La Toxicología

El origen de la farmacología y la toxicología tiene un tronco común: la herbolaria misma, de la que hay
evidencias que era practicada por las culturas primitivas. El conocimiento de que algunas plantas
causaban efectos deletéreos, fue aprovechado por el hombre primitivo quien impregnaba las puntas de
sus flechas con los extractos de dichas plantas para de esta manera aumentar el daño a sus presas de
caza o sus semejantes. De ahí el origen del vocablo tóxico, que proviene del griego que significa
precisamente "flecha". Más tarde se extendió el conocimiento de los tóxicos a aquellos de otro origen
que no fueran los vegetales o sus frutos. Así, en el papiro de Ebers (1,500 A.C.), ya se hace referencia a
venenos animales, a metales y se identifican algunas plantas venenosas que no han perdido actualidad
como la cicuta, el acónito y el opio. Dioscórides elabora la primera clasificación conocida de los
tóxicos de acuerdo a su origen: plantas animales y minerales, que con algunas variaciones es
prácticamente la misma clasificación empleada en la actualidad. Con un pensamiento más mágico que
científico, a varios de los tóxicos se les atribuyeron propiedades supuestamente afrodisíacas. Con estos
fines se elaboraban pociones frecuentemente conocidas como "pociones de amor de Venus", siendo
este el origen de otro vocablo relacionado con estas sustancias, el "veneno". En el momento actual se
conservan ambos términos, pero obviamente con connotaciones diferentes. Así, un tóxico se define
como una sustancia de naturaleza química y origen fuera del organismo (de ahí que también se les
designe como xenobióticos), que introducido en el mismo y dependiendo de su dosis y tiempo de
acción, va a actuar sobre sistemas biológicos específicos, dando lugar a alteraciones bioquímicas,
funcionales o morfológicas, dando lugar a alteraciones bioquímicas, funcionales o morfológicas, que se
van a traducir en morbilidad e incluso mortalidad. De esta definición se destacan varios hechos: la
naturaleza química de los tóxicos, la relación dosis-tiempo-respuesta y la toxicidad selectiva. Los
venenos se definen de manera semejante, sólo que su origen es botánico o a partir de las secreciones de
ciertos animales.

En la historia de la toxicología moderna son tres los personajes que han dado las bases para su
desarrollo como ciencia: Paracelso, Claude Bernard y Orfila. Theophrastus Bombastus von
Hohenheim, quien escogió el pseudónimo de Paracelso, fue quien en la Edad Media estableció el
concepto fundamental de la dosis en toxicología para explicar por qué una misma sustancia podía
causar o no daño, o lo que era más importante, actuar como remedio o como veneno. Lo anterior lo
resumió en su famoso apotegma: "dosis sola facit venenum", lo que se podría traducir como que todo
es veneno dependiendo de la dosis. Ya en el Siglo XIX destacan el francés Claude Bernard y el español
nacionalizado francés José Mateo Buenaventura Orfila; el primero introduce el método científico en
toxicología al emplear diversos venenos, el curare por ejemplo, para el estudio de la neurofisiología.
Orfila, a quienes muchos llaman el "Padre de la Toxicología Moderna", estudia los aspectos
patológicos y forenses de las intoxicaciones y retomando los conceptos de Paracelso, establece la
necesidad no sólo de identificar a los tóxicos, sino de cuantificarlos en los especímenes biológicos para
de esta manera establecer la relación entre la dosis y el efecto. Las implicaciones de este concepto en la
clínica y en la solución de problemas médico-legales tienen vigencia hasta la actualidad. El mismo
Orfila reconoció que si bien la toxicología en sus principios emanó de la farmacología, en el transcurso
de los siglos adquirió características propias para ser una ciencia independiente. A la luz de los
conocimientos actuales se reconoce el genio visionario de Orfila ya que la toxicología moderna no se
limita únicamente al estudio de los efectos adversos causados por los medicamentos, sino que se
extiende al estudio de otros numerosos grupos de agentes químicos como son los plaguicidas, los
disolventes orgánicos, los metales y metaloides, los humos, vapores y gases y los plásticos, amén de los
numerosos venenos botánicos y animales.
De cualquier manera se destaca que entre las diversas ciencias en que se apoya la toxicología, la
farmacología ocupa un lugar preponderante pues de ella toma muchos de sus modelos para explicar
tanto el curso temporal de los tóxicos en el organismo, como sus mecanismos de acción. Otras
disciplinas relacionadas con la toxicología son la bioquímica, la fisiología, la patología, la inmunología,
la medicina forense, la salud pública, la epidemiología y la ecología.

Aplicación de los Principios Farmacocinéticas y

Farmacodinámicos a la Toxicología
Tomando los modelos farmacológicos, se puede estudiar cómo actúa el organismo sobre el tóxico y la
toxicodinamia que explica como actúa el tóxico sobre el organismo.

Toxicocinética

El movimiento de los tóxicos en el organismo o toxicocinética, se puede estudiar siguiendo la

nemotecnia ADME, letras iniciales de absorción, distribución, metabolismo y excreción (Fig. 1).

Absorción
De esta fase se desprende el concepto de biodisponibilidad o sea la fracción de un tóxico dado que
alcanza el compartimiento central (volumen de plasma circulante) y la velocidad con que esto ocurre.
En general, cuando un compuesto se ingiere en dosis elevadas se puede esperar una concentración
plasmática máxima (Cmax) elevada en un tiempo máximo (Tmx) menor y, obviamente, una área bajo
la curva (ABC) mayor. La vía gastrointestinal es con mucho la más importante en toxicología; la
absorción de un compuesto y por ende su biodisponibilidad, está sujeta a múltiples factores
dependientes del tóxico (dosis, concentración, forma física, propiedades físico-químicas) y del
individuo (edad, presencia de alimento, pH, motilidad, reabsorción enterohepática y otros). La
superficie total disponible para absorción por esta vía es cercana a los 200 metros cuadrados y la
distancia que tiene que recorrer la molécula tóxica para alcanzar la circulación es de aproximadamente
40 micras. La vía inhalatoria es la entrada de agentes químicos presentes en el aire en forma de humos,
vapores, gases, neblina o rocíos. La superficie de absorción alveolar es también alrededor de 200 m2,
pero la distancia que recorre el tóxico para llegar a los capilares es muy corta, de 1 a 2 micras; esta es la
vía de absorción más importante en toxicología industrial.
La piel es un órgano de contacto directo con los múltiples tóxicos presentes en el ambiente contra los
que actúa como una barrera eficiente. Su superficie de absorción es inferior a las antes mencionadas de
1.7 m2 para un adulto de 70 kg y la distancia de translocación es superior a las 100 micras. Hay, sin
embargo, algunas excepciones de importancia en toxicología clínica; así, algunos agentes como los
disolventes orgánicos, el tetraetilo de plomo, las anilinas y los insecticidas orgánico-fosforados, pueden
absorberse rápidamente por la piel a través de los folículos pilosebáceos, pudiendo causar casi
inmediatamente manifestaciones de intoxicación aguda.

