EXPEDIENTE CLÍNICO

DR. JUAN EDGARDO MONTIEL NAVA

Diario Oficial de la Federación, Norma Oficial
Mexicana NOM 168 SSA 1-1998

• Es el conjunto de documentos escritos,

gráficos, imagenológicos o de cualquier otra
índole, en los cuales el personal de salud,
deberá hacer los registros, anotaciones y
certificaciones correspondientes a su
intervención, con arreglo a las disposiciones
secundarias.
• El expediente clínico es propiedad de la
institución y del prestador de servicios
médicos, el cual deberá conservarse como
mínimo 5 años. ¿Virtual o impreso?,
¿Radiografía digital? Tiene valor siempre y
cuando la impresión se firme por el
responsable del tratamiento.
• La información contenida en el expediente
será manejada con discreción y
confidencialidad.

• El expediente clínico odontológico se

ajustará a la NOM 013 A2 1994 para la
prevención de enfermedades bucales.
• El expediente clínico contempla:

o Historia clínica
o Estudios complementarios
o Diagnóstico
o Plan de tratamiento y pronóstico
o Notas medicas
HISTORIA CLÍNICA
• Es la narración escrita, clara, precisa,
detallada y ordenada de todos los datos y
conocimientos relativos al paciente que
sirven como base para reconocer la
enfermedad y establecer un diagnóstico,
pronóstico y plan de tratamiento.
• Comprende el interrogatorio (anamnesis) y
la exploración física.

• Anamnesis: Es el conjunto de datos o la

información que aporta el paciente en el
interrogatorio
 ° Existen dos tipos de anamnesis:

 Directo: Datos obtenidos directamente del

paciente.
• Interrogatorio libre: le preguntamos al
paciente a ver platíqueme de su problema.
Dejar que libremente el paciente exprese su
patología.
• Interrogatorio dirigido: Es aquel en el que
nosotros sometemos al paciente a una serie
de preguntas para obtener datos que
requerimos saber.
 Indirecto: Datos obtenidos a través de
terceras personas o por cuestionarios.

• Terceras personas: se ocupan cuando el

paciente está impedido para responder las
preguntas que necesitamos saber. Esta es la
persona responsable: pacientes menores de
edad 17 años, 29 días, pacientes con
barreras de lenguaje, impedidos mentales,
pacientes de trauma.
 ¿Cuál es el punto medio de una buena
historia clínica Uni Vs. Tarjetas de depósitos?
NO HAY, SE DEBE HACER DEPENDIENDO
DE LA SEMIOTECNIA Y DEL
PADECIMIENTO DEL PACIENTE.
• ¿Cómo remitir al paciente que detectamos
que tiene alguna enfermedad sistémica? EN
UNA RECETA SE HACE LA REFERENCIA
(HOJA DE REFERENCIA)
* La anamnesis comprende:
* Ficha de identificación

 Nos sirve para: Aprender a interactuar con

el paciente, llamarlo por su nombre, aprender
a manejar el trato el trato personal y ganar la
confianza del paciente.
 Conocer las edades relacionadas con las
enfermedades de riesgo.

• ¿Tengo un paciente con TA alta, como

saber si es hipertenso o es normal, que
parámetros saber? Hay que tener en cuenta
edad, alimentación, si llegó agitado, hay que
tomarla en reposo.
  La ocupación nos ayuda a
saber qué factores de riesgo puede
presentar y que preguntar.

 Contempla:
o Antecedentes Heredo Familiares (AHF)
 Investigar por enfermedades infecto-
contagiosas para saber si nuestro paciente
está en contacto o riesgo
 Todo esto nos interesa para establecer
factores de riesgo
o Antecedentes Personales NO Patológicos
(APNP)
  La ocupación nos ayuda a
saber qué factores de riesgo puede
presentar y que preguntar.

Higiene: si un paciente no se baña diario

puede desarrollar enfermedades de piel que
pueden tener repercusiones en cavidad oral.
• Nos interesa conocer factores de riesgo
 Alimentación:
• Anemia (carencial falta de rivoflabina B12)
• Enfermedad de las encías
 VSA

• Sugerencia “Consultorio Odontológico”

• Un grupo de anticonceptivos interactúan
con un grupo de antibióticos inhibe la acción
de los anticonceptivos.
 o Antecedentes Personales
Patológicos (APP)

o Interrogatorio por Aparatos y sistemas

o Antecedentes Gineco-Obstétricos
(AGO)

o Motivo de la consulta

o Padecimiento Actual (PA)

 Valores de TA

• 140/90 paciente perfectamente atendible

• 145/95 paciente perfectamente atendible
• Presión sistólica arriba de 100 ya es una
urgencia.
• Valores normales de la glucosa central
• Por protocolo no se puede manejar a un
paciente con más de 250 de glucosa por
destroxtix posprandial (después de comer).

