INVESTIGACIÓN DE

ACCIDENTES

Ing. Abel Fernández Maurial

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

“Cada vez que le ocurra un accidente,

no olvide reflexionar
sobre las posibilidades que tiene
de poder sacarle provecho a esta
circunstancia”
Epictetus, 60 – 120 A.C.
 OBJETIVOS:

 Identificar las causas reales de los accidentes, que

permitan encontrar una solución efectiva de los
problemas que se suscitan; minimizando la repetición de
estos eventos.
 Servir de base para la elaboración estadística de
accidentes de trabajo.
 Emitir un documento, que tendrá el carácter oficial
dentro de la empresa y legal para efectos externos.
CONCEPTOS IMPORTANTES:

Accidente.- Acontecimiento no deseado, que resulta en

lesiones y/o enfermedades a las personas, o daño a la
propiedad, o pérdidas en el proceso, o pérdidas a la
calidad o al medio ambiente.
Cuasi-accidente.- Acontecimiento no deseado, que bajo
circunstancias ligeramente diferente, pudo resultar en
pérdidas.
CONCEPTOS IMPORTANTES:

Lesión grave.- Lesión que da como resultado muerte, incapacidad,

pérdida de tiempo o descanso médico.
 Lesiones menores.- Lesiones que sólo requieren primeros auxilios.
 Accidentes con daño a la propiedad.- Accidentes que dañan las
instalaciones, equipos, herramientas, maquinarias, paralizan el
proceso productivo, dañan el medio ambiente.
 EL TRIÁNGULO DE BIRD:

LESIÓN GRAVE con d.m. 1

LESIÓN LEVE sin d.m. 10

ACCIDENTE CON DAÑO

A LA PROPIEDAD 30

CUASI-ACCIDENTE
(incidente sin lesión 600
ni daño visible)
 Modelo de la Causalidad de accidentes

Por Qué? Por Qué? Por Qué? Por Qué?

FALTA DE CAUSAS CAUSAS ACCIDENTE PÉRDIDAS

CONTROL BÁSICAS INMEDIATAS

PROGRAMAS
INADECUADOS FACTORES ACTOS SUB- CONTACTO
PERSONALES PERSONAS
ESTÁNDAR
ESTÁNDARES CON ENERGÍA
INADECUADOS
DEL PROGRAMA
PROPIEDAD
FACTORES CONDICIONES O SUSTANCIA
CUMPLIMIENTO DEL TRABAJO SUB-
INADECUADO DE
PROCESO
ESTÁNDAR
LOS ESTÁNDARES

Causas Acontecimiento Efectos

¿Qué investigar?
Todos los accidentes y cuasi-accidentes que tengan un potencial de
pérdidas; deben ser investigados en forma oportuna y exhaustiva.
 
Esto incluye lesiones, enfermedades ocupacionales, daño material,
derrames, incendios, robo, vandalismo, etc. La gravedad de la
pérdida real en cada caso es, a menudo, un asunto de azar. La
pérdida puede variar, de acuerdo a las más leves diferencias
circunstanciales que se den.
¿Quiénes deben investigar?
Los supervisores
El responsable de investigar un accidente para posteriormente
emitir el informe, es el supervisor directo del accidentado. El jefe de
cualquier trabajo es responsable del grupo humano a su cargo, por lo
tanto, tendrá que informar de cualquier anormalidad sufrida por uno de
ellos. 
La administración del nivel medio
El personal asesor
 ¿POR QUÉ... ¿PARA QUÉ....
• Porque producen • Para conocer las
daño y dolor causas
• Derivan de problemas
que existen • Para corregir las
• Entregan mucha causas
información • Para evitar repetición
 ¿CUÁNDO... ¿QUIÉN....

DE • LOS JEFES DEL

ÁREA
INMEDIATO • PERSONAS
OCURRE INVOLUCRADAS
 Acciones iniciales del supervisor

 Tomar control del lugar de los hechos

 Brindar primeros auxilios y solicitar ayuda
 Controlar accidentes potenciales secundarios
 Identificar fuentes de evidencias
 Evitar que las evidencias se alteren
 Determinar el potencial de pérdidas
 Notificar a los ejecutivos correspondientes
Evidencias:
FUENTES

POSICIONES
PARTES Y PIEZAS
PAPELES
PERSONAS
FRAGILIDAD DE LA EVIDENCIA
Recopilación de la información

 Fórmese un “Cuadro general” de la situación

 Los dibujos y diagramas (POSICIONES)
 Examen del equipo (PARTES Y PIEZAS)
 Revisión de la documentación (PAPELES)
 Fotos del accidente
 Testigos (PERSONAS)
Técnica de entrevista
 Entreviste en forma individual
 Logre que la personas se sienta cómoda
 Hágala en el lugar de los hechos
 Logre una versión individual
 Repita el relato
 Haga anotaciones parciales
 Haga ayudas gráficas
 Evalúe con preguntas de control
 Finalice en forma positiva
 Análisis de las causas de los accidentes

Diagrama de los factores causales

 Anote cada pérdida
 Anote todos los contactos con energía o sustancia
 Elabore un listado de actos y condiciones subestándar
 Prepare un listado de todas las causas básicas
Motivación para lograr que informen los
accidentes
 Reaccionar en forma positiva
 Mayor atención al desempeño del control de pérdidas
 Reconocimiento oportuno al desempeño individual
 Desarrollar la toma de conciencia del valor de la
información de cuasi accidentes
 Enseñe con el ejemplo
 Resalte la importancia de las cosas pequeñas
 EJERCICIO N°1