Relacionados con el proceso de absorción en particular con la vía digestiva, se debe hacer mención del
llamado efecto de primer paso y de la circulación entero-hepática. El efecto de primer paso se refiere a
la proporción de la dosis que puede ser eliminada por el hígado, el intestino u otros sitios de
biotransformación, antes de su llegada a la circulación general. La circulación entero-hepática adquiere
particular importancia en toxicología y da las bases para aplicar algunos procedimientos para prevenir
la reabsorción intestinal de los tóxicos. Se sabe que una vez que estos compuestos llegan al hígado
sufren biotransformación en metabolitos que pueden ser inertes o igual o más tóxicos que el compuesto
original (el paratión se biotransforma en paraoxón que es cincuenta veces más tóxico que el primero).
Estos últimos se eliminan a través de la bilis y llegan al intestino en donde son reabsorbidos y al llegar
a la circulación general van a seguir ejerciendo sus efectos tóxicos. La administración de dosis
múltiples de carbón activado mediante el procedimiento conocido como "diálisis gastrointestinal",
permite adsorber tanto al compuesto original, como a sus metabolitos activos, bloqueando así su
reabsorción y por lo tanto su circulación entero-hepática.

Distribución El concepto
Una vez alcanzada la circulación general se inicia el proceso de distribución a farmacológico de
todo el organismo. En este fenómeno se involucran diversos factores como el pH volumen de
sanguíneo, la unión de la molécula tóxica a las proteínas plasmáticas y a los distribución
tejidos, la perfusión en estos mismos, la hidro o lipofilicidad. Destaca la unión a aparente o Vda es
las proteínas, principalmente la albúmina y en segundo lugar las globulinas. Una de la mayor
cantidad del compuesto tóxico no se une a estos elementos constituyendo la importancia en
llamada "fracción libre" en contraposición a la "fracción unida". Las alteraciones toxicología
de las proteínas plasmáticas como la hipoalbuminemia (hepatopatías, nefropatías, porque permite
desnutrición o la hipoalbuminemia transitoria de la menstruación), dan lugar a un aplicar ciertos
incremento de la fracción libre y por ende la posibilidad de causar efectos tóxicos. procedimientos
cuya intención es
Un concepto farmacológico teórico, el llamado volumen de distribución aparente el aumento de la
(Vda), es de gran importancia en toxicología para aplicar ciertos procedimientos excreción de los
tendientes a incrementar la excreción de tóxicos. Por definición el Vda es el agentes tóxicos.
volumen de los diferentes compartimientos en los cuales se distribuye un
compuesto en la misma concentración que alcanzó en el compartimiento plasmático. Cuando esta
distribución es en los compartimientos acuosos, el Vda es por lo general 1 L/kg (100%); cuando la
distribución ocurre en otro tipo de compartimentos particularmente los ricos en tejido graso, el Vda
tiende a ser muy elevado, en ocasiones superior a 10-15 L/kg (1000-1500%). Ejemplos de
medicamentos con sus respectivos Vda se muestran en el cuadro 1.
 Cuadro 1. Volúmenes de distribución de algunos compuestos de interés
toxicológico
Volumen de distribución Equivalencia
Agente
(Vd = L/kg) en %
Acetaminofén 0.95 95%
Acido acetilsalicílico 0.15 15
Aciclovir 0.69 69
Amitriptilina 14.0 1400
Amfotericina B 4.0 400
Cafeína 0.61 61
Carbamazepina 1.4 140
Cloropromazina 21.0 2100
Cimetidina 1.0 100
Clonazepam 3.2 320
Cocaína 2.1 210
Digoxina 7.0 700
Diazepam 1.1 110
Etanol 0.54 54
Flunitrazepam 3.3 330
Haloperidol 17.8 1780
Imipramina 23.0 2300
Meperidina 4.4 440
Naproxén 0.16 16
Nicotina 2.6 260
Nortriptilina 18.0 1800
Ranitidina 1.8 180
Teofilina 0.5 50
Trimetoprim 1.8 180
Valproico, ácido 0.13 13
Warfarínicos (1a. generación) 0.11 11
Warfarínicos (2a. generación) 1.0 100

Leyenda. Vd: Volumen de distribución.

Como regla general, aquellos agentes con Vda 1 L/Kg, son susceptibles de ser removidos de los tejidos
y fácilmente eliminados con el uso de diuréticos y algunos procedimientos dialíticos, no así en aquellos
con Vda 1 L/kg, en los cuales estos procedimientos no son útiles. En general aquellos compuestos que
se unen en forma extensa a las proteínas plasmáticas tienen un Vda pequeño, mientras que en aquellos
que tienen una unión baja a las proteínas, sus Vda son elevados.
Metabolismo
El nombre de metabolismo es incorrecto para esta fase de la toxicocinética, pero se ha conservado para
facilitar recordar el acrónimo ADME; lo correcto en todo caso es biotransformación.

Excreción
Ya se adelantó al referirse a la biotransformación, que la principal vía de excreción o eliminación de
químicos y metabolitos hacia el exterior del organismo es la renal, pero también son de utilidad la
intestinal a través de la exhalación pulmonar, el sudor, la leche materna y otras más.

Toxicodinamia

Estudia la interacción entre las moléculas de los tóxicos y los sitios específicos de acción, los
receptores. La unión del tóxico (T) con el receptor (R), da lugar a una nueva molécula a partir de la
cual se origina el estímulo que produce el efecto tóxico en el órgano o célula efectora:

T + R = TR --> ESTÍMULO --> EFECTO

La toxicodinamia es compleja y variada, por lo que su descripción va más allá de los fines de este
manual. Solo se hará mención somera de algunos mecanismos a manera de ejemplo.

