Anestesia

Regional En
Pediatría
Dr. Héctor Pacheco Esparza
Residente 1er año Anestesiología
Diferencias Anatómicas
 La mas obvia diferencia entre niños y adultos
pertenece al tamaño corporal.
 Neonatos “normales” a término que pesan de 3-
3.5kg con una altura de 50cm dentro de 10- 15
años multiplicaran su peso mas de 12 veces y
altura mas de 3 veces
Diferencias anatómicas
 Durante las etapas tempranas del desarrollo de la
médula espinal ocupa todo el canal espinal.
 Después el crecimiento de las vertebras excede el
de la médula.
 Al nacimiento la duramadre termina a nivel de la
3ra y 4ta vertebra sacra y la médula (Conus
medullaris )a nivel de L3-L4
 Hasta el 1er año de vida el nivel del adulto es
alcanzado.
 Osificación retrasada de los huesos y fusión de las
vértebras sacras.
 Mielinización retrasada de las fibras nerviosas.
 Desarrollo de las flexiones en la espina
 Conexiones débiles de la fascia y la fluidez de la
grasa epidural.
Farmacología y
Fisiología
Farmacología y Fisiología
 Cuando se realizan técnicas regionales en los
pacientes pediátricos, debe tenerse en cuenta la
seguridad y ser consciente de las diferencias entre
los adultos y los niños con respecto a la
farmacología, la fisiología y la dosificación
apropiada.
Farmacología y Fisiología
 Todos los niños pueden estar en una situación de
mayor riesgo de toxicidad local por el anestésico
 Debido al rápido incremento de los niveles
sanguíneos de anestésico local, que pueden
aparecer como consecuencia del gasto cardíaco y
del flujo sanguíneo regional, relativamente más
elevados en este grupo de edad.
Farmacología y Fisiología
 Para evitar la aparición de efectos secundarios
neurológicos y cardíacos, deben seguirse
estrictamente las pautas de dosificación máxima.
Almacenamiento de células rojas
 Una vez en el torrente circulatorio los anestésicos
locales se distribuyen en los eritrocitos, quienes
retienen del 20-30% de la dosis total.
 El almacenamiento en los eritrocitos tiene poco
impacto en la farmacocinética excepto en :
 En neonatos: Elevados valores de hematocrito (70%)
y “alargamiento” de los eritrocitos (macrocitosis
fisiológica) resulta en un atrapamiento de los
anestésicos locales.
Absorción del espacio epidural.
 La absorción del espacio epidural ha sido bien evaluada,
en lactantes y escolares la misma cinética de absorción.
 Mientras mas joven el paciente, menos acentuada es la
forma bifásica de la curva de concentración de plasma.
 La concentración plasma pico y la cuesta de la curva de
disminución de la concentración se encuentra aumentada
considerando que el tiempo para alcanzar el Cmax se
mantiene básicamente sin cambios.
Volumen de Distribución
 Después de un inyección intravenosa el volumen
de distribución en estado estacionario es de 1 a
2L/kg para todas las aminoamidas.
Opiodes
 La vida media de eliminación de los Opiodes esta
aumentada considerablemente en neonatos y lactantes.
 Después de una inyección epidural la morfina alcanza si
Cmax en 10min, pero esta concentración es muy poca y
no proporciona analgesia relevante.
 La vida media de eliminación en LCR es similar en
plasma, sin embargo las concentraciones después de
administración epidural son muy elevadas, toma de 12-
24hrs para que descienda a concentraciones mínimas
efectivas.
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Indicaciones,
Contraindicaciones y
Complicaciones
 Torsión Testicular o hernia
encarcerada con riesgo
inmediato de ruptura en niños
sin ayuno.
 Reparación Hernia Inguinal en
niños pretérmino en riesgo de
desarrollar apneas severas
postoperatorias.
 Insuficiencia respiratoria aguda
o crónica
 Condiciones de emergencia en Indicaciones
niños con severos desordenes
metabólicos o endocrinos.
Anestésicas
 Enfermedades neuromusculares, Niños maduros y adolescentes
miastenia gravis o algunos tipos ocasionalmente están dispuestos a
de porfiria. someterse a cirugía bajo anestesia
regional y permanecer conscientes.
 Algunos tipos de síndromes
polimalformativos y
deformidades esqueléticas.
Contraindicaciones y
limitaciones
Contraindicaciones absolutas para
bloqueo Neuroaxial
 Son siete:
1. Alteraciones severas de la coagulación.
2. Infección grave como septicemia o meningitis
3. Hidrocefalia o un proceso tumoral intracraneal.
4. Alergia verdadera a anestésicos locales, una condición muy
rara, aun con aminoesteres.