• En un paciente diabético se debe usar

anestésico sin epinefrina
• En crisis hipoglucémica e inconsientes se
le aplican dosis de solución glucosada el
50% en bolos de 10ml a dosis-respuesta.

• Todos los pacientes con cáncer antes de

iniciar el tratamiento oncológico se debe
hacer saneamiento bucal, y esperar 6 meses
posteriores para volver a realizar cualquier
tratamiento odontológico.
• Medicamentos Macrólidos, glucósidos,
metronidazol - contraindicados con alcohol.
 Tiempo de protrombina: Es un
examen de sangre que mide el
tiempo que tarda la porción líquida
de la sangre (plasma) en coagularse

Valores normales de TP: 11 a 13.5 segundos.

Tiempo parcial de tromboplastina: Es una
prueba de sangre que examina el tiempo que
le toma a la sangre coagularse y puede
ayudar a establecer si uno tiene problemas
de sangrado o de coagulación.

Valores normales de TPT: 25 a 35 segundos.

Valor normal de plaquetas: De 150,000 a
400,000 plaquetas por microlitro (mcL).

Valor normal de eritrocitos:

Hombres: de 4.7 a 6.1 millones de células
por microlitro (células/mcL)
Mujeres: de 4.2 a 5.4 millones de células/mcL

Valor normal de leucocitos: 4.500 to 10.000

c/mcl
 Enfermedades metabólicas
Diabetes mellitus

Lo que aumenta la glucosa después de una

comida normal es de 40 a 60mg/dl
160 a 200 se puede manejar la urgencia
Más de 200 se manejan con sintomáticos.
Analgésicos y antiinflamatorios normales
tomando en cuenta las afecciones que ya
tenga como insuficiencia renal, problemas
cardiovasculares.
Los pacientes diabéticos tienen muchos
problemas o complicaciones como
insuficiencia renal crónica, se requiere el
ajuste de los medicamentos que se eliminen
por vía renal. Con un conteo de Creatinina.
¿Hasta cuando podemos trabajar con insuf.
Renal,? Si con las dosis indicadas, ajuste de
dosis, con las restricciones propias del
diabético.
Sistema renina-angiotensina-aldosterona por
esto sube la presión. (no hay riego a la
nefrona y se activa el sistema en el aparato
yuxtaglomerular. Aldonsterona-
metalcorticoide.
 Otro problema que presentan los
diabéticos es que son susceptibles a
las infecciones gracias a la glucosa y
a que son pacientes inmunocomprometidos,
circulación afectada, hipoxia,
Están inmunocomprometidos porque
necesitan glucosa y oxígeno
¿Oxigenoterapia? Si sirve, se puede aplicar a
los pacientes diabéticos, son células de
defensa que no pueden llegar a tiempo a la
zona de las infecciones, por otro lado el vaso
sanguíneo (arterias) están encharcada
(estasis venosa) y llega menos sangre
(microangiopatía diabética)  no llega sangre
  no llega sangre al corazón  hay
disminución de oxigeno (hipoxia) 
por tanto el tejido con infección no
puede responder de manera normal.

Por lo tanto el paciente diabético se le caen

los dientes por lo anterior + falta de higiene.
 Nuestro paciente debe llegar con

niveles de glucosa óptimos para

poder tratarlo (niveles, determinar
urgencia, etc.)

Por protocolo de atención se debe hacer una

toma de glucosa periférica a pesar de que al
paciente haya comido o no, o haya tomado
su medicamento o no
 Enfermedades tiroideas
La fiebre reumática provoca
problemas cardiacos porque se almacenan
bacterias en las válvulas cardiacas y se
genera un proceso inflamatorio.
• Hipertiroidismo: secreción excesivas de
hormonas tiroideas (perfil tiroideo ¿normal?)
Siempre se debe esperar a que los niveles
sean normales.
• Hipotiroidismo: disminución de excreción
de hormonas tiroideas
• Bocio: agrandamiento de la tiroides
o Bocio hipertiroideo:
o Bocio hipotiroideo:
o Bocio eutiroideo: solo glándula grande
pero con funcionamiento normal.