Inhibición enzimática
Es con mucho uno de los mecanismos más frecuentes de toxicidad. Tanto los xenobióticos como sus
metabolitos pueden inhibir ciertas enzimas en su sitio de acción. La inhibición puede ser irreversible o
reversible. Un ejemplo de este mecanismo de toxicidad es la intoxicación causada por los insecticidas
orgánico-fosforados. Estos compuestos inhiben específicamente la acetilcolinesterasa a nivel de las
hendiduras sinápticas, uniéndose en forma covalente a su sitio estérico. Lo anterior trae como
consecuencia que la acetilcolina no se desdoble en acetato y colina y por lo tanto estimula en forma
continua a las células efectoras: músculo liso, músculo estriado, glándulas y neuronas, lo que origina
las manifestaciones clínicas de la intoxicación por estos compuestos.

Un ejemplo más: muchos metales actúan también por este mecanismo debido a la afinidad de
determinadas enzimas por los sulfhidrilos (-SH) en el sitio activo. El plomo, por este mecanismo,
inhibe varios pasos de la vía sintética del grupo prostético heme provocando alteraciones en la
formación de la hemoglobina.

Síntesis letal
La molécula del tóxico guarda relación con los substratos para ciertas conversiones metabólicas, siendo
así aceptada por las enzimas en uno o más de los pasos de la cadena bioquímica, dando lugar a la
síntesis de un producto anormal altamente tóxico. Un ejemplo es el fluoracetato de sodio que por este
mecanismo inhibe algunos pasos del ciclo de Krebs.

Remoción de metales esenciales para la acción enzimática

Muchos metales actúan como cofactores en reacciones enzimáticas. Algunos agentes quelantes
remueven estos metales alterando la respuesta enzimática. El ditiocarbamato guarda relación con el
disulfiram y tiene la capacidad de quelar los iones de cobre de la enzima deshidrogenasa aldehídica que
interviene en la biotransformación del etanol. La ingestión de éste simultáneamente con el
ditiocarbamato, aún en mínimas cantidades, da lugar a un "efecto antabuse" característico.
Inhibición de la transferencia de oxígeno

El ácido cianhídrico (HCN), al unirse selectivamente con el hierro de los sistemas citocromooxidas,
hace perder la capacidad de oxidación de este último, bloqueando la respiración aeróbica e impidiendo
así el paso de oxígeno al interior de las células. El resultado final es asfixia bioquímica que puede
originar la muerte en pocos minutos.

Otros mecanismos de asfixia bioquímica son la formación de carboxihemoglobina por acción del
monóxido de carbono y de metahemoglobina por acción del monóxido de carbono y de
metahemoglobina secundaria a intoxicación por diversos agentes oxidantes: dapsona, anilinas,
nitrobenceno y otros.

Mecanismos misceláneos

Diversos fármacos interfieren en la neurotransmisión del impulso nervioso (neurolépticos,

antidepresores tricíclicos, curare, nicotina, insecticidas orgánico-fosforados, peyote, LSD). Otros se
unen con las macromoléculas celulares dando lugar a necrosis, por ejemplo el metabolito activo causa
necrosis hepática. Al interferir en la síntesis de los ácidos nucleicos, algunos compuestos causan
mutagénesis, embriogénesis y carcinogénesis.

En fin, y de gran actualidad, se han identificado numerosos agentes como productores de radicales
libres responsables de la toxicidad aguda o tardía como en el caso del Paraquat, el monóxido de
carbono y los insecticidas orgánico-fosforados cuyos síndromes tardíos difieren sustancialmente de las
manifestaciones agudas. Numerosos compuestos químicos alteran en distinto grado la respuesta inmune
dando lugar al desarrollo de una nueva disciplina: la inmunotoxicología.
Tratamiento Farmacológico de las
Intoxicaciones
El tratamiento general de las intoxicaciones se lleva a cabo en tres fases consecutivas principales: el
manejo de la emergencia en el sitio donde ocurrió la intoxicación (fase de emergencia); la aplicación de
medidas generales, sintomáticas y de sostén para salvar la vida del paciente,

Las medidas mantener estables sus signos vitales y corregir las complicaciones que se
generales de presenten (fase de apoyo vital); finalmente, el tratamiento de detoxificación,
tratamiento en general y específico, tendiente a prevenir la absorción del tóxico, a incrementar su
todas las excreción y su neutralización mediante el empleo de antídotos y antagonistas (fase
intoxicaciones de detoxificación).
comprenden tres
fases Para los fines de este libro, se hará la descripción de los principales fármacos
obligatorias: la empleados para el tratamiento específico de algunas intoxicaciones. Es de destacar
de emergencia, la que se trata de medicamentos en general muy eficaces aunque desafortunadamente
de apoyo vital y su número es limitado por lo que, salvo algunas excepciones, no sustituyen a las
la de dos fases de emergencia y de apoyo vital.
detoxificación.
Antídotos y antagonistas En años
recientes, han
ocurrido cambios
Un antídoto es un químico capaz de combinarse con un tóxico para dar lugar a un trascendentes
nuevo compuesto en general inerte, polar y fácilmente eliminable. Un antagonista sobre la manera
está relacionado estructuralmente con el tóxico que actúa como agonista, y de utilizar el
compite con éste por el sitio específico de su receptor modificando así la carbón activado.
respuesta. En casos particulares, el fármaco puede actuar por otros mecanismos Se considera
que no son los mencionados. A continuación se describirán los principales agentes como el
empleados con estos fines. redescubrimiento
de un compuesto
Carbón activado, antídoto casi universal. secular que
cumple con el
sueño de los
El carbón activado se obtiene de la pirólisis de diversos materiales orgánicos toxicólogos: un
como madera, pulpa, hueso, almidón, lactosa, sacrosa y cáscara de coco. antídoto casi
universal.
Se "activa" sometiendo el carbón a corrientes de aire o vapor de agua calentadas a
temperaturas elevadas (600-900°C), con lo que se fragmentan los gránulos de carbón incrementando
así su superficie de adsorción que para el carbón activado disponible es de 950 m2/g aun cuando
existen productos con superficies de 2000 a 3000 m2/g y que por tal motivo se les designa como
"super-activados". A través de fuerzas de unión de van der Wall pueden unirse a una gran cantidad de
moléculas químicas que al ser adsorbidas se inactivan y se eliminan unidas al carbón. Por muchos años
se utilizó al carbón activado en dosis única después del lavado gástrico, extrayéndolo a través de la
misma sonda con los remanentes del tóxico. En años recientes ha ocurrido un cambio trascendente en
la forma de utilizar este agente, lo que ha llevado a considerar que se trata del redescubrimiento de un
compuesto secular que cumple con el sueño de los toxicólogos: contar con un antídoto casi universal.
Técnica de la diálisis gastrointestinal mediante la administración de dosis repetidas de carbón
activado
El término "diálisis gastrointestinal" se acuñó al comparar el efecto del carbón activado con la
administración de albúmina durante la diálisis peritoneal, con lo que se incrementaba de manera
importante la excreción de los tóxicos. El procedimiento ha demostrado ser eficaz en la depuración no
renal de numerosos tóxicos y sus metabolitos, particularmente cuando siguen circulación
enterohepática, misma que al ser bloqueada evita su reabsorción y por lo tanto que continuen
ejerciendo sus efectos adversos. El método se aplica a múltiples medicamentos, compuestos químicos
diversos, hongos y plantas venosas. En el cuadro 2 se anotan ejemplos de estos agentes tóxicos en los
cuales la diálisis gastrointestinal ha mostrado su utilidad.

