ASMA BRONQUIAL

Carlos Caballero Aranibar

Medico Pediatra
Hospital Maria Auxiliadora
The 2018 update of the Global Strategy
for Asthma Management and
Prevention
DEFINICIÓ N:
Gemasma.com
Fenotipos en ASMA
DIAGNÓ STICO:
Niño < 5 años Niño > 5 años
• Patrón de los

síntomas
• Antecedentes • Pruebas de
función
• Examen físico pulmonar:
• Respuesta Espirometría
terapéutica Flujometría
a B2 de accion
corta y
corticoide
inhalado
Pruebas complementarias
• Rx de tórax
• Dosaje de IgE
• Pruebas alérgicas cutáneas
 ¿ES ASMA?
Historia clínica Características que sugieren asma
Tos Recurrente o persistente, seca
Síntomas o despertares nocturnos
Ocurre con ejercicio, risa, llanto o exposición al tabaco, o
polución ambiental en periodos sin infecciones virales.
Sibilancias Sibilancias recurrentes, incluyendo durante el sueño
o con gatillos como la actividad, risa, llanto o exposición a
humo de tabaco o polución ambiental.
Dificultad respiratoria Ocurre con el ejercicio, risa o llanto
Reducción en la actividad No corre, juega o se rie con la misma intensidad que otros
física niños
Historia familiar Asma en familiares de primer grado
Otras enfermedades alérgicas (dermatitis atópica, rinitis
alérgica)
Respuesta a medicación Mejoría clínica durante 2-3 meses de Tx controlador y empeora
para el asma cuando se suspende el Tx.
(Tx con corticoide inhalado a bajas dosis + B2 agonista de
acción corta a demanda)
HISTORIA CLÍNICA:
CARACTERÍSTICAS EN LA H.C QUE SUGIEREN DX DIFERENTE AL ASMA:

• Falla en la ganancia ponderal

• Sibilancias desde el nacimiento o primeras semanas de vida:
Anormalidad congénita o funcional.
• Sibilancias asociadas con la alimentación o vómitos: RGE
• Signos auscultatorios cardiovasculares o focales pulmonares.
• Falta de respuesta al tratamiento con medicación controladora.
INDICE PREDICTIVO DE ASMA MODIFICADO
(Guilbert et al 2004)

CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES

Historia de asma en alguno de Sibilancias sin resfriados

los padres

Eczema atópico diagnosticado Eosinofilia en sangre >4%

por un médico
Sensibilización alérgica a
proteínas de la leche, huevos o
frutos secos

Si un niño < de 3 años ha tenido 4 ó más episodios de sibilancias y

cumple con 1 criterio mayor ó 2 menores tiene alta probabilidad de
desarrollar asma
 Espirometría Flujometría

FEV: Flujo
PEF: flujo
espiratorio máximo FEV 1/FVC espiratorio pico
en el 1er segundo Mide PEF
< 70%

Aumento Aumento
Prueba Prueba
broncodilatadora >12%= > broncodilatadora
asma 20%=asma
 TRAZADOS ESPIROMÉTRICOS TÍPICOS FEV 1

Volúmen
(Lt)
FEV1

Sujeto Normal

Asmático (post broncodilatador)

Asmático (pre broncodilatador)

1 2 3 4 5
Tiempo (Segundos)
Nota: Cada curva de VEF1 representa el mejor de tres intentos
 CLASIFICACIÓN DEL ASMA POR GRADOS DE SEVERIDAD EN > DE 5 a

Intermitente Persistente leve Persistente Persistente severa

moderada

Sintomas < 2v/semana ≥ 1v/semana Todos los días. Diarios

< 1v/día Uso de B2 diario

Asintomático Puede limitar la Actividades Actividad física

entre ataques actividad. limitadas limitada

Crisis ≥ 2v/sem Recaídas

frecuentes

Síntomas ≤ 2V/mes >2v/mes > 1v/sem Permanentes

nocturnos

FEM/VEF ≥ 80% ≤ 80% 60-80% <60%

Variabilidad <20% Variabilidad 20 -30% Variabilidad >30% Variabilidad >30%

 CLASIFICACION DEL ASMA POR NIVELES
DE CONTROL DE CONTROL
CONTROLADO PARCIALMENTE
Características CONTROLADO NO CONTROLADO
(Todas las siguientes) (Alguno presente en la sem.)