• Repercusiones odontológicas
 Hipertiroideo: paciente ansiosos,
nervioso, tembloroso, delgados,
lábiles al efecto de las hormonas
catecolaminas.
Paciente propenso a ser crisis hipertensivas
por efecto de los simpático miméticos
(adrenalina en vasoconstrictor en
anestésicos locales)
Contraindicado uso de anestésicos con
vasoconstrictor en hipertiroideos.
Una crisis hipertensiva puede desencadenar
una tormenta tiroidea: triyodotironina y
tiroxina.
 Hipotiroideo: paciente letárgico,
ojeroso, cansado, con sueño,
duerme mucho, su metabolismo bajo
hace que se desarrolle más lentamente,
pacientes bajos, ligeramente obesos.
Al no tener las hormonas tiroideas o
poquitas, no puede hacer frente a los
procesos metabólicos y a la energía que
requiera.
No se le puede administrar medicamentos
ansiolíticos o depresores del SNC.
 Todos los pacientes tienen miedo de
ir con el odontólogo, a estos no les
podemos dar diazepam ni ningún
otro depresor del SNC.
En paciente hipotiroideos que toma dosis
altas de h tiroidea se deben revisar antes de
atenderlos sus niveles séricos.

Antes de atender a un hiper o hipo se deben

revisar sus niveles de h tiroidea (niveles
sericos). Como detectar un ataque de hipo o
hiper tiroidismo en consultorio.
Síntomas de crisis en general  Astenia,
adinamia, bradicardia, taquicardica y luego
bradicardia, hipotensión. FC, FR, glucosa.

Coma mixedematoso- urgencia del

hipertiroidismo.
 Administración de adrenalina 
Cronotropismo positivo e inotropismo
positivo  crisis hipertiroidea 
tormenta tiroidea

Perfil tiroideo: estudio para revisar los niveles

de hormona tiroideo.

Aminofilina – broncodilatador – macrólido -

eritromicina, claritromicina, azitrocina. (1980-
90)
• Accidentes neurocerebrales

• Trastornos hemorrágicos

• Anemia

• Leucemia
 Interrogatorio por aparatos
y sistémas
Sirve para recabar síntomas o
sintomatologías, se pueden obviar algunos
datos que el paciente ya nos ha referido
anteriormente en el interrogatorio general.
Normalmente el paciente que se sabe
enfermo, no se sabe descontrolado.
 Una vez que terminamos de
interrogar al paciente sobre
enfermedades generales seguimos
por interrogatorio por aparatos y
sistemas – objetivo: apoyo para lograr hacer
un diagnóstico de cada aparato o sistema.

Uno de los aspectos importantes es: siempre

que el paciente nos dé un dato positivo
debemos indagar si el dato es
verdaderamente positivo o es un falso
positivo.
 Debemos indagar como percibe la
molestia, factores
desencadenantes, como sucede la molestia,
etc.

Indagar objetiva y sistemáticamente por

ejemplo
Dificultad para respirar
Cuando  cuando camino
Cuando camina, cuanto camina?  pues
subir 3 escalones
Diagnóstico  disnea patológica
 Entonces debemos investigar datos
asociados entre ellos y asociados a
enfermedades sistémicas.
Al final debemos comentar al paciente si
quiere agregar algún dato extra.
 Crisis anafiláctica
Manejo inicial adrenalina-antistaminico-
corticoesteroide
0.5mg adrenalina subcutánea, 50mg
clorferamina y 500mg cortisol
A plicación debe ser a respuesta inmediata
(de cada no más de 5min
 El shock anafiláctico tipo
distributivo  el vol circulante se
distribuye diferente  hay vasodilatación
alterada 
Por otro lado hay una broncoconstricción 
receptores que son estimulados con la
adrenalina beta 1 cardiaca beta 2
borncoconstricicón .alfa 1 alfa 2 para mejoran
la distribución  eso en su conjunto mejora el
gasto cardiaco.
Adrenalina  Mejorar el gasto cardiaco
 Entonces se aplica el antiestamínico
para inhibir la histamina que es el
broncoespasmódico.
Se aplica el esteroide para inhibir la
respuesta inmune.
 Soluciones cristaloides
Sirven para recuperar volumen, o
para permanecer la vía permeable.
Cloruro de sodio al .09%

 Esta también la podemos usar.