Cuadro 2. Ejemplos de tóxicos que se depuran eficazmente mediante diálisis

gastrointestinal con dosis repetidas de carbón activado
Fármacos: Acetaminofén, antiinflamatorios no esteroideos, aspirina (y otros salicilatos),
benzodiacepinas, carbamazepina, cloroquina, cloropropamida, ciclosporina,
dapsona, dextropropoxifeno, digitoxina, digoxina, difenhidramina,
difenilhidantoinato, efedrina, fenilbutazona, fenilpropanolamina, fenobarbital,
gentamicina, imipramina (y otros antidepresores tricíclicos), metamizol
(dipirona), metotrexate, nadolol, piroxicam, pseudoefedrina, propranolol, quinina,
teofilina, tobramicina, valproato y vancomicina.
Químicos: Insecticidas orgánico-fosforados, paraquat, raticidas warfarínicos, fosfato de zinc,
alfa-cloralosa, sulfato de talio.
Hongos: Amanita vera, A. virosa, A. phalloides.
Otros: Diversas plantas venenosas

La técnica es la siguiente:

Practicar el lavado gástrico sin retirar la sonda nasogástrica que debe mantenerse durante el
tiempo que dure el procedimiento.
Diluir 1 g/kg de carbón activado en 30 a 120 mL de solución salina (o agua), de acuerdo con la
edad y la capacidad gástrica del individuo, para administrar a través de la sonda cada 4 horas
durante 24 a 36 horas. Simultáneamente, agregar un catártico salino del tipo del sulfato de sodio
o de magnesio, a la misma dosis de 1 g/kg, variando únicamente en el horario: cada 12 horas. El
objetivo de este último compuesto es mantener una peristalsis adecuada que permita el tránsito
del carbón hasta su evacuación del tubo digestivo. No se recomienda el empleo de otras
soluciones hiperosmolares, como el manitol y el sorbitol, ya que frecuentemente causan diarrea
acentuada que puede complicarse con hipernatremia.
Debe vigilarse estrechamente la evolución clínica del paciente para evaluar la eficacia del
procedimiento. Siempre que sea factible debe llevarse a cabo el monitoreo de los niveles
plasmáticos del agente responsable de la intoxicación y correlacionarlos con los hallazgos
clínicos. Se recomienda su cuantificación al inicio del procedimiento (hora cero) y a las 12, 24 y
36 horas. Con los datos obtenidos pueden graficarse curvas de eliminación a partir de las cuales
es muy fácil hacer algunos cálculos farmacocinéticos como la vida media de eliminación (T 1/2
B) y la depuración no renal (CL). El objetivo final de la diálisis gastrointestinal es reducir la T
1/2 B e incrementar la CL exógenas del tóxico.
N-acetilcisteína
Desde 1985, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos de América
(FDA), aprobó a la N-acetilcisteína como antídoto de la sobredosis por acetaminofén para prevenir el
desarrollo de necrosis hepática fulminante que caracteriza a la intoxicación por este medicamento.

El empleo de la N-acetilcisteína como antídoto preventivo, se fundamenta en el conocimiento de la

farmacología del acetaminofén y las alteraciones que causa en casos de sobredosis (Fig. 2).

En dosis terapéuticas el acetaminofén se biotransforma en el hígado: se conjuga aproximadamente el

94% (Fase I), un 2% se elimina sin cambios y únicamente el 4% restante se biotransforma en un
La N-acetilcisteína metabolito activo: la N-acetilimidoquinona (Fase II). Este metabolito a su vez
es no sólo el pasa a la Fase I para conjugarse con el glutatión hepático, dando lugar a ácido
antídoto de mercaptúrico que es un metabolito no tóxico. Después de una sobredosis, el P-
elección en la 450 incrementa la biotransformación del glutatión, y la persistencia del
intoxicación por metabolito intermediario permite su penetración al hepatocito, su unión a
acetaminofén macromoléculas y la formación de radicales libres y otras especies reactivas del
(paracetamol) sino oxígeno, dando lugar a necrosis centrolobulillar. El resultado de esta alteración se
que parece manifiesta como insuficiencia hepática fulminante complicada con insuficiencia
prometedor en renal y miocarditis.
otras situaciones
como son la La administración de N-acetilcisteína da lugar a la formación de cisteína,
prevención de los precursora del glutatión, incrementándose los niveles depletados de éste último
síndromes tardíos conjugándose el metabolito activo libre para así prevenir la necrosis hepática.
en las Los mejores resultados se obtienen cuando la N-acetilcisteína se administra en las
intoxicaciones por siguientes 12-24 horas que siguen a la sobredosis de acetaminofén lo que en
monóxido de general previene la necrosis. Hasta las 36 horas contribuye a disminuir la
carbono e mortalidad por esta intoxicación aun en 50% y después de este tiempo su utilidad
insecticidas es mínima y la mortalidad se eleva a 80-100% de los casos.
orgánicofosforados.
La N-acetilcisteína se presenta en ámpulas con 0.4 g de principio activo para uso
en aerosol (¡ parenteral!). Como antídoto se administra por la vía oral a dosis inicial de impregnación
de 140 mg/kg, y de mantenimiento de 70 mg/kg cada 4 horas hasta completar 17 dosis. En pacientes
hospitalizados se administra a través de sonda nasogástrica y en los ambulatorios se diluye en líquidos
endulzados para contrarrestar su mal sabor.

