Jorge Alfredo Dumar Bula

Residente Primer Año Anestesiología

 Durante la revista del departamento de Anestesia se
presenta el caso de un paciente masculino de 32 años
de edad, sin comorbilidades, quien fue llevado a
apendicetomía bajo anestesia general usando rocuronio
como relajante muscular y neostigmina para revertir la
relajación, presentando un tiempo de recuperación
posoperatorio de 45 minutos por lenta reversión y
prolongación del tiempo para la extubación.

 Los profesores discutían sobre las ventajas de usar

sugammadex como revertidor de la relajación
neuromuscular en este tipo de pacientes. Como yo no
sabía que era el sugammadex y desconocía su eficacia,
decidí investigar al respecto.
Sugammadex:
 -ciclodextrina.

 Nuevo revertidor, no inhibidor de la

colinesterasa.

 Menos efectos adversos: No necesita

antagonistas colinérgicos.

 No se metaboliza. Se excreta por vía renal.

 ¿Cuál es la efectividad del uso de sugammadex comparado
con la neostigmina para la reversión del bloqueo
neuromuscular inducido con rocuronio en pacientes adultos
bajo anestesia general?

P: Pacientes adultos bajo anestesia general inducidos.

I: Sugammadex.
C: Neostigmina.
O: Efectividad de la reversión del bloqueo neuromuscular
inducido por rocuronio.
T: No es relevante.

 Tipo de pregunta: Terapéutica

 Tipo de estudios: Ensayo clínico aleatorizado, Metaanálisis.
 Search: (("rocuronium" [Supplementary Concept]) AND ("Sugammadex" [Supplementary
Concept]) AND "Neostigmine"[Mesh]) AND "Neuromuscular Blockade"[Mesh] AND
(Humans[Mesh] AND (Clinical Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Randomized
Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang] OR
Portuguese[lang]) AND adult[MeSH] AND "last 3 years"[PDat]) Limits: Humans, Clinical
Trial, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial, Review, English, Spanish,
Portuguese, All Adult: 19+ years, published in the last 3 years

 Resultado: 6 referencias. Dos de los artículos trataban

sobre la eficacia de sugammadex comparada con
neostigmina en relajación con rocuronio. Al leer el
resumen uno de ellos comprendia mejor la población
de mi pregunta.
 Anesthesiology. 2008 Nov;109(5):816-24.
PMID: 18946293 [PubMed - indexed for MEDLINE] Free Article
 Objetivo:  Evaluar la eficacia y seguridad del
sugammadex frente a la neostigmina para revertir el
bloqueo neuromuscular profundo inducido por
Rocuronio.

 Población: Pacientes de 18 años o mayores, con

clasificación ASA I a IV programados para cirugía electiva
con anestesia general en decúbito supino en 8
hospitales diferentes en U.S.A. entre Noviembre de 2005
y Noviembre de 2006.
 Intervención: Sugammadex 4 mg/kg vs. Neostigmina 70
g/kg + Glicopirolato 14g/kg en dosis única posterior
a la administración de Rocuronio 0,6 mg/kg para
intubación y 0.15 mg/kg de mantenimieto según
requerimiento. Se administró sugammadex o
neostigmina posterior a 1 o 2 conteos postetanicos en
aceloromiografía (bloqueo profundo).

 Desenlace: Tiempo de recupeación del cociente TOF 

0,9 y efectos adversos.

 Conclusiones: La recuperación con sugammadex fue

significativamente mas rápida que con neostigmina.
1. Los grupos experimental y de control empezaron el estudio con el mismo pronóstico?
Si. Los pacientes incluidos en ambos grupos eran similares en cuanto a
pronóstico desde antes de comenzar el estudio y a su inicio.

◦Fueron los pacientes asignados aleatoriamente?

Si. Se otorgó un número de asignación en orden secuencial de su inscripción y
fueron aleatorizados a un grupo de tratamiento mediante una tarjeta de
programa de aleatorización preparadas de antemano por Schering-Plough
(Roseland, Nueva Jersey).

◦Fue ciega la aleatorización?

Si. Las tarjetas para aleatorización estaban selladas y solo se conocía el grupo de
tratamiento cuando el paciente ingresaba al estudio por cumplir los criterios de
inclusión y no cumplir los de exclusión.
◦ Los pacientes de ambos grupos de estudio eran similares respecto a los
factores pronóstico conocidos?
Si. La edad en el grupo de experimento fue de 51 años en promedio (de 19 a 85
años) y en el grupo control fue de 54 años (30 a 73 años). La mayoría de los
pacientes fueron ASA II y no hubo pacientes ASA IV. Las dosis medias de
rocuronio para intubación y mantenimiento fueron muy similares en ambos
grupos.
2. Se mantuvo el equilibrio al desarrollarse el estudio?
Si, se mantuvieron las condiciones iniciales del estudio durante su desarrollo.
Los pacientes de ambos grupos fueron evaluados en cuanto efectividad y
seguridad con el mismo método y las mismas características operativas. Esto
nos muestra que el pronóstico de los dos grupos se mantuvo similar al
desarrollarse el estudio.

