SHARON MICHELLE ALVARADO DURANGO

NOVIEMBRE 2019

GESTION DE LA CALIDAD
 ¿Qué es el AMFE?
• Herramienta desarrollada para evaluar de forma
sistemática los fallos/riesgo potenciales en el
diseño y producción de servicios previniendo su
aparición

• Es una forma estructurada para cuantificar los

efectos de los posibles fallos permitiendo
priorizar las acciones encaminadas a eliminar o
reducir la probabilidad de que sucedan.
 AMFE: HISTORIA
• 1949 Ejército USA

• Adaptado por la NASA años 60: programa Apolo.

• Modelo propio 1993 industria del automóvil

• Sector Industrial: Aviación, Energía Nuclear,

• Química.

• 1998. USA Veterans Health Administration crea el

National Center for Patient Safety se adapta el AMFE
como Healthcare Failure Mode & Effect analysis
(HMFEA)
 Proceso / Servicio

¿ Qué puede
ir mal ?
S
i

a
l
g
o

v
a
 PASOS PARA REALIZAR UN AMFE

Definir el área
objeto de
Elegir
Análisis
el Equipo

Identificar
Describir Acciones
gráficamente y medidas de
el proceso
Definir los Control
riesgos
 PASO 1:
DEFNINIR EL AREA OBJETO DE ANALISIS

• Defina el área del AMFE junto con una clara definición del
proceso a estudio .

• Sea específico e incluya una clara definición del proceso o

subproceso a estudiar.

– El motivo de este AMFE es ...

• Consejos:
– Definir los límites incrementa la probabilidad del éxito del AMFE
– Elegir áreas de alta vulnerabilidad. Considerar los sucesos
centinelas, publicaciones
 PASO 3:
DESCRIPCION GRAFICA DEL PROCESO

• Desarrollar y verificar el diagrama de flujo del

proceso de análisis

• Numerar cada etapa del proceso del

diagrama

• Si el proceso es muy complejo identificar el área

en que se va a focalizar el analisis.

• Identificar todos los subprocesos bajo cada bloque

del diagrama mediante letras consecutivas

• Crear un diagrama de flujo con los subprocesos

 EJEMPLO :
PROCESO:
LLEGAR A TIEMPO AL TRABAJO

Paso 3: Listar etapas de los subprocesos

1 2 3 4 5 6
Arrancar Caminar
Desperta Arreglarse el coche Aparca
r Conducir r al trabajo

1A: Apagar 2A: Tomar café 3A: Encontrar 4A: Estado

despertador 2B: Ducharse llaves tráfico 5A:Encontrar 6A: Cerrar
coche
plaza
1B: Levantarse 2C: Buscar 3B: Encontrar 4B: Elegir 6B: comenzar a
1C: Ponerse la cartera ruta caminar
Zapatill ropa 3C: Combustible
as 3C: Buscar 3D: Sacar el
zap coche
atos
 EJEMPLO :
PROCESO:
LLEGAR A TIEMPO AL TRABAJO

Paso 3.E: Diagrama del Subproceso despertarse

1 A: Apagar 1.B: 1.C: Ponerse

Arreglarse las
despertador
zapatillas
 PASO 4:
ANALISIS DE RIESGO

• 4.A Hacer una lista de modos de fallo.

• 4.B Determinar Gravedad y Probabilidad

• 4.C Utilizar árbol de decisión

• 4.D Listar todas las causas de modos de

fallo
 EJEMPLO :
PROCESO:
LLEGAR A TIEMPO AL TRABAJO

Paso 4.A: Liste modo de fallos

1 A: Apagar 1.B: 1.C: Ponerse

Levantarse las
despertador
zapatillas
1A. (1) Alarma no
puesta
1A. (2) Sin batería
1A. (3) Alarma rota
 PASO 4:
ANALISIS DE RIESGO

4.B Determinar Gravedad y Probabilidad.