SÍNTOMAS DIURNOS No (2 ó menos / sem) Más de 2 veces/ sem

LIMITACIÓN DE
No Alguna (3 o más
ACTIVIDADES
características del
SÍNTOMAS/DESPERTAR Asma parcialmente
No Alguna
NOCTURNOS controlada
NECESIDAD DE presentes en
MEDICAMENTO DE No (≤ 2veces/ sem) Más de 2 veces/ sem cualquier semana)
RESCATE

FUNCIÓN PULMONAR < 80% previsto o del mejor

Normal
(PEF OR FEV1) valor personal

EXACERBACIÓN No 1 ó más / año 1 vez / sem

GINA 2006
Manejo Simplificado Basado en el Control en niño ≥ 5años

Disminuir aumentar

PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5

Rescate Beta 2 agonistas de acción corta según necesidad

Seleccione uno Seleccione uno Seleccione uno o mas Agregue uno o

ambos
Opciones de Esteroides inhalados EI bajas dosis + EI dosis moderadas o Glucocorticoides
Control bajas dosis (EI) LABA altas + LABA VO bajas dosis

Modificadores de EI dosis medias Tiotropio (> 12 a) Anticuerpos

leucotrienos o altas de EI EI dosis altas + monoclonales
Modificadores de anti IgE (≥ 6años)
Dosis baja de EI dosis bajas + leucotrienos anti IL5 (>12
teofilina antileucotrienos años)
EI dosis altas +
EI bajas dosis + teofilina acción
teofilina AP prolongada

EI: esteroide inhalado

LABA: B2 agonista de acción prolongada GINA 2017
Manejo Simplificado Basado en el Control en niño < 5 a

Disminuir aumentar

PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4

Rescate Beta 2 agonistas de acción corta según necesidad

Seleccione uno Seleccione uno Seleccione uno o

mas
B2 Agonista a
demanda
Esteroides inhalados EI dosis media ó Referir al
bajas dosis (EI) duplicar dosis inicial especialista
baja

Modificadores de Aumentar dosis de

leucotrienos EI dosis bajas + EI
antileucotrienos
EI dosis baja+
Modificadores de
leucotrieno

EI dosis baja
+ teofilina

GINA 2017
TERAPIA CONTROLADORA DEL ASMA EN EL NIÑO < 5 AÑOS

Educación en asma, control ambiental y B2 agonistas de acción

rápida a demanda
CONTROLADA PARCIALMENTE NO CONTROLADA
CONTROLADA
B2 agonistas de B2 agonistas de Glucocorticoide
acción rápida a acción rápida a inhalado a dosis
demanda demanda baja

Opciones controladoras
Continuar B2 Glucocorticoide Duplicar dosis baja
agonistas a inhalado a dosis de corticoide
demanda baja inhalado
Antileucotrienos Glucocorticoide
inhalado a dosis
baja
+
Antileucotrieno
GINA 2017
DOSIS DE CORTICOIDES INHALADOS EN NIÑOS

Corticoide inhalado DOSIS (ug) en niños

menores de 5 años
Dosis diaria baja
Beclometasona 100
Budesonide 200
Fluticasona 100

Corticoide inhalado DOSIS (ug) en niños mayores de 5 años

Baja Media Alta
Beclometasona 100-250 250-500 500-1000
Budesonide 200-400 400-800 800-1600
Fluticasona 100-250 250-500 500-1000
CRISIS ASMÁTICA

Crisis • Episodio agudo de tos,

sibilancias, dificultad
asmátic respiratoria, tirajes

a • Disminución de PEF ó FEV 1

Status • Crisis que no mejora o

empeora a pesar del Tx
asmático convencional.
 ASMA AGUDA

EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD

Historia Clínica Ex físico Test objetivos

• TE • Funciones • Medida de
• Tx actual Vitales PEF o FEV1
• Alergias • Sat O2 • Sat de O2
alimentarias • Nivel de • Asma Score
• Fact riesgo para conciencia • AGA
enf severa • Distres resp
• MV

Apariencia

Respiración

Circulación
 I.- EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA CRISIS:
HISTORIA CLINICA

FACTORES DE RIESGO PARA ASMA POTENCIALMENTE FATAL

Antecedente de admisión a UCI ó intubación por asma.

Episodios rápidamente progresivos.
Ataque precipitado por alimentos.
Cursos repetidos de corticoides orales.
Sobredependencia de B2 agonista de acción corta.
Enfermedades intercurrentes CV o pulmonares crónicas.

GINA 2017
 II. EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA CRISIS:
EXAMEN FÍSICO

Sibilancias
Posición de audibles sin
trípode estetoscopio
ó ausentes

Taquipnea ó
bradipnea, PEF < 60%
tiraje

Somnolencia
Crisis Cianosis
severa

Pulso > 160/min: Lactantes

> 120/min: niños 1-2 años
> 110/min: niños 2-8 años
GINA
III.- EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA CRISIS
MEDICIÓN OBJETIVA DE LA VENTILACIÓN

OXIMETRÍA
OXIMETRÍA DE DE PULSO
Evaluación
Evaluación de de severidad
severidad MEDICIÓN
MEDICIÓN DELDEL PEF
PEF
en
en << 55 años
años Evaluación de severidad
severidad
En
En pacientes
pacientes enen estado
estado en > de 5 años
crítico
crítico

AGA
Sospecha
Sospecha de
ASMA SCORE
Insuficiencia
Insuficiencia respiratoria
respiratoria
PEF
PEF << 30%
30%
GINA
GINA 2012
2012
 Paro respiratorio
Leve Moderada Severa inminente

GINA 2012
EVALUACIÓ N DE LA SEVERIDAD DE LA CRISIS

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: No de rutina

Justificada en:
- Primera crisis de broncoespasmo.
- Si hay necesidad de hacer un Dx diferencial con
otras patologías respiratorias.
- Sospecha de complicaciones
- Cuando el paciente va a ingresar a UCI.
 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
• Necesidad de Tx con B2 agonista con más frecuencia que
cada 2-3 horas.