Una mañana el tío de mantenimiento se encontró de improviso con el

Jefe de Planta, quien nunca le había dirigido la palabra más que para el
saludo. El Jefe de Planta caminaba rápidamente y de improviso se
dirigió al tío diciéndole:
¡Oye!, necesito que hagas aquí en el centro de este patio - señalando
el lugar revestido con cemento - una excavación de 40x40 y de medio
metro de profundidad.
Juan corrió al taller y buscó un buen cincel y un pequeño combo para
hacer el trabajo, luego volvió al lugar indicado y comenzó a picar con
entusiasmo, en eso estaba, cuando de improviso un trozo pequeño de
material saltó y le rompió el lente óptico que llevaba, dándole un gran
susto.

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 EJERCICIO N°1

En relación a esta situación, que podría ocurrirle a

cualquiera, comente con su grupo el caso y dé una posible
respuesta a las siguientes preguntas (fundamente sus
respuestas):
1. ¿Quién es responsable de la reposición del lente?
2. ¿Qué hubiera impedido el accidente?
3. ¿Pudo ser este accidente, más grave aún? ¿Por qué?

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METODOS DE INVESTIGACION

Cuales Conocen ??
5 PORQUES ??

ESPINA DE
PESCADO
METODOS DE INVESTIGACION
1. Dibuja un diagrama en blanco.
2. Escribe de forma breve el
problema o efecto.
3. Escribe las categorías que
consideres apropiadas a tu
problema: maquina, mano de
obra, materiales, métodos,
son los más comunes y aplican
en muchos procesos.
4. Realiza una lluvia de ideas
(brainstorming) de posibles
causas y relaciónalas a cada
categoría.
5.- Dale 2 votos a cada participante
para determinar cual es la
causa con mas peso.

ESPINA DE PESCADO
 METODOS DE INVESTIGACION

1. MANO DE
OBRA
2. MAQUINA
3. MATERIAL
4. METODO
5. MEDIO
AMBIENTE
METODOS DE INVESTIGACION
1. MANO DE OBRA

1. Falta de entrenamiento
2. No es el titular
3. Distracción
4. Cansado
5. Buena Actitud

6. Que dice su
experiencia ??
METODOS DE INVESTIGACION
2.- MAQUINARIA

1. Se esta utilizando para el fin

2. Cuenta con las guardas
3. Mantenimiento vencido
4. Esta fallando
5. Accesorios Correctos

Que dice su experiencia ??

METODOS DE INVESTIGACION
3.- MATERIAL

1. Se comunica el riesgo del

material?
2. Existe información en el área
acerca de los materiales?
3. El material empleado en el
proceso es el habitual?

Que dice su experiencia ??

METODOS DE INVESTIGACION

4.- METODO

1. Existe Procedimiento
2. Se da seguimiento
3. El Supervisor explico
4. El trabajador entendió
5. Es trabajo rutinario

Que dice su experiencia ??

METODOS DE INVESTIGACION
5.- MEDIO AMBIENTE

1. Polvo
2. Iluminación
3. Espacio
4. Calor
5. Agentes de distracción.

Que dice su experiencia ??

METODOS DE INVESTIGACION

MANO DE OBRA MATERIAL

MAQUINA METODO
MEDIO AMBIENTE
 METODOS DE INVESTIGACION
5 PORQUES O FIVE WHYS

La técnica de los 5 Porqué es un método

basado en realizar preguntas para explorar
las relaciones de causa-efecto que
generan un problema en particular. El
objetivo final de los 5 Porqué es
determinar la causa raíz de un defecto o
problema. (Toyota & Six Sigma)

1.- POR QUE – 2.- POR QUE- 3.- POR QUE – 4.- POR QUE – 5.- POR QUE
 MAL EJEMPLO

LA MAQUINA TIENE UN CORTO CIRCUITO

1. Porque le cayo agua .

2. Porque llovió
3. Porque es temporada de lluvias
4. Porque todos los años llueve en Junio.
5. Porque la naturaleza así es.
 BUEN EJEMPLO

EL CARRO NO ARRANCA 5 PORQUES ??

1. Porque la batería está muerta.
2. Porque el alternador no funciona.
3. Porque se rompió la banda
4. Porque ya cumplió su tiempo de vida y
no se reemplazo
5. Porque no se están siguiendo las
recomendaciones del fabricante.
Proceso recomendado

1.- Fish Bone, Utilizando la

memoria de las 5 Ms
2.- Cinco Porqués a dos causas.
3.- Acciones para todas las
causas enlistadas
Solucionando Problemas
Desarrollar controles

Terminar Tratar Tolerar Transferir

Evitar o eliminar el Minimizar, reducir Nivel aceptable de
contacto o la y transformar riesgo Asegurador
exposición Maquilador
Proveedor

Implementar las acciones de

control

Mejora continua del proceso de

identificación, evaluación y
control
Epictetus, 60 – 120 A.C

“Cada vez que le ocurra un

accidente,
no olvide reflexionar
sobre las posibilidades que tiene
de poder sacarle provecho a esta
circunstancia”