• Gravedad
1. Menor: No lesiones, no aumento estancia, no incremento nivel
de atención
2. Moderado: Aumento de estancia o incremento de
cuidados
equivalente a 1-2 pacientes
3. Mayor: Pérdida permanente de la función, necesidad de
intervención quirúrgica, aumento de estancia o intensidad de
la atención equivalente a 3 o mas pacientes
4. Catastrófico: Muerte o pérdida mayor de la función; suicidio,
violación, reacción hemolítica transfusional, cirugía paciente o
lado equivocado etc…
 PASO 4:
ANALISIS DE RIESGO

4.B Determinar Gravedad y Probabilidad.

• Frecuencia
1. Remoto: Aparición improbable ( 1 vez en un
periodo superior a 5 años)
2. Infrecuente: Aparición posible (alguna
ocasión 2-5
años)
3. Ocasional: Es probable su aparición varias veces
en 1-2 años
4. Frecuente: Probable aparición de forma inmediata
o un periodo corto de tiempo (varias veces en un
año)
 PASO 4:
ANALISIS DE RIESGO

4.B Determinar Gravedad y Probabilidad.

• Nos va a permitir desarrollar la Matriz de Riesgos.

GRAVEDAD (IMPACTO)

MUY BAJO BAJO MEDIO ALTO MUY ALTO

Clasifica riesgos en función 1 2 3 4 5
MUY ALTA 5 5 10 15 20 25
de su importancia ALTA 4 4 8 12 16 20
PROBABILIDAD MEDIA 3 3 6 9 12 15
BAJA 2 2 4 6 8 12
• Probabilidad de ocurrir MUY BAJA 1 1 2 3 4 5
Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el
proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar
•Frecuencia sólidamente el riesgo.

Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar

• Impacto en caso de fuertemente las variables de riesgo durante el proyecto.

Riesgo apreciable. Estudiar económicamente si es posible introducir medidas

ocurrir preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las
variables controladas.

•Gravedad Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.

 PASO 4:
ANALISIS DE RIESGO

4.B Determinar posibilidad de detección

de fallos antes de que se produzcan.

1. Baja: 9 -10
2. Moderada: 7- 8
3. Ocasional: 5–6
4. Alta: 1-4
 MATRIZ DE PUNTUACION DE RIESGO

P Gravedad
r
Catastrófico Mayor Moderado Menor
o
Frecuente
b

Ocasional
a

b Inhabitual
i
l Remotol
i

d
 PASO 4:
ANALISIS DE RIESGO

4.C Árbol de Decisión

• Debe utilizarse después de puntuar la

Matriz de riegos.

• Constituye la herramienta que

determinará si el modo de fallo produce
efectos que requieren medidas
correctoras .
 ARBOL DE DESICION

Hoja de AMFE-AS

No ¿Punto crítico No
Puntuación de riesgo en proceso?
Fallo sistema
≥8

SI
SI
¿Medida de SI
control Parar
efectiva?

No

Paso 5.: Detectabilidad

Acciones y No
Monitorización SI
 EJEMPLO :
PROCESO:
LLEGAR A TIEMPO AL TRABAJO
4.C Listar todas las causas de modos de fallo
1.A. Apagar
Despertador

Alarma O
no c 9 N N S
M O O I
puesta a
a

1A Olvido y
s
(1) de 9 N N S
o i
activar la O O I
alarma
r o
 PASO 5:
ACCIONES Y MEDICIONES

• Decidir si Eliminar, Controlar o Aceptar el

riesgo del modo de fallo.

• Describir una acción para cada modo de fallo

que va a eliminarse o controlar.

• Identificar medidas de control para analizar y

rediseñar el proceso.

• Identificar y designar responsables para cada

acción recomendada.
 EJEMPLO :
PROCESO:
LLEGAR A TIEMPO AL TRABAJO

CONCLUSION
1. Se decide en primer instancia, establecer una alarma sin ser
pospuesta, a una hora exacta, que permita tener tiempo suficiente
para las labores personales.
2. Se opta por descansar lo recomendado para así evitar posponer
alarmas
3. Tener hábitos saludables permite que se tenga un descanso
reparador, por lo cual la sugerencia de la practica estas actividades
no esta de mas.
4. En caso de no poder conciliar el sueño por días consecutivos favor
acudir al especialista, y siempre mencionarlo con el jefe de área.
GRACIAS