El antídoto en general es bien tolerado y ocasionalmente se han descrito algunos efectos secundarios
moderados como eritema cutáneo transitorio o gastroenteritis, que no son indicaciones para
suspenderlo. Aun cuando en un principio fue motivo de controversia, en el momento actual se
considera útil su administración aun si hay manifestaciones de encefalopatía. Es importante tener en
mente que dada la gravedad de esta intoxicación, en casos de duda es preferible administrar el antídoto.

En el momento actual, además de ser considerado el antídoto de elección en la intoxicación por

acetaminofén, la N-acetilcisteína se ha empleado al parecer con resultados prometedores en el
tratamiento de otras intoxicaciones en donde se involucran la producción de radicales libres o
metabolitos reactivos: cloroformo, tetracloruro de carbono, 1,2- dicloropropano, acrilomitrilo,
doxorubicina, ciclofosfamida y paraquat. Asimismo, se recomienda para la prevención de los
síndromes tardíos en las intoxicaciones por monóxido de carbono e insecticidas orgánico-fosforados.

Atropina
La atropina se utiliza para el tratamiento inicial de la intoxicación por insecticidas orgánico-fosforados
y carbamatos. Corrige fundamentalmente las manifestaciones muscarínicas, pero al proteger los
receptores de la acción de la acetilcolinesterasa, da tiempo suficiente para que actúen los antídotos
reactivadores de esta enzima y de esta manera tratar íntegramente estas intoxicaciones. Es muy
importante recordar que para que la atropina actúe como un antídoto, es necesario que se administre en
dosis elevadas, esto es, hay que intoxicar al paciente con atropina para salvarlo de la intoxicación por
los agentes anticolinesterásicos. Se administra por vía endovenosa, ya sea en forma de "bolos" o por
infusión continua, a la dosis de 1-2 mg en adultos, cada 5 a 10 minutos hasta obtener el efecto deseado.
En niños, las dosis son de 0.05 a 0.1 mg/kg/dosis. Una vez que se alcanza la atropinización
(disminución de secreciones, sequedad de piel y mucosas, midriasis, taquicardia), la atropina se
administrará PRN, en caso de que volvieran a aparecer manifestaciones muscarínicas.

Azul de metileno El azul de metileno es el cloruro de tetrametiltianina, el cual es reducido (como un

aceptor de electrones), en presencia de NADPH y de reductasa de la hemoglobina, a azul de
leucometileno.

Este a su vez es capaz de reducir la metahemoglobina a hemoglobina (convierte Debe tenerse

el hierro férrico a ferroso). El azul de metileno es el tratamiento de elección para presente que para
las metahemoglobinemias tóxicas cuya etiología incluye numerosos oxidantes que la atropina
directos e indirectos: anilinas, acetofenetidina, nitritos, nitratos, cloratos, actúe como
nitrobenceno, benzocaína, lidocaína, nitroglicerina, nitroprusiato, antídoto, se necesita
fenazopiridona, sulfonamidas, clorobenceno, naftaleno, nitrofenol, nitrato de administrarla en
plata y trinitrotolueno; aunque excepcional, el mismo azul de metileno en dosis dosis elevadas; algo
elevadas produce metahemoglobinemia. En el momento actual el agente que con así como intoxicar
mayor frecuencia está produciendo metahemoglobinemias tóxicas es la dapsona al paciente con
(4, 4-dimetilsulfona). El azul de metileno se presenta en ampollas de 10 ml con atropina para
100 mg del fármaco (10 mg/ml). Se administra diluido en 30-50 ml de solución salvarlo de la
glucosada, a la dosis de 1-2 mg/kg, por infusión endovenosa a pasar en 30 intoxicación por
minutos. Si el caso lo requiere se puede repetir 4 a 6 horas después. agentes
anticolinesterásicos.
En el caso, por demás raro, de metahemoglobinemia secundaria a sobredosis de
azul de metileno, es de utilidad la administración endovenosa de ácido ascórbico.
Bicarbonato de sodio
En el momento actual se considera como un antídoto verdadero en la intoxicación causada por los
antidepresores tricíclicos y substituye a la fisostigmina que no ha demostrado efectividad, además de
poseer efectos indeseables importantes. El bicarbonato de sodio actúa como antídoto favoreciendo la
unión de la fracción libre de los tóxicos a las proteínas plasmáticas con lo que se reduce la
concentración de dicha fracción y por lo tanto sus efectos dañinos, particularmente las alteraciones del
ritmo cardíaco y de la tensión arterial.

En años recientes, se ha introducido el uso de bicarbonato de sodio administrado por nebulizaciones,

para el tratamiento de las exposiciones agudas, generalmente graves, debidos a la inhalación de gases o
vapores irritantes como el cloruro o el amoniaco. Además continua vigente su empleo para alcalinizar
la orina y de esta manera evitar la reabsorción de fármacos con pk ácido como la aspirina y el
fenobarbital.

La dosis de bicarbonato de sodio en las intoxicaciones sistémicas o para alcalinizar la orina, son de 1 a
2 mEq/kg/dosis, I.V., cada 4 a 6 horas. Para neutralizar los efectos de los vapores o gases irritantes, se
disuelven 3 ml de una solución de bicarbonato de sodio al 8.4%, en 2 ml de solución salina, con lo que
se obtiene una solución al 5%, misma que se administra mediante nebulización.

