siente en una parte del cuerpo; es el
resultado de una excitación o
estimulación de terminaciones nerviosas
sensitivas especializadas.
 ESCALA DE VALORACIÓN DE DOLOR NEONATOS
NEONATAL INFANT PAIN SCALE (NIPS)
0 1 2
EXPRESIÓN FACIAL Músculos y cara relajada Muecas, músculos faciales
tensos ,frente arrugada,
barbilla y mandíbula
tensas, expresión facial
negativa(boca, nariz, frente)

LLANTO No llora, tranquilo Quejosos, quejido leve Llanto vigoroso.

Grito contínuo y fuerte
RESPIRACIÓN Relajada Irregular. Cambio en la
respiración
BRAZOS Relajados. No rigidez Tensos. Flexión/
muscular extensión
PIERNAS Relajadas. No rigidez Tensas. Flexión/
muscular Extensión
ESTADO DE Dormido/despierto Intranquilo.
CONCIENCIA Alerta. Tranquilo Inquieto.

Calificación del dolor de 0 a 7 (el 0 equivale a no dolor y el 7 al

máximo dolor imaginable)
 ESCALAS VALORACIÓN DEL DOLOR
ESCALA CRIES DE VALORACIÓN DEL DOLOR EN NEONATOS
PARÁMETRO VALORACIÓN PUNTUACIÓN
LLANTO NO 0
TONO AGUDO, CONSOLABLE 1
INCONSOLABLE 2
REQUERIMIENTO DE 02 PARA AIRE AMBIENTAL 0
SATURACIÓN > 95%
FIO2< 0,3 1
FIO2>0,3 2
AUMENTOS DE TAS Y FC IGUAL A CIFRA BASAL 0
AUMENTO < 20% 1
AUMENTO > 20% 2
EXPRESIÓN NORMAL, SIN MUECAS 0
MUECAS 1
MUECAS Y GRUÑIDOS 2
SUEÑO CONTINUAMENTE DORMIDO 0
DESPIERTA FRECUENTEMENTE 1
CONSTANTEMENTE DESPIERTO 2
 ESCALA DE OBSERVACIÓN FLACC
CATEGORIA 0 1 2

CARA Neutra/ sonrisa Mueca, fruncimiento Temblor de mentón

entrecejo. Retraido frecuente o
constante, mandíbula
contraida

PIERNAS Normal/ relajadas Incómodo, inquieto Pataleo o elevación

de piernas
ACTIVIDAD tranquilo Se retuerce, se Cuerpo arqueado,
balancea rigidez
LLANTO Ausencia de llanto Gemidos. Lloriqueos Llanto constante,
gritos
POSIBILIDAD DE Tranquilo, relajado Se tranquiliza y se Difícil de consolar o
CONSUELO distrae cuando se le de tranquilizar
toca, se le abraza o se
le habla

Calificación del dolor de 0 al 10. (El 0 equivale a no dolor y el 10 al máximo dolor imaginable)
0 al 1: no dolor; 1-2: Dolor leve ; 3-5 : dolor moderado ; 6-8: dolor intenso;
9-10 : máximo dolor imaginable
 PEDIATRIC OBJETIVE PAIN SCALE
PARÁMETRO VALORACIÓN PUNTUACIÓN
PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA (PAS) AUMENTO< 10% BASAL 0

AUMENTO 10- 20% BASAL 1

AUMENTO > 20% BASAL 2
LLANTO NO 0
CONSOLABLE 1
NO CONSOLABLE 2
MOVIMIENTOS RELAJADO, TRANQUILO 0
INQUIETO, INTRANQUILO 1
MUY AGITADO Ó RÍGIDO 2
AGITACIÓN DORMIDO Y/O TRANQUILO 0
FURIOSO PERO SE CALMA 1
HISTÉRICO, SIN CONSUELO 2
QUEJAS DE DOLOR DORMIDO O CONTENTO 0
NO LOCALIZA EL DOLOR 1
LOCALIZA EL DOLOR 2
0= SIN DOLOR; 1-2= DOLOR LEVE; 3-5= DOLOR MODERADO; 6-8= DOLOR INTENSO; 8- 10= DOLOR
INSOPORTABLE
¿Qué procedimientos?
 Punción lumbar
 Biopsia medular
 Cirugía menor (suturas) en urgencia
 Instalación cateteres arteriales, venosos, urinarios
 Instalación drenajes pleurales
 Exámenes por imágenes (scanner, resonancia)
 Boncoscopias
 Reducción fracturas
 Instalación catéteres centrales
SEDACION GRADOS

Tipo I Sedación Mínima

(ansiolísis)
Tipo II Sedación/analgesia
moderada
(sedación consciente)
Tipo III Sedación/analgesia
profunda
Tipo IV Anestesia General
 SEDACION

