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Hospital General De Zona No.

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Intoxicacin por
Benzodiacepinas
PREMIP BRENDA DANIELA LUGO BALLESTEROS

BENZODIACEPINAS

Son los frmacos ms prescritos en todo el mundo y tambin los ms usados


en los intentos de autolisis (slo superadas por el alcohol etlico).

Tienen actividad ansioltica, hipntica, miorrelajante y anticonvulsivante


mediante la potenciacin de las acciones inhibitorias del neurotransmisor
cido gabaaminobutrico (GABA).

Con frecuencia participan en intoxicaciones mixtas tanto con otros frmacos


(especialmente de accin antidepresiva), como con drogas de abuso. Son muy
utilizadas por jvenes adictos a drogas para aliviar sntomas indeseables.

Mecanismo de accin y
farmacocintica

Las benzodiacepinas son depresoras del SNC al potenciar la accin inhibitoria del cido gabaaminobutrico (GABAprincipal neurotransmisor inhibitorio del cerebro), as como la entrada de cloro en la neurona postsinptica.

Producen una hiperpolarizacin, con disminucin de la excitabilidad neuronal ya que aumentan los efectos
inhibidores. Lo anterior se traduce en efectos clnicos: ansioltico, miorrelajante, hipntico y anticomicial. A dosis
altas, llegan a producir amnesia, sedacin intensa y depresin respiratoria y cardiovascular.

Tienen una absorcin completa por va oral, e irregular por va intramuscular (excepto en el caso de loracepam y
midazolam), alcanzando el pico plasmtico mximo alrededor de 3 horas, dependiendo del preparado utilizado.

Presentan una unin elevada a protenas (70-99%), atraviesan la barrera hematoenceflica y pasan a la leche
materna.

Metabolizacin heptica

La mayora de las BDZ, excepto el loracepam, utilizan la va del citocromo P-450 y por ello en los pacientes
ancianos, con enfermedades hepticas, o que toman frmacos que tambin utilizan esa va, puede existir una
eliminacin ms lenta y por lo tanto un aumento de la vida media.

Vida media variable que oscila entre 2 y 48 horas.


Eliminacin es renal

VIDA MEDIA (T )

TIPO DE ACCION

1-4 horas

Accin corta: Ketazolam (Sedotime Marcen)


Midazolam (Dormicum)
Triazolan (Halcin)

2-6 horas

Anlogos (*): Zoplicona (Datolan; Limovan, Siaten)


Zolpidem (Dalparan; Stilnox)
Zalepln (Sonata)

6-12 horas

Accin intermedia: Alprazolam (Trankimacn)


Cloracepato (Tranxilium; Dorken)
Lormetacepam (Noctamid; Loramet)
Oxacepam (Adumbran)
Clonacepam (Rivotril)
Lorazepam (Orfidal); Idalprem)
Loprazolam (Somnovit)

12-100 horas

Accin larga: Bromazepan (Lexatin)


Clordiazepoxido
Lormetacepam (Noctamid; Loramet)
Flurazepam
Halazepam
Clorazepato
Diazepam (Valium)
Flunitrazepam (Rohipnol)
Nitrazepam

CLINICA

El inicio y la duracin del cuadro clnico dependern del tipo de BDZ y su vida
media de eliminacin, aunque en la mayora de los casos se inicia a los 15-30
minutos de la ingesta.

El efecto txico tambin esta influenciado por la ingesta simultnea de


otros txicos, por la tolerancia (consumidores crnicos) y por algunas
enfermedades subyacentes (insuficiencia heptica o renal).

La depresin del SNC es el cuadro ms perceptible y puede ser desde leve


(somnolencia, confusin, disartria, ataxia, nistagmo) hasta el coma
superficial con hipotona e hiporreflexia y pupilas medias o miticas
(excepcionalmente)

CLINICA

Sntomas de depresin de SNC se inician rpidamente IV

30-120 min VO

Sedacin, ataxia, somnolencia, disartria, nistagmus y pupilas miticas o


intermedias

Adems hiporreflexia, hipotermia e hipotensin con taquicardia compensatoria

Nausea y vmitos en nios

Efectos paradjicos: agresin, excitacin, psicosis o deterioro neurolgico


importante : ancianos y nios

Convulsiones paradjicas en los pacientes "usuarios habituales" de BDZ.

Inmovilidad prolongada: Rabdomilisis o escaras

Ocasional compromiso respiratorio desencadena hipoxia y acidemia 2

Casos ms graves
Coma profundo, depresin respiratoria, hipotensin e incluso bradicardia sinusal sin
repercusin hemodinmica, debido a:
1.La BDZ implicada puede ser triazolam, Alprazolam, midazolam o temacepam y el
tiempo desde la ingesta es prolongado
2.Ingesta en dosis muy elevadas o IV
3.Co-ingesta con otros frmacos o drogas de abuso (alcohol) que potencian las
manifestaciones de depresin del SNC
4.Presencia de una patologa previa (respiratoria, potencia hipoventilacin)
5.La edad del intoxicado (60 aos y mayor duracin de las manifestaciones clnicas).