Calcio, cloruro y gluconato

Las sales de calcio, particularmente el cloruro y el gluconato, tienen aplicación en diversas emergencias
toxicológicas: sobredosis de medicamentos bloqueadores de los canales del calcio, etilenglicol,
fluoruros, magnesio y envenenamiento por picadura de viuda negra Lactrodectus mactans.

Estos fármacos se presentan para su administración endovenosa únicamente: el cloruro de calcio al

10% contiene 1.36 mEq de Ca, en tanto que el gluconato contiene 0.45 mEq del ión. Ambos se
administran lentamente por la vía mencionada; el cloruro a la dosis de 0.2 ml/kg/dosis, en tanto que el
segundo a la dosis de 0.6 ml/kg/dosis. Es importante el monitoreo electrocardiográfico durante esta
terapéutica, así como las determinaciones de calcio sérico, total y ionizado, para prevenir la
hipercalcemia iatrogénica.

Deferoxamina

Es un agente quelante obtenido a partir del Streptomyces pilosus, mismo que muestra una gran afinidad
por los iones metálicos de hierro (del orden de 1 x 1030), aun cuando puede quelar, aunque en forma
no significativa, a otros metales como el zinc, el cobre, el níquel, el magnesio y el calcio, motivo por lo
que a diferencia de otros quelantes su indicación terapéutica única es la intoxicación por el hierro y sus
sales así como el tratamiento preventivo de las hemosiderosis postransfusionales.

Como antídoto del hierro se administran 20 mg/kg/dosis, por vía endovenosa, cada 4 a 6 horas.
Simultáneamente se administran 2.5 del quelante disuelto en solución salina, por vía bucal o a través de
la sonda gastrointestinal, a fin de quelar el hierro remanente en el tracto digestivo y prevenir su
absorción.

De manera característica el quelado resultante, al ser eliminado por la orina, le confiere a esta un color
rojizo, mismo que puede ser utilizado como indicador del tiempo que debe administrarse la
deferoxamina. Cuando los niveles de hierro han descendido, el color de la orina retorna paulatinamente
a la normalidad; cuando esto ocurre es el mejor signo para suspender la administración de la
deferoxamina.

Difenhidramina

Algunos medicamentos del tipo de los neurolépticos, como el haloperidol y particularmente la

metoclopramida muestran, en casos de sobredosis una toxicidad selectiva por los núcleos grises basales
en donde inhiben los receptores dopaminérgicos, dando lugar a la acción predominante del otro
neurotransmisor que mantiene el equilibrio funcional de estos núcleos, la acetilcolina. El resultado son
las manifestaciones clínicas de "extrapiramidalismo": acatisia, crisis buco-linguales y oculógiras,
distonías de torsión de cuello y tronco, y en pacientes mayores, pseudoparkinsonismo.

Para corregir esta intoxicación se han utilizado numerosos medicamentos, siendo la difenhidramina el
único que ha demostrado su efectividad. Su relación estructural con la atropina y la benzatropina y su
afinidad por los núcleos grises, le permiten revertir los efectos resultantes de la acción de la
acetilcolina. Inicialmente se administra por vía endovenosa lenta a la dosis de 1 mg/kg, dosis que se
puede repetir a las 4 horas. Una vez que las manifestaciones clínicas han remitido, es conveniente
continuar administrando la difenhidramina por la vía bucal por un mínimo de 72 horas, con lo que se
previenen las recaídas de la intoxicación que es resultado del incremento de la vida media de los
fármacos ocasionado por la sobredosis.

DMSA (ácido dimercapto succínico-Succimer)

Agente quelante sintetizado en 1940 y empleado desde los 1960 como antídoto de metales pesados; sin
embargo, es hasta años recientes en que ha ocurrido su introducción progresiva en la clínica.
Estructuralmente relacionado con el BAL (British antilewisita), no posee los efectos secundarios
indeseables de éste y tienen además la ventaja de su administración por vía bucal.

Sus principales indicaciones son las intoxicaciones causadas por el plomo, el mercurio y el arsénico,
aunque es posible que se amplíe su espectro terapéutico a otros metales. Dosis: 10 mg/kg/dosis, cada 8
horas por los primeros cinco días, continuando a la misma dosis pero cada 12 horas por 14 días más.

No obstante que se ha preconizado su seguridad en comparación con otros quelantes, el DMSA

ocasionalmente puede causar efectos secundarios que hay que tener en mente: náusea, vómito, diarrea,
meteorismo, eritema, prurito, rinorrea, mareos, parestesias, eosinofilia, trombocitosis y elevación
transitoria de las transaminasas. Es posible además la movilización y excreción de algunos elementos
esenciales como el zinc y el cobre.

Etanol
Es el antídoto para las intoxicaciones por metanol y etilenglicol. Actúa inhibiendo la biotransformación
del primero en formaldehido y del segundo en glicoaldehido, metabolitos ambos responsables de los
efectos dañinos de estos alcoholes.

Si se tuviera a la mano una forma farmacéutica de etanol estéril se puede administrar por vía
endovenosa; en caso contrario, es preferible emplear la vía bucal para lo cual se le administra
directamente diluido en jugos o a través de una sonda nasogástrica. Para la vía endovenosa se
recomienda una solución de etanol al 10%, para la bucal al 20% (esto se consigue fácilmente diluyendo
bebidas que contienen etanol al 40% ginebra, vodka en cantidad similar de jugo). Iniciar con una dosis
de impregnación de 600 mg/kg en 30 a 60 minutos, y de sostén de 100 mg/kg/h, con lo que se consigue
una concentración sanguínea de etanol de 100 mg/dl.

Flumazenil El ácido
El flumazenil es un antagonista competitivo de los receptores de las dimercapto
benzodiacepinas con mínimas propiedades agonistas. Se conocen bien su succínico, aunque
farmacocinética y su farmacodinamia, en las que destacan su baja unión a las estructuralmente
proteínas del plasma (54-64%) y su vida media corta (t 1/2: 53 minutos). relacionado con
Experimentalmente se ha visto que la administración de 1.5 mg de flumazenil la British
lleva a bloquear 55% de los receptores, en tanto que con 15 mg la ocupación de antilewisita, no
los mismos es total. posee los efectos
indeseables de
Se administra por vía endovenosa y para el caso se han recomendado diversos éste último con la
regímenes terapéuticos, de los que el más útil es el que se anota a continuación: ventaja de su
administrar inicialmente 0.01 mg/kg/minuto hasta obtener respuesta; continuar por administración
infusión, 0.01 mg/kg/hora, hasta la recuperación del paciente. por vía oral.