•Reflejos preservados •Pérdida reflejos

•Vía aérea permeable •Vía aérea no permeable

Sedación
consciente Sedación Anestesia
Sedación
Despierto ligera “Sedo profunda general
analgesia”
TIPO 1.
Sedación mínima (ansiolísis, analgesia)
ESTADO

Conciencia Normal, responde

ordenes
Vía Aérea No afectada

Ventilación espontánea No afectada

Cardiovascular No afectada
TIPO 1.
Sedación mínima (ansiolísis, analgesia)
 Indicaciones: lograr cooperación, disminuir stress
◦ Procedimientos menores: Punción venosa, toma muestra
 ¿Qué administrar?
◦ Midazolam oral (nasal)
◦ AINE
 No requiere ayuno
TIPO 2.
Sedoanalgesia moderada (sedación consciente)

ESTADO
Conciencia y respuesta Respuesta apropiada a la
estimulación verbal o táctil
Vía Aérea NO requiere apoyo,
reflejos mantenidos
Ventilación espontánea Adecuada

Cardiovascular Generalmente no afectada

TIPO 3.
Sedación profunda

ESTADO

Conciencia Respuesta sólo a la

estimulación verbal o táctil
intensa
Vía Aérea Puede requerir apoyo
(sonda nasofaríngea,
levantar mandíbula)
Ventilación espontánea Puede no ser adecuada

Cardiovascular Generalmente no afectada

TIPO 4.
Anestesia General

ESTADO

Conciencia NO Respuesta a la
estimulación verbal o táctil
repetida o dolorosa
Vía Aérea Generalmente requiere
apoyo
Ventilación espontánea Frecuentemente
inadecuada
Cardiovascular Puede estar afectada
Sedación mínima
y moderada
 Fentanyl, morfina Sedación Profunda
 Midazolam  Barbitúrico
 Diazepam  Ketamina
 Lorazepam  Propofol
 Ketamina  Hidrato cloral
 Opioide

Anestesia General
 Hipnóticos (propofol,
pentotal)
 Opioides
 Inhalatorios
 RNM
RECOMENDACIONES

 Monitorización:

◦ PANI
◦ Pulsioxímetro
◦ ECG
RECOMENDACIONES
Equipamiento e infraestructura

 Algún sistema para proporcionar O2 en

concentración elevada
 Material de soporte ventilatorio: ambú,

tubo endotraqueal, laringoscopio…

 Medicamentos de emergencia
 ERRORES MAS FRECUENTES
 Sedar en ambiente no adecuado (equipo,
monitorización)
 Inapropiada combinación drogas
 Indaecuada evaluación riesgo
 Sedación por personal inexperto y no

entrenado
 Alta precoz
 Clasificación de la A.S.A.
 Clase 1: Sano
 Clase 2: Enfermedad sistémica leve (por ej,

asma leve)
 Clase 3: Enfermedad sistémica grave
 Clase 4: Enfermedad sistémica grave que

amenaza la vida.
 Clase 5: Paciente moribundo que se espera

no sobreviviría sin un procedimiento.

 Clase E: Procedimiento de Emergencia
 Monitoreo Cardiorespiratorio
 Simple analgesia ó ansiolisis: Signos vitales
periódicos.
 Sedación: pulsioxímetro.
 ASA Clase 3: Monitoreo cardíaco y de TA
 Opcional: Capnometría para detectar

hipoventilación, monitoreo visual contínuo y

auscultación para detectar hipoventilación.
 PREVIAMENTE A REALIZAR SEDOANALGESIA:
- Anamnesis dirigida: medicamentos que toma en la actualidad,
reacciones adversas a fármacos, situación médica actual, última
ingesta.
- Exploración física: especial atención a la anatomía de la vía aérea
superior
- Establecer plan de sedoanalgesia según procedimiento que se vaya
a realizar, edad del niño, vía de la que se disponga, experiencia del
médico…
- Petición de consentimiento informado por escrito a los padres y
tutores tras ofrecer la información acerca del procedimiento que se
va a realizar.
- Comprobar ayunas, de 6 horas, en general.
 DURANTE EL PROCEDIMIENTO…
 Se realizará en una sala adecuada donde
tengamos todo lo necesario para una
monitorización adecuada (monitor
cardiorrespiratorio, pulsioxímetro), aspirador
de secreciones, toma de oxígeno y carro de
parada con bolsa autoinflable, mascarillas de
diferentes tamaños, material para intubación y
fármacos.
 La monitorización del paciente dependerá del
procedimiento a realizar.