Deglucosada al 5% 1lt de agua con 50gr de

glucosa.
 Glucosadas 10%
 Es afin a los radicales OH y va a

liberar alcohol.

Ringer-lactato
 similar a la solución Harman.

Harman
 Agua y electrolitos

Destilada
 Es la que debemos usar nosotros
 Soluciones hiperoxidadas
Es desinfectante y esterilizante
Galón 500 o 600 pesos

Medición Clínica
• Por ejemplo aumento de volumen en mm o
cm.
• Por ejemplo en pacientes prognatas tienen
el tercio medio facial más alargado.
• Hablando de cáncer es importante la
medición en la información de TNM (tumor,
nódulo, metástasis) T1, N2, M
 • Se utiliza cualquier instrumento
que nos permita lograr esa medición.

• La resorción ósea también se mide con el

sondeo, si tenemos por ejemplo una bolsa
pariodntal de 3mm es una gingivitis, a partir
de 2mm ya se considera patológico.
• La medición también se puede realizar con
test o cuestionarios como el índice del dolor.
• Medición es darle un valor numérico a una
patología de un paciente.
 Paciente hipotiroideo contraidicado

cualquier medicamento que afecte

el SNC.

 benzodiacepinas, anticonvulsivos,
relajantes musculares.

Hipertiroideo está contraindicado los

anestésicos locales que tengan adrenalina.
 Palpación

Digital: con un dedo

Bidigital: con dos dedos

Paciente: riesgo con crisis hipertensivas o

enfermedades cardiovasculares. Riesgo de
dislipidemias.
 Exploración física

• Observar al paciente desde que entra,

o Registrar como camina,
o que movimientos tiene

• Vemos su cara
o Síndrome de cara larga, corta
o Atrofia hemifacial
o Prognatismo, retrognatismo
 Exploración física
° Saber si el paciente llega con
dolor
o Malencarado
o Rictus de dolor
o Paciente quejándose
o Con actitud no cooperadora

• Si el paciente llega con una crecimiento

anormal sin dolor
o Pacientes tumorales

• Se interroga y corroboramos los datos que

obtuvimos
 Exploración física
o Se inicia exploración de cabeza y

cuello
o Paciente sentado, no acostado porque se
modifican las estructuras anatómicas
o Nivel de inserción de pelo, de cejas
o Nivel de cejas
o Forma de nariz
o Forma de ojos
o Armonía facial en cuanto a tercios
superior, medio e inferior
 Exploración física
oEn sentido transversal debe haber

armonía de un lado con respecto de

otro

o En tercio superior
 Implantación del pelo: se toma como punto
de referencia las eminencias forntales, sobre
la altura de la eminencia frontal
 Las cejas: que estén bien ubicadas,
contorneadas, que no haya perdida de
solución de continuidad.
 Exploración física
 Se marca un plano imaginario del tragus
de la oreja a la comisura ocular, cuando hay
implantación baja del pabellóin auricular
hablamos de un desarrollo pobre o retrasado
de la cara.
 Forma de los ojos: la distancia que hay de
la pupila al canto interno debe ser la misma
distancia con respecto del puente nasal y
tiene que ser igual de la distancia intercantar.
Se puede presentar un telecanto (síndrome
de aper, dawn, querubimo).
 Exploración física

Qué el canto interno con el canto externo

esté en el mismo plano.

 Posición de los globos oculares

 Valorar el movimiento de los ojos
 Valorar su campimetría (visión periférica
 Exploración física
o Tercio medio
 Nariz, posición relación alteraciones
laterales, y en sentido anteroposterior
 Si hay una jiba nasal, se puede haber
originado por una fractura en canal de parto.
 Se ve la punta
 Se ve la anchura de la nariz
(anglosajones)
• Mesorrinica: debe sequir la anchura de la
nariz al canto del ojo
 Exploración física
• Platorrinica: más ancha,
característica de las razas negroides
• Leptorrinica: mas angosta, característica
de las zonas nordicas (noruega, Finlandia)

 Dorso nasal
• Recto
• Convexo
• Cóncavo
 Ángulo naso-labial, estético de 90 a 110
grados
 Exploración física
o Tercio inferior

 Forma, tamaño, o alteraciones de los

labios y piel (hidratación y deshidratación
 Mentón, angulo mentocervical

• Cuello

o Se observan agrandamiento y
abultamientos.
 Palpación

CONTINUARA
 Exploración física