• Crisis moderada o severa sin mejoría o con mejoría

parcial post administración de B2 agonista y corticoide
sistémico.

• Niños que requieren suplemento de oxígeno.

• Historia de progresión rápida de severidad en

exacerbaciones pasadas.

• Pobre adherencia al régimen de Tx.

• Acceso inadecuado a cuidados médicos.

 CRITERIOS DE INGRESO A UCI
• Crisis severa con antecedente de mala respuesta al Tx en crisis
previas.
• Pulso paradójico >10mm Hg en niños, >15 mm Hg en
adolescentes
• Neumotórax, neumomediastino o enfisema S.C.
• FEV1 ó PEF <30% del valor predecible o que no mejora tras 30
min de Tx intensivo.
• Cianosis o apnea, bradicardia, hipotensión.
• PaCO2 ≥ 50 mmHg PaO2 <60 mmHg
• Acidosis metabólica
• Paro cardiorespiratorio.
TRATAMIENTO

MEDICACIÓN
MEDICACIÓN ALIVIADORA
CONTROLADORA

TX DE LAS TX PREVENTIVO
EXACERBACIONES

• B 2 adrenérg. acción corta • Corticoide inhalado

• Bromuro de ipratopio
• Corticoide sistémico
• Sulfato de magnesio
• Teofilina de acción corta
• Terbutalina
• B2 de acción prolongada
• Antileucotrienos
• Teofilina de acción prolongada
 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Rápida reversión de la Broncodilatadores

obstrucción al flujo aéreo Corticoides

Corregir la hipoxemia Oxígeno

Corregir la hipercapnia Broncodilatadores

Corticoides

Prevenir futuras recaídas Tx preventivo

 CRISIS ASMÁTICA

LEVE MODERADA SEVERA Y PARO RESPIRATORIO

STATUS INMINENTE

Emergencia
Domicilio Emergencia UCI
UCI
 Crisis leve Crisis moderada Crisis grave
PEF > 80% (PEF 60-80%) (PEF < 60%)

Salbutamol MDI 2-4 puls con Salbutamol MDI 4-8 puls con O2 hasta SpO2 > 92%
cámara cada 20 min1 x 3v cámara cada 20 min1 (cualquier caso)

o
+
o
3 dosis de 0.15 mg x kg 3 dosis nebulización salbutamol2 3 dosis nebulización salbutamol
Salbutamol nebulizado2 0.15mg/Kg nebulizado2 0.15 mg x kg +
bromuro de ipratropio 250-500 ug
+
Bromuro de ipratropio
+ Corticoide VO o
Reevaluar en 15 min Reevaluar en 15 min tras la
última dosis 3 dosis 10 puls. Salbutamol +
3 dosis de 2-4 puls. Bromuro
Responde4 No responde Responde4 No responde de ipratropio con cámara
cada 20 min

Alta Alta +
Corticoide endovenoso
β2 a demanda  β2 a demanda
 1 mg x kg prednisona 3 a 5
No responde
1
Tratamiento de elección. días o hasta resolución
2
Mínimo 1.25 mg (0.25 ml), máximo 5
mg (1 ml).
3
20 µg/puls.  Sulfato de magnesio
4
Se entiende que responde el pulmonary
score <4 y Sp=2=94%  Teofilina de acción rápida
 Microdosificador inhalado (MDI)

Solución para nebulizar

NEBULIZACIÓN
INHALACIÓN
 TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA

CORTICOTERAPIA
Dosis inicial Dosis mantenimiento Dosis
máx
Metilprednisolona 1-2 mg/Kg EV ó IM 1-2mg/Kg c/6hrs 125 mg
Hidrocortisona 8-10 mg/Kg EV ó IM 4 mg/Kg c/6 hrs 250 mg
Dexametasona 0.3-0.6mg/Kg EV ó IM 0.15 mg/Kg c/6 hrs 8 mg
Prednisona 1-2mg/Kg 1 mg/Kg 60 mg
Sulfato de Mg
• Uso en asma aguda severa que no responden al Tx
inicial
• Dosis: 25 a 75mg/Kg bolo (Máx. 2 gr) en 20 min.
 CRITERIOS DEALTA
• Niños que muestran mejoría luego de 1-2 hrs de tx .
• Evidenciada por:
• Sat > 92%
• Disminución o ausencia de sibilantes.
• Ausencia de tirajes y retracciones
• Flujo pulmonar aumentado y sostenido por lo menos 1
hora después de la administración de la última dosis
de B2.
 INDICACIONES DE ALTA

1.- B2 + corticoides orales x 3-5 días

2.- Corticoide inhalado debe ser añadido al Tx

con corticoides orales en pacientes con asma

no controlada

3.- Educar al paciente:

Factores de riesgo
Control de factores ambientales
Uso del espaciador
Adherencia al TX
GRACIAS 