 Equipo médico+ enfermería con experiencia en

sedoanalgesia
 Criterios de alta
 Recuperación del estado respiratorio a su
normalidad
 Recuperación de los reflejos de la vía aérea
 El nivel de inconciencia y actividad motora
pueden estar mejorando, pero no
necesariamente al estado normal. Esto puede
tomar más tiempo.
 Tolere
 Realice micción
RECOMENDACIONES. Criterios
Alta. SCORE de ALDRETE >9
 SEDACIÓN
MIDAZOLAM
- Efectos: relajante muscular, ansiolítico y anticonvulsionante.
- Principal efecto secundario: depresión respiratoria. Se relaciona con: LA
DOSIS, LA VELOCIDAD DE INFUSIÓN Y LA ADMINISTRACIÓN CONJUNTA
CON OPIÁCEOS.
- Inicio de acción: 5 min. Dura de 20- 30 min.
- Útil en procedimientos cortos no dolorosos o asociado a un analgésico en
dolorosos.
- Antídoto: flumazenilo.
- Al tener una vida media corta, en caso de depresión respiratoria, la
mayoría de los niños sólo precisan soporte ventilatorio con bolsa
autoinflable durante unos minutos para regresar a la situación basal.
 MIDAZOLAM
DOSIS:
- iv: 0,1- 0,2 mg/ kg y dosis. Máximo: 5 mg
- in: 0,2- 0,3 mg/kg y dosis.
- Oral.

FLUMAZENILO

DOSIS:
10 mcg/ kg iv en bolo. Se puede continuar con perfusión de 5 mcg/kg/min iv.
PRESENTACIÓN: Hay varias en el mercado pero todas se reducen a:
0,1 mg= 100 mcg= 1 ml
 KETAMINA
Analgesia+ sedación+ relajación+ amnesia
“NO ME DUELE, NO ME MUEVO, NO ME ACUERDO”
Inicio de acción en 1 min, dura de 6- 15 min. Recuperación completa: 30-60 min

Mantiene los reflejos protectores de la vía aérea y no causa

depresión respiratoria ni cardiovascular. ↑PIC.

Útil: procedimientos cortos dolorosos.

No se debe utilizar ante sospecha de Hipertensión Intracraneal ni glaucoma.

Uso: puede producir alucinaciones por lo que se recomienda su uso junto a una
benzodiacepina (midazolam) para evitar este efecto secundario.

DOSIS: 1-2 mg/ kg. (iv). Si se pone im la dosis sería 6,5- 13 mg/kg. (otras vías de
administración menos usadas: rectal, oral)
 REACCIONES ADVERSAS:
Hipertensión, bradicardia, taquicardia,
hipotensión, arritmias,
alucinaciones, rash, vómitos, anorexia,
nistagmos, fasciculaciones.
 Su metabolismo es hepático.
 Dosis: Oral: 6-10 mg/kg
 IM: 3-7 mg/kg
 IV: 0.5-2 mg/kg.
 Sedación en infusión: 5-20
mcg/kg/min.
HIDRATO DE CLORAL
 Mecanismo de acción: desconocido.
 Se absorbe bien por vía oral.
 Se metaboliza en el hígado mediante la
enzima alcohol deshidrogenasa en su
producto activo el tricloroetanol.
 Su eliminación es por vía renal.
 A dosis bajas produce ansiolisis e
hipnosis.

 Debe usarse con precaución en pacientes

con insuficiencia hepática y renal.
 Efectos Adversos: Hipotensión,
arritmias, depresión miocárdica.
 Su función es producir sedación en
procedimientos no dolorosos que
requieren inmovilización. Estudios
de Imagen.
 Dosis: 25-50-100 mg/kg/dosis.
Maximo 1 gramo dosis.
 Inicio de la acción en 30 minutos.
Duración de 1-2 horas.
 ÓXIDO
NITROSO
SEDACIÓN CONSCIENTE

Analgésico+ansiolítico+ amnésico.

Inicio de acción: de 3 a 5 min. Finaliza su acción al interrumpir su

administración.

Indicado en procedimientos cortos levemente dolorosos. Si el procedimiento

conlleva un dolor moderado se recomienda asociar un analgésico (fentanilo)

Sus efectos secundarios son pocos y leves (euforia, mareo…)

 TABLA RESUMEN DE
FÁRMACO
SEDACIÓN INDICACIONES
EFECTOS EFECTOS ADVERSOS
CONTRAINDICACIONES

MIDAZOLAM Sedación+ ansiolisis+ Procedimientos cortos Depresión respiratoria

relajación+ no dolorosos ó
anticonvulsionante dolorosos asociando
analgesia

PROPOFOL Sedante+ hipnótico Procedimientos cortos Hipoxia, apnea, inotrópico

↓ PIC no dolorosos negativo.
Intubación en estatus No en paciente HD
convulsivo y TCE inestable