Precauciones en los casos graves

Valorar grado de depresin respiratoria, evitar la broncoaspiracin (por la


ausencia de reflejo tusgeno y maniobras de descontaminacin digestiva):
principal complicacin a la que atribuir la morbi-mortalidad en la intoxicacin
pura por BDZ.

Analtica toxicolgica y dosis txicas

Las BDZ pueden detectarse en sangre y orina , pero la actitud teraputica


vendr guiada siempre por la clnica

La dosis txica es muy variable y depende de cada tipo de BDZ. En general,


ms de 10, 15-20 veces la dosis teraputica.

Glicemia: hipoglicemia

Oximetria de pulso o gases arteriales: hipoxemia

Ionograma, BUN, Creatinina

Citoqumico de orina y CPK= Rabdomilisis en coma

TAC, Puncin lumbar y Rx de Trax: complicacin pulmonar, depresin SNC

Descontaminacin digestiva
Indicada si el intervalo asistencial es breve (hasta 2 horas desde la ingesta), en casos graves y siempre con
condiciones de seguridad, segn el grado de conciencia del paciente, ya que el mayor peligro es la
broncoaspiracin que es siempre ms grave que la propia intoxicacin.
Si realiza el lavado gstrico (antes de 3-4 hras de la ingesta), antes de retirar la sonda, introduzca una dosis
nica de 25 gramos de carbn activado.
O 1g por kg en solucin al 25% VO, cada 8hras por 24hras
Suministrar catrtico Sulfato de Magnesio(sal de Epsom) 250mg/kg hasta mximo total de 30g en sol 25%
solo 1hra
Alternativa Manitol al 20% en dosis de 1g/kg VO (5ml/kg)
02 suplementario
Flumazenil antdoto especifico
Tras el lavado, se administrar una dosis de 50g de carbn disueltos en 250ml de agua. En caso de coma se
darn 3 dosis adicionales de 30g de carbn cada una, disueltos en 150ml de agua, con un intervalo de 3
hras; la primera de estas dosis suplementarias se mezclarn con 30g de sulfato sdico para prevenir la
constipacin inducida por carbn activado

ANTIDOTO ESPECIFICO
El Flumazenilo (AnexateR) ampollas de 0,5 mg.
imidabenzodiacepina hidrosoluble, con una estructura qumica muy similar al midazolam, que se comporta
como un antagonista competitivo de las BDZ a nivel del receptor benzodiacepnico (especialmente el receptor
BZ2, a nivel del GABA).

El objetivo del tratamiento a:

Mejorar el nivel de conciencia, la hipotona (ligada a cada hacia atrs de la base de la lengua, que
compromete la respiracin) y la propia depresin respiratoria.

Est siempre indicado en caso de intoxicacin moderada o grave por BDZ con coma profundo y/o
hipoventilacin, en ausencia de contraindicaciones absolutas (coingesta de frmacos que disminuyen el
umbral epileptgeno como los antidepresivos tricclicos, cocana, litio, isoniacida, propoxifeno,
metilxantinas, IMAO, bupropion o ciclosporina, y, lgicamente, una conocida hipersensibilidad al frmaco.

Tambin es til si es necesario hacer un diagnstico diferencial del coma de causa desconocida pero
presumiblemente de etiologa txica.

No debe administrarse en caso de ingesta no txica, es decir si el paciente est consciente (Glasgow >
12), aunque tengamos la certeza del consumo de BDZ, ya sea por anamnesis o por analtica.

Dosis de Flumazenilo
Se presenta en viales de 5 y 10ml que contienen 0,1mg/ml
Por IV, canalizar va perifrica e iniciar infusin de suero glucosado al 5%, se administra bolos de 0.25 o 0.2 mg en
15-20min; se espera 1 minuto para observar la respuesta y en caso negativo se repite el bolo hasta la obtencin de
una respuesta clnica satisfactoria (respuesta verbal y/o Glasgow > 12) hasta 1 mg o alcanzar la dosis mxima de 2
o 2,5 mg (8 bolos). Si no hay efecto deseado repetir 1mg cada 20min (3mg por hora).
La duracin de su efecto antagnico (hasta 1 hora) es inferior a la duracin de accin de todas las BZD y por esta
razn debe considerarse el riesgo de re-sedacin. iniciar una perfusin continua (2 mg en 500 ml de suero
fisiolgico o glucosado, a pasar en unas 4/6 horas), que suele mantenerse hasta 12 horas, en funcin de la clnica,
pero que puede prolongarse durante ms de 24 horas, si est indicado.
Tras la mejora se suspenden los bolos y se mantiene en observacin mnimo 6hras, si al cabo d 15-120min volviera
a disminuir el estado de conciencia se inicia una perfusin continua 2mg disueltos en 500ml de suero glucosado al
5% a pasa en 4 hras la velocidad de infusin se regulara (mas rpida si se deprime, mas lenta si se agitara)
Se analiza de nuevo la evolucin del paciente y si recae en coma se instaura otra perfusin y as sucesivamente
durante el tiempo necesario (24-48hras)
La ausencia de respuesta al Flumazenilo descarta razonablemente "la intoxicacin pura" por benzodiacepinas.
No sobrepasarse los 5 mg (10 bolos) de Flumazenilo