En años recientes ha crecido el interés por la acción del flumazenil en otros padecimientos como el
coma hepático y la intoxicación etílica aguda. En ambos padecimientos se ha demostrado un
incremento en el tono de los receptores GABAérgicos, el cual es antagonizado por el flumazenil. Faltan
más evidencias, pero las investigaciones que se están llevando a cabo son al parecer prometedoras, en
particular en el caso de la encefalopatía hepática.

Glucagón
El glucagón es un polipéptido secretado por las células alfa del páncreas. En el pasado se le utilizó
como tratamiento inicial de pacientes en coma después de sobredosis y los resultados obtenidos
hicieron que esta práctica fuera abandonada. Estudios recientes han demostrado que el glucagón
produce efectos nootrópicos y cronotrópicos positivos, por lo que es utilizado con buenos resultados
como parte del tratamiento de intoxicaciones graves causadas por fármacos betabloqueadores. Dosis:
50 mg/kg/dosis, por vía endovenosa.

Naloxona
Sin lugar a dudas es uno de los antagonistas más utilizados en toxicología. Es un opioide antagonista de
los receptores donde se ejerce la acción agonista de los numerosos opioides tanto exógenos como
endógenos.

Además de revertir la triada clásica de la intoxicación por estos analgésicos narcóticos: coma,
depresión respiratoria y miosis, la naloxona mejora la presión sanguínea y la perfusión del SNC al
antagonizar los niveles elevados de las encefalinas, beta-endorfinas, alfa-neoendorfina y dinorfinas
circulantes. Esta podría ser la posible explicación de la mejoría observada en otro tipo de
intoxicaciones como las causadas por etanol, clonidina, captopril, ácido valproico y otros. La ausencia
de efectos agonistas da superioridad a la naloxona sobre otros antagonistas opioides: levalorfán y
nalorfina. Estos últimos mejoraban el estado de conciencia del paciente pero no la depresión
respiratoria; la nalorfina además causaba vómitos incoercibles.

La naloxona se administra de preferencia por vía endovenosa, en "bolo" o por infusión. Es pertinente
hacer una prueba diagnóstica-terapéutica administrando de uno a tres "bolos" de naloxona a la dosis de
100 a 200 microgramos/kg/dosis. La mejoría del coma, la depresión respiratoria y la miosis indican una
prueba positiva en cuyo caso la naloxona se administra por infusión a la misma dosis

La D- de 200 microgramos/kg pero cada 6 horas.

penicilamina ha
sido exitosa en En general, la naloxona es un fármaco bien tolerado, excepcionalmente se ha
los casos de informado de casos aislados con reacciones adversas incluyendo hiper o
intoxicación por hipotensión, disritmias cardiacas y edema pulmonar. Tales efectos se han
talio, plomo, observado en pacientes que han recibido anestesia general y en los que se han
cobre, mercurio y empleado múltiples medicamentos, o bien, además de los efectos depresores de
arsénico. Esas los opiáceos, el paciente evoluciona con alteraciones cardiovasculares como
son sus choque cardiogénico o secuelas de falla cardiorespiratoria.
indicaciones en
toxicología. Obidoxima-pralidoxima(oximas)
Las oximas constituyen un grupo de fármacos de los que los más utilizados en la
clínica son la obidoxima y la pralidoxima (toxogonin y 2 PAM respectivamente). Farmacológicamente,
ambos compuestos actúan como reactivadores de la acetilcolinesterasa inhibida por la acción de los
numerosos insecticidas organicofosforados: paratión, malatión, coumafos, diclorvos, dimetoato,
fentión, otión, mipafux, nalex, fosfamidón, etc.

Dado que su concentración plasmática máxima ocurre en 2 a 3 horas, la administración de las oximas
debe ser precedida de la "atropinización" del paciente, misma que protege inmediatamente a las células
efectoras estimuladas por la acetilcolina. Su vida media en pacientes intoxicados es cercana a las 4
horas; se debe administrar por vía endovenosa, 20 a 40 mg/kg/dosis, mismas que se repiten cada 6
horas hasta la mejoría clínica del paciente y la reactivación de la colinesterasa a los niveles de
referencia. Es importante recordar que estos fármacos deben administrarse lentamente por infusión
endovenosa, ya que la administración rápida puede causar espasmo laríngeo o falla cardiorespiratoria
súbita.

Estos fármacos no deben emplearse en las intoxicaciones por carbamatos puesto que estudios llevados
a cabo con uno de estos agentes, el carbaril, han mostrado que el uso de oximas empeoran la
intoxicación al parecer porque el complejo formado (carbamato-oxima) puede inhibir de manera más
potente a la acetilcolinesterasa que el carbaril solo.

D-Penicilamina
Agente quelante obtenido por hidrólisis de la penicilina, de la que conserva sus propiedades
antigénicas, se ha empleado con éxito para el tratamiento de la intoxicación por talio, plomo cobre,
mercurio y arsénico. Se utiliza por la vía bucal a la dosis de 30-50 mg/kg/día, en dos tomas durante
diez días. De acuerdo a la eliminación de los metales y la evolución clínica de los pacientes, se pueden
repetir otras series del quelante.

Cuando se emplea como antídoto su única contraindicación es la alergia probada a la penicilina; por lo
demás es en general bien tolerado y con mínimos efectos secundarios. Cuando se administra como
tratamiento de enfermedades crónicas del tejido conectivo como la artritis reumatoide, el empleo
prolongado de la D-penicilina puede originar efectos indeseables graves como síndrome nefrótico,
neuritis óptica y lupus fármaco-inducido. Esto no se ha observado en los tratamientos cortos de las
intoxicaciones por metales.
Versenato
Corresponde al ácido etilén-diamino-tetraacético-cálcico disódico (EDTA Ca Na2), agente quelante
potente para administración endovenosa. Posee un amplio espectro para quelar metales pero se ha
utilizado principalmente en el tratamiento de las intoxicaciones por plomo, zinc, manganeso, cobre,
mercurio, cadmio y berilio.