KETAMINA Analgésico+ sedante+ Uso en HD inestable, Alucinaciones ( + BZP)

relajante+ amnésico Procedimientos cortos Contraindicado en TCE y
SEDACIÓN DISOCIATIVA dolorosos. glaucoma
↑PIC
Conserva reflejos de vía
aérea
No disminuye TA

ÓXIDO NITROSO Analgésico+ ansiolítico+ Procedimientos cortos < 3 años

amnésico en pacientes Patología respiratoria grave
SEDACIÓN CONSCIENTE colaboradores Inconsciencia
COMBINACIONES ANALGESIA +
SEDACIÓN
KETAMINA IV + MIDAZOLAM IV ó IN

KETAMINA IV + PROPOFOL IV

MIDAZOLAM IV ó IN + FENTANILO IV ó IN

PROPOFOL IV + FENTANILO IV ó IN
Fármacos anestésicos: Ketamina
produce una disociación
funcional entre los sistemas
límbico y tálamo-cortical:
Anestésico disociativo deprime la función neuronal
en el córtex y en el tálamo,
Efecto analgésico significativo mientras que,
simultáneamente, activa el
Escasa depresión CV y respiratoria sistema límbico. Esto
produce amnesia y una
Metabolismo hepático y excreción en orina profunda analgesia,
mientras que el paciente
puede tener los ojos
Hipnosis,
Hipnosis, amnesia
amnesia y
y analgesia
analgesia
abiertos y mantiene los
• Mantención de los reflejos reflejos protectores.
• Midriasis, nistagmo, lagrimeo, salivación
• Movimientos coordinados e involuntarios
• Aumenta metabolismo cerebral y PIC
• Alucinaciones al despertar  BZD
Ketamina intranasal: una alternativa
poco utilizada…
- La vía intranasal es una ruta novedosa de administración de
determinadas medicaciones. Las ventajas de utilizar la vía intranasal
son numerosas para determinados pacientes. Evita el pinchazo para
administrar medicación (iv, IM, SC), se administra con técnica indolora
y segura.

- El medicamento administrado por esta vía no entra en la circulación

portal y no sufre metabolismo hepático (metabolismo de primer paso)
lo que conlleva a niveles mucho más altos que medicamentos orales o
rectales.

- Cuando las moléculas del medicamento entran en contacto con la

mucosa olfatoria, rápidamente son transportados directamente al
cerebro, obviando la barrera hematoencefálica y se alcanzan niveles
muy rápidos en el líquido cefalorraquídeo (a menudo más rápido que
por vía intravenosa).
Ketamina intranasal: una alternativa
poco utilizada…

En dosis de aproximadamente 1 a 1,5 mg/kg i.v. o 5 mg/kg i.m., la

ketamina produce efecto anestésico disociativo, marcado por un estado
cataléptico inducido a través de la disociación de los sistemas límbico y
tálamocortical.

La ketamina requiere concentraciones séricas de 1100-2000 ng/mL para

inducir este estado disociativo, pero la obtención de esta concentración
intranasal requiere una dosis de aproximadamente 9 mg/kg. Incluso con
la formulación más concentrada (100 mg/mL), el volumen necesario para
lograr la disociación plena sería imposible de administrar en una cantidad
razonable de tiempo, haciendo que la vía intranasal sea menos atractiva
que la intravenosa e intramuscular para esta indicación en los adultos.
pero eficaz y segura en niños.
pero eficaz y segura en niños.
FORMA DE ADMINISTRACIÓN. Dispositivo MAD-NASAL.

 La atomización nasal da lugar a una distribución más

amplia de la medicación a través de la mucosa nasal y
una mayor biodisponibilidad (mejor que goteo,
nebulización, etc). Además, el medicamento puede
ser administrado desde cualquier posición (sentado,
acostado, de lado) y sólo se necesita un segundo para
administrar la dosis. Por otra parte, el medicamento
al ser rociado/atomizado como una niebla, es menos
probable que caiga hacia la orofaringe.

https://www.youtube.com/watch?v=d-BY1gUfOII
0.2-0.3ml por cada orificio nasal es el volumen
ideal. De 0.5-1 ml por cada orificio nasal es
tolerable, pero habrá algún tipo de pérdida a
medida que aumenta el volumen (exterior y
orofaringe). Más de un ml por cada orificio
nasal por dosis probablemente debe dividirse y
entregado varios ciclos separados por 10-15
minutos. El paso de medicación a la orofaringe
dará lugar a una absorción en 2 tiempos más
errática y menos predecible.
 BIBLIOGRAFIA
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Gracias por su atención