Flumazenilo. Efectos adversos y


contraindicaciones

Menos del 1% efectos adversos menores (hipo, nuseas, vmitos, cefalea, parestesias, ansiedad, confusin,
ataques de pnico, dolor torcico) o mayores (convulsiones, bloqueos de conduccin, arritmias
ventriculares, hipo o hipertensin).

Efectos secundarios: agitacin, crisis epilpticas y sndrome de abstinencia en adictos.

El inicio de accin tras su administracin IV y de vida media es de 1hra

Por otra parte, hasta un 12% de los pacientes presentan contraindicaciones para el uso del Flumazenilo.

La principales contraindicaciones absolutas son la coingesta de frmacos que disminuyen el umbral


epileptgeno (antidepresivos tricclicos, cocana, litio, isoniacida, propoxifeno, metilxantinas, IMAO,
bupropion o ciclosporina) e hipersensibilidad al frmaco.

Por ello,una anamnesis dirigida y en el caso de los antidepresivos ser de gran ayuda los hallazgos en el
ECG (onda S > R en derivacin I, R en aVR y, sobre todo, ensanchamiento del QRS).

Debe evitarse el antdoto o valorar la relacin riesgo beneficio en el contexto de una intoxicacin aguda por
BDZ, en pacientes epilpticos o con antecedentes de crisis convulsivas y en los consumidores adictivos o
crnicos de BDZ por su capacidad para desencadenar un sndrome de abstinencia con convulsiones. Si esto
se produce, debe suspenderse el bolo o la perfusin y actuar sintomticamente.

Embarazo no constituye una contraindicacin.

No menores a 18 aos, depresiones leves de conciencia Glasgow igual o superior 12, embarazadas
(intoxicaciones graves) coronariopatas en fase aguda (angor inestable, infarto), hipersensibilidad conocida
a BZD o adictos a estos.

Medicacin alternativa

Aminofilina

Ampollas de 240mg/5ml

Administrada en bolo IV de 6mg/kg disuelta en 30ml de DAD o sol salina para pasar en 30min, disminuyendo
dosis de carga a la mitad si el paciente es mayor de 60 aos, si no esta adecuadamente oxigenado o
enfermedad heptica o cardiaca

Dosis de mantenimiento

Nios 1mg/kg/hora

Adolescentes y adultos fumadores 0.8mg/kg/hora

Adultos no fumadores 0,8mg/kg/hora

Mayores de 60 aos 0,3mg/kg/hora

Por lo menos 12-24hras

Administrar simultneamente O2 ya que inhibe adenosina y da vasoconstriccin coronaria

Hipotensin no mejora con sol salina al 0,9%, administrar dopamina 2-5mcgr/kg/min titulando hasta tener
efecto deseado

Tratamiento en UCI

Monitorizacin convencional con toma de constantes (TA, frecuencia cardiaca y


determinacin de la saturacin de oxgeno por oximetra de pulso) y va venosa.

Valoracin del grado de conciencia (escala de coma de Glasgow) y de la funcin respiratoria


(frecuencia respiratoria, presencia de cianosis, radiografa de trax, gasometra), as como
del estado hemodinmico (tensin arterial, perfusin tisular y ECG).

Medidas de soporte o apoyo a funciones vitales, especialmente la respiratoria (desde


oxgeno con mascarilla al 30-40% hasta la intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica).

Tenga presente que la depresin de conciencia en un individuo mayor, con respiracin


superficial y reflejo tusgeno pobre, le predispone a la broncoaspiracin y el desarrollo de
atelectasias.

Si hay hipotensin, se debe iniciar el aporte de fluidos intravenosos (fisiolgico, expansores


plasmticos, ect) y si persiste colocar un catter de presin venosa central (PVC) y, en
funcin de los hallazgos, insista con el aporte de volumen e inicie despus la perfusin de
un frmaco vasoactivo, si se considera necesario.

Otras medidas de tratamiento

No estn nunca justificadas las medidas de depuracin renal (diuresis


forzada) o extrarrenal (hemodilisis o hemoperfusin) para aumentar la
eliminacin del txico, ya que, generalmente no se trata de intoxicaciones
muy graves y adems poseemos un antdoto especfico para las mismas.