Se administra a la dosis de 20-30 mg/kg/dosis, por infusión endovenosa, a pasar en 2 horas. Repetir
cada 24 horas por períodos de cinco días. En la encefalopatía plúmbica se recomienda administrar el
versenato combinado con la D-penicilamina o el DMSA. El empleo de dosis altas puede causar
nefrotoxicidad tubular y glomerular. Algunos efectos secundarios, en general raros y transitorios, son
malestar general, fatiga, fiebre, lagrimación y congestión nasal, hipotensión y depleción de otros
metales.

Vitamina K
Es el antídoto para contrarrestar los efectos de los anticoagulantes warfarínicos. En casos de ingestión o
inhalación particularmente de rodenticidas warfarínicos de primera o segunda generación, aun en
ausencia de sangrados, de manera preventiva se administra la vitamina K por vía intramuscular a las
dosis de 0.5 a 1.0 mg/dosis en lactantes, 1.0 a 2.0 mg/dosis en escolares y 5 a 10 mg en adolescentes y
adultos. Los warfarínicos de segunda generación son muy potentes y pueden causar sangrados extensos
que ponen en peligro la vida; en estos casos la vitamina K debe administrarse por vía endovenosa,
debiendo vigilar estrechamente a los pacientes ante la posibilidad de que desarrollen reacciones de
hipersensibilidad. En estos pacientes, una vez controlada la urgencia debe continuar administrándose
vitamina K1 (fitonadiona) por la vía bucal, a la dosis de 2-5 mg/día, por el tiempo necesario hasta que
se recuperen los tiempos de protrombina y parcial de tromboplastina.

Esto puede tardar meses en el caso específico de los warfarínicos de segunda

generación, que en general poseen vidas medias de eliminación muy prolongadas.

Antídotos misceláneos En el tratamiento

El oxígeno en concentraciones de 100%, es el antídoto de la intoxicación por de las
monóxido de carbono. La hipoglucemia es una causa común del agravamiento de intoxicaciones,
pacientes intoxicados por etanol, salicilatos, hipoglucemiantes bucales y hierro, agentes que por
misma que revierte rápidamente con el empleo de dextrosa. Si se utiliza la muchas décadas
dextrosa hipertónica (50%), vigilar estrechamente al paciente para evitar el efecto se han empleado,
contrario, ya que la hiperglucemia puede a su vez causar efectos adversos graves. hoy son motivo de
La protamina está indicada en la intoxicación por heparina; 1 mg neutraliza 100 serias dudas a
mg de la heparina. El tratamiento antituberculoso con isoniazida puede originar propósito de su
como efecto adverso algo similar a la deficiencia de vitamina B6, cuya principal eficacia y se les
manifestación son convulsiones, mismas que se corrigen con la administración de ha encontrado
piridoxina. El clorhidrato de tiamina es un tratamiento coadyuvante útil en la poseer efectos
intoxicación etílica, ya que contribuye a corregir varios efectos adversos indeseables.
resultantes de la dificultad de entrada del piruvato al ciclo del ácido tricarboxílico; Ejemplos:
la tiamina precisamente facilita esta entrada incrementando así la producción de ipecacuana,
ATP. fisostigmina,
monoacetato de
Los fragmentos de anticuerpos específicos de digoxina, se han utilizado en el glicerilo.
tratamiento de la intoxicación por este último glucósido. Estos fragmentos
comúnmente referidos como Fab, actúan uniéndose a la fracción libre intravascular de la digoxina
responsable de sus efectos tóxicos, permitiendo su difusión al espacio intersticial y de ahí a su
eliminación urinaria. Este antídoto es efectivo pero desafortunadamente su precio es muy elevado y no
está disponible en México. Una alternativa muy útil para esta intoxicación es la diálisis gastrointestinal
con dosis múltiples de carbón activado.

El 4-Metilpirazol está siendo estudiado como un antídoto coadyuvante del etanol, para el tratamiento
de las intoxicaciones causadas por el metanol y el etilenglicol. Administrado por la vía bucal, al parecer
actúa como un potente inhibidor de la biotransformación hepática del metanol y del etilenglicol con lo
que se previene la formación de los metabolitos responsables de los efectos tóxicos. Falta mayor
experiencia pero promete ser un antídoto muy eficaz.

Para finalizar, se destaca que de algunos agentes que por muchas décadas se emplearon para el
tratamiento de intoxicaciones, en el momento actual hay muchas dudas acerca de su eficacia amén de
poseer numerosos efectos secundarios indeseables; tal es el caso de la ipecacuana, de la fisostigmina y
del monoacetato de glicerilo.
Lecturas recomendadas

Montoya CMA. Toxicología Clínica. México, Méndez Cervantes Editores, 1992

Comité de Evaluación Clínico Terapéutica. Academia Nacional de Medicina. Tratamiento de
intoxicaciones agudas mediante la administración de dosis repetidas de carbón activado "diálisis
gastrointestinal". Gac Med Méx 1993; 129 (sup 1.1): 15-17
Montoya CMA. Intoxicaciones. En: Pacheco CR, Díaz MG (editores). Medicina General.
Principales demandas de atención. México, Academia Nacional de Medicina-Editorial
Panamericana, 1995: 234-235
Montoya-Cabrera MA. Intoxicaciones en pediatría. Libro 3-Programa de Actualización
Continua en Pediatría. México, Academia Mexicana de Pediatría-Intersistemas, 1996: 12-14
Flores AE, Altamirano CY, Escalante GP, Montoya CMA. Depuración de digoxina mediante
diálisis gastrointestinal con carbón activado. Rev Med IMSS (Méx) 1994; 32: 421-425
Montoya-Cabrera MA, Escalante-Galindo P, Sauceda-García JM y col. El tratamiento de las
intoxicaciones agudas causadas por carbamazepina, digoxina y ácido acetilsalicílico, mediante
la administración de dosis repetidas de carbón activado. Gac Med Mex 1995; 131: 349-354
Montoya CMA, Alemán VP, Isunza MM, y col. Intoxicación mortal por acetaminofén (informe
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Flanagan R, Meredith TJ. The use of N-acetylcystein in clinical toxicology. Am J Med 1991;
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Montoya CMA, Sauceda GJM, Escalante GP y col. Intoxicación por talio que simuló lupus
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