 La dosis de rocuronio para intubación: 0.6 (0.56–0.64) mg/kg para sugammadex

y 0.6 (0.57– 0.61) mg/kg para neostigmina.
 Dos pacientes del grupo de sugammadex y tres pacientes del grupo de
neostigmina no recibieron dosis de mantenimiento de rocuronio.
 Las dosis de mantenimiento de rocuronio fueron 4 (rango, 1-12) para
sugammadex y 2 (rango, 1-7) para neostigmina.
 Cada dosis de mantenimiento fue de 0.15 (0.12– 0.18) mg/kg para sugammadex
y 0.15 (0.07– 0.16) mg/kg epara neostigmina.
 8 pacientes de sugammadex y 3 de neostigmina recibieron el medicamento de
estudio 3, 4 o 5 conteos postetanicos después de la dosis de rocuronio.
◦ Hasta qué punto el estudio fue ciego?

Pacientes: Ciegos.

Tratantes: No lo dice.

Evaluador de los resultados: Ciego. El estudio fue conocido como el

estudio de la señal (NCT00473694).

Evaluador de seguridad: Ciego.

3. Se mantuvo el equilibrio al finalizar el estudio?
Si. Se mantuvieron las condiciones iniciales hasta que se suspendió el estudio.

◦ Fue completo el seguimiento?

Si. Después de la aleatorización, 14 pacientes no continuaron en el estudio sin
recibir ningún tratamiento del estudio, por lo que no fueron incluidos en el
análisis. Todos los sujetos que recibieron dosis de medicamentos del estudio
fueron incluidos en análisis del estudio y en el análisis de seguridad.

◦ Los pacientes fueron analizados en el mismo grupo al cual fueron asignados?

Si. El análisis de todos los pacientes que recibieron medicación de estudio fue por
intensión de tratar. En los casos en que faltaba la medición del tiempo de
recuperación hasta 0,9, pero tenían el tiempo de recuperación hasta 0,8 o
hasta 0,7, los datos fueron imputados usando el percentil 95 si habían recibido
sugammadex y del percentil 5 en caso de haber recibido neostimina.

◦ Fue detenido el estudio prematuramente?

Si. El estudio fue detenido porque la diferencia en la eficacia entre ambos
medicamento era muy marcada.
1. ¿Cuál fue la magnitud del efecto del tratamiento?
La media (rango [rango intercuantilico])del tiempo de recuperación al coeficiente
TOF de 0,9 fue 2.7 (1.2–16.1 [2.1– 4.1]) minutos en el grupo de sugammadex
frente a 49.0 (13.3–145.7 [35.7–65.6]) minutos en el grupo de neostigmina.

2. ¿Qué tan precisa fue la estimación del efecto del tratamiento?

La diferencia entre la eficacia de ambos tratamientos fue muy marcada. El tiempo
medio de recuperación a TOF 0,9 fue significativamente (P< 0.0001) más rápido
en el grupo experimental que en el grupo control.
Reportaron efectos adversos en el 97,3% de los pacientes del grupo experimental y
97,4% de los pacientes del grupo control. No hubo eventos adversos serios
relacionados con los medicamentos del estudio. Relacionados con los
medicamentos estudio, se presentaron eventos adversos en el 27% de los
pacientes del grupo experimental y 31,6% de los pacientes del grupo control.
Anesthesiology 2008; 109:816–24. Reversal of Profound Rocuronium-induced Blockade with Sugammadex: A Randomized Comparison with Neostigmine
1. ¿Son los pacientes del estudio similares a los pacientes de mi práctica
médica?
Si. Los pacientes incluidos en el estudio son similares a la población de mi
escenario clínico en cuanto a factores pronóstico, por lo que los datos
pueden ser aplicados a mis pacientes.

2. ¿Fueron considerados todos los desenlaces importantes de los pacientes?

Si. Tuvieron en cuenta todos los desenlaces importantes desde el punto de
vista de eficacia y desde el punto de vista de seguridad.
3. ¿Los beneficios del tratamiento justifican los posibles riesgos y costos?
Si. Definitivamente la disminución del tiempo de recuperación del bloqueo
neuromuscular y su consecuente disminución del riesgo de posibles
complicaciones relacionadas con la prolongación del bloqueo neuromuscular
justifica el uso de sugammadex en la practica clínica en poblaciones similares.
 En la actualidad, los revertidores de bloqueo neuromuscular presentan muchas
limitaciones clínicas por sus efectos adversos y su baja potencia. El
sugammadex es una nueva alternativa que permite mejorar en forma
signifcativa la eficacia de la reversión neuromúscular y disminuir efectos
adversos. El estudio me parece metodológicamente muy bien diseñado y
desarrolado para probar estos efectos. Sin embargo, desde el punto de vista
clínico sigue faltando evidencia para ampliar el uso en poblaciones diferentes a
la tratada el este estudio.

 Aunque actualmente el sugammadex lleva muy poco tiempo de uso clínico, y

por ende poco tiempo en farmacovigilancia, lo que implica desconocer posibles
efectos a largo plazo, la rapidez de su efecto permite en los pacientes disminuir
riesgos perioperatorios al acortar el tiempo de intubación, de exposición a
neuromoduladores y de bloqueo residual, permite también mantener por más
tiempo el bloqueo neuromuscular profundo intraoperatorio acortando el tiempo
quirúrgico, facilitando el acto quirúrgico per sé, disminuyendo la instancia
intrahospitalaria y favoreciendo la rehabilitación posterior.