5. Ciertas quimioterapias (como la cisplatina)propenso a inducir
ciertas lesiones neurológicas subclínicas pueden ser agravadas
por un bloqueo.
6. Hipovolemia no corregida
7. Lesiones cutaneas o subcutaneas.
Contraindicaciones para bloqueo
periférico
 Alergiaverdadera a anestésicos locales
 Desordenes de la coagulación
 Hipovolemia.
Complicaciones
 Locales  Sistémicas
1. Inserción inapropiada de la aguja
2. Introducción de la base del tejido Inyección accidental
y células epiteliales donde no
pertenecen.
intravascular de
3. Inyección de soluciones anestésicos locales.
neurotóxicas (epinefrina cerca de
una arteria terminal).
4. Fuga alrededor del sitio de
punción, especialmente cuando ha
sido introducido un catéter. Puede
causar bloqueo parcial y favorece
la contaminación bacteriana.
Tratamiento de reacciones tóxicas
 Atención inicial
 Establecer y mantener vía aérea permeable
 Proporcionar O2
 Administración de un depresor del SNC
 Diazepam 0.3mg/kg IV
 Midazolam 0.06-0.12mg/kg IV
 Tiopental 2-3mg/kg IV
Tratamiento de reacciones tóxicas
 La etapa inicial consiste en vasodilatación periférica
 Carga de líquido IV 10-20mg/kg Ringer lactato o Sal. 0.9%
 Fenilefrina ritmo inicial 0.1μg/kg/min para mantener tono vascular y
presión arterial en límites aceptables.
 Norepinefrina o adrenalina 0.1μg/kg/min a medida que progresa el
colapso cardiovascular, por reducciones intensas en la contractilidad
miocárdica
 La excreción de los anestésicos locales se redistribuyen por todo el
organismo y se reducen con rapidez las concentraciones plasmáticas.
 Se acelera con la hidratación y alcalinización de la orina, mediante
la administración IV de HCO3
Bloqueos
Neuroaxiales
Anestesia Caudal
 La anestesia caudal es la técnica mas antigua y
utilizada para bloqueo epidural en pediatría.
 Es realizado vía hiato sacro, a través de la
membrana sacrococcigea.
Anatomía
 El hiato sacro se forma por la falta de fusión del
quinto arco vertebral sacro, cuyo remanente está
representado por dos prominencias óseas, conocidas
como las astas del sacro, que constituyen la referencia
anatómica mas importante en este bloqueo.
 El ligamento sacrococcígeo, está formado por varios
ligamentos que unen el vértice del sacro a la base del
coxis.
Anatomía
Anatomía
 El ligamento sacrococcígeo ventral, desciende sobre la
superficie pélvica de la lámina del sacro y el coxis. El
ligamento sacrococcígeo dorsal superficial, completa la
parte inferior del canal sacro.
 El ligamento sacrococcígeo dorsal profundo, se extiende
desde la superficie dorsal de la quinta vértebra sacra, a la
superficie dorsal del coxis(este es el ligamento que se
perfora para entrar al espacio epidural). El ligamento entre
las astas, une estas al coxis, y el ligamento sacrococcígeo
lateral, conecta el coxis al ángulo lateral inferior del sacro.
Técnica
 Posición:
 Decúbito prono: Los brazos se colocan hacia adelante.
El tronco y las extremidades inferiores deben formar un
ángulo de 35º, con la horizontal. Posición de navaja.
Se debe colocar a nivel de las espinas ilíacas
anterosuperiores una almohadilla, maniobra que mejora
la exposición del sacro.
 Decúbito lateral: Es la posición mas usada. La cadera y
las rodillas se flejan en un ángulo de 90º, con relación al
cuerpo.
lateral prono
Técnica
 La anestesia caudal requiere
identificación del hiato sacro.
 El ligamento sacrococcigeo
cubre el hiato sacro que sobre
la sacra cornua.
 El dedo índice y medio son
colocados en la cornua sacra
y la aguja caudal es insertada
en un ángulo de 45 grados al
sacro.
Técnica
Técnica
 Mientras se avanza la aguja, se aprecia una pérdida
de la resistencia cuando se avanza al canal caudal
 La aguja avanza hasta el hueso y luego retirado
levemente y redirigida para que la angulación
respecto a la piel sea menos.
Anestesia Epidural
 Anatomía y fisiología del espacio Epidural.
 El espacio epidural rodea la médula espinal y las
meninges del foramen magno al hiato sacro.
Limitado posteriormente por la lamina vertebral y el
ligamento flavum
 Contiene vasos sanguíneos y linfáticos y contiene
tejido graso en lactantes hasta los 6-8 años de edad.
 La línea de Tuffier atraviesa el proceso espinoso a
nivel de L5-S1 hasta el año de edad.
Las inyecciones epidurales resultan en cambios considerables de la
presión . Posterior a la colocación de un catéter epidural de 20G en 20
lactantes se obtuvieron los siguientes cambios:

 La presión al penetrar el espacio epidural: 1± 10 mm Hg

(extremes: -17 a +16 mm Hg)

 Presión pico durante la inyección de anestésico local a

1 mL/min: 27.8 ± 18.6 mm Hg con presión residual de 12 ±
5.5 mm Hg 1 minuto después de terminar de pasar la dosis.

 Presión pico durante la inyección de anestésico local a

0.5 mL/min: 15.2 ± 9.5 mm Hg con presión residual de 14.8
± 5.4 mm Hg 1 minuto después de terminar de pasar la dosis.
Indicaciones
 Cirugía abdominal mayor y retroperitoneal

 Cirugía pélvica

 Cirugía Torácica, incluyendo reparación de pectus

excavatum y escoliosis.
Contraindicaciones
 Malformaciones severas de la columna y la médula espinal
 Lesiones o tumores intraespinales, síndrome de médula
anclada.
 Relativas.
 Pacientes con historia de hidrocefalia.
 PIC elevada
 Epilepsia inestable
 Distensibilidad intracraneal reducida
 Previa cirugía espinal hace técnicamente muy difícil o imposible la
anestesia espinal o epidural, pero no es contraindicación a menos
que haya lesión espinal de por medio.
Técnica
 Se aborda linea media debajo de L2-L3 que
representa el limite inferior del conus medullaris.
 Se coloca al paciente en posición semiprona
Técnica
 La selección del método de pérdida de resistencia es escogido
según la edad del paciente, el más usado en lactantes es el
gas, aire o CO2 de preferencia. En niños de 8-10años la
solución salina es tan confiable como en los adultos.
 El volumen del anestésico depende en el nivel que es
requerido para la realización de la cirugia.
 Alrededor de 0.1 mL por año es necesario para bloquear un
neuromero, el rango usual es de 0.5 to 1 mL/kg (hasta
20 mL), y el límite superior para bloqueo sensorial esta entre
T9-T6 en el 80% de los pacientes.
Anestesia Espinal
 Anatomía y fisiología

 El saco dural en pacientes menores de 1 año de edad termina

en S2, también el volumen del LCR varia acorde a la edad de
cada paciente.
 De 10 mL/kg en neonatos, a 4 mL/kg en lactantes que pesen
menos de 15kg a 3 mL/kg en escolares, a 1.5 a 2.0 mL/kg en
adolescentes y adultos.
 La distribución espinal/cerebral del LCR también varia con la
edad: la mitad del LCR esta localizado dentro del espacio
subaracnoideo vs 25% en los adultos
Técnica
 La técnica de la anestesia espinal es la misma de
una punción lumbar, puede ser realizada con el
paciente en decúbito lateral o sentado.
 Actualmente la tetracaina hiperbárica y la
bupivacaína son los anestésicos locales mas
utilizados.
Gracias…